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Full text of "Lehrbuch der inneren Medizin für Ärzte und Studierende. 1 Bd."

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LEHRBÜCH 

DER 

INNEREN MEDIZIN 

FÜR ÄRZTE UND STUDIERENDE 



VON 




Dr. med GEORG KLEMPERER, 

UNIYERSITÄTS-PROFESSOR IN BERLIN. 



ERSTER BAND. 



BERLIN 1905. 

VERLAG VON AUGUST HIRSCHWALD. 

NW. UNTER DEN LINDEN 68. 



Iii 



Vorwort. 



Es war im Jahre 1890, als der Erfolg meines nunraelir in zwölfter 
Auflage erschienenen „Grundrisses der klinisclien Diagnostik" dem Herrn 
Verleger den Mut gab, an den jungen Dozenten mit der größeren Aufgabe 
der lehrbuchmcäßigen Darstellung der ganzen inneren Medizin heranzutreten. 
Der Verleger wünschte einen Ersatz zu schaffen für das Lehrbuch von 
Niemeyer, welches 30 Jahre lang eine rühmliche Stellung in der Literatur 
bewahrt hatte; mich lockte die Aussicht, einen cähnlichen Einfluß auf die 
Denkweise der lieranwachsenden xlerztegenerationen zu gewinnen, wie ilm 
Niemeyer unbestritten ausgeübt hatte. So wurde der Verlagskontrakt 
am 6. Juli 1890 unterschrieben; das Werk sollte in 3 Jahren vollendet 
sein. Nun sind 15 vergangen, bis ich den ersten Band herausgeben kann. 
Meinem verehrten Verleger muß ich bestens danken, daß er sein verbrieftes 
Recht in der langen Wartezeit nie anders als in sanfter Mahnung betont hat. 

Dies Lehrbuch ist aus den Vorlesungen entstanden, welche ich seit 
dem Jahre 1890 an unserer Universität gehalten habe; ich war gewöhnt, die- 
selben durch sorgfältiges Literaturstudium vorzubereiten. Aber was ich aus 
Büchern und von Lehrern gelernt, habe ich durch eigene Beobachtung am 
Krankenbett geprüft, bevor ich es in diesem Lehrbuch niedergelegt habe. 

Ich habe das Glück gehabt, 9 Jahre lang (1887 bis 1896) unter 
E. v. Leyden's Leitung als Oberarzt die Kranken seiner Klinik be- 
obachten und behandeln zu dürfen. Von Anfang an habe ich neben 
dem Hospitaldienst private ärztliche Tätigkeit ausgeübt. Ich bin meinem 
hochverehrten Meister noch heute von Herzen dankbar, daß er den 
jugendlichen Assistenten ermahnte, auch außerhalb der Klinik Praxis zu 
treiben. Ich weiß, daß andere Kliniker ihre Assistenten anders beraten. 
Aber wie soll einer zum Bildner und Lelirer der Aerzte werden, der die 
Bedingungen ihrer Tätigkeit nicht selbst kennen gelernt hat? Zwischen 
ärztlicher Behandlung im Hospital und Privatpraxis sind so zahlreiche 
Unterschiede, daß Vollendung in der einen noch nicht fähig macht, die 
andere zu lehren. Die oft beklagten Mängel der Ausbildung vieler Aerzte 
sind nach meiner Meinung zum Teil in der einseitigen Hospitalerziehung 
mancher Kliniker begründet. Privatpraxis treiben hindcrl in keiner Weise, 



VI 



VORWORT. 



daß der angeliende Kliniker sicli •wissenschaftlich vertiefe und in eigener 
Arbeit an der Lösung der wissenschaftlichen Probleme der Klinik mitarbeite. 
Das schönste Beispiel harmonischei- Verschmelzung praktischen und theore- 
tischen Könnens zur ärztlichen Persönlichkeit bietet uns der größte innere 
Kliniker des vergangenen Jahrhunderts, A. Kußmaul, der in seinen „Er- 
innerungen eines alten Arztes" beschreibt, wie er aus der ärztlichen Praxis 
zur Klinik emporgewachsen ist; aus dem Munde des unvergeßlichen Alt- 
meisters habe ich selbst vernommen, daß ihm dauernde ärztliche Tätigkeit 
neben dem Hospitaldienst als ein notwendiges Erziehungsmittel künftiger 
Aerztebildner galt. 

So habe ich in diesem Buch niedergelegt, was ich selbst erlebt; wo 
ich nicht aus eigenem Erfahren spreche, habe icli es zu erkennen gegeben. 
Die beschriebenen Erscheinungen habe ich stets wissenschaftlich zu begründen 
versucht. Dem belehrenden Zweck des Buchs und meinem Temperament 
entsprechend, habe ich das Positive unseres Wissens möglichst hervorgehoben. 

Bei der Beschreibung der Krankenbehandlung bin ich besonders au.s- 
führlich gewesen; wie in raeinen Vorlesungen habe ich neben der Darlegung 
der wissenschaftlichen Grundlagen die praktische Ausführung der Kranken- 
behandlung und des Krankendienstes bis ins kleinste beschrieben, ohne 
zu fürchten, daß die Erwähnung geringfügiger Details die Würde des 
wissenschaftlichen Unterrichts schmälern könnte. 

Ich widme dies Buch meinen frülieren Zuhörern. Wie mir selbst das 
Lehren zur größten Genugtuung gereichte, so sind mir von vielen Schülern oft 
Worte und Zeichen der Anhänglichkeit zugekommen, die beweisen, daß 
meine Lehrtätigkeit ihnen in erfreuender Erinnerung geblieben. Möchte die 
Dedikation dieses Buches ihnen meinen Dank und raeinen Gruß bringen! 

Wiesbaden, 1. Apnl 1905. 



Georg Klemperep. 



Inhaltsverzeichnis. 



Seite 

Einleitung 1—6 

Die Krauklieiteu des VeiHlauuiigstraktus 7—376 

I. Die Krankheiten der obersten Verdauungswege 7—74 

A. Die Krankheiten der Mundhöhle 8—35 

I. Erkrankungen der Mundschleimhaut 8 — 28 

1. Einfache Mundentzündung. Stomatitis catarrhalis ... 8 
Mundpflege 11 

2. Stomatitis ulcerosa, Mundfäule, Stomakake 12 

3. Stomatitis mercurialis 15 

4. Stomatitis saturnina 18 

5. Stomatitis scorbutica 18 

6. Stomatitis phlegmonosa; Angina Ludovici 19 

7. Stomatitis gangraenosa, Noma 21 

8. Stomatitis gonorrhoica 22 

9. Stomatitis aphthosa . 22 

10. Bednar'sche Aphthen 24 

11. Stomatitis vesiculosa epizootica, Maul- und Klauenseuche 

beim Menschen 24 

12. Leukoplakia oris (Leukoma, Leukokeratosis) 25 

13. Soor, Schwämmchen, Stomatomykosis 26 

II. Erkrankungen der Speicheldrüsen 28 — 31 

1. Speichelfluß (Ptyalismus, Sialorrhoe, Salivatio) .... 28 

2. Mundtrockenheit, Xerostomie . . . 30 

3. Entzündung der Ohrspeicheldrüse, Parotitis 30 

4. Speichelsteine 31 

III. Erkrankungen der Zunge 32 — 35 

1. Zungenbelag 32 

2. Lingua geographica oder Landkartenzunge 33 

3. Glossitis phlegmonosa 33 

4. Mundgeruch (Foetor ex ore) 34 

B. Die Krankheiten des Isthmus faucium 35 — 46 

I. Akute Entzündungen, Angina 35 — 43 

1. Einfache Angina und Angina lacunaris 37 

2. Angina phlegmonosa 40 

II. Chronische Entzündungen 43—45 

1. Hypertrophie der Gaumentonsillen 43 

2. Mandel- und Zungonpfröpfe (Leptothrixmykoso) .... 45 
Das Zäpfchen -15 



vm 



INHALTSVERZEICHNIS. 



Seite 

C. Die Krankheiten des Pharynx (der hinteren Kachenwand) . . . 46—54 

1. Pharyngitis acuta '^^ 

2. Pharyngitis chronica; chrojiischer Rachenkatarrh • • , • 

3. Retropharyngealabszeß 50 

4. Chronische Infektionen der Mund- und Rachenhöhle ... 51 

D. Die Krankheiten der Speiseröhre 54—74 

1. Entzündungen der Speiseröhre 55—58 

a) Oesophagitis acuta 

b) Oesophagitis chronica 56 

c) Oesophagitis corrosiva 56 

d) Das Dekubitalgeschwür der Speiseröhre 58 

2. Erweiterungen der Speiseröhre 58—62 

a) Divertikel der Speiseröhre 59 

b) Idiopathische Ektasien des Oesophagus 61 

3. Verengerungen der Speiseröhre 63—73 

a) Karzinom der Speiseröhre 64 

b) Narbige Striktur des Oesophagus 69 

c) Verschluß des Oesophagus durch verschluckte Fremdkörper . 71 

d) Oesophaguskrampf, Oesophagismus, Dysphagia spastica . . 72 

4. Neurosen der Speiseröhre 74 

II. Die Krankheiten des Magens 74—163 

Allgemeine Diagnostik ''^ 

Objektive Untersuchung 84 

Prophylaxe der Magenkrankheiten und Verdaulichkeit der Nahrungs- 
mittel 89 

Allgemeine Grundsätze für die Behandlung der Magenkrankheiten . . 94 

1. Entzündungen der Magenschleimhaut 96—115 

a) Akuter Magenkatarrh. Gastritis acuta 96 

b) Toxische Gastritis. Gastr. corrosiva 100 

o) Gastritis phlegmonosa 102 

d) Chronischer Magenkatarrh. Gastritis chronica 102 

e) Atrophie der Magenschleimhaut 113 

2. Magengeschwür. Ulcus ventriculi simplex s. pepticum s. rotundum Ho 

3. Magenkrebs. Carcinoma ventriculi 131 

4. Magenerweiterung. Ektasia ventriculi 141 

5. Verlagerungen des Magens (Gastroptose) 151 

8. Magenneurosen 153 — 163 

a) Sensible Neurosen 158 

b) Motorische Neurosen 158 

c) Sekretorische Neurosen 160 

III. Die Krankheiten des Darms 164-279 

Allgemeine Diagnostik 168 

Meteorismus (Tympanie) 169 

Untersuchung des Stuhlgangs 172 

1. Habituelle Obstipation 177 

2. Kolik 186 

3. Diarrhoe 188 

4. Darmblutung 195 

5. Dq.rn)verschluß. Ileus. Miserere 196 



INIIALTSVEIIZKICJINIS. IX 

Suite 

6. Kntorilis acuUi. Akuter Darmkatarrli 207 

7. Enteritis olironica. Chronischer Üarmkalarrii 210 

8. Verilauungsstörungen der Säuglinge • • 213— 215J 

a) Dyspepsie -^^ 

b) Gastroenteritis acuta ini'antuni. Brechdurchfall. Ciiolcra 

nostras 

c) Enteritis follicularis 217 

d) Gastroenteritis chronica. Pädatrophio 218 

9. Darmgeschwüre 219 

999 

10. Ulcus duodeni 

11. Blinddarmentzündung, Perityphlitis . . . 224 

1-2. Darmkrebs . 2^^-246 

a) Duodenalkrebs 239 

b) Krebs des Dickdarms 240 

9j o 

c) Mastdarmkrebs -^^ 

10. Guiartige Geschwülste des üarms; Polypen 246 

947 

14. Hämorrhoiden 

9 -14 

15. Fissura am ^'^'^ 

16. Proktitis 256 

17. Periproktitis und Mastdarmfisteln 258 

18. Strikturcn des Mastdarms 261 

19. Neurosen des Darms -262—267 

a) Motorische Darmneurosen 263 

b) Sensibilitätsneurosen 265 

c) Sekretorische Darmneurose 266 

20. Enteroptose 26* 

21. Die Eingeweidewürmer 269—279 

a) Cestodes, Bandwürmer ■ • • • 269 

b) Nematodes, Faden würmer ^ 

IV. Die Krankheiten des Bauchfells 279—294 

Wässriger Bauchfellerguß, Aszites 282 

1. Akute diffuse Peritonitis 283 

2. Akute zirkumskripte Peritonitis 288 

3. Chronische diffuse Peritonitis 290 

4. Chronische zirkumskripte Peritonitis ^ 29"* 

V. Die Krankheiten der Leber und Gallenwoge 295—359 

Allgemeine Diagnostik der Leberkrankheiten 298 

1. Gleichmäßige Schwellung der Leber 302—310 

a) Hyperämie der Leber _ 

b) Leberschwellung durch Gallenstauung 

c) Hypertrophische Leberzirrhose ^'-'^ 

d) Fettleber J^^' 

e) Amyloidleber "^^^ 

Q LebervergröGerung bei anderen Krankheiten 309 

2. Chronische interstitielle Hepatitis. Leberschrumpfung. Atro- 

' 'MO 

phische Leberzirrhose 

3. Akute gelbe Leberatrophie _ 

4. Leberkrebs ^23 

■595 

5. Echinokokkus der Leber ' 



X 



INHALTSVEUZElCliNlS. 



Keitc 

6. Leberabszeß 330 

7. Die syphililisclicn Erkrankungen der JjeLer 334 

b. Deformitäten und Lageveränderungen der Leber 33(5 

Krankheiten der Gallen wege 337—357 

L Ikterus simpIex s. catarrhalis. Einfache Gelbsucht .... 337 

2. Ikterus mit Fieber 341 

3. Gallensteinkrankheit. Cholelithiasis 342 

4. Geschwulst der Gallenblase 356 

Krankheiten der Pfortader 35«— 351) 

1. Pfortaderthrombose. Pylethrombosis 358 

2. Pfortadereiterung. Pylephlebitis acuta suppurativa .... 359 
VI. Die Krankheiten des Pankreas 360—366 

1. Akute Pankreatitis 361 

2. Chronische Pankreatitis, Pankreasschrumpfung, Pankreasatrophie 362 

3. Blutungen des Pankreas 362 

4. Fettnekrose des Pankreas 363 

5. Steine des Pankreas 363 

6. Zysten des Pankreas 364 

7. Krebs des Pankreas 365 

VII. Die Krankheiten der Milz 366—376 

1. Gleichmäßige Schwellung der Milz. Sekundärer Milztumor . . 368 

a) Milztumor bei akuten Infektionskrankheiten 368 

b) Milztumor bei Blutkrankheilen 369 

c) Stauungsmilz 37O 

d) Amyloide Degeneration der Milz 370 

e) Milztumor bei der Bantischen Krankheit 371 

f) Milztumor bei anscheinend Gesunden 372 

2. Milzinfarkt ' _ 372 

o. Milzabszeß 373 

4. Zystische Geschwülste der Milz 374 

5. Solide Geschwulstbildungen der Milz 374 

6. Tuberkulose der Milz 375 

7. Die syphilitischen Erkrankungen der Milz 375 

8. Wandermilz 37(5 

Die Krankheiten des Hariiapparats 376—495 

I. Die Krankheiten der Nieren 37(;__4S1 

Beschaffenheit des normalen Urins 380 

Allgemeine Diagnostik 334 

Albuminurie 3g4 

Albumosurie 3^7 

Das Urinsediment 388 

Kryoskopie ggQ 

Zysloskopie und Ureteronkathetorismus 39I 

Hämaturie 3g ^ 

Hämoglobinurie 393 

^'y^rie 395 

Chylurie 39(3 

Hydrops und Oedeme 39g 

Urämie, Nephrargie ^ 399 



INHALTSVERZEICHNIS. XI 

Seile! 

Niorenschmerzon, Nierenkoliken -102 

Ailgenieino Grundsätze für Prophylaxe und 'i'lierapio 402 

A. Die dilTusen Nierenerkrankungen 404—441 

1. Die entzündlichen Nievenerkrankungcn 404-43S 

a) Akute Nierenentzündung. Nephritis acuta 405 

b) Die chronischen Nierenentzündungen 414—433 

«) Chronische parenchymatöse Nephritis 415 

ß) ChronischeinterstitielleNephritis, Schrumpfniere, üvanular- 

atrophie der Nieren 425 

2. Amyloide Degeneration der Nieren 433 

0. Zirkulationsstörungen der Niere 435—441 

a) Stauungsniere 43b 

b) Hämorrhagischer Niereninfarkt 437 

c) Choleraniere 438 

d) Schwangerschaftsniere 439 

B. Die lokalisierten Nierenerkrankungen 442- 481 

1. Nierensteinkrankheit 442 

2. Nierentuberkulose 456 

3. Pyelitis, Nephropyelitis und Pyelonephritis 460 

4. Niereneiterung. Nierenabszeß. Eitrige (septische) Nephritis . 465 

5. Perinephritis und Paranephritis 467 

6. Nierenkrebs 468 

Nierensarkom 470 

7. Hydronephrose und Pyonephrose (Sackniere) 471 

8. Polyzystische Degeneration der Nieren 474 

9. Nierenechinokokkus 475 

10. Wanderniere. Uen mobilis. Nephroptose 4:75 

11. Neurosen der Nieren 478 

12. Parasiten der Niere 480 

13. Die syphilitischen Erkrankungen der Nieren 480 

II. Die Krankheiten der Blase 481-495 

1. Blasenkatarrh, Blasenentzündung, Cystitis" 481 

2. Bakteriurie 488 

3. Blasentuberkulose 489 

4. Blasensteine 490 

5. Blasengeschwülste 491 

6. Neurosen der Harnblase 492—495 

a) Sensible Neurosen 492 

üeberempfindlichkeit der Blasennerven 492 

Unempfindlichkcit der Blasennerven 493 

b) Motorische Neurosen ' 493 

Blasenkrampf, Cystospasmus • . 493 

Blasenlähmung 493 

Enuresis nocturna 494 

Die Krankheiten der männlichen (Teschlcfchtsorgane 496-534 

I. Die Krankheiten der Prostata 496—499 

1. Akute Prostatitis 497 

2. Chronische Prostatitis. Tuberkulöse Prostatitis 498 

Hypertrophie der Prostata 498 



Xll 



lNIIA[/r,SVEH,ZElCllN'IS. 



Sdik. 

II. Die Krankheilen der Hoden und dei- Samenblascn 4;)9— 502 

1. Erkrankungen der Hoden, Nebenhoden und Sainenslränge . . -J'.i'J 

Einfache entzündliche Prozesse 'ii''-' 

Tuberkulose der Hoden 

Syphilis der Hoden . 501 

Bösartige Geschwülste der Hoden 501 

2. Erkrankungen der Samenblasen 501 

III. Die funktionellen Krankheilen der männlichen Üeschieclitsorganc . . 502—50« 

1. Krankhafte Samen Verluste 502 

2. Die männliche Impotenz 504—508 

a) Impotentia coeundi 505 

b) Impotentia generandi. Männliche Sterilität 507—508 

Aspermatismus 507 

Azoospermie 507 

IV. Die infektiösen Krankheiten der männlichen Geschlechtsorgane . . . 508 — 534 

1 . Tripper, Gonorrhoe 509 

2. Ulcus raoUe. Weicher Schanker 513 

3. Syphilis. Lues venerea 515 — 534 

a) Der syphilitische Primäraffekt. Plarter Schanker .... 51(i 

b) Die syphilitische Lymphdrüsensohvvelluug 518- 

c) Das sekundäre oder Eruptionsstadium derSyphilis. Frühsyphilis 519 

d) Das tertiäre Stadium der Syphilis. Spätsyphilis .... 523 

e) Maligne Syphilis 524 

f) Hereditäre (kongenitale) Syphilis 525 

g) Diagnose der Syphilis 526 

h) Prognose der Syphilis 527 

i) Therapie der Syphilis 528 

Anhang I. Rezepte und Bäder 535—553 

I. Maße und Gewichte 535 

II. Die Maximaldosen : . 535 

III. Rezeptformeln 5oC 

IV. Künstliche Bäder zu Heilzwecken 547 

V. Quellen und Badeorte 548 

VI. Analysen einiger Mineralwässer 549 

VII. Künstliche Nährpräparate 550 

VIII. Nährklystiere ööo 

Anhang II. Medizinische Technik 554—560 



Einleitung 



In diesem Buch sind die Kenntnisse niedergeschrieben, welche den 
Lernenden zur Ausübung cärztlicher Hilfe bei innerlich erkrankten Menschen 
befähigen sollen. — Eine erfolgreiche Beratung und Behandlung des 
Kranken ist dem Arzte nur möglich, wenn er die Diagnose der Krankheit 
gestellt hat, d. h. wenn ihm die Feststellung gelungen ist, welches Organ 
erkrankt ist, welche anatomischen Veränderungen und welche Funktions- 
störungen vorliegen. Um die hierzu nötigen Kenntnisse zu überliefern, ist 
der Inhalt des folgenden Buches nach dem Prinzip der speziellen Pathologie 
und Therapie angeordnet. Jedes einzelne Organ wird für sich abgehandelt 
und dessen Krankheiten der Reihe nach beschrieben; bei jeder einzelnen 
Krankheit werden Zeichen und Verlauf, anatomische Veränderung und Funk- 
tionsstörung, Ursache und innerer Zusammenhang der Symptome und scliließ- 
lich die Behandlung dargestellt. 

Wer sich also dieses Buches mit Nutzen bedienen will, ist darauf 
angewiesen, zuerst den Sitz der Krankheit und die Art der vorhandenen 
Funktionsstörung zu erkennen, ehe er aus diesem Buche das Nähere über 
Wesen und Behandlung derselben entnimmt. Wenigstens muß er das Organ 
keimen, von welchem die krankhaften Störungen ausgehen, auch wenn er 
die Besonderheit der Störung noch nicht zu analysieren vennag. Um die 
Organdiagnose zu erleichtern, habe ich jedem Hauptabschnitt eine Uebersicht 
über die wesentlichen Krankheitszeichen und die Bedingungen ihrer Ent- 
stehung, zugleich mit einer Beschreibung der diagnostischen Methoden, vor- 
ausgeschickt. Aus demselben Grunde habe ich alle auffälligen Symptome, 
an deren Entstehung verschiedene Organe beteiligt sind, in besonderen 
Kapiteln analysiert. 

Diese Anordnung entspricht dem alten Satz: qui bene diagnoscit, bene 
mcdebitur. Sic macht die Diagnose zur Grundlage der ärztlichen Kunst. 
In der Tat verbürgt eine richtige Diagnose oft genug den Heilerfolg; olme 
sie bleibt die Beziehung des Arztes zum Kranken in jedem Falle unsicher 
und unbefriedigend. 

Indem der Inhalt der inneren Medizin in dieser Weise dargestellt 
ist, ergibt sich notwendigerweise in praktischer Beziehung eine gewisse 
Lücke. Die Diagnose ist stets eine Notwendigkeit, aber sie bleibt niclit 

G. Klemperor, Lehrbuch der inneren Medizin. I. BJ. 



2 



EINLEITUiXG. 



selten unerreichbar. Es giebt eine Reihe von Fällen, wo sie erst nach 
genauer längerer Beobachtung zu stellen ist, nachdem Tage, ja Wochen 
vergangen sind; es gibt aber auch zweifellos Fälle, wenn sie auch selten 
sind, in denen die Erkemiung der Sedes niorbi unseren Hilfsmitteln versagt 
ist. Hierbei kommt natürlich auch Uebung und Erfahrung in Frage; dem 
Einen gelingt, was dem Anderen unmöglich ist. 

So sehr wir daran festhalten müssen, daß die Behandlung von der 
Diagnose abhängig ist, und daß man sich nach Kräften bemühen soll, die 
Diagnose zu stellen, bevor man sich auf die Behandlung einläßt, so dürfen 
wir doch nicht absolut an dieser Maxime festlialten. Es soll eben der Ai-zt 
unter allen Umständen ein Helfer des Kranken sein, auch wenn er die 
Natur des Leidens nicht zu enträtseln vermag. Da nun aber in diesem 
Buch nur von der Behandlung wolil klassifizierter Krankheiten die Rede ist, 
so will ich in der Einleitung auseinandersetzen, welches Verhalten für den 
Arzt in den Fällen nicht diagnostizierter Krankheit maßgebend sein soll. 

Dann hat er die Pflicht, den Kranken so zu beraten und unter solche 
Bedingungen zu versetzen, daß alle Unterstützungsmittel für einen guten 
Ausgang dargeboten und alle Schädlichkeiten und Hinderungen weggeschafft 
werden. 

Die Mittel und Methoden, deren sich der Arzt zu diesem Zwecke 
bedient, werden unter dem Namen der Allgemeinbehandlung zusammen- 
gefaßt ; es sind die Krankenpflege, die Ernährung, die physikalischen Heil- 
faktoren (Wasser, Elektrizität, Bewegung), die symptomatische Anwendung 
von Arzneimitteln imd die psychische Behandlung. Jede dieser Methoden 
wird mit Nutzen auch in wohl diagnostizierten Organerkrankungen angewandt 
und jede ist also auch in diesem Buch ausführlich beschrieben. In dem 
folgenden Ueberblick sind die Stellen angegeben, an welchen der Leser die 
notwendige Belehrung über die einzelnen Methoden findet. 

Zuerst ist die Krankenpflege zu erwähnen. Darunter verstehen wir 
die Summe von Einrichtungen und Handgriffen, welche dazu dienen, dem 
Kranken alle äußere Bequemlichkeit und Fürsorge zu verschaffen, sowie 
alle Schädlichkeiten fern zu halten, damit er von der Ki'anldieit so wenig 
wie möglich gequält und in den Stand gesetzt werde, dieselbe so gut als 
möglich zu überstehen. Die Krankenpflege wird gewöhnlich von besonderem 
Wartepersonal ausgeübt; ihre Anordiiung und Ueberwachung aber bis in die 
kleinsten Einzelheiten gehört zu den Pflichten des Arztes. Der größere 
Teil der Krankenpflege ist von der besonderen Diagnose der Kranldieit 
unabhängig; trotzdem ist eine gute Krankenpflege einer der wichtigsten 
Faktoren jeder Behandlung und oft genug unerläßliche Vorbedingung der 
Genesung. — Die notwendige Belehrung über Krankenpflege findet der 
Leser im Kapitel über Infektionski-ankheiten ; was dort gesagt ist, gilt mit 
sinngemäßer Anpassung für jedes andere Gebiet der inneren Medizin. 

Gleich der Krankenpflege ist. als ein unentbelniicher Anteil an jeder 
Krankenbehandlung die Ernährung zu betrachten. Es ist ein sehr trivialer 
Satz, daß der Kranke, um die Krankheit zu überwinden, vor allen Diugen am 
Leben bleiben muß, und daß er nur überleben kann, wenn er genügend er- 
nährt wird. So selbstverständlich dies klingt, ist es docli in manchen Zeiten 
selbst von Aerzten nicht genügend gewürdigt worden. Der Kranke selbst 
und seine Umgebung vernachlässigen nicht selten die Nahrungsaufnahme, 
weil sie sich nur vom Appetit leiten lassen, der oft genug in Kranklieiten 



EINLEITUNG. 



3 



fohlt oder sie ernäliren sicli nur scheinbar, indem eine unzweckmäßig zu- 
saminengesetzte Nahrung den Stoffersatz nicht genügend leistet, oder aber 
der Kranke ist so benommen, daß er überhaupt nichts selbständig zu 
sich nehmen kann. Es kommt noch das besondere Moment hinzu, daß 
viele Krankheiten durch ihre Natur eine schnellere Einschmelzung der Ge- 
webe verursachen und also eine wahre Konsumption herbeiführen, der nur 
durch reichliche Nahrungsaufnahme entgegengewirkt werden kann. In solchen 
Fällen wird die Ernährung zu einem wirklichen Teil der Behandlung; man 
hat dann das Recht, A^on Ernährungstherapie zu sprechen Es gibt nun 
gewisse Kranklieiten, bei denen durch die Natur derselben eine besondere 
Art der Ernährung nötig ist, d. h. es gibt Situationen, in denen die Art 
der Ernährung von der Diagnose abhängig ist. Im allgemeinen aber darf 
gesagt werden, daß die Ernährung zu denjenigen Faktoren der Allgemein- 
behandlung gehört, welche wir in jedem Erkrankungsfalle unabhängig von 
der Diagnose, gerade so wie die Krankenpflege, anzuordnen und zu über- 
wachen haben, und deren erfolgreiche Durchführung selbst in dunklen Krank- 
heitsfällen unter Umständen die Heilung verbürgt. Wie dem Ai-zt auch die 
kleinste Sorge der Krankenpflege nicht fremd sein darf, so muß er sich 
auch inbezug auf die Ernährung mit allen Details beschäftigen. Er muß 
sich also auch die Kenntnis von der Zubereitung der Speisen angelegen sein 
lassen, und es ist wohl richtig, daß der Arzt in Küche und Keller mindestens 
ebenso gut Bescheid wissen muß, wie in der Apotheke. — Von der Ernährung 
ist an sehr vielen Stellen dieses Buches die Rede; ich rate aber meinen 
Lesern, im voraus in den Kapiteln über chronischen Magenlcatarrh und über 
Lungentuberkulose die ausführlichen Anweisungen über Krank enernährung zu 
lesen, welche als ein Teil der Allgemeinbehandlung in allen Krankheiten 
zu betrachten ist. / 

Wie Krankenpflege und Ernährung Heilfaktoren darstellen, welche 
den gesamten Organismus stärken, auf daß er einer krankhaften Störung 
Hen* werde, so gibt es noch eine dritte Methode, welche latente Kräfte 
zum Kampf wider die Krankheit frei macht. Das ist die Beeinflussung des 
Organismus durch die physikalischen Heilfaktoren. Wir vermögen durch 
planmäßige Anwendung teils kalten, teils warmen Wassers in der Form von 
Bädern, Abwaschungen, Duschen, üebergießungen, Einpackungen und Um- 
schlägen Wärmeentziehung und Wärmestaimng und dadurch vermehrten oder 
verminderten Stoffzerfall hervorzurufen. Wir können nach Wunsch Hyperämie 
oder Anämie einzelner Teile verursachen und dadurch erregende oder be- 
ruhigende, entzündungswidrige und schmerzstillende Einflüsse einzufüliren. Vor 
allem aber vermögen wir durch Wasser, Elektrizität, Massage und Gymnastik 
Reize auf das gesamte Nervensystem wirken zu lassen, durch welche allen 
inneren Organen Anregungen zu schnellerer Durchblutung und kräftigerer Arbeit 
zugeführt werden. Hierin liegt die Möglichkeit einer Kräftigung des Körpers, 
welche ihn selbst befähigt, die Krankheit zu überwinden. — Was über diese 
Heilmethoden bei inneren Kranklieiten zu sagen ist, möge der Leser an ver- 
schiedenen Stellen des Buches nachlesen, insbesondere bei den Infektions- 
krankheiten und bei den Nervenkranklieiten. Die dort beschriebenen Methoden 
wird er mit großem Nutzen auch in anderen Krankheiten anwenden, und die 
physikalische Therapie wird sich ilnn als eine Heilmethode bewähren, die 
unabhängig von der Diagnose in vielen Krankheitsfällen Nutzen bringen mag. 
Wenn wir so die Methoden mustern, welche zur Behandlung in inneren 

1* . 



4 



EINLEITUNG. 



Krankheiten dienen, deren Ursache uns verborgen ist, so dürfen -wk auch 
der Medikamente nicht vergessen. Arzneimittel soll der Arzt in erster 
Linie anwenden, um Ursachen von Kranklieiten zu beseitigen; in zweiter 
Linie bedarf er ihrer, um Krankhcits zeichen zu bekämpfen, wenn diese 
selbst Gefahr bringen oder den Patienten wesentlich belästigen. Hierher 
gehört z. B. die Kräftigung des Herzens, wenn der Puls allzu beschleunigt 
und schwach wird, die Stillung von Erbrechen oder Diarrhöen, die Be- 
kämpfung von Sclilaf losigkeit oder Delirien, vor allem aber die Beseitigung 
von Schmerzen. Meist dient hier die Verordnung von Medikamenten der 
Bekämpfung von Symptomkomplexen, die in diesem Buch ihre gesonderte 
Besprcchimg in Einzeldarstellungen gefunden halben. Das Register giebt 
darüber die nötige Auskunft. Von allen diesen Kapiteln sollte der Leser 
Kenntnis nehmen, wenn er auf die symptomatische Behandlung von Krank- 
lieiten angewiesen ist, deren Erkennung ihm zeitweise nicht möglich ist. 

Schließlich aber haben wir derjenigen Methode zu gedenken, welclie 
in allen inneren Krankheiten den genannten Methoden der Allgemein- 
behandlung als gleichwertig zu betrachten ist, das ist die psychische 
Behandlung. 

Hierunter sind zwei verschiedene Dinge zu verstehen. Einmal die 
seelische Fühlung mit dem Kranken, aus welcher dieser erkennt, daß der 
Arzt es herzlich gut mit ihm meint, und welche also eine Art psychischer 
Krankenpflege darstellt. Denn namentlich in langen Krankheiten ist das 
Wohlbefinden des Kranken nur zum Teil von den körperlichen Umständen 
abhängig; eine große Bedeutung haben auch seine Gedanken und seine 
Empfindungen; er grübelt über den möglichen Ausgang der Krankheit nach 
und wird von Angst und Furcht bewegt. Die Depression des Denkens 
wirkt schädlich zurück auf ^dele körperliche Funktionen. Hier vermag der 
Zuspruch des Arztes, sein Trost, unter Umständen sein Scherzwort, manch- 
mal auch seine bloße Haltung zu wirken. Es ist nicht nur eine Redensart, 
wenn die Kranken oft genug versichern, daß schon der Anblick des Arztes 
ihnen eine Besserung brächte. 

Es kommt aber noch eine zweite Art psychischer Behandlung in 
Frage, welche direkt als eine therapeutische Methode neben die übrigen 
Methoden der Allgemeinbehandlung gestellt zu werden verdient. Das ist 
die Beeinflussung des Willens und der Vorstellungen des liranken zur Er- 
zielung von Heilerfolgen, die sogenannte Suggestivbehandlung. Nicht nur die 
dem Willen unterstellten Tätigkeiten der Organe lassen sich durch Befehl 
und moralische Beeinflussung ordnen, sondern auch die automatischen Tätig- 
keiten der inneren Organe, Drüsenarbeit, Peristaltik und Herztätigkeit, sind 
durch Gefühlserregungen zu beeinflussen, welche reflektorisch auf die Organe 
einwirken. Wie Angst und Sorge die Herztätigkeit beschleunigen, so wird 
dieselbe durch zuversichtliche Stimmung verlangsamt; die Erzeugung der 
Vorstellung, daß gewisse Organe in verstärktem Maße arbeiten" werden^ 
vermag wirklich die Leistimgsfähigkeit derselben zu beeinflussen. Außerdem 
kann durch Einwirkung auf Vorstellung und Willen der Patienten das Bewußt- 
werden störender Organempflndungen, ja sogar das Gefülil von Sclimcrzen 
derart vermindert werden, daß die Patienten trotz bestehender anatomisclier 
Veränderungen dieselben zu vernachlässigen und zu ignorieren lernen. — 
Ausführliche Abhandlung über diese suggestive Behandlung findet der Leser 
bei der Besprechung der Neurasthenie und Hysterie, bei deren Bekämpfung 



EINLEITUNG. 



5 



diese Methode eine entscheidende Rolle spielt. Wer sich aber mit derselben 
vertraut gemacht hat, wird kaum eine Krankheit finden, in der er sich ihi-er 
nicht mit" Nutzen bedienen wird, um die körperliche und psychische Widei- 
standsfähigkcit der Patienten zu stärken und ihre Leiden zu mindern. 

Ich rate also dem Leser, diese Methoden der Allgemcinbehandlung 
an den beschriebenen Orten nachzulesen und sich zu eigen zu machen. 
Je besser er mit ihnen Bescheid weiß, desto sicherer wird er die Weg(; 
der ärztlichen Praxis wandeln. Aber wenn auch die Allgemeinbehandlung 
oft genug Triumphe feiert, so möge sich der Arzt doch stets bewußt 
bleiben, daß ihre Anwendung in vielen Fällen nur ein Bekenntnis imserer 
Resignation ist. Wir machen uns die natürlichen Heilkräfte des Organismus 
dienstbar, weil unsere Kunst bessere Methoden anzuwenden im Einzelfalle 
nicht gestattet. Die Allgemeinbehandlung ist ebenso ein Teil der ärzt- 
lichen Kunst, wie die Lokalbehandlung, aber wer seine Sache nur auf die 
Allgemeinbehandlung stellen sollte, der würde doch vielfach der sichersten 
Waffen im Kampf gegen innere Krankheiten entbehren. Wer gar wahllos nur 
eine oder die andere Methode der Allgemeinbehandlung zur Anwendung 
bringt, ohne sich um die Diagnose der Krankheit zu kümmern, der muß 
als ein Kurpfuscher betrachtet und verachtet werden. 

Am zweckmäßigsten erscheint der Rat, die Behandlung jeder Krank- 
heit mit den Methoden der AJlgemeinbehandlung zu beginnen und dabei 
das Krankheitsbild so genau zu erforschen, daß möglichst bald die spezielle 
Diagnose gestellt werden kann, die die Möglichkeit einer zielbewußten Therapie 
gestattet. Freilich gibt es Kranklieiten genug, wo trotz der Diagnose eine 
erfolgreiche spezielle Therapie nicht möglich ist und das unerbittliche Gesetz 
der Natur auch den gelehitesten Arzt zwingt, sich mit den Methoden der 
Allgemeinbehandlung zu begnügen. — 

Wer die eben gegebenen Anweisungen befolgt, wird aus dem Studium 
der folgenden Kapitel alle Ratschläge entnehmen, deren er zur Ausübung 
der ärztlichen Kunst in inneren Krankheiten bedarf. Selbstverständlich mit 
einer ganz wesentlichen Einschränkung. Jedes Buchwissen schlummert in 
der Seele und wird erst durch eigenes Erfahren zum Leben geweckt. Die 
Medizin kann man nicht aus Büchern lernen. Der Lernende muß viel 
Kranke gesehen und den Verlauf ihrer Leiden beobachtet haben, ehe er 
daran geht, durch Bücherlesen sein Wissen innerlich zu verarbeiten, zu er- 
gänzen und abzurunden. Mit Recht sagt Paracelsus : Lesen hat nie einen 
Arzt gemacht, sondern die Erfahrung; die Kranken sollen des Arztes Bücher 
sein. — Für die Medizin gilt noch ein besonderer Grund. Ein großer Teil 
der Krankenbehandlung besteht in Handgriffen und Fertigkeiten, die der 
Schüler dem Lehrer absehen muß, wenn er nicht erst durch Schaden klug 
werden soll. Eine Menge von praktischen Anleitungen sind in dem Kapitel 
über medizinische Technik enthalten, aber dasselbe darf nur als Ergänzung 
zur praktischen Tätigkeit betrachtet werden. Man lernt nur durch Aji- 
schauung und eigene Uebung, wie dem Kranken das Lager bereitet und die 
Wäsche gewechselt, wie punktiert und katheterisiert, wie Kochsalzinfusion 
oder Magenspülung gemacht wird. 

Besonders aber bedarf der Lernende der eigenen Erfahrung inbezug 
auf die psychische Behandlung. Wie er Einfluß gewinnen soll auf das 
Seelenleben der Kranken, kann er nicht aus Büchern lernen. Aber auch 
aus dem praktischen Unterricht am Krankenbett wird er nicht alles lernen 

/ 



(5 



EINLEITUNG. 



können, weil hierbei zu viel von dem inneren Wesen des Arztes abhängt, 
das die Schule nicht zu bilden vermag. Wohl kann er durcli Bücherstudiuni 
sein psychologisches Verständnis erweitern, aber das Beste gewinnt er durch 
die Erfahrung des eigenen Lebens. Vieler Menschen Schicksale und Denkart 
muß der Arzt übersehen, ehe er aus ihrer Beobachtung die Kraft schöpft, 
Macht über sie zu gewinnen. Krankheit und Not prägen dem Wesen des 
Menschen ihren Stempel auf, sie ändern sein Fühlen und Wollen. In solche 
Seelenstimmung der Mühseligen und Beladenen soll sich der Arzt dienend 
hinein denken. Das lehrt ihn kein Buch und kein Lehrer. Starke Menschen- 
liebe führt ihn zu innigem Verkehr mit seinen Kranken, geduldig soll er ihre 
Klagen canhören, ihre Schicksale erforschen. Dann empfängt sein AVesen 
jene Mischung von Kraft und Güte, die ihm Vertrauen und Verehrimg des 
Kranken entgegenführt ; dann erzeugt er die geheimnisvollen Rückwirkungen 
von Seele auf Leib, die jede Gesundung befördern und beschleunigen. Dann 
wird der Arzt dem Kranken und seinen Angehörigen in schweren und 
langen Leidenszeiten moralischen Halt und Stütze leihen; wo ihm versagt 
ist, zu heilen, wird er warmherzig lindern und trösten; den Verzweifelnden 
wird er aufrichten, auf das Antlitz des Sterbenden noch das Lächeln 
der Hoffnung zaubern. Oft genug wird die Hingabe der eigenen Persön- 
lichkeit und wahre Selbstverleugnung von ihm gefordert werden; aber nur 
wenn er stündlich dazu bereit ist, wird er die schönsten Früchte unseres 
heiligen Berufes ernten. 



Die Krankheiten des Verdannngstraktus. 



I. Die Krankheiten der obersten 
Verdauungswege. 



Allgemeine üebersicht. Bei der Schilderung der Krankheiten, die 
sich im Anfangsteü des Verdauungskanals abspielen, erscheint es zweck- 
mäßig, der topographischen Einteilung der normalen Anatomie zu folgen 
und die Krankheiten der eigentlichen Mundhöhle (des Cavum 
oris mitsamt seinem Inhalt und Adnexa), der Gaumenbögen (Arcus 
palatini ant. et post., die den Isthmus faucium einschließen) und 
des Pharynx von einander zu trennen, — denn die Erki'ankungen der 
genannten Teile ergeben, so groß auch oft ihre Aehnlichkeit im patho- 
logisch-anatomischen Verhalten sein mag, durchaus verschiedene Krankheits- 
bilder, die sich in den einzelnen Abschnitten durch ganz charakteristische 
Symptome äußern. 

Wenn wir von den Kranlcheiten der Mundhöhle sprechen, so ver- 
stehen wir im Grunde darunter zunächst nur die Krankheiten der 
Mundschleimhaut. Bezüglich der in der Mundhöhle gelegenen Organe 
sehen wir von einer Schilderung der Zahnerkrankungen gänzlich ab, da die 
Zahnheilkunde eine gesonderte Disziplin geworden ist, die sich sogar 
von der Chirurgie, der sie eigentlich angehörte, ' in ausgesprochenem Maße 
getrennt hat. Dagegen müssen wir der Affektionen der Zunge gedenken, 
nicht minder auch derjenigen der Speicheldrüsen. 

Die Erkrankungen der Gaumenbögen können nicht abgehandelt 
werden, ohne daß dabei die zwischen ihnen gelegenen Mandeln (Tonsillae 
palatinae) nach Gebühr gewürdigt werden; die Krankheiten dieser Gebilde 
gehören vor a,Uem durch das charakteristische Symptom der Rachen- 
verengerung — Angina — zusammen. 

Die besonderen Eigentümlichkeiten endlich der Krankheiten des 
Schlundes erklären sich daraus, daß der Pharynx die physiologische 
Kreuzungsstelle des Respiration«- und Digestionstraktus darstellt und daher 
namentlich in ätiologisclier Hinsiecht Bczielmngen teils zu dem einen, teils 
zu dem andern System aufweist. 



8 



DIR KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAUUNGSWEGE. 



A. Die Krankheiten der Mundhöhle. 

I. Erkrankungen der Mundschleimhaut. 

1. Einfache Muiideutzünduug. Stomatitis catarrhalis. 

Aetiologie. Die Mundschleimhaut ist in mehrfacher Beziehung Schäd- 
lichkeiten ausgesetzt, die eine Entzündung derselben veranlassen können. 
Es kommen im wesentlichen vier Arten von Schädlichkeiten in betracht: 
1. die von der Nahrungsaufnahme abhängenden, 2. die von den Zähnen 
ausgehenden, 3. bestimmte Chemikalien, respektive deren Verarbeitung in 
einzelnen G-ewerben, und 4. Kranklieiten benachbarter Organe oder Allgemein- 
krankheiten. 

Die durch die Nahrungsaufnahme gesetzte Schädlichkeit ist eine andere 
beim Säugling imd beim Erwachsenen. Beim Ersteren ist vor allem das rein 
mechanische Moment zu berücksichtigen, indem der Druck zu harter Saug- 
pfropfen, auch wohl zu unnachgiebiger Brustwarzen, die äußerst empfindliche 
Mundschleimhaut des Säuglings beim Saugen direkt schädigt. Auch zu starkes 
und zu häufiges Auswischen des Mundes kann Stomatitis verursachen, wes- 
wegen einige Kinderärzte in das andere Extrem verfallen sind, den Mund 
der Säuglinge überhaupt nicht mehr ausMischen zu lassen. Dadurch kann 
wiederum eine Zurückhaltung von Müchresten im Munde stattfinden, die 
sich durch Bakterieneinwirkung zersetzen und durch Milclisäurebildung ihrer- 
seits zur Entwicklung einer Mundentzündung beitragen. — Bei Erwachsenen 
ist es die Beschaffenheit der Nahrungsmittel, welche reizend wirken kann, 
sei es, daß dieselben zu heiß in den Mund gebracht werden, sei es, daß 
sie zu scharf, bezw. zu sauer sind, oder auch, daß Reste von Nahrungs- 
mittehi zwischen den Zähnen zurückbleibend sich zersetzen und Entzündung 
erregen. So macht reichliches Obstessen nicht selten Stomatitis; so wird 
letztere auch leicht eine Begleiterscheinung von Traubenkuren. — Auch die 
Genußmittel können starke Reize für die Mundschleimhaut darstellen, wie 
es vom Tabak und Alkohol bekannt ist; der scliädliche Einfluß des Tabaks 
kommt weniger durch sog. schwere Zigarren zustande, als vielmehr durcli 
zu vieles Rauchen — hierher rechnet auch das Tabakkauen (Priemen) — , 
während Alkohol vor allem in seinen konzentrierten Lösungen, als Schnaps. 
Kognak, Rum, reizend wirkt. 

Die Zähne können in der mannigfaclisten Weise die Ursache einer 
Stomatitis abgeben. Schon der physiologische Vorgang des Durchbruclis der 
Milchzälme, in geringerem Grade der bleibenden Zähne, setzt Reizungen, 
die sich bis zu Entzündungen steigern können. Haben sich durch den 
Kauakt an den Zahnkronen scharfe Kanten oder Ecken abgesclilifi'en so 
entstehen häufig durch dieselben direkte Verletzungen der Mundsclileimhaut 
zu denen sich entzündliche Prozesse hinzugesellen. Aehnliches ist der Fall' 
wenn durcli Ka,ries die Zalmkrone zum Teil zerstört worden ist- dann wird 
oft genug aucli durcli die an der Karies beteiligten Mikroorganismen der 
entzündliche Vorgang an der Schleimliaut verursacht und unterhalten. Endlich 



DIE KRANKHEITEN DER MUNDIIOEHLE. 



9 



kann auch durch den Druck eines schlecht sitzenden Gebisses die Mund- 
schleimhaut ungünstig- beeinflußt werden. 

Chemische Stoffe können sowohl als Gase wie aucli in flüssiger Form 
die Mundhölde in Entzündung A^ersetzen. Von ersteren kommen beispiels- 
weise Chlor, Jod und die DämjDfe der schwefligen Säure, sowie verdunstendes 
Quecksilber in Betraclit — auch der Rauch ist hierher zu zählen. Von 
Flüssigkeiten spielen die anorganischen und organischen Säuren und die 
Lösungen ätzend und giftig wirkender Salze die Hauptrolle. An dieser 
Stelle müssen wir auch des ümstandes gedenken, daß einzelne Personen 
durch den Gebrauch sog. desinfizierender Mund- und Zahnwässer Mund- 
entzündung bekommen haben, woran entweder eine besondere Empfindlich- 
keit der Betreffenden oder eine unzweckmäßige Zusammensetzung dieser 
Mischungen Schuld gewesen sein mag. Indessen kommen die chemischen 
Gifte nicht blos beim Verschlucken und Einatmen in direkte Berührung 
mit der Mundschleimhaut, sondern auch, wenn sie innerlich, zu therapeu- 
tischen Zwecken, genommen werden, da die Schleimhaut der Mundhöhle 
vom Körper auch als Organ der Ausscheidung benutzt wird. Eine Reihe 
chemischer Substanzen werden teils mit dem Speichel, teils durch die 
Schleimdi-üsen in die Mundhöhle abgeschieden, wie dies vom Quecksilber, 
Blei, Arsen, Jod, Brom, Chlorkali nachgewiesen ist. 

Endlich kann sich Mundentzündimg zu anderweitigen Erkrankungen hin- 
zugeseUen. So entsteht häufig Stomatitis catarrhalis bei den Entzündungen 
der benachbarten Organe, des Pharynx oder der Nase, insbesondere wenn Ver- 
stopfung der letzteren zur dauernden Mundatmung zwingt; auch Magenkrank- 
heiten sind oft mit Mundentzündung compliziert. Ferner wird sowohl bei ^delen 
akuten fieberhaften Erkrankungen als auch bei chronischen, mit Verschlechterung 
des Allgemeinbefindens oder Kachexie einhergehenden Krankheiten (Anämie, 
Tuberkulose, Syphilis) katarrhalische Stomatitis beobachtet. Das Fehlen der 
normalen Kautätigkeit, mangelhafte Nahrungsaufnahme, das Darniederliegen 
der Speichelsekretion, das Offenhalten des Mundes beim Atmen — Folgen 
des Fiebers, der Benommenheit und Schwäche — begünstigen und erklären 
die begleitende Entzündung der Mundhöhle in allen diesen Krankheiten. 

Bei den akuten Exanthemen kommen auf der Mundschleimhaut ähn- 
liche Eruptionen vor, wie auf der Haut (Enantheme). Bei den Masern 
sieht man kleine bläulich-weiße Flecken an der Wangenschleimhaut, gegen- 
über den Backzähnen, die dem Hautausschlag vorausgehen und von nicht 
geringer diagnostischer Bedeutimg sein können (Koplik'sche Flecken). Bei 
Scharlach finden sich auf der diffus geröteten Mimdschleimhaut stärker 
gerötete Flecken, die an das Hautexanthem erinnern; von größerer Be- 
deutung ist die himbeerfarbene Scharlach ziinge. Bei Pocken kann Pustel- 
bildimg im Munde zu schwerer und schmerzhafter Stomatitis führen. 

Bei der Würdigung der ätiologischen Bedeutung aller der genannten 
Momente ist auch noch der entzündungserregenden Bakterien zu gedenken; 
man vermißt sie nie in dem katarrhalischen Sekret der entzündeten Mund- 
schleimhaut. Da aber diese Bakterien — Staphylokokken, Streptokokken, 
Pncuraokoicken, Bakterium Friedländer u. A. — stets auch in dem normalen 
Sekret der gesunden Mundhöble angetroffen werden, können sie nicht als die 
eigentliche Ursache der katarrhalischen Stomatitis gelten. Diese Avird vielmeJir 
durch den mechanischen oder chemischen Reiz (s. oben) erzeugt, dann aber 
wuchern dieBakterien auf dem entzündetenBoden üppiger,sie gewinnen vielleicht 



10 



DIE KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAUUNGSWEGE. 



an Virulenz und tragen zur Unterhaltung der Entzündung bei; daß jedoch 
die Rolle der Bakterien eine sekundäre ist, geht schon daraus her\'or, daß 
es durch bloße Ausschaltung des mechanischen oder chemischen ur- 
sächlichen Moments — z. B. Extraktion der kariösen Zähne, Aufgabe der 
Beschäftigung mit Blei u. A. — raeist schnell gelingt, die Stomatitis zum 
Verschwinden zu bringen, obschon die Bakterien nach wie vor im Munde 
vorhanden sind. 

Die anatomischen Veränderungen der Stomatitis sind durch Inspektion 
der Mundliöhle am Lebenden zu studieren und bilden gewissermaßen einen 
Teil der klinischen Symptomatologie. 

Die erste Erscheinung einer einfachen Entzündung der Mundsclileim- 
haut besteht in Rötung und Schwellung, die entweder nur einzelne Teile 
der Mundhöhle betreffen oder diffus über die ganze Schleimhaut ausge- 
breitet sind. Gegenüber der rötlich-gelben Färbung der normalen Schleim- 
haut ist das tiefe Rot der entzündeten besonders auffallend, zumal meist 
hiermit eine gewisse Trockenlieit verbunden ist. Höhere Grade der Schwel- 
lung geben namentlich der Schleimhaut der Zunge und der Wange ein cha- 
rakteristisches Gepräge, da an diesen Teilen die Abdrücke der Zähne als 
durch kleine Leisten getrennte Gruben deutlich erkennbar sind. Nicht selten 
sind die Schleimfollikel so geschwollen, daß sie kleine Hervorrag-ungen 
bilden und der Scheimhaut ein gekörntes Aussehen verleihen. Nach kurzer 
Zeit des Bestehens der Entzündung pflegt die anfängliche Trockenheit einer 
verstärkten Speichelabsonderung Platz zu machen. Mit der vermehrten 
Speichelabsonderung geht eine verstärkte Desquamation der Epithelien der 
Mundschleimhaut einher; die Schleimhaut erhält dadurch einen eigentümlich 
trüben, bläulich-weißen Belag, der sich abstreifen läßt, und unter welchem 
dann eine tiefrote, oft leicht blutende Fläche zu Tage tritt. 

A¥ird die Entzündung chronisch, so constatiert man eine gewasse 
Anschwellung der Schleimliaut durch ödematöse Durchtränkung; am Zahn- 
fleisch und Gaumen ist das Oedem dem palpierenden Finger leicht fühlbar; 
auf der geschwollenen und geröteten Schleimhaut sind hier und da er- 
weiterte variköse Gefäßclien sichtbar. Durch das Stadium der Hyperämie 
und Schwellung kann die Entzündung bei längerer Dauer zu atrophischen 
Zuständen führen; die Schleimhaut wii'd glatt und dünn, .sie erscheint 
blaß, glänzend und trocken (Stomatitis sicca). 

Symptome und Verlauf. Die ersten Erscheinungen der katarrhalischen 
Stomatitis bestehen in Trockenheit und Brennen im Munde; die Ent- 
zündung macht sich auch dem untersuchenden Finger durch ein eigen- 
tümliches Hitzegefühl bemerkbar. Der eintrocknende Mundschleim legt 
sich wie eine dünne Haut auf die Schleimhaut der Mundhöhle und beein- 
trächtigt ,ihre Funktion: die Schmeckfälligkeit nimmt ab, es entsteht ein 
sogen, pappiger Geschmack, so daß alles, was die Patienten zu sich 
nehmen, gleichartig fade, „strohig" schmeckt; das Kauen ist erschwert, 
auch die Sprache kann behindert sein. Später läßt, wenn die vermehrte 
Speichelabsonderung beginnt, die Trockenheit und mit ihr das Brennen und 
die Schraerzhaftigkeit gewöhnlich nach, und der Kranke liat oft das Gefühl 
der Schwellung im Munde. Dieses und der andauernd schlechte Geschmack 
beeinträchtigen auch jetzt die Nahrungsaufnahme. Bei Kindern fließt der 
vermehrte Speichel aus dem meist geöffneten Munde lieraus und kann auf der 
äußeren Haut der Unterlippe und des Kinns Erytheme, ja Ekzeme erzeugen. 



DIE KRANKHEITEN DER MUMDHOEHLE. 



11 



— Bei der atrophischen Form der chronischen Stomatitis treten die Be- 
schwerden der jMundtrockenheit hervor. 

Der Verlauf der katarrhalisciien Stomatitis ist fast stets ein gut- 
artio-er und rascher, wenn es gelingt, die Ursache festzustellen imd zu be- 
seit^^en Das ist freilicli nicht immer ganz leicht, denn oft wird das Nahc- 
lieo-elidste übersehen. Ist die Ursache der Entzündung gleich im Anfang zu 
eruieren und auszuschalten, so geht die Affektion meist in ganz kurzer Zeit 

— 1 bis 2 Tagen — und oft ohne besondere Behandlung zurück. BestJanden 
bereits reichlichere Erosionen und erliebliche Schwellung, so dauert die 
Rückbildung länger — 1 bis 2 Wochen und mehr — und muß durch ge- 
eignete Behandlung unterstützt werden. Bei Fortdauer der Ursache, z. B. 
bei Rauchern, bei chronischer Nasenverstopfung und Mundatmung, ist der 
Verlauf natürlich ein chronischer; je Länger der Katarrh bereits bestanden, 
um so schwieriger geht er zurück; hat sich erst Atrophie entwickelt, so ist 
dieselbe nicht niehr ganz zu beseitigen. Gefahren aber hat die katarrhalische 
Stomatitis auch bei Längerer Dauer nicht; nur bei ganz kleinen Kindern 
kann die Störung der Nahrungsaufnahme bedenklich werden. 

Therapie. Für die Behandlung der Mundentzündungen kommt in erster 
Linie die kausale Indikation in Betracht. Ist eine solche vorhanden (s.oben) 
und kann ilir Genüge geschehen, so erübrigt meist eine besondere Lokal 
behandlung und die Affektion heilt unter der einfachen Mundpflege, wie 
sie auch von Gesunden zur Prophylaxe der Munderkrankungen als 
Gebot der individuellen Hygiene zu fordern ist. Der mit stomatitischen 
Erscheinungen Erkrankte muß natürlich mit besonderer Sorgfalt auf die 
Reinhaltung seines Mundes bedacht sein, ebenso wie derjenige, welcher 
durch die Beschaffenheit seiner Zähne oder die Ajt seiner Beschäftigung zu 
Munderkrankung besonders disponiert ist, die Regeln der Mundhygiene streng 
beobachten muß, 

Mundpflege. Während es bei dem zahnlosen Mund des Säuglings und 
auch während des Durchbruchs und des Wachstums der Milchzähne innerhalb 
der ersten zwei Lebensjahre vorwiegend auf die eigentliche Mundpflege an- 
kommt, spielt die Zahnpflege später die Hauptrolle. Beim Säugling genügt 
es, wenn zweimal des Tages, morgens und abends, der Mund mit einem 
weichen Läppchen (am besten dichtem Verbandmull), das man über den 
Zeigefinger stülpt und in abgekochtes Wasser taucht, sanft ausgewischt 
wird. Jedes forcierte Reiben ist durchaus zu verwerfen; es soU eben die 
Mundschleimhaut, die beim Säugling namentlich in den ersten Monaten 
noch recht wenig Flüssigkeit absondert, lediglich von Milchresten gesäubert 
werden. Sobald die Zähne durchbrechen, können diese in derberer Weise 
abgerieben werden. Späterhin, also etwa vom 2.-3. Lebensjahr ab, kommt 
statt dessen vornehmlich die Zahnpflege durch Bürsten in Betracht mit 
darauf folgender Mundspülung. Die Zahnbürste soll nicht zu weich gewählt 
werden; die in der ersten Zeit durch eine etw^as harte Bürste etwa vor- 
kommenden kleinen Verletzungen der Schleimhaut sind ohne jeden Belang. 
Das Bürsten selbst soll, damit vor allem die Zahnlücken von Speiseresten 
befreit werden, in der Richtung der Längsachse der Zähne erfolgen, und 
zwar bei den oberen Zähnen von oben nach unten, bei den unteren von 
unten nach oben; übrigens vergesse man nicht, auch die Innenflächen der 
Zähne zu bürsten. Das Bürsten soll nicht nur des Morgens, sondern auch 
abends vor dem Schlafengehen vorgenommen werden; die zwischen den 



12 



DIR KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAÜUNGSWEGE. 



Zälinen liaftenden Speisepartikelchen sind des Nachts besonders scliädiich, 
weil die Kau- und Schluckbewegungen fortfallen, der Speichel stagniert und 
Zersetzungen leicht Platz greifen. Um das Putzen wirksamer zu machen, 
nehme man i'einpulverisierten kohlensauren Kalk (Schlemmkreide), der mit 
etwas Ol. Menth, pip. versetzt ist. Jedenfalls sind grobe Pulver zu ver- 
meiden, da der Zahnschmelz leicht verletzt wird; auch Kohlepulver sollte 
nicht gebraucht werden, da die Kohlepartikelchen leicht in das Zahnfleisch 
eindringen und dasselbe blau färben. Empfehlenswert sind dagegen manche 
Zahnpasten und -seifen (z. B. Kalodont, Odontine und ähnliche), die aus 
Magnes. carb. oder Oalc. carb. mit Sap. medic. unter Zusatz von Ol. Menth, 
pip. zusammengesetzt sind; sehr empfehlenswert wegen ihrer leicht anti- 
septisclien Wirkung ist auch Kalichloricura-Zahnpasta. Unbedingt notwendig 
ist es, die Zähne in regelmäßigen Intervallen, etwa alle halbe Jahre, vom 
Zahnarzt kontrollieren zu lassen, damit begirmende Karies bald erkannt und 
ihrer Weiterentwicklung durch Plombieren vorgebeugt wnrd. Auch auf die 
regelmäßige Entfernung des besonders bei Rauchern reichlichen Zahnsteins 
ist zu achten, da derselbe häufig zu Zahnfleischreizung und -entzündung 
x\nlaß gibt. Als Mundspülwasser genügt klares AVasser oder Salzwasser 
(1 pCt. Kochsalz), andere Zusätze sind beim Gesunden nicht nötig, das 
mechanische Moment des Spülens ist die Hauptsache. Doch sind auch 
aromatische und gleichzeitig leicht desinfizierende Mundwässer im Handel 
viel zu haben, z. B. Odol und Stomatol, ersteres mit Salol, letzteres mit. 
Terpinhydrat als wirksamem Bestandteil. Man bereitet sich selbst der- 
gleichen durch Zusatz von Myrrhentinktur (ca. 10 Tropfen zu 1 Glas 
Wasser), Thymol (2 : 100 Alkohol, davon einige Tropfen dem Wasser zu- 
gesetzt), vergl. auch R. No. 1. 

Bei bestehender Stomatitis spüle man häufig den Mund mir 
leicht adstringierenden oder antiseptischen Mundwässern. Es empfiehlt sich 
Borsäurelösung (2—4 pCt.), Kai. hypermanganicum- (0,1—0,5 pCt.) oder 
Boraxlösung (1—5 pCt.) zum Mundspülen zu verordnen. Nur bei inten- 
siverer Entzündung verordne man Kali chloricum, das dann auch zweck- 
mäßig innerlich gegeben wird (R. No. 2). Dies Mittel darf nur in sehr 
geringen Dosen angewandt werden, da es bei stärkerer Konzentration ein 
schweres Blutgift darstellt und schon viele Todesfälle verursacht hat. In 
kleinen Gaben bewährt es sich indes als ein vorzügliches Munddesinfiziens, 
da es, ähnlich wie Quecksilber und Blei, auf die Mundschleimhaut ausge- 
schieden wird und also eine länger dauernde Wirksamkeit entfaltet. 

Im übrigen werde man vor allem den kausalen Indikationen gerecht : 
man vermeide zu heiße oder zu scharfe Speisen, feile bei scharfen Zähnen 
Kanten und Ecken ab und lasse sich besonders bei schwereren Allgemein- 
krankheiten sorgfältige Mundpflege angelegen sein; namentlich sorge man 
bei benommenen Kranken für öfteres Auswischen des Mundes mit einem 
feuchten Tuch. 

2. Stomatitis ulcerosa, Miiudlaule, Stomakake. 

Aetiologie und Pathogenese. Die schwerere Form der Mundentzündung, 
bei welcher es zur Geschwürs l)ildung kommt, geht nur in seltenen Fällen 
aus der einfachen Form der katarrhalischen Stomatitis hervor, meist ist ihr 
von Anfang an ein schwererer Charakter zu eigen, dadurch,' daß die An- 



DIE KRANKHEITEN DER MUNDIIOEHLE. 



13 



.sehwellnna; der Schleimhaut sehr schnell höhere und schmerzhaftere Grade 
erreicht und bald umschriebene Nekrosen und Ulzerationen eintreten. 

Die Ursache der Stomatitis ulcerosa ist mit hoher Wahrscheinlichkeit 
in einer bakteriellen Infektion zu suchen, wenigstens kann man nicht selten 
konstatieren, daß die Erkrankung von einem Kind aufs andere durcli Trink- 
gei'äße oder Löffel übertragen wird. Auch sind in Findel- und Waisenhäusern, 
in Krankenanstalten und Kinderkliniken nicht selten besonders in früheren 
Zeiten ganze Epidemien ulzeröser Stomatitis beobachtet worden. Aber auch 
bei Erwachsenen, welche unter schlechten hygienischen Verhältnissen zu- 
sammenwohnen, sind solche Epidemien vorgekommen, namentlich in Kasernen 
und Gefängnissen. Daneben finden sich vereinzelte Fälle, bei denen die 
Quelle der Infektion niclit klarzustellen ist. 

Die bakteriologischen Untersuchungen haben einen einheitlichen Er- 
reger der ulzerösen Stomatitis nicht sicherstellen können. Man findet in 
dem Eiter und den Membranen, welche die Ulzerationen bedecken, neben 
den gewöhnlichen Mundbakterien die bekannten Eitererreger und eine Reihe 
von Fadenformen und Spirillen, die im Tierversuch unschädlich sind. Man 
kann sich eine krankheitserregende Wirkung dieser Bakterien nur so vor- 
stellen, daß vorher die Abwehrkraft der Mundschleimhaut durch ihre Ein- 
wirkung herabgesetzt ist und also den Entzündungserregern einen ge- 
eigneten Nährboden darbietet. Es ist auch möglich, daß unter epidemischen 
Verhältnissen einzelne Entzündungs er reger einen besonderen Grad von Viru- 
lenz erreichen, der sie befähigi, auch gesunde Schleimhäute zur Ulzeration 
zu bringen. 

Anatomische Veränderungen. Symptome und Verlauf. Der Beginn 
der Erkrankung besteht in starker und schmerzhafter Anschwellung der 
Schleimhaut; es kommt rasch zur Nekrotisierung umschriebener Partien, 
die nekrotischen Massen werden abgestoßen, und es entstehen mit grau- 
gelblichen oder grünlichen fetzigen Massen bedeckte Ulzera, deren Ränder 
lebhaft gerötet und geschwollen sind, deren Grimd einen dünnen Eiter 
absondert. Die faulige Zersetzung der _ nekrotischen Partien bedingt das 
charakteristische Symptom des Foetor ex ore, das der Krankheit den 
Namen der Mundfäule gegeben hat. Bevorzugt von der Erkrankung sind 
das Zahnfleisch, besonders der Zahnfleischrand der unteren Schneidezähne, 
der bald als ein fortlaufender, geschwürig zerfallener, leicht blutender, 
mißfarbiger grauer Saum erscheint, dann die von den Zähnen berührten 
Stellen der Wangen-, Zungen- imd Lippenschleimhaut. Der schon normaler- 
weise angedeutete Wulst an der Innenfläche der Backen, welcher der Be- 
rühnmgslinie der Zahnreihen entspricht, bildet sich stärker heraus und trägt 
oft auf seiner Höhe, den einzelnen Zähnen entsprechend, eine Kette läng- 
licher Geschwüre. 

Das subjektive Befinden der Patienten ist in den meisten Fällen ein 
außerordentlich trauriges. Einmal werden sie von dem ekelhaften Geruch 
aufs äußerste belästigt, und zweitens leiden sie besonders unter der 
großen Schmerzhaftigkeit des Zahnfleisches. Wird der Mund ganz stiU 
gehalten, so ist das Befinden erträglich, aber schon die Speichelabsonderung, 
welche ja oft außerordentlich stark ist, macht Schmerzen, die durch die 
Schluckbewegung gesteigert werden. Die Berührung des Zahnfleisches durch 
die eingebrachte Nahrung ist unerträglich. Die Patienten haben lebhaften 
Durst und vermeiden doch das Trinken wegen der dadurch gesetzten 



14 



DIE KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAUUNGSWEGE. 



Schmerzen. So ist es natürlicli, daß diese Kranklieit, obwohl an sich die 
Lebensfunktionen nicht gefährdend, doch die Patienten in kurzer Zeit außer- 
ordentlich herunterbringt; namentlich kleine Kinder magern in erschreckender 
Weise ab und machen dann einen sciiwer kranken Eindruck. Hierzu 
kommen die nicht seltenen Zeichen allgemeiner Infektion, unter denen das 
Fieber obenan steht. Dasselbe fehlt freilich in einigen Fällen ganz und 
gar, in anderen aber, namentlich bei Kindern, sind abendliche Temperatur- 
steigerungen bis 39 Grad regelmäßig; manchmal besteht ein liohes kon- 
tinuierliches Fieber, so daß die Patienten einen typhösen Eindruck raachen. 

Fast regelmässig findet sich bei Stomatitis ulcerosa eine ziemlich 
beträchtliche Schwellung der regionären Lymplidrüsen, also namentlich 
am Halse in der Nähe des Kieferwinkels. Diese Schwellung besteht zu- 
weilen noch lange Zeit nach Abheilung des Prozesses im Munde, ja sie 
kann sich in hartnäckigen Fällen 2 — 3 Monate lang erhalten, so daß oft 
der Gedanke an eine bevorstehende Vereiterung oder womöglich bösartige 
Neubildung (namentlich wenn die Anschwellung einseitig ist) auftaucht, bis 
schließlich bei ziemlich indifferenter Behandlung die Intumeszenz wieder 
verschwindet. 

Die Dauer der Stomatitis ulcerosa beträgt gewöhnlich einige Wochen. 
Kommt die Affektion zum Stillstand, breiten sich die Geschwüre nicht 
weiter aus, so erfolgt meist rasch ihre Reinigung. Die üeberhäutung findet 
von den Rändern her statt und führt, da die ülzerationen nicht in die Tiefe 
greifen, ohne Hinterlassung von Narben zu völliger Heilung. 

Die Diagnose ergibt sich aus den Klagen der Patienten, dem Foetor 
ex ore und dem charakteristischen Anblick der ülzerationen und Membranen 
an Zahnfleisch, Lippen und Wangen. 

In differentialdiagnostischer Beziehung kommt in Betracht, ob es sich 
etwa um Diphtherie oder Syphilis handeln könne. Die Diphtherie der 
Mundschleimhaut kommt nur in Begleitung der Rachendiphtherie vor; eine 
Verwechselung wäre also überhaupt nur in den äußerst seltenen Fällen 
möglich, wenn Rachen- und Mundschleimhaut gleichzeitig mit Membranen 
belegt sind. Sollte in einem Falle der makroskopische Befund nicht zur 
Sicherung der Diagnose ausreichen, so würde die Untersuchung auf Diph- 
theriebazillen den Sachverhalt klären. — Die Verwechselung mit Syphilis 
kann schon eher eine Rolle spielen, weil diese unter Umständen zu sehr 
bösartigen Mundulzerationen führt, die der ulzerösen Stomatitis anatomisch 
gleich sind. Die Diagnose wird sich durch den Nachweis des Primäraffekts 
und anderer sekundärer Zeichen leicht stellen lassen. 

Therapie. Man verordnet den Patienten oft (etwa Y2 — 1 stündlich) zu 
wiederholende Mundspülungen mit antiseptischen Lösungen, wozu man Kali 
chloricum (2—5 pCt.), Kali permangan. (0,1—0,5 pCt.), Wasserstoffsuper- 
oxyd (2—10 pCt.) verwendet; daneben giebt man innerlich Kali chloricum 
(R. No. 2). Kindern, die noch nicht spülen können, wische man den Mund 
mit einem Läppchen aus,» das in eine der genannten Lösungen getaucht ist, 
und pinsele eventuell die geschwürigen Stellen direkt mit stärkerer Kali 
permang.-Lösung (0,5—1 pOt.); innerlich gibt man ebenfalls Kali chloricum 
(R. No. 3). Die fieberhaften Allgemeinerscheinungen werden nach den Grund- 
sätzen behandelt, die bei den Infektionskrankheiten auseinander gesetzt 
werden. Die Ernährung ist besonders Ixm Kindern stets außerordentlich 
schwierig. Warme Flüssigkeiten (Milch, Bouillon und Suppen), sowie einiger- 



DIE KRANKHEITEN DER MUNDHOEHLE. 



15 



niaßeii scliarf schmeckende Getränke, selbst verdünnter Wein, werden auch 
bei ausgesprochenem Hunger- und Durstgefühl zurückgewiesen. Man begnüge 
sicli dann, eisgekülilte Milch oder dünnes Zuckerwasser oder im Notfalle 
nur klares Wasser löffelweise zu reichen. Bei sehr geringfügiger Nahrungs- 
aufnaimie gebe man Wasser- oder Nährklystiere. Sind die sclilimmstcn 
Tao-e überstanden, so kann man bald zu gehaltvollerer flüssiger Ernährung 
übergehen. — JDie nach Ablauf der akuten Erscheinungen zurückgebliebenen 
Drüsentumoren behandele man zunächst ganz indifferent durch Einreibung 
mit warmem Oel und Bedecken mit Watte. Sollte sich die Schwellung 
sehr hartnäckig erweisen, so wende man Einreibimgen mit Schmierseife 
(E. No. 4) oder Jodvasogen (6 pCt.) an. Es ist höchst selten, daß der 
Drüsentumor in Vereiterung übergeht; dami freilich muß inzidiert werden. 

3. Stomatitis mercurialis. 

Aetiologie und Pathogenese. Die Mundschleimhaut ist bei jeder 
Aufnahme von Quecksilber in den menschlichen Körper als gefährdet zu 
betrachten, da sie sich an der Ausscheidung des Quecksilbers aus dem 
Körper beteiligt. Neben dem durch die Schleimdrüsen des Mundes abge- 
sonderten Quecksilber kommt die von den Speicheldrüsen abgeschiedene 
Menge in Betracht. Als Ausscheidungsorgane kommen freilich in größerem 
Maße Darm und Nieren in Betracht; es scheint aber, als ob der Anteil 
der verschiedenen Organe an der Ausscheidung ein individuell verschiedener 
sei, so daß es Personen giebt, bei denen die Mundschleimhaut mehr als 
selbst die des Darmes affiziert ist. Sonst ließe sich kaum erklären, warum 
bei einzelnen Menschen minimale Dosen von Quecksilber schlimmste Formen 
von Stomatitis machen, während andere Personen unter schwerer Enteritis 
(Dickdarmdiphtherie) oder nach mehrtägiger Anurie in Folge von Nephritis zu 
Gnmde gehen, ohne daß am Munde überhaupt eine Veränderung zu be- 
merken ist. Zur Erklärung dieser auffallenden Verschiedenheiten könnte 
man im Uebrigen eine individuelle Empfindlichkeit der Mundschleimhaut 
annehmen, welche bei dem einen Indi^äduum mehr als beim anderen auf 
das ausgeschiedene Quecksilber reagiert. 

Der chemische Reiz des ausgeschiedenen Quecksilbers wird durch 
schon vorhandene Entzündungsherde gesteigert und außerdem durch die 
entzündungserregende Wirksamkeit der Mundbakterien unterstützt. Lokal ist 
die Erkrankung der Zähne von besonderer Bedeutung; an kariösen Zähnen, 
an Stellen von Zahnsteinablagerung (Gingivitis tartrosa), am durchbrechenden 
Weisheitszahn lokalisirt sich zuerst die Entzündung und Geschwürsbildung. 
Schließlich haben auch die Bakterien der Mundhöhle iliren Anteil an der 
Stomatitis mercurialis; aber erst nach der Schädigung des Gewebes durch das 
Quecksilber und der Wirkung des lokalen Druckes, nach vollendeter Nekrose 
also, tritt als letztes die Wirkung der Bakterien hinzu; die Eiterungs- und 
Fäulnisprozesse sind ihnen zuzuschreiben. Daher ist die mangelhafte Hygiene 
und Pflege des Mundes mitverantwortlich für die merkurielle Stomatitis. 

Im Uebrigen mag die Menge und Geschwindigkeit der iVusscheidung 
des Quecksilbers von dem Verhalten der Zirkulation, bezw. der Arbeits- 
tüchtigkeit der Drüsen überhaupt abhängig sein, so daß beispielsweise unter 
den Verhältnissen allgemeiner Stauung die Entstehung des Merkurialismus be- 
günstigt wird. Oft mag auch eine hlrhöhung der Widerstandsfähigkeit gegen das 



16 DIE KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAUUNGSWEGE. 



Quecksilber durc)i dauernde Einverleibung allerkleinster Dosen gegeben 
werden; so können wir es uns erklären, daß bei der gewerblichen Queck- 
silberintoxikation, welche -sich namentlich bei den Arbeitern der Spiegel- 
i'abrikation lindet, die Munderscheinungen verhältnismäßig leichter Art sind. 

In der ärztliclien Praxis spielt die Stomatitis mercurialis deswegen eine 
so große Rolle, weil wir uns bei jeder Quecksilberkur vor ihr in Acht zu 
nehmen baben. Es gibt Individuen, die schon nach sehr kleinen Queck- 
silbergaben schwere Stomatitis bekommen; wir müssen zu ihrer Erklärung 
eine persönliche Idiosynkrasie annehmen. Sonst tritt die Hg-Stomatitis 
nach allzu großen Dosen Quecksilber ein — sei es im Laufe von Schmier- 
und Spritzkuren, besonders bei der sog. Depot-Therapie, bei welcher un- 
lösliche Hg-Präparate eingespritzt werden, wodurch sich die Quecksilber- 
wirkung in unberechenbarer Weise kumuliert, sei es nach zu großen oder 
zu häufig auf einander folgenden Dosen Kalomel, sei es endlich in Folge zu 
reichlicher Sublimatbespüluug von Wunden imd Höhlen — ; auch schon das 
allzu häufige Waschen mit Sublimat fülirt hin und wieder zu Stomatitis, 
welche namentlich dem Chirurgen außerordentlich unangenehm werden 
kann. Die sehr großen Sublimatdosen, wie sie zum Zweck des Suicidium 
genommen werden, führen meist durch Verätzung des Magens, blutige 
Diarrhöen oder schnelle Urämie zum Tode, ehe es zur Stomatitis kommt. 

Symptome und Verlauf. In den leichteren Formen, namentlich bei 
der gewerblichen Quecksilberintoxikation, ist die Schleimhaut des Mundes und 
Rachens gerötet und geschwollen; besonders der Rand des Zahnfleisches 
ist stark gerötet und gevmlstet; die Zähne sind schmerzhaft, vom Zahn- 
fleisch teilweise entblößt, gelockert; die Speichelsekretion vermehrt, seltener 
vermindert. Bei der schwereren Form tritt nach einem kurzen Vorstadium, 
das durch lästigen Metallgeschmack und Trockenheit im Munde sich kimd- 
gibt, sehr schnell Schmerzhaftigkeit und Anschwellung des Zahnfleischsaums 
ein, gleichzeitig starke Salivation. Das Zahnfleisch wird aufgelockert, kolbig 
verdickt und hebt sich von den Zähnen, resp. dem Alveolarfortsatz ab; 
unter dem Zahnfleisch quillt oft reichlich Eiter hervor oder läßt sich dui'ch 
Druck entleeren ; die Zähne sind schmerzhaft, wacklig, der Kranke hat das 
Gefühl, als ob sie länger würden. Der ganze Zahnfleischsaum zerfällt 
schließlich in eine graue schmierige Masse; an der Innenfläche der Wangen 
und Lippen, sowie am weichen Gaumen treten mit weißgrauen Mem- 
branen bedeckte Geschwüre auf; die Zunge ist meist ebenfalls entzündet und 
mehr weniger stark geschwollen. Die Speichelsekretion kann auf 2 — 3 Liter 
und mehr ansteigen; die Speicheldrüsen schwellen oft an. Der Geruch aus 
dem Munde ist ein sehr starker und widerwärtiger; anfangs ist er ein eigen- 
artiger, nicht fauliger, später dem bei der gewöhnlichen Stomakake gleich. 
Die Geschwüre breiten sich aus, mehr in die Breite, als in die Tiefe. Hört 
die Hg-Zufuhr auf und wird die richtige Pflege und Behandlung eingeleitet, 
so geht die Salivation meist nach einigen Tagen zmück, die Schwellung 
der Schleimhaut läßt nach und die Geschwüre reinigen sich und heilen, 
gewöhnlich ohne Hinterlassung von Narben; selbst die locker gewordenen 
Zähne können nach geraumer Zeit wieder fest werden. 

Die schwerste Form der merkuriellen Stomatitis, die sogenannte über- 
akute, kommt heutzutage nur selten zur Beobachtung. In früherer Zeit, 
als man bei der Behandlung der Syphilis mit Quecksilber die Stomatitis 
wegen der Salivation als etwas Günstiges ansah, weil der Speichel das 



DIE KRANKHEITEN DER MUNDHOEHLE. 



17 



spezifische Gift der Syphilis eliminieren sollte, kamen die schwersten Formen 
der merkuriellen Stomatitis häufiger zm- Anschauung (Fournier's „histo- 
rische Stomatitis"): der ganze Mund war in ein großes Geschwür ver- 
wandelt, die Zähne fielen aus, phlegmonöse Prozesse an Zunge und Mund- 
boden Nekrose der Kieferknochen bildeten sich aus, die Heilung kam nur 
mit Hinterlassung von Narben und Defekten (Kieferklemme u. a.) zustande. 
Ulrich V. Hutten hat in seiner Lebensbeschreibung das klassische Bild 
dieses traurigen Leidens gezeichnet. — 

Diagnose. Die merkurielle Natur der Stomatitis wird aus den An- 
gaben des Patienten diagnostiziert. In zweifelhaften Fällen muß das Queck- 
silber im Harn nachgewiesen*) werden. 

Die Prognose ist natürKch von dem Grade der vorhandenen Mund- 
entzündung abhängig, im Allgemeinen aber ist sie eine günstige. Wenn 
nicht von selten anderer Organe in Folge der Quecksilbervergiftung Gefahren 
drohen, so kommt die Stomatitis bei Aussetzen der Quecksilber-Zufuhr, 
Beförderung der Ausscheidung desselben und geeigneter, lokaler Behandlung 
meist nach einiger Zeit zur Heilung, von den schwersten Fällen abgesehen 
sogar ohne bleibende Veränderungen. 

Therapie. Von besonderer Wichtigkeit ist es, bei Einleitung einer 
Quecksilberbehandlung (sei es Liunktions- oder Injektionskur) Maßregeln 
zu treffen, um der Entstehung der Stomatitis vorzubeugen. Bei der Be- 
deutung, welche, wie oben erwähnt, gerade kariöse Zähne für die Stoma- 
titis haben, ist es zunächst notwendig, die Karies der Zähne möglichst 
zu beseitigen, sei es durch Extraktion, sei es durch Plombierungen; nächst- 
dem spielt die Hauptrolle eine gründliche Reinhaltung des Mundes, der 
Zähne und Zahnlücken, die freilich bei weitem sorgfältiger als unter 
normalen Verhältnissen gehandhabt werden muß. Die Zähne müssen des 
Morgens nach dem Erwachen, nach jeder Mahlzeit und des Abends vor 
dem Schlafengehen mit einer nicht zu harten Bürste gebürstet werden, 
wobei am besten Zahnpulver oder Zahnpasta in Anwendung kommt; nach 
dieser Reinigung soll der Mund mit einer desinfizierenden Lösung (Kali chlor.-, 
Liq. Alum. acet.- oder AlsoUösung R. No. 5) ausgespült werden; außerdem 
soll der Patient Y2 — 1 stündlich Mundspülungen mit einer der genannten 
Lösungen vornehmen (wozu er am besten die Mixtur in einer gut verkorkten 
— event. mit Patentverschluß versehenen — Flasche bei sich trägt). Wenn 
man in dieser Weise für Mund- und Zahnpflege sorgt und außerdem die 
Vorsicht übt, öfter die Mundschleimhaut zu kontrollieren und beim ersten 
Zeichen einer stärkeren Mundentzündung sofort die Quecksilberkur zu 
unterbrechen, wird man wohl stets die unangenehmen Erscheinungen der 
merkuriellen Stomatitis vermeiden können. 

Die Behandlung' fällt mit derjenigen der ulzerösen Stomatitis über- 
haupt zusammen. Besondere Aufgaben erwachsen nur aus der Indikation 

*) Etwa 1 Liter Harn wird auf 60 — SO" erwärmt, mit Salzsäui-e angesäuert und nun 
kurze Zeit mit '/a g gut aufgcfascrter Messingwolle (Lametta) digeriert. Nach einer Stimde 
wird der Harn abgegossen, die Messingwolle erst mit heißem Wasser, dann mit Alkohol, 
schließlich mit Aether gewaschen und zwischen Fließpapier getrocknet. Die Messing- 
wollc wird nun in eine enge Glasröhre gestopft, welche danach auf beiden Seiten in 
Kapillaren ausgezogen wird. Erhitzt man das Glas mit der Messingwolle in der Flamrae, 
so sublimiert das Quecksilber und in den Kapillaren erscheinen silberglänzende Ringe. 
Hat man vorher ein Körnchen Jod in die Kapillare geschoben, so bildet sich rotes Queck- 
silberjodid. 

G. Klemperer, Lehrbuch der inneren Medizin. I. Bd. O 



18 



DIE KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAUUNGSWEGE. 



der Ausscheidung des Hg aus dem Körper. Dazu dient Anregung der 
Diurese durch reichliclies Trinken von Wasser, Mineralwasser, Zitronensaft, 
Milch. In gemessenen Zwischenräumen, je nach dem Kräftezustand des 
Patienten, ist es gut, eine stärkere Scliwoißausscheidung iiervorzurufen, 
da der Schweiß nacligewiesenermaßen nicht geringe Mengen Hg aus dem 
Körper bringt. Es kommen dieselben Schwitzprozeduren in Betracht, die 
bei der Therapie der Nierenentzündungen beschrieben werden. Schiießlicii 
empfiehlt sich der Gebrauch von Schwefelbädern, deren künstliche Be- 
reitung im Kapitel der medizinischen Technik nachzulesen ist. Natürliche 
Schwefelbäder giebt es in Aachen, Weübach, Nenndorf, deren Besuch nach 
Hg-Kureu und Hg- Vergiftungen wohl ratsam sein kann. 

Es ist selbstverständlich, daß das Quecksilber sofort ausgesetzt 
werden muß, wenn die ersten Anzeichen von Stomatitis sich zeigen. Bei 
Darm- und Leberkrankheiten hat dies ja keine Bedeutung; sehr schMäerig 
ist jedoch die Situation des Arztes, wenn Stomatitis in Fällen auftritt, 
welche die Weiteranwendung des Quecksilbers gebieterisch verlangen, also 
bei frischer Lues. Dann muß man, zunächst gieicMalls unter Aussetzen 
des Quecksilbers, die Stomatitis energisch behandeln und möglichst zu be- 
seitigen suchen; alsdann kann man die Quecksilberkur, unter noch sorg- 
samerer Mundpflege, vorsichtig wieder aufnehmen, um sie eventuell bei 
stärkeren Beschwerden von Seiten des Mundes wieder für einige Zeit zu 
unterbrechen. Mit Geduld gelangt man schließlich doch zum Ziel. 

4. Stomatitis saturnina. 

Obgleich die Verhältnisse bezüglich der Beteiligung der Mundschleim- 
haut bei der Bleiintoxikation ähnlich liegen wie bei der mit Quecksilber, 
kommt doch die Stomatitis saturnina verhältnismäßig wenig in Betracht, 
weil die Mundschleimhaut offenbar gegen die durch sie ausgeschiedenen 
löslichen Bleiverbindungen viel weniger empfindlich ist. Die Ausscheidung 
des Bleies wird an dem grauschwärzlichen Saum erkannt, welcher das 
Zahnfleisch der Bleivergifteten umrandet (Bleisaum). Dabei kommt es nm- 
zu geringfügigen, rein katarrhalischen Erscheinungen; Geschwüre werden 
kaum je bemerkt, schlechter Geschmack und Trockenheit des Mundes 
bilden die hauptsächlichsten Klagen, welche raeist einer besonderen Be- 
handlung nicht bedürfen. 

Die Bedeutung der Bleistomatitis und des Bleisaumes liegt vielmehr 
in diagnostischer Beziehung, weil sie das Vorhandensein einer Bleiintoxika- 
tion bei sonstigen Vergiftungserscheinungen (Kolik, Lähmung, Krämpfen) 
sicher stellen. 

5. Stomatitis scorbutica. 

Ebenso wie Gifte, welche in den Körper von außen her eingeführt werden, 
durch die Mundschleimhaut zur Exkretion gelangen, können auch endogene 
Kranklieitsgifte durch ihre Ausscheidung an derselben schwere Veränderungen 
hervorbringen. Wie man sich in jedem Falle von Stomatitis fragen muß, ob 
es sich um die Rekation auf eine Vergiftung handelt, so ist des Weiteren zu 
fragen, ob nicht etwa die Stomatitis die Teilerscheinung einer schweren 
Allgemeinerkrankung darstellt. Diejenige Allgemeinkrankheit, zu deren 



DIE KRANKHEITEN DER MUNDHOEIILE. 



19 



wesentlichsten Symptomen eine schwere Stomatitis gehört, ist der Skorbut, 
über welclien unter den Blutkranklieiten näher geliandelt wird. 

Anatomisch und symptomatologisch gleicht das Bild der skorbutischen 
Stomatitis dem der anderen Formen der ulzerösen Mimdentzündung. Nur da- 
durch ist es ausgezeichnet, dass teils im Beginn, teils im Verlauf derselben 
Blutimgen aus dem Zalmileisch auftreten, die so schwer sein können, daß 
aucli ohne andere Zeichen von Skorbut daraus schwere Anämie und Hin- 
fälligkeit entsteht. Der besondere Cliarakter der Stomatitis wird durch die 
übrigen Zeichen des Skorbuts (die allgemeine Erschöpfung, Blutungen in 
die Haut, Schleimhäute, Muskeln und die Schmerzen) meist leicht erkannt. 
In dieser Beziehung ist die Schilderung der Krankheit a. a. 0. nachzulesen. 
Immerhin bleibt manchmal die Deutung einer Stomatitis längere Zeit 
zweifelhaft, sofern sie den Anfang oder gar die alleinige Erscheinungsform 
des Skorbuts darstellt, um so zweifelhafter, wenn es sich nicht um epi- 
demisches, sondern sporadisches Auftreten handelt. 

Therapie. Bei der Behandlung der skorbutischen Stomatitis ist auf 
die Allgemeinbehandlung der Grundkrankheit das entscheidende Gewicht zu 
legen. Die lokale Behandlung des Mundes ist dieselbe wie bei den anderen 
Formen der Stomatitis. 

6. Stomatitis phlegmonosa; Angina Lndovici. 

Oberflächliche Eitenmg kommt bei den schwereren Formen der Stomatitis 
häufig vor, bei der ulzerösen Entzündung ist sie ganz gewöhnlich vorhanden. 
Das Tiefergreifen der Eiterung auf das submuköse und noch tiefere Gewebe 
ist selten. Eigentlich ist die Stomatitis phlegmonosa als eine chirurgische 
Krankheit zu betrachten, die wie jede andere Phlegmone möglichst früh- 
zeitig mit breiten Inzisionen zu behandeln ist. Doch verdient sie an dieser 
Stelle Erwähnung, weil die Ursache nicht selten in vorhergehenden Er- 
krankungen der Mundschleimhaut gelegen , ist. 

Aetiologie. Man findet als Ursache entweder Verletzungen der Schleim- 
haut, Verätzungen oder Verbrennungen, oder Ulzerationen diphtheritischen, 
tuberkulösen oder syphilitischen Ursprungs. Bisweilen steht die phlegmonöse 
Entzündung mit einem Gesichtserysipel im Zusammenhang, wobei dieses auf 
die Mundhöhle sich fortpflanzt, seltener der Prozeß im Munde beginnt und 
nach außen fortkriecht. Schließlich kommt eine phlegmonöse Stomatitis 
ohne vorherige Schleimhautinfektion, als Sekundärinfektion, im Verlaufe von 
schweren Infektionskrankheiten, bei Scharlach und Typhus vor. Der In- 
fektionseiTeger scheint in allen diesen Fällen der Streptokokkus zu sein. 

Symptome. Gekennzeichnet ist die Stomatitis phlegmonosa einerseits 
durch die Allgemeinerscheinungen der schweren Infektion, besonders das 
hohe Fieber, das öfters mit Frösten einhergeht, andererseits durch die rasche 
Schwellung und die brettartige Härte der befallenen Partie. Die Um- 
gebung derselben zeigt oft ödematöse Schwellung; Oedem der Augenlider 
kann eintreten, wenn die Wangenschleimhaut phlegmonös infiltriert ist; die 
benachbarten Lymphdrüsen (Unterkieferdrüsen) sind geschwollen. 

Der Ausgang ist verschieden, je nachdem es zu zirkumskripter 
Abscedierung kommt — kleinere oder größere Abszesse können sich dann 
nach der Mundhöhle öffnen oder nach außen durchbrechen — oder die 
phlegmonöse Infdtration sich diffus ausbreitet; größere Partien des Gewebes 

2* 



20 



DIE KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAUÜNGSWEGE. 



werden dann durch die Eiterung zerstört, septische Erscheinungen und 
Metastasen treten auf, und es kann zu schwerster AJlgemeinerkrankung 
und tödlichem Ausgang kommen. 

Derartige pldegmonöse Entzündungen kommen an den Lippen und 
Wangen vor. Häufiger lokalisiert sich die phlegmonöse Stomatitis in der 
Zunge; von^der Glossitis plilegmonosa soll unten noch die Rede sein. 

Ein besonderes Krankheitsbild giebt die Phlegmone unterhalb der 
Zunge, am Mundboden, die von dem Stuttgarter Arzte Ludwig (183fi— 65) 
näher beschrieben und unter dem Namen Angina Ludovici bekannt ist. 
Auch hier handelt es sich um eine Infektion, wahrscheinlich mit Strepto- 
kokken und Staphylokokken, die von der Mundschleimhaut ausgeht. Die 
Entzündung verbreitet sich in dem Bindegewebe zwischen den Muskeln des 
Mundbodens, zwischen Unterkiefer und Zungenbein. Die brettharte Infiltration 
dieser Partie ist sowohl vom Munde aus, wie vom äußeren Halse her fühlbar. 
Die rasche Anschwellung drängt die Zunge nach oben, erschwert die Be- 
wegungen derselben, das Schlucken und Sprechen; Verbreitung der Infiltration 
nach unten und Oedem führen zu Verengerung des Larynx, zu Kompression 
der Trachea und gefährden die Atmung. Fieber und septische Erscheinungen 
gestalten das Bild der Ludwig' sehen Angina vollends lebensgefährlich. 

Die Prognose der phlegmonösen Stomatitis ist stets ernst, da die 
Verallgemeinerung der Eiterung nie auszuschließen ist. Sie ist andererseits 
aber, bis wirkliche Pyämie vorliegt, nie ganz schlecht zu stellen, da in 
jedem Stadium noch der Prozeß sich abgrenzen kann. Das harte Infiltrat 
kann sogar ohne Abszedierung zur Zerteilung kommen, ein freilich seltenes 
Ereignis, mit dem nicht gerechnet werden kann. Es kann aber auch zur 
lokalisierten Abszeßbildung ohne allgemeine Intoxikation kommen und also 
Heilung ohne allzu schwere Schädigung eintreten. Die allgemeine Wider- 
standskraft des Organismus fällt für die Stellung der Prognose vornehmlich 
ins Gewicht. Frühzeitiges und energisches Eingreifen bessert die Voraus- 
sage in ausschlaggebender Weise. 

Die Behandlung der Phlegmone im Munde kann im Anfange mit Jod- 
pinselung auf die Schleimhaut, Einreibung von Unguentum cinereum auf die 
entsprechende äußere Haut, kalten Umschlägen, Eiskühlung und Alkoholver- 
bänden die Entzündung aufzuhalten suchen; auch Kollargol in Salbenform 
(R. No. 6) oder als Injektion (R. No.7), ist oft erfolgreich. Im allgemeinen soll 
man mit derartigen antiphlogistischen Maßnahmen nicht zu viel Zeit ver- 
lieren. Zeigt die Bretthärte und das Fieber, daß die Phlegmone sich aus- 
breitet, so schreite man früh und ausgiebig zum chirurgischen Eingriff. 
Blutentziehung durch Blutegel und oberflächliche Skarifikationen reichen nicht 
aus; tiefe und große Inzisionen, die den Eiterherd bioslegen, sind unbedingt 
erforderlich. Besonders bei der Infiltration am Mundboden ist ein ergiebiges 
und frühes Inzidieren dringend geboten; die Nähe der großen Gefäße und 
des Larynx läßt hier die Ausbreitung der phlegmonösen Entzündimg be- 
sonders gefährlich erscheinen. Die Inzision findet, wenn Rötung und 
Spannung oder Oedem der Haut unterhalb des Kinns vorlianden ist, an 
dieser Stelle statt; sie muß aber durch die 'tiefe Halsfaszie hindurchgehen, 
um den Herd der Eiterung wirklich zu Irefl'en. Trotz erfolgreicher Operation 
kann es zu tödlicher Blutvergiftung kommen. 

Wer auf diesem Gebiete keine besondere chirurgische Erfahrung hat, 
wird gilt tun, 'Sich spezialistisch-chirurgische Hilfe zu verschaffen. 



DIE KRANKHEITEN DER MUNDHOEHLE. 



21 



7. Stomatitis ft-aiigraenosa, Noma. 

Gcangränöse Prozesse kommen in seltenen Fällen, unter besonders un- 
günstigen Verhältnissen, als Ausgänge bei ulzeröser und phlegmonöser 
Stomatitis zur Beobachtung. ■ Schlechte Ernährungsverhältnisse und mangel- 
hafte Hygiene, Skrophulose, schwere Infektionskrankeiten, besonders Unter- 
leibstyphus, disponieren dazu. Der 'gangränöse Zerfall greift von der Ober- 
fläche der ulzerierten Schleimhaut in die Tiefe oder beginnt in phlegmonös 
infiltrierten tieferen Partien; ei- kann durch demarkierende Entzündung zir- 
kumskript werden oder diffus sich ausbreiten. 

Ein Krankheitsbild eigener Art bildet die gangränöse Entzündung 
•der Wange, die unter dem Namen Noma {mfA.ij = Weide ^ x/«>«t^ = weiden, 
um sich fressen) oder Wasserkrebs beschrieben ist. 

Aetiologie und Vorkommen. Die Noma scheint in unserer Zeit sehr 
selten zu sein, und ihre Beschreibung ist eigentlich mehr von historischem 
Interesse. Sie kam nur unter besonders ungünstigen hygienischen Umständen, 
in Zeiten von Himgersnot und bei einer durch Entbehrungen geschwächten 
Bevölkerung, in epidemischer Ausbreitung zur Beobachtung. Sie befiel 
Kinder, die durch voraufgehende schwere Krankheit (bösartige Masern, 
Scharlach u. s. w.) besonders angegriffen waren; bei Erwachsenen wurde 
sie überhaupt nur selten beobachtet. Vereinzelte Fälle sind auch in neuerer 
Zeit beschrieben worden. 

Eine infektiöse Ursache ist wohl zweifellos vorhanden, obwohl die 
pathogenen Erreger nicht sichergestellt sind. Mit der Diphtherie hat die 
Noma jedenfalls nichts zu tun. üebrigens muß eine besondere Beteiligung 
des Nervensystems angenommen werden, denn die Erscheinungen des Zer- 
falls sind anscheinend weit stärker als die der Entzündung, und der Prozeß 
grenzt sich stets in der Mittellinie ab. 

Symptome. Nach den vorliegenden Beschreibungen geht der Noma 
gewöhnlich keine stomatitische Affektion voraus, sondern sie tritt primär als 
selbständige Krankheit auf. In der Nähe des Mundwinkels entwickelt sich 
eine Schwellung, äußerlich durch blasse, öderaatöse Spannung der Haut kennt- 
lich; an der Innenfläche der Wange sieht man bisweilen ein mit trübem In- 
halt gefülltes Bläschen; dasselbe platzt, es liegt ein Geschwür mit miß- 
farbenem Grunde zu Tage. Oefters ist ein grau-grünlicher Fleck inmitten der 
wenig geschwollenen Schleimhaut das erste, was zur Beobachtung kommt. 
Ueberraschend schnell entwickelt sich daraus der brandige Zerfall, unter 
jauchender Eiterung werden mißfarbene Gewebsfetzen losgestoßen; die Zer- 
störung schreitet unaufhaltsam vor, die Backe wird perforiert, Lippe und Kinn 
werden zerfressen, die Nasenöffnung zerstört, bis zu den Augen hin breitet 
sich der Defekt aus. Die Zunge wird regelmäßig verschont, auch über- 
schreitet der Prozeß nicht die Mittellinie. Selten kommt der gangränöse 
Prozeß zum Stillstand; unter Hinterlassung kleinerer oder größerer Defekte, 
unter Bildung entstellender Narben (Kieferklemme) tritt Heilung ein; häufiger 
erfolgt nach umfangreicher Ausdehnung der Zerstörung, durch das von 
Frösten begleitete septische Fieber, durch die zunehmende Entkräftung, 
nicht selten durch komplizierende Affektionen: Diarrhöen, Bronchopneumonie, 
Lungengrangrän nach 2—3 Wochen der Tod. 

Therapie. Die Behandlung ist eine chirurgische. Mit Schere und Messer 
muß alles Krankhafte abgetragen, die Umgebung mit scharfem Löffel energisch 



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DIE KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAUUNGSWEGE. 



ausgekratzt und mit dem Höllensteinstift oder besser dem Thermokauter 
gCcätzt werden. Daneben ist der Erhaltung und Hebung der Kräfte durch 
Pflege und Ernährung die größte Aufmerksamkeit zuzuwenden. Koramt die 
Gangrän zum Stillstand und bedecken sich die Wunden mit guten Granu- 
lationen, so ist es Aufgabe der weiteren Behandlung, durch plastische Em- 
griffe Entstellungen und Defekte zu verhüten und auszugleichen. 

8. Stomatitis gonorrhoica. 

Gonokokken-Infektion der Mundhöhle kommt seltenerweise bei Neu- 
geborenen vor, durch Ansteckung vom Sekret gonorrhoischer Konjunktivitis 
oder auch intra partum durch Manipulationen mit dem Finger des Arztes 
oder der Hebamme. Charakteristisch für die gonorrhoische Stomatitis ist 
die eitrige Sekretion und eine weißlich-gelbe Verfärbung der Mundschleim- 
haut; auf der Höhe der Erkrankung bilden sich zahlreiche kleinere oder 
größere Erosionen, tiefere Geschwüre fehlen. 

Die Diagnose gründet sich natürlich in erster Linie auf dem bak- 
teriologischen Nachweis der Gonokokken im Eiter. Bei Neugeborenen kann 
die Affektion durch Beeinträchtigung des Saugvermögens gefährlich werden ; 
unter Fieber und Diarrhöen kann es durch fortschreitenden Marasmus zum 
Tode kommen. Häufiger jedoch ist ein günstiger Verlauf beobachtet worden, 
die Sekretion nimmt bald ab, die Erosionen heilen; nach ca. 2 Wochen ist 
die Heilung vollendet. 

Therapie. Zur Behandlung der Mundgonorrhoe ist Pinselung mit 
Argentum nitricum (2proz. Lösung) und bei Neugeborenen häufiges Ab- 
tupfen mit Sublimat (1:2000) zu empfehlen; stärkere Aetzungen sind zu 
widerraten. 

9. Stomatitis aphthosa. 

Unter Aphthen versteht man kleine, flache, linsen- bis erbsengroße, 
gelblich- weiße oder gelblich-graue, von einem roten Hof umgebene Flecke 
in der Schleimhaut,, welche fibrinöse Exsudate innerhalb der unteren 
Epithelschichten, zwischen der intakten oberen Epitheldecke und der Sub- 
mukosa darstellen. Diese kleinen fibrinösen Exsudate sind ihrerseits die 
Folge einer besonderen Infektion, deren Erreger freilich nocli nicht fest- 
gestellt ist. Die in den Plaques nachgewiesenen Staphylokokken und 
Streptokokken muß man wohl als sekundär eingewandert ansehen, da man 
sie auch sonst bei den verschiedensten Schleimhautaffektionen des Älundes 
findet. Der rote Hof um die Aphthen ist die Folge der primären fibri- 
nösen Entzündung, wie ja jedes entzündliche Exsudat als Fremdkörperreiz 
auf die Umgebung wirkt. — Die aphthösen Flecke lassen sich nur mit 
Gewalt, unter Zerstörung des oberflächlichen Epithels, fortwischen; es liegt 
dann das epithelentblößte, leicht blutende Korium zu Tage. Die aplithösen 
Exsudate können, ohne daß das Epitliel über ihnen zu Grunde gelit, resor- 
biert werden. Häufiger wird nach ein- oder melirtägigem Bestehen der 
Plaques die Epitheldecke macericrt und abgescheuert, es entsteht dann die 
offene Aphthe; die Pseudomembran löst sicli ab, oft rollt sie sich von 
der Peripherie her zusammen, es hinterbleibt eine Erosion. Dagegen ent- 
stehen aus den Aphthen keineswegs Ulzerationen (daher der Name von 



DIE KRANKHEITEN DER MUNDHOEHLE. 



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d-(fi>äM = ich zerstöre nicht) und ebensowenig haben die Aphthen etwas 
mit Bhischcnbildnng zu thim, wie sie bei dem Herpes, beim Schleimhaut- 
pemphigus und anderen älmlichen Erkrankungen statt liat. 

Die Stomatitis aphthosa kommt vorwiegend bei Kindern vor und 
steht unzweifelliaft mit der Dentition in Zusammenliang; daher stellt das 
2. Lebensjahr das hauptsächliche Kontingent. Bei Erwaclisenen sind es zum 
Teil örtliche Reize durch scharfe Zähne, schlecht sitzende Gebisse, auch 
scharfe Nahrungsmittel, welche Aphthenbildung hervorrufen; besonders häufig 
kommt dieselbe bei Frauen zur Beobachtung, nicht selten in offenbarem Zu- 
sammenhange mit den sexuellen Funktionen, der Menstruation, Schwanger- 
schaft oder Geburt; auch Magen- und Darmstörungen gehen hier und da 
mit Aphthen im Munde einher. In manchen dieser Fälle kommt es zu 
regelmäßiger oder in unregelmäßigen 'Intervallen erfolgender Wiederkehr 
der Aphthen, so beispielsweise bei jeder Menstruation. Zum Teil aber ist 
kein ursächliches Moment für das Erscheinen der Aphthen auffindbar, die- 
selben erscheinen ebenso unvermittelt wie unerklärt. 

Die Aphthen treten an allen Stellen der Mundschleimhaut auf, mit Vor- 
liebe an den Lippen und Wangen, an der Zunge und am Zahnfleisch, aber 
auch am Gaumen, an den Fauces und Tonsillen. Die einzelnen Flecke, die 
rundlich oder länglich gestaltet sind, wachsen nicht über Linsengröße, 
durch Konfluieren mehrerer aber entstehen größere Plaques. Die Dauer 
der einzelnen Aphthe — bis zur Resorption des pseudomembranösen sub- 
epithelialen Exsudats oder zur Ueberhäutung der exkoriierten offenen Aphthe — 
beträgt nur 3, 4 Tage bis zu 1 Woche; doch treten meist Nachschübe 
neuer Plaques, deren Gesamtzahl oft eine recht erhebliche ist, auf, so 
daß die ganze Affektion sich über mehrere Wochen erstrecken kann. 

Die Symptome der Aphthen sind lokale Schmerzen, die bei Be- 
rührung sich steigern. Anfangs besteht bei reiclilicher Aphthenbildung wohl 
Hitze und Trockenheit im Munde, später meist gesteigerte Speichelsekretion. 
Durch Beeinträchtigung des Kauens und Erschwerung der Sprachbewegungen 
kann das an sich harmlose Leiden, besonders bei häufiger Wiederkehr, sehr 
lästig werden. Durch die erschwerte Nahrungsaufnahme können namentlich 
kleinere Kinder beträchtlich herunterkommen. 

Die Therapie sucht die lokale Reizung durch reizlose Kost und pein- 
lichste Mundpflege zu beseitigen. Doch gelingt es mit diesen Maßnahmen 
keineswegs immer, den Nachschüben und der Wiederkehr der Aphthen vor- 
zubeugen. Die ausgebildete Aphthe wird mit leicht antiseptischen Mitteln 
behandelt; besonders eignet sich auch hier zum Mundspülen Kali chloi'icum 
(1 — 5 pCt. oder 1/2 Theelöffel auf 1 Glas Wasser) und Kali permanganicum 
(0,1 — 0,5 pCt. oder 1 — 2 Kryställchen auf 1 Glas Wasser). Man kann auch, 
was namentlich bei Kindern empfehlenswert ist, kleine Dosen von Kali 
chloricum innerlich geben (R. No.2 und No. 3). Sollte unter dieser Behandlung 
nicht bald Bessenmg eintreten, so pinsele man die einzelnen Aphthen mit 
stärkerer Lösung von Kali pormang. (0,5 — 1 pCt.) oder auch 1 — 5 proz. 
Höllensteinlösung. Zur Linderung der Schmerzen wird der Mund mit 
warmem Wasser gespült, dem einige Tropfen Opiumtinktur zugesetzt sind. 
Nur wenn die Beschwerden eine ganz besondere Höhe erreichen, würde man 
bei Erwachsenen die Aphthen mit Kocainlösung (10 pCt.) leicht betupfen. 
Doch denke man stets daran, daß Kocain ein höchst düferentes Mittel ist, 
bei dessen Anwendung man vielen unangenehmen ZufäUen ausgesetzt sein kann. 



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DIE KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAÜUNGSWEGE. 



Die Ernährung gelingt bei Kindern oft nur mittelst gekühlter Getränke, die 
man, wenn das Saugen unmöglich ist, mit dem Löfl'el einflößen muß. 

10. Bediiar'sche Aphthen 

(nach dem Wiener Kinderarzt Bednar benannt) sind nicht eigentlich 
Aphthen, sondern an der Uebergangsstelle des harten in den weichen 
Gaumen beiderseits seitlich von der Mittellinie, meist über dem Hamulus 
pterygoideus gelegene, kleine oberflächliche Geschwüre von weiß-gelblichem 
Aussehen. Dieselben kommen häufig bei kleinen Kindern in den ersten 
Monaten vor und verdanken, wie man wohl mit Recht annimmt, trauma- 
tischen Einflüssen — Verletzungen beim Saugen, zu starkem Auswischen 
des Mundes — ihre Entstehung. Strafl'e Spannung der hier besonders 
dünnen und anämischen Schleimhaut soll die leichte Verletzlichkeit gerade 
dieser Stellen verursachen. Die etwa linsengroßen Geschwürchen sind 
meist ohne Bedeutung; die Kinder schreien viel und saugen schlecht, aber 
die Affektion geht schnell und ohne besondere Behandlnng vorüber. Bei 
schlecht gepflegten und heruntergekommenen Kindern zeigen die Bednar- 
schen Aphthen keine Heiltendenz ; sie werden größer und tiefer, komplizieren 
sich mit Soor und beschleunigen den Verfall des Kindes. Pinselungen mit 
Borglyzerin oder Höllenstein (4 pCt.) können in solchen Fällen notwendig 
werden, um die Geschwüre zur Heilung zu bringen. 

11. Stomatitis vesiciilosa epizootica, Maul- und Klauenseuche beim 

Menschen. 

Die unter dem Namen Maul- und Klauenseuche bekannte Infektions- 
krankheit der Rinder und anderer Haustiere kann durch Milch, Butter 
oder Quarkkäse oder direkt durch die Sekrete des kranken Tieres auch 
auf den Menschen übertragen werden. Ist dies einmal geschehen, so kann 
die Erkrankung sich durch Ansteckung von Mensch auf Mensch weiter 
verbreiten. 

Bei der Maul- und Klauenseuche kommt es ebenfalls zu ausgebreiteter 
Aphthenbildung, weswegen sie auch als Aphthenseuche bezeichnet wird. 
Doch unterscheidet sie sich von den einfachen Aphthen unschwer durch 
die stärkere Affektion des Mundes, die neben Aphthen Bläschen und Ge- 
schwüre, sowie ausgesprochene diffuse Stomatitis zeigt, ferner durch die 
Allgemeinerkrankung, die sich in der Bläscheneruption auf der Haut und 
oft in Erscheinungen allgemeiner Infektion (Fieber, Magendarmstörungen, 
Blutungen) äußert. 

Das Krankheitsbild gestaltet sich folgendermaßen: Auf einen initialen 
Schüttelfrost folgen meist unter höherem Fieber mehr oder minder ausge- 
prägte AUgemeinerscheinungen: lebhaftes Krankheitsgefühl, Schmerzen in 
den Extremitäten, im Kreuz und im Leib, Brechneigung. Erst nach einigen 
Tagen treten allmählich die für die Erkrankung cliarakteristischen Er- 
scheinungen auf, bestehend in Entzündung und erheblicher Schwellung der 
Mundschleimhaut mit starkem Zungenbelag, Entwicklung von Bläschen an der 
Zunge, den Lippen, Mundwinkeln, Wangenschleirahaut. Die Bläschen platzen 
sehr bald und hinterlassen seichte Geschwüre, die verschieden groß (bis 
zur Größe eines 5 Pfennigstückes) sind. Auf der Höhe der Erkrankung 



DIE KRANKHEITEN DER MUNDHOEHLE. 



25 



zeigt sich ferner raeist an den unteren Extremitäten ein petechiales Exanthem, 
ähnlich dem Masernaiisschlag. Hat die Krankheit dieses Stadium erreicht, so 
o-ehen dieKrankheitsersclieinungen wieder zurück und machen nach 1—2 Wochen 
dem normalen Verhalten Platz. Der Verlauf ist fast durchgehends ein milder. 

Der Erreger der Aphthenseuche wurde bisher nicht sicher nachge- 
wiesen. So Tiel steht jedenfalls fest, daß der Krankheitsstoff auch außer- 
halb des Tierkörpers noch lange (bis 14 Tage) haltbar ist und zur An- 
steckung führen kann. 

Therapie. Die Behandlung der an Aphthenseuche Erkrankten muß 
neben der lokalen Affektion vor allem den Allgemeinzustand berück- 
sichtigen. Lokal sind die S. 12, 14 aufgeführten Mundwässer zu Spülungen, 
auch event. Höllensteinlösung zum Aetzen der Bläschen und Geschwürchen 
zu verordnen. Besondere Aufmerksamkeit erheischt die Ernährung der 
Patienten, die mit Rücksicht auf die schmerzhafte Mundaffektion vorwiegend 
von flüssiger Diät, namentlich eisgekühlter Milch, Gebrauch machen wird. 

Die Kenntnis von der lieber tragbarkeit der Maul- und Klauenseuche 
auf den Menschen hat naturgemäß prophylaktische Bestimmungen not- 
wendig gemacht, die zum Teil durch das Gesetz festgelegt sind. So ist 
bestimmt worden, daß die Milch von schwer erkrankten Kühen ganz ver- 
worfen, von leichter erkrankten höchstens im abgekochten Zustande ab- 
gegeben werden soll. Das Fleisch darf, nach Entfernung der kranken 
Teile, ebenfalls nur nach gründlichem Kochen feilgeboten werden. Be- 
sondere veterinärpolizeiliche Bestimmungen regeln die Art und Weise des 
Transports erkrankter Tiere und die Desinfektion der verseuchten Ställe. 



12. Lenkoplakia oris (Leukoma, Leukokeratosis). 

Durch geringfügige, aber langdauernde Reize, welche die Mundschleim- 
haut treffen, kommt es zu herdweisen oberflächlichen Hyperplasien, welche 
Wucherung und Verhornung des Epithels herbeiführen. Dieser chi^onisch- 
entzündliche Prozess äußert sich in dem Auftreten von weißlichen 
Flecken von verschiedener Gestalt und Ausdehnung, die anfangs im 
Niveau der umgebenden Schleimhaut gelegen, später über dieselbe ein wenig 
hervorragen, anfangs meist glatt, später gewöhnlich uneben, zerklüftet sind. 
Die Flecken, die bis Markstückgröße erreichen, sitzen mit Vorliebe auf der 
Zunge, außerdem an der Innenfläche der Wangen und Lippen, am Mund- 
winkel, seltener am Gaumen und am Zahnfleisch. 

Als Ursache der Leukoplakie darf jeder langdauernde Reiz, sei es 
durch Tabak, durch gewürzte Speisen, konzentrierte alkoholische Getränke 
oder Zahnstein angesehen werden. Wo die Einwirkung des Tabaks mani- 
fest zu sein scheint, darf man von Raucherplaques sprechen. Wenn 
Leukoplakie häufig bei chronischem Magenkatarrh vorkommt, so liegt dies 
daran, daß dieselbe entzündungserregende Ursache beide Krankheiten hervor- 
ruft. Von den spezifisch luetischen Affektionen ist die Leukoplakie zu trennen, 
indessen scheinen die genannten Ursachen bei Luetischen, vielleicht wegen der 
besonderen Empfindlichkeit der Mundschleimhaut, leicht zu hyper plastischen 
Prozessen an derselben zu führen. Uebrigens kann auch Quecksilber, anstatt 
diffuse Stomatitis zu erzeugen, hordweise Epithcltrübungen verursachen. 
— Alle diese ursächlichen Momente raachen es verständlich, daß Männer 
im allgemeinen häufiger an Leukoplakie leiden als Frauen oder gar Kinder. 



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DIE KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAUUNGSWEGE. 



Symptome. Die subjektiven Symptome der Leukoplakie sind ver- 
schieden. In vielen Fällen fehlen Beschwerden fast ganz; doch sieht man 
nicht selten, daß Patienten durch das Vorhandensein der weißen Flecke 
beunruhigt sind und alle möglichen hypochondrischen Klagen davon ab- 
leiten. In einzelnen Fällen aber werden die Patienten durch fortwährendes 
»Brennen im Munde sehr belästigt und sind im Essen und Sprechen be- 
hindert. Der Verlauf der Affektion ist im wesentlichen gutartig. Meist 
verharren die Plaques Monate und Jahre in gleichem Zustand, bisweilen 
verschwinden sie, spontan oder unter geeigneter Therapie, doch ist dauernde 
und vollkommene Heilung selten. Häufig raachen sich Schrumpfungsvor- 
gänge in den Leukoplakien geltend. In nicht seltenen Fällen freilich sind 
aus alten leukoplakischen Herden maligne Neubildungen, Karzinome, er- 
wachsen, ein Umstand, der die sonst durchaus günstige Prognose trübt. 

Die Diagnose ist meist leicht; in früheren Stadien der Leukoplakie 
kann ihre Unterscheidung von den Plaques muqueuses der Sjq^hilis 
Schwierigkeit machen; doch bleiben die letzteren nicht so lange unver- 
ändert bestehen, wie jene; außerdem führt das Fehlen von Drüsen- 
schwellungen und die Allgemeinuntersuchung zur Entscheidung. 

Therapie. Die Behandlung der Leukoplakie besteht in sorgfältiger 
Vermeidung scharfer und gewürzter Speisen; Rauchen ist unbedingt zu ver- 
bieten, Alkoholgenuß zu beschränken. Antisyphilitische Kuren sind durch 
die Leukoplakie in keiner Weise berechtigt; die Mundaffektion kann durch 
dieselben sogar verschlimmert werden. Zur lokalen Behandlung ist 
Boraxlösung, 1 Theelöffel auf 1 Glas Wasser, als aUcalisch wirkendes Mund- 
spülwasser empfehlenswert. Schärfere Aetzmittel sind zu widerraten, da 
durch Reizung der Plaques die Gefahr zu stärkerer Wucherung und zu 
maligner Degeneration womöglich erhöht wird, höchstens ist wiederholtes 
Betupfen mit Y2 proz. Sublimat- oder 1 — 2 proc. Chromsäurelösung zu ver- 
suchen. In jedem Falle ist auf die psychische Beruhigung des Kranken 
großer Wert zu legen. 

13. Soor, Schwämmchen, Stomatomykosis. 

Aetiologie und pathologische Anatomie. Der Soor tritt im Mund 
und Rachen in Form milchweißer kleiner Punkte und Fleckchen auf, die 
wachsend zu größeren weißen Membranen konfluieren. Die mikroskopische 
Untersuchung derselben ergibt neben Epithelien und Bakterien verschiedener 
Art in der Hauptsache ein dichtes Gewirr von Pilzfäden, die doppelt 
kontouriert, von verschiedener Dicke und Länge, mit queren Scheidewänden 
und Einkerbungen, oft mit seitlichen Aesten und Knospen versehen, au ihren 
Enden abgerundet oder kolbenförmig angesclwollen sind; an und neben den 
Fäden sieht man zahlreiche runde und ovale, stark lichtbrechende Körperchen, 
welche wirkliche SproßzeUen sind. 

Der Soorpilz muß als eine Mittelform zwischen Sproß- und Schimmel- 
pilz angesehen werden, da er auf saurem Nährboden Sproßzellen, auf 
alkalischem Schimmelfäden bildet; letztere können es zur Bildung von 
Fruchtkapseln (Gonidien) bringen. Der Soorpilz gedeiht nur auf anämischen 
Schleimhäuten, die mit Pflasterepithel bedeckt sind, vorwiegend also im 
Mund, Rachen, Oesopliagus, ferner in den weiblichen Geschlechtsorganen. 
Sein Vorkommen auf Schleimhäuten mit Cylinderepithel (Kehlkopf, Bronchien) 



DIE KRANKHEITEN DER MUNDHOEHLE. 



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ist höchst selten. Die Soorvegetationen liegen der Schleimhaut unmittelbar 
auf und können im Anfang mit Leichtigkeit abgewischt werden. Später 
trocknen sie zu körnigen, festeren Massen ein und führen in diesem älteren 
Stadium zur stärkeren Entzündung der Umgebung und zur Nekrotisierung 
der obersten Epithelschichten, welche sie durchwachsen, so daß sie dann 
nur unter leichter Blutung und unter Zurücklassung von Erosionen und 
oberflächlichen Geschwüren entfernt werden können. Das Eindringen in die 
Schleimhaut ist ein sehr seltenes Ereignis, doch kann es bei äußerster 
Entkräftung dahin kommen, daß die Soorpilze sogar in die Gefäße hinein- 
wachsen und Embolisierungen innerer Organe hervorrufen. Das ist freilich 
ein Prozeß, der erst in der Agone zu Stande kommen kann. Für ge- 
wöhnlich darf die Soorerkrankung als Typus der gutartigsten Infektion an- 
gesehen werden, deren auch geringe Körperkräfte noch Herr zu werden 
vermögen. 

Auf der gesunden Schleimhaut vermag der Soorpilz nicht zu wuchern. 
Sein Fortkommen auf der Schleimhaut namentlich bei Erwachsenen beweist, 
daß die Lebensfähigkeit des Organismus aufs Aeußerste herabgesetzt ist; 
deswegen sind die Soorflecke bei Erwachsenen stets von übler Vorbedeutung. 
Obschon die durch Soor gesetzten Krankheitserscheinungen verhältnismäßig 
gering sind, stellt diese Erkrankung doch eine Art Warnungssignal fiir den 
Arzt dar, indem sie drohende Erschöpfung der Kräfte anzeigt. — Bei Neu- 
geborenen und Säuglingen hat die Sooransiedlung keine so ernsthafte Be- 
deutung; sie kommt selbst bei Kindern in gutem Ernährungszustand vor, 
hat aber wohl stets zur Voraussetzung, dass die Epitheldecke der Mund- 
schleimhaut, sei es durch eine Verletzung, sei es durch einen entzündlichen 
Prozeß, eine Alteration erfahren hat. 

Symptome. Prädilektionsstellen der Soorkrankheit in der Mundhöhle 
sind die Zunge, die Schleimhaut der Lippen, das Zahnfleisch und die Innen- 
flächen der Wangen. Von dem Mund der Säuglinge kann bei Brustkindern 
die Soorvegetation auch auf die Brustwarzen übergehen. Ferner finden sich 
Soorbeläge am Gaumen und im Schlünde, sowie im oberen Teile der 
Speiseröhre. Vereinzelte kleine Fleckchen treten auch bei gutgepflegten 
Brustkindern zuweilen über Nacht auf, verursachen aber, wenn sie bald 
abgewischt werden, und durch aufmerksame Mundpflege ihr Wiederkommen 
verhütet wird, keinerlei Beschwerden. — Wird Soor vernachlässigt, so breitet 
er sich aus und bildet weiße zusammenhängende Membranen, die darunter- 
liegende Schleimhaut wird gerötet und empfindlich, das Saugen wird er- 
schwert und bald unmöglich, schließlich können sogar große membranöse 
Anhäufungen den Oesophagus und selbst den Kehlkopfeingang verengen und 
verschließen. So wird das an sich harmlose Leiden zu einer ernsten Ge- 
fahr für das Leben der Kinder. Dazu kommt es aber nur bei schlecht ge- 
pflegten Säuglingen, meist bei künstlich und unzweckmäßig ernährten, die 
schon vorher an Verdauungsstörungen litten. Bei Erwachsenen kommt Soor 
nur im Verlaufe schwerer Erkrankung — Typhus, Phthise, Diabetes, Kar- 
zinom — vor, wenn vorgeschrittener Kräfteverfall und Benommenheit die 
Schluckbewegungen hemmen und der stagnierende Mundinhalt sich zersetzt. 
Er ist auch hier Zeichen einerseits der Schwere der Grundkrankheit, anderer- 
seits der mangelhaften Pflege. 

Es ergibt sich daraus, daß der Soor, an sich gutartig und ohne üble 
Vorbedeutung, doch in prognostischer Hinsicht stets eine ernste Affektion ist. 



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DIE KRANKHEITEN DER OBERSTENTERDAUUNGSWEGE. 



Diagnose. Die Diagnose des Soor ist, leicht; die Erscheinung ist so 
charakteristisch, daß man sie, wenn man sie einmal gesehen hat, sofort 
wiedererkennt. Verwechselung mit Milchresten oder Käseklümpciien, die 
im Munde von Säuglingen von der Nalirung zurückbleiben, bezw. beim sog. 
Speien aus dem Magen hochgewürgt werden können, wird kaum vorkommen; 
auch sind diese durch Auswischen viel leichter als Soor zu entfernen. — 
In durchaus zweifelhaften Fällen sichert die mikroskopische Untersuchung 
der Eruptionen die Diagnose. 

Therapie. Die Behandlung soll in erster Linie eine prophylaktische 
sein. Regelmäßiges Auswaschen des Mundes der Säuglinge, namentlich aber 
peinliche Sauberkeit der Saugpfropfen vermag die Sooransiedlung zu verhüten. 
Am empfehlenswertesten ist es, so viel Saugpfropfen zur täglichen Verfügung 
zu haben, als die Anzahl der Einzelmahlzeiten des Kindes beträgt (also 
5—7), so daß man den einmal gebrauchten Pfropfen an demselben Tage 
nicht ein zweites Mal zu verwenden braucht; in diesen Fällen läßt man 
die täglich ausgekochten Pfropfen in einer, womöglich ebenfalls ausgekochten 
und getrockneten Porzellanschale sorgfältig zugedeckt stehen. Doch genügt 
es auch, wenn man nur etwa 2 Pfropfen in Gebrauch nimmt, die dann 
dauernd in 2proz. Borsäurelösung liegen, vor der Anwendung gut abge- 
schwenkt und nach dem Trinken des Kindes gut in fließendem Wasser 
gereinigt werden. — Ist der Soor einmal da, so muß die Mundhöhle nach 
jeder Nahrungsaufnahme mit einem in Boraxlösung (1 Theelöffel auf 1 Glas 
Wasser) oder Kali permangan. Lösung (1 — 2 Kryställchen auf 1 Glas Wasser) 
getauchten Läppchen sorgfältig ausgewischt werden, wobei man die mit 
Soor belegten SteUen etwas derber abreibt. Uebrigens soU ausdrücklich 
vor dem Gebrauch von „Borax in Rosenhonig" gewarnt werden, einem 
Mittel, das leider auch jetzt noch gerade bei Schwämmchen ^'ieKach vom 
Publikum angewandt und sogar in Apotheken vorrätig gehalten wird. Bei 
Kindern, die noch an den freilich hygienisch verwerflichen Schnuller ge- 
wöhnt sind, kann man mit bestem Erfolge Escherichs BorsäureschnuUer 
anwenden. Derselbe besteht aus einem Bäuschchen sterilisierter Watte, je 
nach Alter und Geschmack des Kindes größer oder kleiner, der mit fein- 
pulverisierter Borsäure beladen ist, so daß etwa 0,2 g daran haften bleibt. 
Zur Geschmacksverbesserung setzt man eine Spur Saccharin hinzu. Das 
Bäuschchen wird in ein sterilisiertes Läppchen eingebunden und nun dem 
Kinde in den Pausen zwischen den Mahlzeiten gereicht. Nach 24 Stunden 
wird der gebrauchte Schnuller vernichtet und ein neuer gegeben. In den 
Pausen des Gebrauchs wird der Schnuller im bedeckten Gefäß verwahrt. 
— Bei einigermaßen kräftigen Kindern, einiger Sorgfalt und richtiger An- 
wendung der genannten Mittel muß die Sooreruption in 2 — 3 Tagen zum 
Verschwinden gebracht werden können. 



II. Erkrankungen der Speicheldrüsen. 
1. Speichelfluß (Ptyalismus, Sialorrhoe, Salivatio). 

Aetiologie. Die normale Speichelsekretion wird bekanntlich sowolil durch 
den Sympathicus, als auch durch den Glossopharyngcus (von dessen Kern 
die Fasern des N. auriculo-tomporalis und der Chorda tympani abstammen), 



DIE KRANKHEITEN DER MUNDHOEIILE. 



29 



einesteils reflektorisch durch Reize, die von der Mundschleimhaut ausgehen, 
andernteils durch Vorstellungsimpulse vom Gehirn aus vermittelt. So kommt 
auch Speichelfluß, die pathologische Steigerung der Speichelabsonderung, 
einmal durch vermehrte Ecizzustände an der Mundschleimhaut, ferner reflek- 
torisch von vielen andern, vom Sympathikus versorgten Organen, endlich 
durch direkte Rcizimg des Glossopliaryngeuskerns zu Stande; letztere wird 
u. a. auch durch chemische Substanzen bewii'kt, sowie durch die immanente 
Nervenerregung bei Hysterischen. _ _ 

Demnach findet sich Speichelfluß bei allen Mundentzundungen, wie sie 
im Vorhergehenden beschrieben sind. Bei den ulzerösen Entzündungen, spez, 
der Quecksilberstomatitis, erreicht er hohe Grade; die normale Speichel- 
menge von 1—1 Va Liter täglich kann auf 3—5 und selbst 10 Liter ge- 
steigert sein. Ptyalismus findet sich auch nicht selten bei Magen- und 
Darmkrankheiten; er wird bei Laien besonders häufig auf Bandwürmer be- 
zogen, für welche das Vorhandensein von Speichelfluß indessen in keiner 
Weise pathognostisch ist. Ein häufiges Symptom ist er bei weiblichen 
Genitalerkrankungen, namentlich auch bei Schwangerschaft; manche Frauen 
kennen Speichelfluß als erstes Zeichen der eingetretenen Konzeption. Ferner 
wird Ptyalismus bei Gehirntumoren und Bulbärparalyse gefunden, seltener- 
weise auch bei Tabikern. Unter den chemischen Substanzen, welche die 
Speichelsekretion anregen, steht das Alkaloid der Folia Jaborandi, das Pilo- 
karpin, obenan; nach subkutaner Einspritzung von 0,01 Pilocarp. hydrochl. 
kann neben profuser Schweißsekretion Speichelfluß von 2—3 Litern Menge 
eintreten. Die andern Substanzen, welche Speichelfluß erzeugen, insbesondere 
Quecksilber, Blei, Jod, wirken durch Vermittlung der Mundschleimhaut. 
Hysterischer Ptyalismus ist eine seltene Affektion und dann anzunehmen, 
wenn alle organischen Ursachen, bezw. reflektorischen Reizungen mit Sicher- 
heit auszuschließen sind. 

Von dem wahren Ptyalismus ist der scheinbare zu scheiden, der durch 
Erschwerung des Schluckens (Dysphagie) zustande kommt; in Fällen von 
Lippen-, Zungen-, Gaumenlähmung, mehr noch bei Tonsillitis, Retropharyn- 
gealabszeß u. a. trägt die Dysphagie an dem Speichelfluß oft größeren 
Anteil, als die Steigerung der Speichelsekretion. 

Symptome. Die Beschwerden des Speichelflusses äußern sich in Be- 
hinderung des Sprechens und Essens. Als Folge des lästigen Ausfließens 
des Speichels findet man Ekzeme an der Unterlippe und am Kinn. Das 
Fehlen des Speichels kann zu Verdauungsstörungen führen, in exzessiven 
Fällen macht sich auch Wasserverarmung des Körpers geltend. Im All- 
gemeinen freilich ist der Ptyalismus mehr lästig als gefährlich, und die 
Prognose ist von der Art der Ursache, bezw. der Natur des Grundleidens 
abhängig. 

Therapie. Die Behandlung ist nur insofern aussichtsvoll, als sie im 
Stande ist, das Grundleiden zu beeinflussen. Wie weit dies möglich ist, 
muß in dem betreffenden Kapitel nachgelesen werden. In Fällen, welche 
sich der kausalen Behandlung entziehen, versucht man die allgemeine reflek- 
torische Erregbarkeit durch innerliche Gaben von Opiaten (R. No. 8) herab- 
zusetzen oder die Sekretionstätigkeit der Speicheldrüsen direkt zu hemmen, 
indem man Atropin (R. No. 9) anwendet. Doch suche man mit den ge- 
ringsten Gaben dieser differenten Mittel auszukommen, deren man sich 
immer nur in Fällen absoluter Notwendigkeit bedienen soll. Wenn irgend 



30 



DIE KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAUÜNGSWEGE. 



möglich versuche man olme sie auszukommen und sich mit weniger ein- 
greifenden Methoden (kalte und warme ümsciiläge auf die Parotis, sowie 
Elektrisieren derselben) zu begnügen. 

2. Miindtrockenheit, Xerostomie, 

durch verringerte oder fehlende Speichelsekretion, die normalerweise vor- 
übergehend bei Schreck- und Erregungszuständen vorkommt, ist in patho- 
logischen Zuständen entweder auf eine Giftwirkung zurückzuführen, me sie 
insbesondere fieberhaften Infektionen eigen ist, oder auf große Wasserver- 
luste des Körpers, sei es durch die Haut (sehr starkes Schwitzen), sei es 
durch die Nieren (Diabetes mellitus und insipidus, Schrumpfniere), sei es 
durch den Darm (häufige Diarrhöen) oder endlich durch große Blutverluste. 
Höchst selten sind nervöse Zustände von Mundtrockenheit, welche im Ge- 
folge psychischer Erregungen dauernd auftreten können. Subjektiv wird die 
Trockenheit im Munde, die das Kauen und auch das Sprechen behindert, 
sehr quälend empfunden; objektiv erscheint die Zunge rot, trocken, rissig, 
die Mundschleimhaut meist blaß, glatt, trocken. 

Therapie. Eine besondere Behandlung, abgesehen von der Behand- 
lung des Grundleidens und der Wasserzufuhr, ist nur bei der nervösen 
Mundtrockenheit am Platze; dabei ist vor allen Dingen die allgemeine Be- 
handlung des Nervensystems von Bedeutung. Lokal verordnet man Spülung 
mit Eiswasser oder reizenden Mundwässern (Zusatz von Spir. camphoratus 
oder anderen), Kauen von Ingwer, Kalmus oder ähnlichen reizenden Sub- 
stanzen, eventuell Pinselung von Jodglyzerin (R. No. 10). Mitunter gelingt die 
Anregung der Speichelsekretion durch Jodkali oder Quecksilberpräparate oder 
Jaborandi-Infus oder Pilokarpin-Injektion, welche man der Reihe nach in ge- 
ringen Dosen versuchen kann. Wie es bei allen Aeußerungen psychogener 
Erkrankungen der Fall ist, kann auch die nervöse Mundtrockenheit der Be- 
handlung große Schwierigkeiten darbieten. 

3. Entzündung der Ohrspeicheldrüse, Parotitis, 

tritt häufig primär als die bekannte, Mumps oder Ziegenpeter benannte 
Infektionskrankheit auf. Dieselbe wird unter den Infektionskrankheiten be- 
sprochen. 

Seltener tritt sie sekundär als gefürchtete Komplikation zu verschiedenen 
Infektionskrankheiten (Influenza, Scharlach, Typhus, Erysipel, Pneumonie, 
Sepsis) hinzu. In früheren Zeiten mangelnder Mundpflege war die Parotitis 
eine sehr häufige Komplikation bei diesen Krankheiten-; ihr Seltenerwerden 
ist ein Zeichen der gebesserten Verhältnisse der Krankenpflege. 

Die Affektion beginnt mit Schwellung der Parotisgegend, das Ohr- 
läppchen wird emporgedrängt, die Haut vor dem Ohr glänzend gespannt; 
dabei besteht starker Schmerz, besonders bei Kau- und Sprachbewegungen. 
Oefters ist der Facialis gelähmt. Meist ist remittierendes Fieber vorhanden, 
oft ist auch der Charakter des Fiebers durch den primären Kranklieits- 
prozeß bestimmt. — Nur selten geht die Entzündung von selbst zurück; 
meist kommt es zur Eitenmg, der Abszess kann nach außen oder innen 
durchbrechen. Häufig genug ist die primäre Infektionskrankheit so schwer, 
daß die Patienten sterben, ehe die Eiterung zum Durchbruch gekommen ist. 



DIE KRANKHEITEN DER MUNDHOEHLE. 



31 



Ueber die Prophylaxe A^ergieiclie die Therapie der InfektionskraBk- 
heiten- im übrigen sucht man anfangs durcli kühle Umschläge und Eisblase 
die Entzündung aufzuhalten, später durch warme Applikationen (siehe 
medizinische Technik) die Eiterung zu beschleunigen. Ist Eiter vorhanden, 
so muß inzidiert werden. 

Die Entzündungen der anderen Speicheldrüsen kommen kaum jemals 
zur Beobachtung; sie machen analoge Erscheinungen und erfordern die 
gleiche Behandlung. 

4. Speichelsteiue. 

Die Speichelsteine sind relativ selten; sie kommen in den Aus- 
führungsgängen aller Speicheldrüsen und in diesen selbst vor. Der Häufigkeit 
nach stehen" die Steine im Ductus Whartonianus und in der Submaxillardrüse 
obenan, es folgen die selteneren im Ductus Stenonianus, beziehungsweise in 
der Parotis, schließlich die im Ductus Bartholinianus. Die hauptsächlichste 
Ursache der Stembildung ist in der Stauung des Speichels zu sehen, die 
meist mit Entzündungen der Drüse resp. ihrer Ausführungsgänge im Zu- 
sammenhange steht. Die Steine sind von verschiedener Größe, erbsen- bis 
kirschgi-oß, man liest aber auch von wallnuß- bis eigroßen Konkrementen. 
Sie bestehen aus kohlensaurem und phosphorsaurem Kalk. 

Symptome. Die Speichelsteine machen oft nur geringe Druckbe- 
schwerden, ja manchmal werden sie von den Trägern nur als etwas Kurioses, 
wenig Lästiges betrachtet. Zuweilen aber geben sie zu den stärksten 
Schmerzen Veranlassung, die nicht selten mit Neuralgien verwechselt 
werden, und erst wenn die gewöhnliche Behandlung der Schmerzen durch 
Antineuralgica ganz vergebens ist, und auch die Zähne gesund befunden 
sind, lenkt sich die Aufmerksamkeit auf das Vorhandensein der wirklichen 
Ursache. In einzelnen Fällen entstehen Entzündungen, die zu Retentions- 
cysten führen; vergl. hierüber die Lehrbücher der Chirurgie. 

Diagnose. Die Diagnose wird meist durch die Palpation gestellt; 
man fühlt den Stein zwischen den von innen und außen her gleichzeitig 
palpierenden Fingern. Manchmal aber kommt man durch die Palpation nicht 
zum sicheren Resultat; dann muß man eine Sonde in den Ausführungs- 
gang einführen. Dabei gehe man so schonend wie möglich vor, denn die 
Sondierung des Speichelgangs setzt nicht selten sehr unangenehme Ent- 
zündungen der Umgebung, ja des ganzen Gesichts. 

Therapie. Die Behandlung besteht selbstverständlich in der Ent- 
fernung des Steins. Meist gelingt dieselbe leicht, wenn der Stein im 
Hauptausführungsgang, nicht weit von der Mündung desselben entfernt, 
eingekeilt ist. In andern Fällen aber setzen tiefer sitzende Steine zu ihrer 
Entfernung die kunstgerechte Arbeit eines geübten Chirurgen voraus, die 
wegen ihrer Schwierigkeit oft sogar von diesen abgelehnt wird, wenn die 
Beschwerden nicht groß genug sind, um einen immerhin nicht kleinen 
Eingriff zu rechtfertigen. 



32 



DIE KRANIOIEITEN DER OBERSTEN VERDAUUNGSWEGE. 



III. Erkrankungen der Zunge. 
1. Zungenbelag. 

Nach guter alter Sitte gehört die Besichtigung der ausgestreckten Zunge, 
wie das Fühlen des Pulses, zu den ersten Vornahmen der ärzthchen Untersuchung 

Wälirend die Zunge der Gesunden meist feucht und röthchschimmernd 
ist, erscheint sie in vielen Krankheitszuständen mit einem gi-auweißen, mehr 
oder minder dicken und trockenen Belage bedeckt. Derselbe besteht aus ab- 
gestoßenen EpitheHen, Mundschleim, Bakterien, Leukocyten und Nahrungs- 
resten. Oft ist er durch seine Massigkeit gekennzeichnet. Anfänglich weiß 
und feucht, trocknet er, je stärker er wird, um so mehr ein und bekommt 
eine dunklere Färbung, braun bis schwarz (Fuligo, Zungenruß). Man kann 
ihn leicht abschaben oder in zusammenhängenden Fetzen ablösen. Den 
Hauptbestandteil bilden die massenhaften Epithelien, so daß man von 
einer Glossitis superficialis desquamativa sprechen kann; auch die 
Bakterien, ferner die Leukocyten sind gegen die Norm stark vermehrt. 

Der Zungenbelag kann dadurch entstehen, daß sich die Entzündung 
der Mundschleimhaut auf die Zungenschleimhaut fortsetzt, oder daß sich 
entzündliche Vorgänge der Magenschleimhaut durch den Oesophagus auf 
den Mund fortpflanzen. So ist in der Tat die belegte Zunge bei vielen 
Verdauungsstörungen, insbesondere akutem und chronischem Magenkatarrh 
und Magenkarzinom, vorhanden, ohne daß man natürlich aus dem Zungen- 
belag allein diese Krankheiten diagnostizieren oder gar aus dem guten Aus- 
sehen der Zunge vollkommene Gesundheit des Magens erschließen wird. 
Speziell in Zuständen vermehrter Magensaftsekretion und bei Ulcus ventriculi 
ist die Zunge meist vollkommen rein. 

Regelmäßig findet sich Zungenbelag bei fieberhaften Krankheiten. 
Die verringerte Speichelsekretion, die mangelhafte Nahrungsaufnahme, der 
Fortfall der Kau- und Sprachbewegungen, die Mundatmung und die gleich- 
zeitige Gastritis erklären denselben zur Genüge. Besonders zu erwähnen 
ist die trockene himbeerfarbene Zunge, die für Scharlach charakteristisch 
ist, ferner die Typhuszunge, welche durch ein vorderes rotes (rohem 
Schinken ähnliches) Dreieck an der Zungenspitze, das sich von der im 
Uebrigen stark belegten (weißen bis braunen) Zunge deutlich abhebt, aus- 
gezeichnet ist. Von Krankheiten, die öfters mit starkem Zungenbelag ein- 
hergehen, sind noch der Diabetes, ferner die Nephritiden, die Gelbsucht zu 
nennen. Schließlich giebt es nicht wenige Menschen, die bei vollkommener 
Gesundheit Zeit ihres Lebens eine belegte Zunge haben, wobei denn freilich 
Spitze und Ränder normales Aussehen darbieten, während der Belag meist 
auf dem hinteren Drittel der Zunge sitzt. Bei diesen Individuen besteht 
offenbar veimehrte desquamative Tätigkeit der Zungenpapillen und obersten 
Schleimhautschichten. 

Aus der gegebenen Uebersicht folgt, daß man mit den diagnostischen 
Schlüssen aus dem Zungenbelag immerhin vorsichtig sein muß, wenngleich 
derselbe zweifellos nach vielen Richtungen hin verwertbar ist. Bei Schwer- 
kranken, speciell bei Fiebernden, kann man durch die Besichtigung der 
Zunge sich ein gutes Urteil darüber bilden, welches Maß von Pflege über- 
haupt dem Kranken zu Teil wird. 



DIE KRANKHEITEN DER MUNDIIOEHLE. 



33 



Therapie Die Beseitigung des Zungenbelages erscheint auch, abge- 
sehen von der Behandhing der Grundkranklieit, insofern notwendig als 
derselbe nicht nur subjektives Unbehagen, schlechten Geschmack, Mund- 
o-eruch und Mundtrockenheit verursacht, sondern auch in Krankheiten durch 
das schrankenlose Bakterienwachstum sekundäre Infektion veranlassen kann. 

Die Zuno-e soll durch sanftes Abwischen häufig gereimgt werden. Dazu 
bedient man sich weicher Tücher, welche in gekochtes Wasser getaucht sind, 
dem eventuell ein mildes Antisepticum oder Adstringens zugesetzt ist (s oben 
Mundwässer S. 12 u. 14). Starker Zungenbelag wird mit einem kleinen Löffel, 
Glasspatel oder einer Fischbeinstange abgeschabt; auch Abreiben mit emem 
feuchten Tuch, das in Kochsalz eingestippt ist, erweist sich als sehr praktisch; 
regelmäßiges Mundspülen (bezw. Auswischen) und Einpinseln der Zvmge mit 
einem feinen Oel soll der J^eubildung und Eintrocknung des Belags vorbeugen. 



2. Lingua geographica oder Landkartenzunge. 

Als solche bezeichnet man oberflächliche Erosionen, die in Form röt- 
Hcher runder oder länglicher Flecke mit gekörntem Grunde und weißüch- 
gelben, etwas erhabenen, scharfen Eändern meist in größerer Zahl am 
Zuno-enrücken und an den Rändern auftreten. Durch die Ausbreitung und 
das "zusammenfließen der Flecke entstehen unregelmäßige, landkartenartige 
Figuren von denen das Leiden seinen Namen hat. Die Flecke sind durch 
oberflächliche entzündliche Vorgänge teils infiltrativer, teils hyperplastischer 
Art verursacht. Mit Syphilis haben dieselben ebenso wenig zu tun, wie 
mit Psoriasis, Ekzem und ähnlichen Hautaffektionen, mit welchen sie äußer- 
lich eine gewisse Aehnlichkeit haben. Das Leiden, das ziemlich verbreitet 
ist, ist durchaus gutartig. Die Flecke wachsen bis zu einer gewissen 
Größe und verschwinden dann spontan; oft treten daneben neue Flecke 
auf, so daß man von einem wandernden Ausschlag der Zunge sprechen 
kann. Beschwerden fehlen oft ganz, die Affektion wird zufällig wahr- 
genommen. In anderen Fällen wird über Brennen, besonders beim Genuß 
kalter oder heißer und scharfgewürzter Speisen geklagt. Uebler Geruch 
und Ptyalismus sind nur bei gleichzeitigem Bestehen diffuser Stomatitis, das 
nicht selten konstatiert wird, vorhanden. 

Eine Behandlung wird am besten unterlassen; es genügt, die Patienten 
über die Harmlosigkeit der Affektion aufzuklären. 

Die Atrophie des Drüsengewebes am Zungengrunde, die sogen, glatte 
Atrophie der Zungentonsille, ist nur von pathologisch-anatomischem 
Interesse; sie ist von Virchow als Folgeerscheinung alter Lues angesprochen 
worden. Neuere Untersuchungen haben a.ber sichergestellt, daß dieselbe zu- 
weilen auch ohne Syphilis, andererseits bei Syphilis nicht immer vorkommt. 



3. (jlossitis phlegmonosa. 

Die eitrige Entzündung der Zunge ist eine seltene lü-ankheit, da der 
derbe Ueberzug der Aponeurosis linguae dem Eindringen der eitererregenden 
Bakterien von außen energischen Widerstand entgegensetzt. Es bedarf starker 
Verletzung derselben durch Biß, Schnitt oder das Eindringen scharfer 
Fremdkörper (Gräten, Hachein), um eine eitrige Infektion zu ermöglichen. 
Uebrigens heilen erfahrungsgemäß die meisten der tieferen Zungenver- 



G. Klemperer, Lohrbncli der innoron Medizin. I. Bd. 



3 



34 



DIE KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAUUNGSWEGE. 



letzungen gut aus, so daß es schon des ZusammentrefTcns vieler unglück- 
licher Umstände bedarf, ehe eine manifeste Verletzung eine phlegmonöse 
Glossitis hervorruft. Ganz selten kommen Fälle dieser Krankheit ohne 
nachweisbare äußere Verletzung vor, bei denen dann das Eindringen von 
Eitererregern durch kleine, bald wieder verheilte Verletzungen angenommen 
werden muß. Eine Infektion vom Blutwege aus ist wolil theoretisch mög- 
lich, aber kaum jemals beobachtet worden. 

Symptome. Das Symptomenbild dieser Krankheit besteht in einer 
schnell zunehmenden Schwellung der Zunge, wodurch zuerst Sprechen und 
Schlucken behindert wird, bis schließlich die Zunge im Munde nicht mehr 
Platz findet und als ein unförmiges, dunkelrot gefärbtes Organ zwischen den 
weitgeöffneten Zähnen hervorquillt. Dabei wird der Patient von unerträglichen 
Beschwerden geplagi, namentlich durch den Zwang, den Mund offen zu halten. 
Das Gesicht ist oft ödematös geschwollen, die submaxillaren Drüsen intu- 
mesziert. Dazu treten Allgemeinerscheinungen hoch fieberhafter Infektion. Er- 
folgt in solchen schlimmen Zuständen nicht chirurgische Hilfe, so kann es unter 
unerträglichen Beschwerden und Erstickungserscheinungen zum Tode kommen. 
Weniger alarmierend sind die Symptome bei zirkumskripter Abszeßbildung, 
bei welcher die Schwellung, weil partiell, nicht ganz so beträchtlich und 
die Erscheinungen milder sind. Die Dauer der Erkrankung ist von dem 
Eintritt chirurgischer Hilfe abhängig. 

Therapie. Die Behandlung besteht bei diffuser Entzündung in frühzeitigen 
Inzisionen in der Längsrichtung der Zunge, am besten je einer auf jeder Zungen- 
hälfte. Bei zirkumskripten Abszessen suche man durch Palpation oder Sonden- 
druck die weichste, eventuell schon fluktuierende Stelle auf und inzidiere dort. 
Nach der Inzision läßt man mit sterilisierter 3 proz. Borsäurelösung spülen. 

4. Mundgeruch (Foetor ex ore). 

Das Entströmen eines übelriechenden Atems aus dem Mimde ist 
nicht selten der Gegenstand der Klagen von Patienten, so daß eine ge- 
sonderte Besprechung dieses Symptoms am Platze scheint. 

Die häufigste Ursache desselben ist das Vorhandensein kariöser Zähne 
oder die Zersetzung von Nahrungsresten in Zahnlücken, nicht selten auch 
bei anscheinend tadellosem Gebiß das Vorhandensein von Zahnstein an der 
Innenfläche der Zähne, an welcher sich leicht zersetzlicher Schleim, auch 
Nahrungspartikelchen festsetzen. 

In zweiter Reihe kann Zungenbelag die Ursache sein; auch bei an- 
scheinend guter Zunge kommt es nicht selten zu Zersetzungen des normalen 
Belags des hinteren Zungengrundes (vergl. S. 32). 

Dann kommen die Mandeln in Betracht, in deren Lakunen nicht selten 
übelriechende Pfröpfe sich festsetzen (vergl. S. 45). 

Neben der Mundhöhle kann die Nasenhölüe der Sitz sich zersetzenden 
Sekretes sein. Im Einzelfalle prüfe man also, ob ein übler Geruch auch 
bei der Atmung mit geschlossenem Munde zu bemerken ist. Der Nasen- 
gerucli hat etwas Widerlich-Charakteristisches; er wird an der besonderen 
Gemchsqualität meist sofort erkannt. Näheres hierüber s. unter Ozaena. 

Es giebt aber eine Art von übelriechendem Atem bei vollkommener 
Intaktheit der obersten Verdauungs- und Luftwege, welche nicht selten mit 
Verdauungsstörungen zusammenhängt; Leute aus dem Volke geben aucli 



DIE KRANKHEITEN DES ISTHMUS FAUCIUM. 



35 



zuweilen an, daß sie aus dem Magen riechen. Nun ist natürlich eine Kom- 
munikation 'des Mageninhalts mit der Außenwelt, abgeselien von einzehien 
Ruktus welche den spezifischen Genich des Verdauungsbreies für Momente 
nach oben bringen, unmöglich. Dagegen besteht ohne Zweifel eine Ver- 
bindung zwischen Exspirationsluft und Verdauungskanal. Es werden näm- 
lich dfe Darmgase physiologisch von den den Dünndarm umspinnenden 
Blutgefäßen aufgesogen und mit dem ßlutstrom der Lunge zugeführt. Die 
Vorstellung, daß wir unsere Darmgase auf diese Weise regelmäßig exhalieren, 
ist ja nicht gerade sympatliisch, aber sicher begründet. Daß der Atem 
normalerweise den Geruch der Darmgase nicht merken läßt, liegt daran, 
daß die Gase des Dünndarms unter den gewöhnlichen Zersetzungs Verhältnissen 
geruchlos sind. In I{jankheitszuständen jedoch, welche zu pathologischer 
Zersetzung des Dünndarminhalts führen, kann es zur Resorption von übel- 
riechenden Gasen kommen, welche der Ausatmungsluft zwar in außerordent- 
licher Verdünnung beigemischt sind, ihr aber sicher gelegentlich einen üblen Ge- 
ruch verleihen können. Von besonderer Bedeutung ist dies Verhalten bei Ver- 
stopfungszuständen, welche durch die längere Zurückhaltung des Darminhalts 
eine leichtere Zersetzung und also die Resorbierbarkeit übelriechender Gase 
ermöglichen. Es ist übrigens wahrscheinlich, daß auch die Entwicklung 
besonderer Zersetzungen, welche dem Wuchern gewisser Bakterien ihre Ent- 
stehimg verdanken, zur Bildung üblen Mundgeruchs Veranlassung giebt. 

Zur Beseitigimg des Foetor ex ore ist natürlich zuerst der Zahnarzt 
berufen, welcher für Füllung schadhafter Zähne, genügenden Abstand der 
Zähne unter einander und die Entfernung der letzten Spuren von Zahnstein 
zu sorgen hat. Eventuell sind die Mandeln von Pfropfen zu befreien, der 
Zustand der Nase zu behandeln und vor allen Dingen die Verhältnisse des 
Verdauungskanals zu berücksichtigen. Bestehender Darmkatarrh ist nach 
den später zu gebenden Regeln zu behandeln; bestehende Obstipation wird 
in solchen Fällen am besten durch salinische Abführmittel, vor Allem 
Karlsbader Salz, bekämpft. Nicht selten halten solche Patienten eine ein- 
seitige Ernährung ein, insbesondere allzu reichlichen Fleischgenuß, und 
werden dann zweckmäßig zur Einschränkung der Fleischkost, zeitweise 
sogar rein vegetarischer Diät angehalten. 



B. Die Krankheiten des Isthmus faucium. 

I. Akute Entzündungen, Angina. 

Für die akuten Entzündungen des Isthmus faucium, welclie diu'ch 
Schwellung der Schleimhaut der Gaumenbögen, sowie der Mandeln die Ver- 
engerung des Schluckweges herbeiführen, wollen wir den alten symptoma- 
tischen Namen der Angina (ango = verengern) beibehalten.*) Von Manchen 
wird wegen der vorwiegenden Beteiligung der Tonsillen die Bezeicimung 
Tonsillitis oder Amygdalitis synonym gebraucht. 

Die Angina ist verhältnismäßig selten Begleiterscheinung und Fort- 

*) Hierfür war früher der alte griechische Ausdi'uck Kynanchc {xui'dy^crj = eig.Huuds- 
würgung, Hundsbräune, von xütov und uy/sti' = die Kehle zuschnüren, -würgen) in Gebrauch. 

3* 



36 DIE KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAUUNGSWEGE. 

Setzung bestehender Mundentzündung in Folge der bei der Aetiologie 
der Stomatitis genannten Reizungen. Für gewöhnlich ist sie eine In- 
fektionskrankheit, welche durch Bakterien verursacht wird, die auf dem 
Wege der Atmung in den Mund gekommen und in die Mandeln einge- 
drungen sind. Dabei kann die Infektion sicli durch Ansteckung, ohne be- 
sondere vorbereitende Ursache einstellen; oft genug aber wird den krank- 
heitserregenden Bakterien die Ansiedlungsmöglichkeit gewährt durch eine 
voraufgegangene Erkältung, welclie augenscheinlich einen hyperämischen 
oder katarrhalischen Zustand der Tonsillen herbeiführt. Häufig genug kann 
man als Ursache einer Angina Einwirkung von Zugluft, Durchnässung, 
schnelle Abkühlung bei erhitztem und schwitzendem Körper nachweisen. 
Wenn zahlreiche Menschen nach solchen Erkältungen keine Angina be- 
kommen, so ist entweder anzunehmen, daß durch vorherige Gewöhnung 
an Kältereize ihr Hautnervensystem aufgehört hat, reflektorische Hyperämie 
innerer Organe zu verursachen, oder daß trotz Erzeugung solcher Hyper- 
ämie die ausschlaggebenden Bakterien gefehlt haben. Für viele Fälle muß 
eine primäre Disposition der Tonsillen zu leichter Entzündbarkeit ange- 
nommen werden, wenigstens sehen wir manche Menschen trotz ^^elfältiger 
Abhärtung bei den geringsten Temperaturschwankungen immer wieder an 
Angina erkranken. Andererseits giebt es eine große Kategorie von Anginen, 
bei welchen die Virulenz des Krankheitserregers anscheinend ohne Rücksicht 
auf die lokale Disposition ausschlaggebend ist. Das sind die Halsentzündungen, 
welche Scharlach und Diphtherie begleiten, bezw. deren Wesen ausmachen. 
Nach ihren klinischen Formen unterscheiden wir: 

1. Einfache Angina, welche in ihren leichteren Formen mit Rötung 
und Schwellung der Rachengebilde verläuft, in ihren schwereren Fibrinbeläge 
produziert. Ist die entzündliche Ausschwitzung vorwiegend in den Lakunen 
oder Follikeln der Mandeln lokalisiert, so spricht man von Angina lacunaris 
s. follicularis.*) 

2. Phlegmonöse Angina oder Tonsillar-Abszeß, bezw. Periton- 
sillar-Abszeß. Hierbei kommt es zu einer eitrigen Entzündung innerhalb 
der Mandeln oder ihrer nächsten Umgebung, welche zum Durchbruch tendiert. 

3. Angina diphtheritica s. Diphtherie. Hier venu'sacht ein spe- 
zifischer Krankheitserreger tiefgehende Nekrose der Schleimhaut mit gleich- 
zeitiger Membranbildung. 

*) Die Bezeichnung „follicularis" hat mehrfach zu Mißverständnissen Veranlassung 
gegeben; zur Aufklärung sei folgendes gesagt. Das Wort „Follikel" ist zur Zeit lediglich 
ein anatomischer Begriff; man versteht unter Follikel, oder wie es vielleicht besser heißt: 
LymphfoUikel, Anh'iufungcn von Lymphzellen in kugliger Form von etwa V2— 1 ''^^ 
Durchmesser, die sich im Darm als solitäre Follikel (in größerer Anhäufung als die be- 
kannten Pey er 'sehen Plaques im letzten Abschnitt des lleum) und in den Tonsillen, 
resp. dem adenoiden Gewebe des Rachens finden. Da sie dicht unter dem Epithel der 
Schleimhaut liegen, wölben sie dieselbe hüglig empor. Geht ein solcher Follikel in Ab- 
szedierung über, so entsteht der follikuläre Abszeß; platzt dieser und entleert sich der 
Eiter, so haben wir ein follikuläres Geschwür vor uns. — Nun ist aber auch das Wort 
„Follikel" in seiner ursprünglichen Bedeutung (follis = Tasche; follicula = kleine Tasche) 
gebraucht worden, und zwar bei den Mandeln (Tonsillen) zur Bezeichnung der an ihrer 
Oberfläche befindlichen Einkerbungen oder Höhlen, synonym mit Lakuna. Wenn man 
also von einer Angina follicularis spricht, so soll damit nicht ein entzündlicher Prozeß 
in den Lymphfollikeln der Tonsillen bezeichnet werden (der übrigens in den einzelnen 
Lymphfollikeln auch entstehen und sogar zur Bildung follikulärer Abszesse im obigen 
Sinne führen kann), sondern es soll lediglicli heißen, daß eine Ansammlung entzündlichen 
Sekrets in den Lakunen (Follikeln) der Mandeln stattgefunden hat. 



DIE KRANKHEITEN DES ISTHMUS FAUCIUM. 



37 



1. Einfache Augiua und Angina lacnnaris. 

Das Krankheitsbild der Augina tritt in äußerst mannigfachen Ab- 
stufuno-en und llebergängen von leichten zu schweren Formen auf, so daß 
sich eine sehr große Vielgestaltigkeit der klinischen Erscheinungen ergiebt, 
welche sich schwer in paradigmatische Beschreibungen einengen läßt. Wir 
schildern im folgenden die typischen Formen, die in Wirklichkeit keines- 
wegs immer so scharf abgegrenzt sind. tt i i 

Durch leichte Erkältung bekommen manche Menschen Halsschmerzen 
und Schluckbeschwerden mit einem leichten Gefühl allgemeinen Unbehagens, 
das sie indessen nicht hindert, ihrer täglichen Beschäftigung nachzugehen. 
Die Inspektion des Halses zeigt Rötung des weichen Gaumens, der Gaumen- 
bögen und Mandeln, und mäßige Schwellung dieser Teile, auch wohl leichte 
SchweUuns- der submaxillaren Lymphdrüsen, welche nach 1—2 tagigem Be- 
stehen nonnalem Verhalten Platz macht. — Andere erla-anken mit einem 
ziemlich heftigen Schüttelfrost und fühlen sich ernstlich krank, suchen von 
selbst das Bett auf und klagen über lebhafte Halsschmerzen. Der Lokal- 
befund ist der eben geschilderte, nur vielleicht in etwas verstärktem Grade; 
dabei kann die Schwellung so stark werden, daß die Patienten unfähig 
sind zu schlucken und selbst den Speichel nicht herunterbringen; die Sprache 
bekommt einen näselnden, kloßigen Beiklang; oft ist das Gesicht leicht 
gedunsen; die Patienten fühlen sich sehr matt und machen oft auch einen 
recht leidenden Eindruck. Die Drüsen am ünterkieferwinkel sind zuweilen 
wallnußgroß und mehr geschwollen und auf Druck sehr empfindlich. Die 
Temperatur schwankt zwischen 39« und 40« C; der Puls ist von kräftiger 
Spannung und die Frequenz bei Erwachsenen gewöhnlich nicht über 100. 
Im Harn ist selten Eiweiß zu finden. Die Allgemeinerscheinungen des 
Fiebers sind bis auf starke Kopfschmerzen bei Erwachsenen wenigstens 
nicht sehr ausgesprochen; Kinder aber können einen benommenen Eindruck 
machen, ja sogar bei einfacher Angina mit hohem Fieber kämpfe bekommen, 
die nur die Rückwirkung der erhöhten Temperatur auf das Gehirn darstellen 
und selten einen gefährlichen Charakter annehmen. Obwohl hin und wieder 
einfache Angina den Eindruck einer ernsten Kivankheit machen kann, wird 
man doch vor Verwechselung geschützt durch den einfachen Lokalbefund 
von Rötung und Schwellung, im Uebrigen durch den kräftigen Puls. Ge- 
wöhnlich ermäßigen sich die im Anfang vielleicht alarmierenden Erscheinungen 
schnell; am 3., spätestens 4. Tage geht die Schwellung zurück und der 
Patient erholt sich auffallend rasch (Angina simplex). 

Es kann mm der Fall sein, dass unter demselben Krankheitsbeginn 
die Inspektion der Rachenhöhle von Anfang an einen gleichmäßigen, weißen 
Belag auf einer oder beiden Tonsillen zeigt, daher die frühere Bezeiclinung 
Angina fibrinosa s. membranosa. Dann ist der Laie unwillkürlich geneigt, 
die Sache ernster zu nehmen, denn jeder Halsbelag erinnert ihn an Diph- 
therie und flößt ihm daher Furcht und Schrecken ein. Bei einiger üebung 
wird der Arzt die Unterscheidung sicher machen können; der Belag der 
einfachen Angina ist von reinerer Farbe, leicht und ohne Blutung von der 
Unterlage abzuheben, vor allen Dingen aber erreichen die Allgemein- 
erscheinungen der einfachen -Angina mit solchen fibrinösen Ausschwitzungen 
gewöhnlich nicht die llöiic wie bei diphtheritischen Entzündungen. Hierüber 
wird bei der Diphtherie näher gehandelt. 



38 



DIE KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAUUNGSWEGE. 



Eine besondere Form der einfaclicn Angina ist diejenige, bei welcl)er eine 
Ausschwitzung von gelblichen Flecken oder Streifen von länglicher oder rund- 
licher Gestalt in den als Lakunen bezeichneten kleinen Höhlen oder Taschen 
der Mandeln beginnt (Angina lacunaris). Dann sieht man auf der Mandel im 
Anfang meiirere verstreute, gelbliche, bisweilen dreieckige oder sternförmige 
Stippchen, die sich bald vermehren, unter Umständen auch zusammenfließen, 
so daß die Mandel wie von einer Membran bedeckt ist und dann der oben 
beschriebenen membranösen Form gleicht. Oder aber die einzelnen Stippchen 
bleiben begrenzt, verflüssigen sicli, aus der Tiefe der Lakunen fließt ein 
eitriges Sekret heraus. Auf dem Grunde der kleinen Eiterherdchen können 
nach einigen Tagen kleine Löcher oder Gruben sichtbar werden, welche 
wirkliche Geschwüre darstellen und unter Umständen durch den Zusammen- 
fluß mehrerer vereiterter Lakunen über einen großen Teil der Mandel 
sich ausdehnen, auch beträchtlich in die Tiefe greifen. Man hat dann das 
Recht, von ulzeröser Angina zu sprechen. 

Unter so wechselndem Lokalbefund sind die Allgemeinerscheinungen 
stets durch eine gewisse Milde ausgezeichnet, insbesondere das Sensorium 
verhältnismäßig frei, der Puls kräftig und nur mäßig beschleunigt. Es 
muß freilich hervorgehoben werden, daß ein anfängliches leichtes Krank- 
heitsbild in ein schwereres übergehen kann, und daß ein Lokalbefund, 
welcher heut der harmlosen lakunären Angina entspricht, sich am nächsten 
Tage als wirkliche Diphtherie erweisen kann. 

Aetiologie und Diagnose. Alle Bakterien, welche im Munde, speziell 
an den Mandeln und in deren Lakunen normalerweise vorkommen, können 
Erreger der verschiedenen Formen einfacher Angina werden. Haupt- 
erreger sind jedenfalls Streptokokken, welche sowohl einfache diffuse, wie 
lakunäre, wie fibrinöse und ulzeröse Form hervorrufen können. In zweiter 
Linie sind Pneumokokken anzuschuldigen, welche ebenfalls häufig genug 
im Munde des Gesunden wuchern. Aber auch andere Bakterien, Spirillen' 
und der Bacillus fusiformis, sind als Ursache beschrieben worden. Von 
allen diesen Bakterien ist zu sagen, daß sie durch Veränderung des Nähr- 
bodens in Folge von Erkältungshyperämie die Gelegenheit zu reichlicher 
Vermehrung und pathogener Wirkung erhalten. 

So verschiedenartig demnach die besonderen ätiologischen und ana- 
tomischen Verhältnisse bei der einfachen x4ngina sind, so sind sie doch in 
einem negativen Punkte gleich: niemals wird" auf den Mandeln und in ent- 
zündlichen Produkten der Löff 1er 'sehe Bazillus, der EiTeger der Diphtherie, 
gefunden. Dessen Nachweis würde das Bestehen einfacher Angina aus- 
schließen und die Diagnose der Diphtherie begründen. 

Die klinische Diagnose kann ohne bakteriologische Untersuchung gestellt 
werden; sie ergicbt sich gewöhnlich mit genügender Sicherheit aus dem lokalen 
Anblick und den AUgeraeinerscheinungen. Es bleiben aber zweifelhafte Fälle 
übrig, in welchen die bakteriologische üntersuclumg nicht entbehrt werden kann. 

Die Dauer der Angina hängt durchaus vom lokalen Befund ab. Ein- 
fache Scliwellung und Rötung geht in 2—3 Tagen zurück; die lakunären 
Formen können sich schnell reinigen und in 4—6 Tagen ein Ende nehmen. 
Ausgedehntere Geschwürsbildung kann 14 Tage und länger bis zur voll- 
kommenen Ausheilung bedürfen. 

Prognose. Die Prognose der einfachen Angina darf als gut 
gelten, selbst dann, wenn es sich um ausgebreitete und tief 



DIE KRANKHEITEN DES ISTHMUS FAUCIUM. 



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o-ehende Ulzerationsprozesse handeln sollte. Jedenfalls ist die Prognose so 
lano-e als gut zu bezeichnen, als man diphtherische Actiologie mit Sicherheit 
ausschließen kann. Die Prognose kann höchstens durch Komplikationen 
o-etrübt werden, die aber außerordentlich selten sind. Es kommen von 
solchen Otitis und akute Nephritis in Betracht. — Schließlich darf nicht 
unerwähnt bleiben, daß sich manchmal während einer Angina oder auch 
nach vollkommener iVbIieilung derselben verschiedene Infektionskrankheiten 
entwickeln (Gelenkrheumatismus, Pleuritis, Endocarditis). Dabei handelt es 
sich aber nicht um Nachkrankheiten der Angina; das Verhältnis ist viel- 
melir so aufzufassen, daß die Erreger dieser Infektionen durch die Tonsillen 
ihren Eingang nehmen und hierbei eine gewöhnlicl) leichte lokale Reizung 
verursachen. 

Therapie. Bei der Behandlung der einfachen Angina hat man stets 
dessen zu gedenlten, daß es sich um einen Prozeß handelt, welcher in 
seinem natürlichen Verlauf auch bei schwereren Symptomen von selbst zur 
Heilung gelangt. Alle Eingriffe, mit denen man in früherer Zeit die Heilung 
des lokalen Prozesses zu beschleunigen hoffte, wie z. B. Pinselungen, werden 
besser unterlassen, weil durch dieselben erst recht der entzündliche Prozeß 
gesteigert und die Heilung verzögert wird. Man hat nur solche Maß- 
regeln zu treffen, durch welche eine Sekundärinfektion verhindert wird, 
was im wesentlichen durch Reinhaltung der Mundhöhle (mittelst desinfi- 
zierender Mundspülwässer) geschieht. Gerechtfertigt ist auch der Versuch, 
den Entzündungsprozeß durch lokale Eisapplikation oder die Intensität der 
Hyperämie durch Ableitung nach außen (mittelst eines Prießnitz'schen 
Umschlages) zu verringern. Daneben kommt die Milderung der Allgemein- 
erscheinungen und die Linderung der subjektiven Beschwerden in Betracht. 
Es wird sich also folgendes Vorgehen empfehlen. 

Der Patient soll im Zimmer bleiben, in jedem fieberhaften Fall das Bett 
hüten. Bei leichteren entzündlichen Zuständen legt man einen Prießnitz-Um- 
schlag um den Hals, der etwa 2 — 3 stündlich gewechselt wird; bei stärkerer Ent- 
zündung ist ein kalter Umschlag angezeigt, der V2 — 1 stündlich erneuert werden 
muß ; bei stärksten Graden der Entzündung empfiehlt sich das Umlegen einer 
Eiskravatte (Gummibeutel*), mit haselnußgroßen Eisstückchen gefüllt; zu 
erneuern, sobald das Eis geschmolzen ist). Zur Reinhaltung der Mundhöhle, 
auch wohl um die Ablösung der Membranen oder Stippchen zu begünstigen, 
soU der Patient V2 — 1 — 2 stündlich mit einer Lösung von Borsäure (1 ge- 
häufter Theelöffel auf 1 Glas Wasser), oder Kali chloricum (1 abgestrichener 
Theelöffel auf 1 Glas Wasser), oder Alaun (1 Messerspitze auf 1 Glas 
Wasser), oder essigsaurer Tonerde (V2— 1 Theelöffel auf 1 Glas Wasser) 
gurgeln. Zu ähnlichem Zweck empfiehlt sich auch der Zitronensaft; man 
läßt Kinder 1—2 stündlich einen Theelöffel reinen (frisch ausgepreßten) 
Zitronensaft trinken und Erwachsene ebenso häufig eine Zitronenscheibe 
zum Aussaugen in den Mund nehmen. Die Beschwerden des Schluckens 
werden wesentlich durch Eisstückchen (von etwa Bohnen- bis Haselnuß- 
größe) gemildert, die der Patient im Munde zergehen läßt; sollte das 
Schlucken anfangs nocli sehr behindert sein, so rät man dem Patienten, 
das Schmelzwasser zunächst auszuspeien und erst die späteren Portionen 

•) Wo ein Gummibeutel nicht bald zu beschaffen ist, nimmt man präparierten Darm, 
wie er bei jedem Fleischer käuflich zu haben ist; die Länge desselben soll dem vorderen 
Umfang des Halses, etwa von einem Proc. mastoid. bis zum andern, entsprechen. 



40 DIE KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAUÜNGSWEGE. 



herunterzuschlucken. — Sehr hohe Fiebertemperatur, welche die Patienten 
allzu stark belästigt, darf durch ein antipyretisches Mittel für einige Zeit 
herabgedrückt werden. Man reiche eventuell 1,0 Antipyrin oder die dem 
entsprechende Dosis eines anderen Antipyretikums (R. No. 11 bis 14), wenn 
die Temperatur 39,5 <> überschreitet, doch gewiß nicht öfter als einmal in 
24 Stunden. Dadurch wird das subjektive Befinden raeist sehr günstig be- 
einflußt und auch oft der Kopfschmerz belieben. Gegen letzteren empfehlen 
sich auch eiskalte Umschläge auf die Stirn, die oft (alle 5 — 10 Min.) zu 
erneuern sind. Die Ernährung ist infolge des darniederliegenden Appetits 
und des erschwerten Schluckens besonders schwierig; am leichtesten wird 
eiskalte Milch genommen; daneben Weingelee, Zitronencreme, Bouillon mit Ei, 
Mondaminsuppe, Hafergrützsuppe u. ähnl. ; in der Rekonvaleszenz stellt allmäh- 
licher Uebergang zur gewohnten Kost den alten Kräftezustand bald meder her. 

2. Angina phlegmonosa. 

Unter Angina phlegmonosa verstehen wir eine Entzündung in dem Binde- 
gewebe der Mandel oder ihrer Umgebung, welche durch das Eindringen von 
eitererregenden Bakterien in das submuköse Gewebe hervorgerufen wird und 
in der großen Mehrzahl der Fälle zur Vereiterung desselben führt. 

Symptome. Der Beginn der phlegmonösen Angina gleicht oft 
durchaus den einfachen Formen oberflächlicher Entzündung, indem unter 
Fiebererscheinungen, oft einmaligem Schüttelfrost, sich Halsschmerzen und 
Schluckbeschwerden einstellen und die lokale Besichtigung starke Rötung 
und Schwellung der Mandeln und des weichen Gaumens aufweist; nur ist 
vielleicht bei Druck von außen (vom Kieferwinkel her) eine etwas größere 
Schmerzhaftigkeit auf einer Seite als in den gewöhnlichen Fällen von 
Angina vorhanden, die zum Teil auf die entzündliche Schwellung auch der 
äußeren Gebilde, zum Teil auf die stärkere Schwellung der Lymphdi-üsen 
zurückgeführt werden muß. Am zweiten oder dritten Tage aber wölbt sich 
gewöhnlich eine Mandel oder eine umschriebene Stelle des weichen Gaumens 
stärker hervor, was auf eine Exsudation in diesem Bezirk hinweist. In- 
folge dieser einseitigen Schwellung wird die befallene Partie des weichen 
Gaumens stark nach abwärts vorgeschoben; das Zäpfchen ist oft nur mit 
Mühe zu entdecken, da es aus der Mittellinie nach der gesunden Seite und 
außerdem nicht selten nach hinten gedrängt ist. Dadurch ergibt die Er- 
krankung ein durchaus charakteristisches Bild, welches gegenüber den anderen 
Anginen hinreichend unterschieden ist. Bei der Palpation gelingt es an einem 
der folgenden Tage, eine besonders nachgiebige Stelle, resp. deutliche Fluk- 
tuation nachzuweisen, welche den Beweis des vorhandenen Abszesses liefert. 
In den Fällen, in welchen eine Mandel, und zwar besonders deren untere 
Hälfte, Sitz der Eiterung ist, macht es zuweilen den Eindruck, als ob von 
der Mandel ein etwas praller Beutel nach unten herunterliängt; ist mehr 
der obere Teil der Mandel befallen, so erscheint sie eher im Ganzen ver- 
größert. Hat sich der Eiterherd in dieser AVeise in der Mandel selbst 
lokalisiert, so spricht man von einem Tonsillarabszeß ; bei der Lokalisierung 
des Eiters in der Umgebung der Mandel, der sogenannten Peritonsillitis", 
entwickelt sich ein peritonsillärer Abszeß. — Für die phlegmonöse Angina 
ist noch ein zweites Symptom sehr charakteristisch: die Mundsperrc, welche 
teils auf der entzündlichen Schwelliiug der befallenen Teile und ihrer 



DIE KRANKHEITEN DES ISTHMUS FAUCIUM. 



41 



Umo-ebun£>' teils auf der durch die ganze Affektion bedingten Schmerz- 
haftlo-keit*^' beruht, die namentlich bei dem Versuch, den Mund zu öffnen, 
hervortritt Die Mundsperre kann in manchen Fällen so hochgradig werden, 
daß man nur mit Mühe die Zunge mittelst eines Spatels oder Löffels her- 
unterdrücken imd einen Einblick auf die befallene Partie gewinnen kann. 
Ein drittes Symptom, welches die Angina phlegmonosa mit den andern 
Ano-inen gemeinsam hat, tritt hier in besonders hohem Grade auf: durch 
die^'starke entzündliche und die fast stets gleichzeitig vorhandene ödematöse 
Schwellung kann eine so hochgradige Stenosierung des Isthmus faucmm er- 
zeugt werden, daß das Schlucken auch von flüssiger Nahrung außerordent- 
lich'' erschwert, ja unmöglich werden, selbst die Atmung in bedrohbcher 
Weise behindert sein kann. Ein viertes, sehr lästiges Symptom endlich, das 
auch bei anderen Anginen vorhanden, bei dieser Form meist recht aus- 
gesprochen ist, bildet die Steigerung der Speichelsekretion. Die Salivation 
wird um so peinlicher empfunden, je schmerzhafter die dadurch notwendig 
werdenden Schluckbeschwerden sind; bald vermag der Patient den Speichel 
nicht mehr zu schlucken und läßt ihn aus dem Munde abfließen. 

Verlauf. Die phlegmonöse Angina gehört zu denjenigen Krankheiten, 
welche außerordentlich große Beschwerden hervorrufen und durch die 
Intensität ihrer Erscheinungen namentlich dem Laien als ein ernsthaftes 
und gefährliches Krankheits'bild imponieren können, ohne doch, von ganz 
seltenen Fällen abgesehen, eine wirkliche Lebensgefahr heraufzubeschwören. 
Die Schmerzen, das Fieber und namentlich die Tage lang bestehende Er- 
schwerung und Unmöglichkeit des Schluckens bringen die Patienten her- 
unter und machen sie mürbe. Für den Arzt wiegen diese Symptome nicht 
so schwer, da ihr Zurückgehen in Kürze zu erwarten ist. Für ihn ist 
nur eine Frage wichtig: ob und wann er inzidieren soll. Die Forderung der 
Inzision kann durch die Mundsperre besonders dringlich werden, da Ein- 
blick und Palpation von Tag zu Tag mehr erschwert, ja schließlich un- 
möglich sein kann. In der Literatur ist davon die Rede, daß Erstickungs- 
gefahr selbst Tracheotomie nötig machen könne. Ein solcher Fall ist mir 
niemals vorgekommen und wird wohl stets zu vermeiden sein, wenn man 
aUzu große Schwellung durch rechtzeitige Skarifikationen verhindert, 
üebrigens kann der Verlauf durch spontane Eröffnung des Abszesses jäh- 
lings unterbrochen werden; aus dem schweren Krankheitsbild wird dann 
mit einem Schlage ein erträglicher Zustand. Wie bei der einfachen Angina 
ist auch bei der phlegmonösen die bemerkenswerte Eigenschaft, öfter zu 
rezidivieren, hervorzuheben. Es giebt Leute, welche in jedem Jahre einmal 
an Mandelabszeß erkranken und die daher bei jeder neuen Erkrankung 
schon mit der fertigen Diagnose zum Arzte kommen; bei anderen sind 
längere Zwischenräume von vielen Jahren vorhanden. 

Diagnose. Mundsperre und kloßige nasale Sprache sind so charak- 
teristisch, daß sich auch olme Besichtigung des Halses die Augenblicks- 
diagnosc auf Tonsillar-, resp. Peritonsillär- Abszeß stellen läßt, die dann 
freilich erst durch die Inspektion und Palpation gesichert wird. 

Prognose. Die Prognose der phlegmonösen Angina ist trotz ihres 
ernsthaften Verlaufes im allgemeinen eine gute. Es gehört zu den größten 
Seltenheiten, daß die Eiterung sich progredient in die Tiefe ausbreitet und 
zu allgemeiner Sepsis fülirt. 

Therapie. Die Behandlung ist Äi den ersten Tagen, in denen die 



42 



DIE KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAUUNGSWEGE. 



Diagnose meist unsicher ist, die der gewöhnlichen Angina (Eiskravatte, Eis- 
schlucken, Gurgelung). Wenn das Anhalten der intensiven Schmerzhaftigkeit 
und die stärkere Schwellung, insbesondere einer zirkumskripten Stelle, die 
größere Wahrscheinlichkeit des beginnenden Abszesses nahelegen, sucht 
man den Abszeß durch Anwendung von "Wärme, sowolil von innen als 
auch von außen, zur Reife zu bringen. Zu diesem Zwecke läßt man mit 
einem möglichst warmen Infus von Kamillen und Salvei, etwa Y2 stündlich, 
gurgeln, wobei man durch seitliches Neigen des Kopfes die warme Flüssig- 
keit besonders an die krankhafte Stelle hinleitet; von außen werden 
möglichst warme ümscliläge gemacht, am besten Kataplasmen von Lein- 
samenbrei oder auch mittelst des sogenannten Katapl. artificiale, die gleich- 
zeitig schmerzlindernd wirken. Die eigentliclie Behandlung besteht in der 
Eröffnung des Abszesses. An jedem Tage der Krankheit ist sorgfältig zu 
untersuchen und zu überlegen, ob die Zeit zum Einschnitt gekommen ist, 
was, vom ersten Beginn an gerechnet, durchschnittlich in 7 Tagen der Fall 
sein wird. In erster Linie ist der Einschnitt dazu da, den Eiter zu ent- 
leeren. Aber wenn die Schwellung so hochgradig wird, daß vollkommene 
Kiefersperre droht, müssen entspannende Einschnitte, multiple Skarifika- 
tionen gemacht werden, um allzu großer Schwellung vorzubeugen. Zur 
Vornahme dieser Skarifikationen läßt man den Patienten den Mund so weit 
wie möglich öffnen, drückt die Zunge kräftig mit einem Löffel oder Spatel 
herunter und macht in die geschwollene Partie in schneller Folge 5 — 10 
seichte, je etwa ^4 cm lange Schnittchen; die kleine Blutung unterhält man 
durch Gurgeln mit warmer 2proz., möglichst steriler Borsäm-elösung. — 
Hat man sich zur Inzision entschlossen, so sucht man durch Palpation die 
am deutlichsten fluktuierende Stelle zu eruieren, weil man dort mit Sicherheit 
den Eiterherd eröffnen kann. Ergibt die Palpation kein sicheres Resultat, 
so kommt man auch dadurch zum Ziele, daß man mit einer groben Sonde 
an verschiedenen Punkten die Schwellung berülirt und den Patienten an- 
geben läßt, wo die Berührung am schmerzhaftesten ausfällt; dort wird 
dann eingestochen. Erfahrungsgemäß trifft man den peritonsillären Eiter- 
herd am häufigsten etwa in der Mitte zwischen Uvula und Krone des oberen 
Weisheitszahnes, vorausgesetzt, daß auch die Palpation oder Sonden-Unter- 
suchung ein ähnliches Resultat ergeben hat. Zur Ausführung der Inzision 
umwickelt man ein Skalpell bis ca. 1 cm von der Spitze mit Heftpflaster 
oder einem Leinewandstreifen, stößt es an der bezeiclmeten Stelle etwa 1 cm 
tief ein und führt parallel dem vorderen Gaumenbogen einen Schnitt nach unten. 
Es ist nacli Lage der anatomisclien Verliältnisse unmöglich, daß dabei etwa 
durch Verletzung größerer Gefässe eine gefährliche Blutmig entsteht. 

Hat man die richtige Stelle getroffen, so stürzt meist nach Heraus- 
ziehen des Messers der Eiter in ziemlich kräftigem Strahle nach; die weitere 
Entleerung sucht man durch Gurgeln und öfteres Andrücken eines Spatels 
oder einer mit einem Wattebausch armierten Pinzette an die Umgebung der 
Inzisionsöffnung zu befördern. Von besonderer Wichtigkeit ist es auch, dafür 
Sorge zu tragen, daß die Oeffnung weit bleibt; es empfiehlt sich daher, 
ein stumpfes Instrument, etwa eine Kornzange oder einen weiblichen Katheter, 
in die Oeffnung einzuführen und sie künstlich klaffend zu maclien, da es 

sonst vorkommt, daß man wiederholt — an den folgenden Tagen inzidicren 

muß. Der Erfolg der gclnngencn Inzision ist stets ein eklatanter: der 
Patient, der vorher niclit das geringste Quantum Flüssigkeit hat herunter 



DIE KRANKPIEITEN DES ISTHMUS PAUCIUM. 



43 



bringen können, kann sofort in einem Zuge ein Glas Wasser leeren. So bildet 
der kleine Eingriff für alle Beteiligten eine große Genugtuung, indem in 
einer dem Laien äußerst imponierenden und den Patienten beglückenden 
Weise ein qualvolles Leiden mit einem Schlage zur Heilung gebracht wird. 
Deshalb warte man auch nicht zaghaft mit der Inzision allzu lange; vor 
allen Dingen rechne man nicht mit dem relativ günstigen Ausgang der 
spontimen Eröffnung des Abszesses, die möglicherweise auch im Schlafe 
erfolgen und durch Hinunterfließen des Eiters nach dem Kehlkopf ent- 
weder Erstickung oder durch Aspiration in den Broncliialbaum Lungen- 
abszeß zur Folge haben kann. Es gilt also beim Mandelabszeß als 
Hauptregel sowohl für Arzt als Patient: nicht messerscheu sein. 

Andererseits sei man auch nicht allzu enttcäuscht, wenn beim ersten 
Einschneiden keine Entleerung von Eiter erfolgt. Entweder inzidiert man 
dann sofort ein zweites Mal oder verschiebt die zweite Inzision auf den 
nächsten Tag; dem Patienten hat man schon durch die ßlutentleerung eine 
gewisse Erleichterung verschafft. 



II. Chronische Entzündungen. 
\. Hypertrophie der Gauuientonsillen. 

Die Hypertrophie der Tonsillae palatinae wd namentlich bei Kindern 
außerordentlich häufig gefunden. Zur Erklärung dieses Vorkommens hat 
man sich dessen zu erinnern, daß die Gaumenmandel zu jenem lympha- 
tischen Ringe gehört, der einerseits zwischen Mundhöhle und Yerdauungs- 
wegen — als Gaumen- und Zungentonsille — , andererseits zwischen Nasen- 
höhle und Atmungswegen — als Rachen- imd Tubentonsille an der hinteren 
und oberen Pharynxwand — angeordnet ist. Diese Tonsillen sind unter ein- 
ander anatomisch zusammenhängend und funktionell gleichwertig, indem sie 
gewissermaßen einen Schutzwall darstellen, welcher das Eindringen von 
Krankheitserregern in das Lmere der Atmungs- und Verdauungswege zu 
verhindern trachtet, freilich auch manchmal zum Vermittler und üeberträger 
vielfältiger Infektionen wird. 

Es giebt nun eine krankhafte Anlage gewisser Individuen, welche sich in 
der Hypertrophie des gesamten lymphatischen Ringes zu erkennen gibt imd 
mit einer gewissen allgemeinen Reizbarkeit des Individimras, namentlich 
einer leichteren Disposition für chronisch-infektiöse Krankheiten Hand in 
Hand zu gehen scheint. Oft geht diese Hypertrophie mit der sogenaimten 
Skrofulöse einher, bei welcher die tuberkulöse Infektion des lymphatischen 
Apparates zugleich mit der vieler Lymphdrüsen bereits eingetreten ist. 
Entweder sind alle Teile des lymphatischen Ringes in gleicher AVeise 
hypertrophiert, oder, was häufiger ist, nur die Gaumen- und Rachentonsille, 
oder nur eine dieser beiden. 

Die Hypertrophie der Gaumentonsille muß nun aber nicht not- 
wendigerweise ein Teil der allgemeinen Hyperplasie des lymphatischen 
Ringes sein, sondern sie kann auf lokalen Ursachen beruhen, indem sie die 
Folge wiederholter Anginen darstellt. Uebrigens ist es oft schwer, Folge 
und Ursache dabei zu unterscheiden, weil die primäre Hyperplasie sein- 
leicht zur Angina disponiert. 



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DIE KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAUUNGSWEGE. 



Die Vergrößerung der Gaumcntonsillen tritt beiderseits gleich 
stark auf, oder aber einseitig stärker oder überliaupt nur einseitig. Sie er- 
reicht bisweilen sehr hohe Grade, so daß der Isthmus fauciura sehr beengt 
sein, die Tonsille fast das Zäpfchen erreichen kann. Schwer abzugrenzen 
ist, bei welcher Größe der Tonsille eine Hypertrophie vorzuliegen beginnt. 
Im Allgemeinen kann man sagen, daß eine normale Tonsille aus der Nische 
zwischen beidün Gaumenbögen nicht herausragen, mit dem Rande derselben 
abschneiden soll. Allein man sieht erheblich vorragende Mandeln, ohne 
daß dieselben irgendwelche Beschwerden verursachen. Andererseits können 
schon mäßige Vergrößerungen der Tonsille wesentliche Symptome machen: 
Störung der Atmung, des Schluckens, der Sprache, auch Reizhusten u. a. 
Es ist deshalb richtiger von einer Mandelhypertrophie erst zu sprechen, 
wenn Störungen vorliegen, oder aber bei besonders starker Vergrößerung. 

Therapie. Die Behandlung der Tonsillarhypertrophie besteht in der 
chirurgischen Entfernung. Wann hat dieselbe einzusetzen? Man darf keines- 
falls jede Tonsille, die durch ihre Größe auffällt, wegschneiden, sondern 
hat in jedem Falle sorgfältig die Indikation dazu zu stellen. Wenn große 
Tonsillen gut vertragen werden und keine Beschwerden machen, sollen sie 
nicht angerührt werden; auch muß man überlegen, ob das Wegschneiden 
der Tonsillen die Beseitigung der Beschwerden gewährleistet, und man darf 
nicht vergessen, daß sie einen Schutzring gegen Infektion darstellen. 
Präzise Indikationen zur Amputation der Tonsillen (Tonsillotomie) sind also: 
starke Schluckbeschwerden, Atembehinderung, häufige Anginen. 

Die Tonsillotomie ist durchaus verschieden bei Kindern und Er- 
wachsenen. Bei ersteren ist sie ein leichter und gefahrloser Eingriff. 
Größere Blutungen kommen danach bei Kindern kaum je vor. Während 
früher die Abtragung der Tonsille mit Messer und Pinzette üblich war, 
verwendet man jetzt wohl allgemein guillotineartige Instrumente (Ton- 
sillotom von Fahnenstock oder Mackenzie), bei denen durch eine 
mehrzinkige, mit Widerhäkchen versehene Gabel die Tonsille aufgespießt, 
mehr oder minder weit vorgezogen und dann dm'cli ein ringförmiges 
Messer abgetrennt wird. Beide Tonsillen werden, wenn nötig, in einer 
Sitzung exzidiert; zuweilen wird der gewünschte Effekt auch schon erreicht, 
wenn nur eine Tonsille möglichst vollständig abgetragen wird. Die Nach- 
behandlung, die sich nur über 2 — 3 Tage erstreckt, besteht in Schutz vor 
Entzündung durch Gurgeln (mit Borsäure oder A-laun) und Ernährung mit 
flüssiger, kühler Kost. ^ 

Ungleich schwieriger und unangeneliraer gestaltet sich die Tonsillotomie 
bei Erwachsenen, bei denen vor allem die Gefahr der Blutung eine größere 
ist; sehr schwere, selbst letale Blutungen sind beobachtet worden. Deshalb 
ist es ratsam, bei älteren Individuen — bei denen übrigens die Operation 
weit seltener in Frage kommt — die Mandeln mit der heißen Glühschlinge 
abzuschnüren. Bei besonderer Neigung zu Blutungen — Hämophilie, Arterio- 
sklerose, Herzfehler — ist auch dieses Verfahren noch bedenklicli. Wenn nicht 
ganz besonders dringende Indikationen vorliegen, nehme man in solchen Fällen 
von einer schneidenden Operation an den Tonsillen überhaupt Abstand. 
Durch geringe Aetzungcn mit chemischen Aetzmitteln, besser durch Ein- 
stechen eines kleinen Spitzbrenners — an verschiedenen Stellen in jeder 
Sitzung — wird bei der nötigen Geduld zwar langsam, aber ohne Gefähr- 
dung des Patienten die erforderliche Verkleinerung der Mandel erzielt. 



DIE KRANKHEITEN DES ISTHMUS FAUCIUM. 45" 

Die Hypertrophien der Rachenmandel, die sogenannten adenoiden 
Wuchenino-en oder Vegetationen, bieten in vieler Beziehung ähnliche patlio- 
loß-ische Verhältnisse,'" sowie diagnostische und therapeutische Erwägungen. 
Sie werden unter den Nasenkrankheiten abgehandelt werden. 

2. Mandel- und Zungenpfröpfe (Leptothrixmykose). 

In den Lakunen der Tonsillen und am Zungengrunde, seltener 
•m der hinteren Rachenwand sieht man bisweilen kleine Pfropfe von por- 
zellanweißer Färbung. Dieselben machen oft keine Symptome und werden 
nur zufällig von den Patienten entdeckt, die dann nicht wemg durch das 
Leiden geängstigt werden. In anderen PäUen geben sie zu Beschwerden — 
Kitzeln trockenem Brennen, Fremdkörpergefühl — Anlaß. Diese Plropie 
sind ein Konvolut von Leptothrix buccalis, einem konstanten Bewohner der 
Mundhöhle, deren feine, 0,5—0,8 fi breite, teils gerade, teils wellig oder 
schraubig verlaufende, mit Jod sich blau färbende Fäden häufig bei Sputum- 
untersuchungen gefunden werden. Gewöhnlich bleiben solche Pfropfe sehr 
lange bestehen; meist rezidivieren die Ansammlungen immer wieder, oft 
schlagen sich Kalkmassen in ihnen nieder, zu Folgeerscheinungen aber 
führen sie nicht, abgesehen von gelegentlichen anginösen Reizungen, die von 
ihnen ausgehen, und von hypochondrischen Verstimmungen, zu denen sie 

Anlaß geben können. i- n ■ i- • i u 

Die Diagnose wird meist durch das Fehlen oder die Geringfügigkeit 
der subjektiven Beschwerden, sowie durch die auffallend weiße Färbung 
der Ansammlungen geleitet. Verwechselungen mit Angina lacunaris kommen 
vor. Die mikroskopische Untersuchung sichert die Diagnose. 

Die Prognose ist gutartig, da die Affektion keinerlei Gefahren m 
sich birgt; bezüglich der Dauer ist sie mit Vorsicht zu stellen; die Be- 
handlung ist langwierig und nicht immer von Erfolg begleitet. 

Therapie. Zur Behandlung soll man sich nicht lange mit Pmselungen 
antibakterieller Mittel aufhalten; zum Ziele führt nur die Zerstörung der 
einzelnen Pilzansammlungen. Zu derselben entfernt man jeden einzelnen 
Pfropf mit einer kleinen Löffelzange. So kann man in einer Sitzung eine 
größere Reihe der weißen Stacheln und Pfröpfe entfernen. Reibt man 
danach die Stelle derselben gründlich mit Karbol- oder Sublimatlösung 
oder auch mit Jodglyzerinlösung aus und wiederholt man diesen Vorgang 
genügend häufig — wozu Patient und Arzt große Geduld aufwenden müssen 
— , so führt diese Behandlung zwar langsam, doch sicher zum Ziele. Sind 
die Tonsillen vergrößert, so schreitet man am besten sofort zur Tonsillotomie. 



Das Zäpfchen 

nimmt an den Entzündungen der Fauces teil; in seltenen Fällen ist es 
auch isoliert Sitz akuter entzündlicher Schwellung (Uvulitis). Im Anschluß 
an entzündliche Prozesse am Isthmus faucium kann das Zäpfchen mehr 
oder minder stark ödematös anschwellen; es erscheint alsdann vergrößert 
und eigentümlich blaß und glasig. Diese Anschwellung des Zäpfchens 
kann so stark werden, daß die Schluck- und Atembeschwerden besonders 
hohe Grade annehmen. In solchen Fällen schafft die Skarifikation des 
Zäpfchens schnelle Besserung. 



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DIE KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAUÜNGSWEGE. 



Verlängerung des Zäpfchens, so daß es den Zimgengrund berührt, 
kann zu lästigen Sensationen und Reizungen, auch zu dauerndem Husten Anlaß 
geben. Häufig ist dies Vorkommnis keineswegs. Dies darf betont werden, 
weil früher das zu lange Zäpfchen eine der häufigsten Diagnosen und die 
üvulotomie einer der beliebtesten Eingriffe mancher Laryngologen war. Nicht 
jedes Zäpfchen, das bei der "Inspektion des Rachens vorübergehend die 
Zunge berührt, ist zu lang. Heute wird nur verschwindend selten noch ein 
Zäpfchen gekürzt oder abgeschnitten. Natürlich giebt es Fälle, in denen 
der kleine Eingriff geboten ist. Man nehme ihn aber nur auf Grund ob- 
jektiven Befundes, nicht auf Wunsch des Patienten vor. 

Die Spaltung des Zäpfchens, Uvula bifida, die andeutungsweise ziemlich 
oft vorhanden ist, stellt eine für den Patienten bedeutungslose Anomalie dar. 



C. Die Krankheiten des Pharynx (der hinteren 

Rachenwand). 

Zum Zweck einer systematischen Krankheitsbeschreibung folgen wir 
auch beim Pharynx der anatomischen Einteilung, welche den oberen Ab- 
schnitt, die hintere Begrenzung der Nasenhöhle, als Nasenrachen (Pars 
nasalis pharyngis oder Nasopharynx) von dem unteren Teü, der hinteren 
Begrenzung der Mundhöhle, trennt, welcher als Mundrachen (Pars oralis 
pharyngis) bezeichnet wird. Mit dem bloßen Ausdruck Pharynx benennt 
man klinisch gewöhnlich denjenigen Bezirk des Rachens, den man bei In- 
spektion von der Mundhöhle aus zu sehen bekommt. In Wirklichkeit halten 
sich die Krankheitsprozesse natürlich nicht an diese etwas willkürlich ge- 
wählten Grenzen, sondern breiten sich meist diffus über den nasalen und 
oralen Teil des Rachens aus. 

1. Pharyngitis acnta. 

Die akute Pharyngitis ist meist die Fortsetzung imd Begleiterscheinung 
der Schleimhautentzündungen entweder des Isthmus faucium oder des Nasen- 
rachenraums. Sofern die Pharyngitis die anginösen Prozesse begleitet, 
macht sie klinisch keine besonderen Erscheinungen; ihre Symptome ad- 
dieren sich nur denen der Angina hinzu. Als Folgezustand entzündlicher 
Prozesse der Nasensclileimhaut wird sie gewöhnlich als Rhinopharjmgitis 
bezeichnet. In diesen Fällen klagen die Patienten über brennenden Schmerz 
hinter der Nase, ganz oben im Pluirynx; bei der Rachenbesichtigung sielit 
man schleimiges, auch eitriges Sekret von oben her in den Pharynx herab- 
hängen. Dasselbe wird oft durch Würgbewegungen und Räuspern vom 
Nasenrachenraum in den Mund gebracht. Außerdem weisen die nach dem 
Ohr ausstrahlenden Schmerzen auf Beteiligung der oberen Partien des 
Rachens mit den Tubenostien hin. Trocknet das Sekret, was nicht selten vor- 
kommt, ein, so haftet es der hinteren Rachenwand wie ein gelblicher Belag 



DIE KRANKHEITEN DES PHARYNX. 



47 



an; man hat sich in solchen Fällen vor Verwechselung mit diphtheritischen 
Belägen zu hüten. 

Der A^erlauf der akuten Pharyngitis ist stets ein gutartiger; die Ent- 
zündung geht in wenigen Tagen zurück. 

Therapie. Die Behandlung dieser fortgepflanzten Entzündungen 
fällt im wesentlichen mit der der primären Entzündung, der Angina einer- 
seits, der Rhinitis andererseits zusammen. Eine lokale Behandlung ist nur 
nötig, wenn die akute Pharyngitis etwa in die chronische Form überzu- 
gehen droht; in diesen Fällen kommen die beim chronischen Katarrh aus- 
einandergesetzten Maßnahmen in Betracht. 

2. Pharyngitis chronica; chronischer Rachenkatarrh. 

Aetiologie. Der chronische Rachenkatarrh gehört zu den häufigsten 
Krankheitszuständen erwachsener Menschen, weil der Rachen in gleicherweise 
Eingangspforte des Verdauungs-, wie des Atmungskanals darstellt, die hintere 
Rachenwand daher sowohl von den verschluckten, als auch von den einge- 
atmeten Schädlichkeiten gereizt werden kaim. Starkes Rauchen und Trinken 
alkoholischer Getränke (besonders in konzentrierter Form) ist wohl die 
Hauptursache der außerordentlichen Verbreitung des chronischen Rachen- 
katarrhs; leichtere Grade können auch schon durch zu heißes Essen und 
diu-ch das Einatmen des Staubes der großen Städte erzeugt werden. Da- 
neben müssen berufsmäßige Staubinhalationen bei Bäckern, Müllern, Tabak-, 
Kohlen- und Steinarbeitern als Ursache angeschuldigt werden. Welterhin 
setzen sich chronische Affektionen der Nachbarschleimhäute außerordentlich 
häufig auf den Pharynx fort; insbesondere sind es Nasenaffektionen, welche 
teils durch Behinderung der Nasenatmung, teils durch Herabfließen des 
nasalen Sekretes chronische Pharyngitis hervorrufen. In seltneren Fällen 
setzt sich chronischer Kehlkopfkatarrh auf den Rachen fort; so haben 
Redner, Lehrer und Sänger häufig sowohl chronischen Kehlkopf-, als auch 
Rachenkatarrh. — Bei Kindern sind Vergrößerungen der Gaumentonsillen, 
adenoide Wucherungen, ursäcliliche Momente, die ihrerseits wieder häufig 
Ausdruck skrofulöser Anlage sind. 

Im übrigen ist die Schleimhaut des Rachens wie jede andere des 
Körpers der Entzündungserregung durch Stauungs- und konstitutionelle Ur- 
sachen ausgesetzt, so daß bei Herz- und Nieren-, Zucker- und Gichtkranken 
häufig chronische Pharyngitis gefunden wird. 

Pathologische Anatomie. Die chronische Pharyngitis präsentiert sich 
als diffuse Schwellung der Rachenschleimhaut, die reichlich schleimigeitriges 
Sekret absondert, das stellenweise eintrocknet. Von der gleichmäßig ge- 
schwollenen Schleimhaut heben sich oft Stecknadelkopf- bis linsengroße 
Granula ab, welche stärker geschwollenen Lymphfollikeln entsprechen 
(Pharyngitis granulosa). Die Farbe derselben ist oft heller rot als 
die übrige, bläulich-rot gefärbte Schleimhaut. Injizierte Gefäßchen treten, 
besonders im Umkreis solcher Granula, häufig hervor. Zu strangartigen Ge- 
bilden ist bisweilen die gerötete und gewulstete seitliche Rachenwand ver- 
dickt; besonders bei Würgbewegungen treten diese der Pharyngitis lateralis 
eigentümlichen Seitenstränge hervor. Die Hypertrophie der Rachenschleimhaut 
kann nach langem Bestehen in Atrophie übergehen; die Schleimliaut wird 
dünn, trocken, blaßglänzend. Meist finden sich atrophische Inseln inmitten 



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DIE KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAUUNGSWEGE. 



gewucherter Schleimhaiitpartien. In solchen Fällen neigt das Sekret zur 
Eintrocknung und bedeckt mit schmutzigen grünlichen Krusten die Schleim- 
haut. Oft steht diese Pharyngitis sicca s. atrophicans mit der Rhmitis 
atrophicans (Ozaena) in Zusammenhang. 

Symptome. Die Symptome des chronischen Rachenkatarrhs 
sind sein- verschieden und nicht immer dem Grade der sichtbaren Veränderung 
entsprechend. Manche Menschen haben die ausgesprochensten Veränderungen 
chronischer Pharyngitis, olme wesentliche Klagen darüber zu äußern. 
Andere empfindlichere Individuen haben nur geringfügige Veränderungen im 
Pharynx und klagen viel über die Trockenlieit und den ständigen Kitzel 
im Halse, der sie beständig räuspern und husten macht. Der Husten 
fördert oft weißliche, weißgraue, aber auch leicht grünlich gefärbte 
Massen zu Tage, und zwar ist meist des Morgens der Auswurf am 
stärksten. Zuweilen sind dem Sputum Blutstreifen beigemengt, aber auch 
größere Blutmengen. 

Bei der Pharyngitis sicca ist die Trockenheit und das Kratzen 
im Halse meist stärker ausgesprochen; sie steigern sich beim Sprechen 
öfters zum Gefühl des Wundseins und zu richtigem Schmerze. Das 
Räuspern und der Husten sind quälender, weil die Sekrete sich schwer 
ablösen und auswerfen lassen. 

Rachenhusten und Rachenauswurf sind deswegen so wichtig, weil sie 
von den Patienten häufig genug für Zeichen von Brusterkraakungen ange- 
sehen werden. Speziell der Auswurf wird von den Patienten mit Aengst- 
lichkeit betrachtet. V^^enn solche Patienten noch dazu wegen gleichzeitiger 
Magenstörung appetitlos werden und abmagern, so ist der Verdacht auf 
ernsthafte Lungenerkrankung für den Laien naheliegend. Besonders aber 
bestärkt das Erscheinen von Blut im Auswurf ängstliche Menschen in ihrer 
Furcht vor Lungenkranklieit. Beträgt der Blutgehalt einen Theelöffel und 
mehr, so sind Verwechselungen mit Lungenblutung nicht ganz selten auch 
Aerzten passiert. 

Auch in anderer Beziehung wird der chronisch entzündliche Pharynx 
nicht selten Ausgangspunkt und Gegenstand hypochondrischer Vorstellungen. 
Die Patienten haben das Gefühl, als wenn sie einen Fremdkörper ver- 
schluckt hätten, oder als wenn ihnen ein Kloß im Halse steckte. Neur- 
asthenische und hysterische Patienten leiten nicht selten aUe krankhaften 
Gefühle der Unlust und des Unbehagens von den an sich geringfügigen Be- 
schwerden der Pharyngitis ab. 

Andererseits aber darf die tatsächliche Bedeutung der chronischen 
Pharyngitis nicht unterschätzt werden. Sie kann die Ernährung wesentlich 
beeinträchtigen, die Rachensekrete können Appetitlosigkeit, Würgbewegungen 
und Erbrechen verursachen, ihr Verschlucken belästigt den Magen und kann 
die Verdauung stören, so daß nicht selten Reinigung und Besserung des 
Rachens derartige Störungen, die anscheinend vom Magen herrühren, be- 
seitigt. Die Pharyngitis ist weiteriiin von Bedeutung für den Arzt als Ur- 
sache manchen hartnäckigen und dunklen Falles von Husten, der jeder 
Therapie widersteht, bis ihn die Behandlung des Rachenkatarrhs in evidenter 
Weise bessert und beseitigt. Uebrigens wird aucli Husten, welcher nach- 
weislich von anderer Ursache herrührt, so bei chronischer Bronchitis, bei 
Lungentuberkulose u. a. m., durch Behandlung des gewöhnlich vorhandenen 
Rachenkatarrhs erheblich vermindert. 



DIE KRANKHEITEN DES PHARYNX. 



49 



Therapie. Die Behandlung der chronischen Pharyngitis ist 
in erster Linie eine kausale, indem mau versucht, alle Schädlichkeiten, die 
auf den Rachen einwu'ken, fernzuhalten. Es ist vor allen Dingen ein unbedingtes 
Verbot des Rauchens, sowie des Genusses konzentrierter Alkoholika am 
Platze. Leider sind die meisten Patienten zur Enthaltung dieser gewohnten 
Genüsse kaum zu bewegen. Sie wollen lieber die Beschwerden der Pharyngitis 
ertragen, als sich von den liebgewordenen Gewohnheiten trennen. Daran 
scheitert oft der Erfolg der besten lokalen Behandlung. Wird das absolute 
Rauchverbot nicht geachtet, so soll man die Patienten wenigstens darauf 
aufmerksam machen, daß sie besser im Freien rauchen als in geschlossenen 
Räumen, besonders Gasthäusern, wo sie noch dazu den Rauch von andern 
Leuten einatmen müssen. Der Aufenthalt in staubfreier, reiner Luft auf 
dem Lande, noch besser an oder auf der See bringt vielen Patienten, auch 
ohne Behandlung, eine außerordentliche Besserung ihres Leidens. — Des 
weiteren sind den Patienten gewisse diätetische Regeln zu geben. Sie 
sollen nicht zu heiße und nicht zu salzige, gewürzte Speisen genießen. 
Als positive Verordnung empfiehlt sich das Trmkenlassen schwacher Lösungen 
von Kochsalz oder Natr.'bicarb., welche beim Hinunterschlucken die Schleim- 
haut günstig beeinflussen. Man benutzt dazu gewöhnlich die natürlichen Koch- 
salzwässer: Emser Kränchen, Salzbrunner Oberbrunnen, Wiesbadener Koch- 
brunnen, welche mehrere Male am Tage lauwarm glasweise getrunken werden. 
Auch sind Emser, Sodener oder Wiesbadener PastiUen empfehlenswert, 
welche die Patienten mehrmals am Tage im Munde zergehen lassen. Eine 
zweckmäßige Verordnung ist es, jeden Morgen eine Mischung eines dieser 
Kochsalzwässer mit warmer Milch (zu gleichen Teilen) trinken zu lassen. Auch 
künstliches Emser Salz (Fabrikat von Dr. Sandow, Hamburg) ist sehr 
brauchbar. Alle diese Verordnungen erreichen nur ihren Zweck, Avenn sie 
lange Zeit hinter einander angewandt werden. 

Von besonderer Bedeutung ist schließlich oft die Behandlung der 
Nase und des Nasenrachenraums. Die Behandlung des chronischen Rachen- 
katarrhs ist daher gamicht zu trennen von der des Nasenrachenkatarrhs. 
Für letzteren steht in erster Linie der Gebrauch von Nasenspülungen. 
Die Gurgelwässer, die daneben auch gebraucht werden sollen, erreichen nur 
in den seltensten Fällen die hintere Rachenwand; meist schließen beim 
Gurgeln die Gaumenbögen nebst dem Zäpfchen die Mundhöhle von der 
Rachenhöhle ab. Spülwasser aber, das durch eine Nasendusche (Nasen- 
kanne, Nasenbad) in das eine Nasenloch eingegossen wird und durch 
geeignete Kopfbewegungen zum anderen Nasenloch oder zum Munde wieder 
herausfließt, spült die obersten Teile des Rachens, den Nasenrachen, ab. 
Der Teil des Wassers, der an der hinteren Rachenwand herabfließt und 
per OS ausgeworfen wird, reinigt so den oralen Teil des Pharynx. Zur 
Spülung, die anfangs dreimal täglich, später nur morgens und abends, 
zuletzt nur einmal — morgens oder abends je nach Bedürfnis — wieder- 
holt werden soll, wird am besten eine lauwarme Boraxlösung (I — 2 pCt.) 
mit Zusatz einiger Tropfen Glyzerin, oder auch Kochsalzlösung genommen. 
Außer den Spülungen, die eventuell Monate lang fortgesetzt werden sollen 
— der Patient erlernt sie meist nach kurzer Uebung und wird dadurch 
kaum belästigt — nehme man anfangs Pinselungen des Rachens mit 
Lugol'scher Lösung (R. No. 15) vor, täglich oder einen Tag um den andern, 
wobei auf Bepinselung des Nasenrachens besonderes Gewicht zu legen 

G. Klemiierer, Lehrbuch der inneren Medizin. J. Bd. i 



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DIE KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAUUNGSWEGE. 



ist. Die Pinselung geschieht am besten mit einem Bausch Watte, der auf einem 
Watteträgei- befestigt ist. Zirkumskripte Hypertrophien, die beschriebenen 
Granula, auch die Seitenstränge, können die Applikation stärkei-er Aetzmittel 
— Ac. triciüoraccticum, Chromsäure, Argent. nitricum (R. No. 16) — erforder- 
lich machen. Bei der atrophischen Form ist ebenfalls die Reinigung des Rachens 
mittels Gurgelung und Nasenspülung die Hauptsache. Mit dem Einpinseln 
der Jod- oder anderer Lösungen kann gleichzeitig ein stimulierender mecha- 
nischer Effekt verbunden werden; dazu dient der beschriebene Wattetampon, 
mit dem man die vorher gereinigte Schleimhaut reibt oder massiert. Setzt 
man die Behandlung mit genügender Ausdauer fort, so wird meist, wenn 
auch nicht anatomische Heilung, doch ein Schwinden aller Symptome erzielt. 

3. Reti'opharyngealabszeß. 

Aetiologie und pathologische Anatomie. Die Entzündungs- und 
Eiterungsprozesse des Rachens greifen nur selten in die Tiefe auf das 
vor der Wirbelsäule gelegene Bindegewebe über. In demselben liegen 
vor dem zweiten oder dritten Halswirbel bei kleinen Kindern zwei kleine 
Lymphdrüsen, die nach dem 5. Lebensjahre sich zurückbilden. Von 
diesen scheint die Entzündung auszugehen, die zum Retropharyngeal- 
abszeß führt. Derselbe kommt daher fast ausschließlich bei jüngeren 
Kindern, ausnahmsweise nur bei älteren vor. Er ist teils fortgeleitet 
von intensiverer Entzündung der Fauces oder des Pharynx, teils Kompli- 
kation akuter Infektionskrankheiten (Scharlach, Diphtherie, Influenza). In 
manchen Fällen ist keine derartige Erklärung der Lymphadenitis möglich, 
und der Retropharyngealabszeß scheint sich primär entwickelt zu haben. 
Es handelt sich dabei meist um schlecht genährte, unter unhygienischen 
Verhältnissen lebende, oft skrofulöse Kinder. 

Neben diesen Fällen von sogen, idiopathischem Retropharyngeal- 
abszeß stehen andere, in denen die Eiteransammlung in dem retro- 
pharyngealen Bindegewebe von einer Karies der Halswirbel durch tuber- 
kulöse, syphilitische oder traumatische Erkrankung herrührt ; solche Senkungs- 
abszesse der Halswirbelsäule werden als sekundäre oder symptomatische 
Retropharyngealabszesse bezeichnet. 

Symptome. Alle retropharyngealen Abszesse führen durch die Schwellung 
und Hervorwölbung der hinteren Rachenwand zur Stenosierung des Rachens. 
Der Grad der durch diese hervorgerufenen Störung ist verschieden, je nach- 
dem der Abszeß sich akut oder langsam ausbildet. In ersterem Falle, der 
beim idiopathischen Retropharyngealabszeß der gewöhnliche ist, besteht 
hohes Fieber, der Puls ist sehr beschleunigt und die Kinder machen von 
Anfang an einen schwerkranken Eindruck. Auch die Atmung leidet, zuerst 
fällt das Schnarchen in der Nacht auf; bei Ausdehnung des Abszesses mrd 
auch der laryngeale Abschnitt des Pharynx verengert, der Kclilkopfeingang 
komprimiert, es tritt .Stridor auf und Cyanose. Beim Yornüberbeugen des 
Kopfes werden die pfeifenden Aterageräusche noch stärker, es kann, wenn, 
nicht die Trachcotomie eingreift, zu Erstickung kommen. Bei den sekun- 
dären Formen entwickeln sich die Erscheinungen schleichend, meist aucli 
nicht zu solcher Höhe; dazu geben die Symptome der Spondylitis ccrvicalis 
(Nackensteifigkeit, Beschränkung der Kopfbewegungen, Schmerzliaftigkcit, 
Deformität der Irlalswirbelsäule) dem Bilde eine besondere Färbung. 



DIE KRANKHEITEN DES PHARYNX. 



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Diagnose. Die Schwierigkeit der Diagnose liegt darin, daß die Er- 
schwerung der Atmung und des Schluckens, sowie die schwere AUgemeiji- 
erkrankung nicht so leiclit an den Rachen als Ursache der Erkrankung 
denken liißt. Viel eher denkt man an Kehlkopfstenose oder bei dem 
Verfall der Kinder an pneumonische Affektion. Erinnert man sich aber 
daran, daß stridoröse Atnmng und Schluckbeschwerden schwerkranker 
Kinder auch durch diese Krankheit verursacht sein können, so ist die 
Diagnose leicht, denn die Inspektion und Palpation der hinteren Rachen- 
wand läßt den vorgewölbten und fluktuierenden Abszeß erkennen. Nur bei 
sehr kleinen Kindern kann sie größere Schwierigkeiten machen, da bei 
diesen die Inspektion des Rachens des meist sofort eintretenden Würgens 
halber besonders erschwert ist. 

Prognose. Die Prognose darf in unkomplizierten Fällen, die schnell 
erkannt und inzidiert werden, als gut bezeichnet werden. Betrifft die 
Krankheit sehr geschwächte Kinder und wird der rettende Eingriff aus 
äußeren Gründen zu spät gemacht, so können dieselben natürlich der 
Krankheit erliegen. Bei sekundären Abszessen ist die Prognose ganz un- 
günstig. 

Therapie. Die Behandlung besteht in der Inzision des Abszesses 
vom Rachen aus. Dieselbe soU möglichst in der Mittellinie gemacht werden, 
damit nicht die großen Gefäße getroffen werden. Sofort nach dem Ein- 
schnitt muß der Kopf vornübergebeugt werden zur Vermeidung der Aspiration 
des Eiters. 

4. Chronische lufektiouen der Muud- und Rachenhöhle. 

Syphilis. Das Verständnis der folgenden Beschreibung setzt die 
Kenntnis der allgemeinen Verhältnisse der syphilitisclien Erkrankung vor- 
aus, welche in einem späteren Kapitel ausführlich geschildert werden. Es 
empfiehlt sich aber, die Lokalisationen der Syphilis bei Jedem Organ be- 
sonders zu besprechen. 

Die Mundrachenhöhle wird von der Syphilis besonders bevorzugt; 
Affektionen des Mundes und Rachens leiten oft auf die Diagnose konstitu- 
tioneller luetischer Erkrankung; in keinem Falle von Verdacht auf Lues 
ist die Inspektion des Halses zu unterlassen. 

In seltenen Fällen wird der Mund zur Eingangsstelle für die Syphilis, 
meist dadurch, daß eine gesunde Person von einer syphilitischen geküßt, 
und nun das Virus durch eine kleine Schrunde oder Verletzung der Lippe 
aufgenommen wird. Dann entsteht nach einigen Wochen an der Lippe ein 
Primäraffekt, welcher sich als umschriebenes Infiltrat oder Geschwür von 
speckigem Aussehen mit hartem Grund und Rändern präsentiert. Es ist 
nun wohl meist der Fall, daß die Bedeutung dieses Primäraffekts weder 
vom Patienten, noch vom Arzt erkannt wird, sondern daß man es für 
ein gleichgültiges Geschwür hält, welches als geringfügige stomatitische 
Affektion behandelt wird. Uebrigens ist auch dieser Primäraffekt häufig so 
geringfügig, daß die Patienten ihn ganz vernachlässigen. Nun entsteht im 
Laufe der nächsten Wochen eine einseitige I-falsdrüsenschwellung, welche 
gewöhnlich ebenfalls nicht richtig gedeutet wird, da niemand an die 
syphilitische Natur des Leidens denkt. Erst die Sekundärerscheinungen an 
Haut und Schleimhäuten klären die Diagnose auf. Es sind aber viele Fälle 

4* 



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DIE KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAUUNGSWEGE. 



bekannt, wo Irotz ausgesprochener Sekundärerscheinungen die Diagnose 
lange verkannt blieb. Es handelt sich nämlich häufig genug um Personen 
aus guter Familie, bei denen man an alles eher als an syphilitische Infektion 
denkt, nicht selten um unverheiratete junge Damen von tadellosem Rul'. 
In solchen Fällen hat man natürlich die unbedingte Pflicht, die Diagnose 
auch vor dem Kranken streng geheim zu halten, und tut am besten, den 
Kranken selbst zu behandeln, ohne ihn über die Krankheit aufzuklären. — 
Der Primäraffekt kann auch auf der Tonsille sitzen und ist dann oft 
durch widernatürliche Unzucht verursacht. 

Von den sekundären Erscheinungen sind zu nennen das Erythem 
des Gaumens und die syphilitische Angina, die meist wenig Be- 
schwerden machen und an sich nichts Charakteristisches haben — die An- 
wesenheit anderer spezifischer Symptome, speziell das Hautexanthem, führt 
zur Diagnose — , ferner die überaus häufigen syphilitischen Schleim- 
hautpapeln, auch Schleimhautplaques (Plaques opalines) genannt, und die 
aus ihnen hervorgehenden Geschwüre. Die Papeln stellen rundliche oder 
längliche, linsen- bis erbsengroße Flecke dar, die anfangs gerötet, leicht 
erhaben sind, bald durch Trübung und Lockerung des Epithels eine bläu- 
lich-weiße, milchige oder perlmutterartig glänzende Färbung annehmen. 
Das Epithel stößt sich ab und es entstehen seichte Geschwüre, die zu 
unregelmäßigen, zackig begi'enzten, bis mehrere Zentimeter großen ülze- 
rationen konfluieren. Lieblingsstelle der Papeln sind die Lippen, die Mund- 
winkel (an denen aus ihnen die Zerklüftungen und Fissuren — Rhagaden 
— hervorgehen), die Zungenränder, der weiche Gaumen, besonders die 
Gaumenbögen, die Uvula und die Tonsillen. Die Beschwerden sind oft 
gering, sie bestehen in Schmerzen beim Essen, Trinken, Schlucken, auch 
beim Sprechen und Rauchen. Die Papeln und oberflächlichen Ulzerationen 
heilen im allgemeinen leicht, teils spontan, teds unter spezifischer Be- 
handlung, neigen aber sehr zum Rezidivieren. 

Die gummösen Neubildungen der tertiären Lues ent^vickelu 
sich mit Vorliebe in der Zunge, meist im vorderen Teile derselben, an 
den Rändern oder in der Mitte, ferner am harten Gaumen, meist in der 
Mittellinie, oft am Uebergang des harten in den weichen Gaumen, schließ- 
lich im Rachen, der in der Rückfläche des Velum und in der Plica 
salpingopharyngea, am Tubenwulst, besondere Prädilektionsstellen aufweist. 
Die gummösen Neubildungen treten teils als diffuse Infiltrate, teils als 
zirkumskripte Knoten (Syphilome) auf. Ihr Zerfall führt zu tiefen zer- 
klüfteten Geschwüren mit buchtigen unterminierten Rändern und speckigem 
harten Grund. 

An der Zunge bestehen oft Schwierigkeiten der Unterscheidung vom 
Karzinom — der Krebs geht meist von Anfang an mit Schmerzen einher, 
bei Lues fehlen dieselben oder sind gering; die Lymphdrüsenschwellung 
bei Lues ist seltener und geringer, als bei Krebs; die krebsige Infiltration 
ist diffuser, oft ist das Karzinom auch charakterisiert durch die bei Lues 
fehlenden ausdrückbaren Epithelzapfen. In jedem Falle verdächtiger Knoten- 
bildung in der Zunge wird man energisclie Quecksilber- und Jodkur einleiten^ 
ehe man sich zur Diagnose eines Karzinoms und dem schweren chirurgischen 
Eingriff, der daraus folgt, entschließt. 

Die Zerfallsvorgänge am Gaumen und Rachen führen zu ausgebreiteten 
Zerstörungen der Uvula, der Schlundbögen, Perforationen nach der Nase 



DIE KRANKHEITEN DES PHARYNX. 



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hin u. s. w. Heilen die tiefen Ulzerationen, so bleiben weiße, glänzende, 
strahlige Narben zurück, die zu Deformitäten und Verwachsungen, be- 
sonders zur Adhäsion des weichen Gaumens an der hinteren Rachenwand 

Anlaß geben. „ i -i- . , 

Therapie. Die spezifische Therapie der byphüis, durch welche die 
Erscheinungen am Muml und Rachen gewöhnlich schnell zum Schwinden 
ii-ebracht werden, wird an anderer Stelle ausführlich beschrieben. Neben 
3er allgemeinen Therapie ist eine sorgsame Lokalbehandlung einzuleiten, 
bestehend in Mundpflege (nach den S. 11 angegebenen Grundsätzen), Ein- 
pinseln der Geschwüre mit Jodkaliglyzerin (R. No. 15), Aetzung tiefer 
Geschwüre mit Chlorzink (R. No. 17) oder Lapis. 

Tuberkulose. Tuberkelbazillen können in den anatomisch intakten 
lymphatischen Rachenring gesunder Individuen eindringen, ohne anatomische 
Veränderungen an Ort und Stelle hervorzurufen. Sie können von hier aus 
in den Lyliiphbahnen vordringen und zur tuberkulösen Allgemeininfektion 
führen. Es gehört zu den allerseltensten Vorkommnissen, daß diese primäre 
Infektion der Rachengebilde durch Verschlucken oder Einatmung von 
Tuberkelbazillen zur lokalen Geschwürsbildung führt. Andererseits können 
die Tuberkelbazillen des Sputums Tuberkulöser in die Rachenorgane ein- 
dringen oder auch in die Mundschleimhaut, namentlich wenn diese Ver- 
letzungen aufweist. Das Hervortreten anatomischer Veränderungen gehört 
auch hierliei zu den Seltenheiten. Also kommen tuberkulöse Geschwüre 
der Mund- und. Rachenhöhle in Wirklichkeit fast nur bei Patienten mit 
hochgradiger Lungenschwindsucht vor. Sie finden sich meist am weichen 
Gaumen und den Tonsillen, seltener an der hinteren Rachenwand, ferner 
auf der Zunge, an der Lippen- und Wangeninnenfläche, selten am Zahn- 
fleisch. Sie entstehen aus subepithelial gelegenen tuberkulösen Infiltraten, 
die durch Verkäsung zerfallen, und charakterisieren sich als mehr in die 
Fläche als in die Tiefe ausgebreitete Geschwüre, deren Grund mit flachen 
Granulationen, zum Teil mit echten Tuberkeln und oft mit einem dünnen 
Eiter bedeckt ist, deren Ränder unregelmäßig ausgefressen sind, und die 
keine Tendenz zur Vernarbung zeigen. Besonders charakteristisch ist das 
Vorkommen neuer Tuberkel in der Umgrenzung und Nachbarschaft der Ge- 
schwüre. Die benachbarten Lymphdrüsen sind meist geschwollen. Gesichert 
wird die Diagnose durch den Nachweis der TuberkelbaziUen. 

Die Beschwerden der tuberkulösen Geschwüre sind Schmerzhaftigkeit, 
besonders beim Kauen und Schlucken. Durch die Behinderung der Er- 
nähnmg stellen sie eine ernste Komplikation der Lungentuberkulose dar, 
die prognostisch recht ungünstig ins Gewicht fällt. Der Verlauf der Mund- 
rachenafFektion hängt im wesentlichen von dem Grade und Verlauf der 
Lungen erkrankung und dem Zustand des Allgemeinbefindens ab. Sind 
diese günstig, so können die Mund- und Rachengeschwüre unter geeig- 
neter Behandlung sich bessern und selbst zur Heilung kommen. Schreitet 
die Lungentuberkulose fort, so ist auch die Munfl- und Rachenerkrankung 
gewöhnlich nicht aufzuhalten; in einem circulus vitiosus beeinflußt die eine 
Lokalisation die andere in ungünstiger Weise. Es erhellt daraus, daß in 
den seltenen Fällen primärer Mund- oder Rachentuberkulose oder bei an- 
scheinend primärer (d. h. wenn die Lunge in den ersten Anfängen, kaum 
nachweisbar erkrankt ist und die Mund- resp. RachenalTektion das Krank-- 
hf'itsbild beherrscht) die Prognose eine ziemlich günstige ist. 



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DIE KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAU ÜNGS WEGE. 



Für die Behandlung der tuberkulösen Gescliwüre liat die Milch- 
säure einen fast spezifischen Wert. Dieselbe wird in steigender Konzen- 
tration, von 20—80 pCt., zuletzt rein, mittelst eines festen Wattebäuschchens 
kräftig in die Geschwüre eingerieben; vorherige Anästhesierung durch Kokain 
ist erforderlich. Gelegentlich bei stark&r Infiltration wird der Heilungs- 
verlauf durch Auskratzen des Geschwürsgrundes mit dem scharfen Löffel 
gefördert. — Alle weiteren Mittel, die zum Einpinseln oder Aufstreuen 
empfohlen sind, Carbolglyzerin, Mentholöl, Jodoform u. a. treten gegen die 
Milchsäure zurück mufsind nur als palliative Mittel, wenn auf die Milch- 
säure Verzicht geleistet werden muß, anzuwenden. — In symptomatischer 
Hinsicht muß besonders die Dysphagie behandelt werden; Kokain (10 pCt.) 
leistet hierbei große Dienste. Bei Besprechung der Kehlkopftuberkulose 
wird auf die Behandlung der Dysphagie ausführlicher zurückzukommen sein. 



D. Die Krankheiten der Speiseröhre. 

Trotzdem die Speiseröhre, durch welche der Inhalt des Mundes in 
den Magen gleitet, in gleicher Weise wie diese Organe vielen Schädlich- 
keiten ausgesetzt ist, stehen ihre Erkrankungen an Zahl und Häufigkeit 
jenen doch ganz beträchtlich nach. Der Grund liegt darin, daß sie mit 
den kranlcm achenden Beizen doch nur kurze Zeit in Berührung kommt und 
überdies gegen deren Wirkung durch ein dickes Plattenepithel und starke 
Schleimsekretion geschützt ist. Diffuse Entzündungen stärkerer Art werden 
nur durch die schärfsten Aetzmittel verursacht; eitrige Prozesse entwickeln 
sich nur nach gröberen Verletzungen. Auch Muskeln und Nerven des Oeso- 
phagus arbeiten besser und regelmäßiger, als wir es sonst bei so tätigen Or- 
ganen gewöhnt sind; das kommt daher, daß an die Muskulatur im Ganzen 
nicht zu große Anforderungen gestellt werden, und daß die Arbeit der Speise- 
röhre so unbemerkt und verborgen ist, daß sie selbst sehr überreizten Gehirnen 
kaum jemals Gegenstand krankhafter Vorstellungen oder motorischer Im- 
pulse wird. Eigentlich sieht der Arzt nur eine Oesophagusaffektion ziemlich 
häufig, das Karzinom, für welclies die Speiseröhre aus später zu erörternden 
Gründen sogar eine Prädilektionsstelle darstellt. 

Mögen die Krankheiten der Speiseröhre aber auch selten sein, so ver- 
dienen sie doch unsere größte Aufmerksamkeit. Von dem ungehinderten 
Nahrungstransport durch den Oesophagus hängt unmittelbar das Leben des 
Menschen ab; alle Krankheiten, die den Oesophagus befallen, führen ent- 
weder zur Verengerung oder zur Erweiterung desselben und damit in jedem 
Falle zur Erschwerung oder völligen Verhinderung der Ernährung. 

Die Diagnose der Erkrankungen der Speiseröhre ist im Allgemeinen 
leicht; das Steckenbleiben der Bissen „im Halse" und „vor dem Magen", 
meist unter Schmerzen hinter dem Brustbein, weist deutlich auf das er- 
krankte Organ. Zur genaueren Diagnose dient neben Ananmese und All- 
gemeinerscheinungen die Sondierung der Speiseröhre (vcrgl. medizinische 
Technik). Dazu bedient man sich solider Bougies von biegsainera, ziemlich 



DIE KRANKHEITEN DER SPEISEROEHRE. 



55 



steifem Gummi (am besten „cngiisclier", gelber), welche man durch den Mund 
in die Speiseröhre einführt, und mit welchen man leicht die Stelle einer Ver- 
eno-erun«- feststellen kann; durch besondere Maßnahmen lehrt die Sonde auch 
Erweiterungen des Oesophagus erkennen. Die soliden Sonden dienen zugleich 
dem Versuch, die verengten" Stellen durchgängig zu machen. Um durch Strik- 
turen hindurch genügende Nahrungsmengen in den Magen zu bringen, bedient 
man sich hohler Sonden von genügender Steifigkeit. Wenn die Sonden nur die 
Tatsache der Verengerung und ihren Grad anzeigen können, ohne über die 
Natur und Ausdehnung derselben sicheres zu erweisen, so macht die moderne 
Oesophago skopie m vielen Fällen den Erkrankungsherd dem Auge des 
Untersuchers zugänglich. Indem man bei stark rückwärts gebeugtem Haupt 
in den Schlund des Kranken ein langes starres Rohr einführt, in welchem 
eine elektrische Lampe enthalten ist, kann man die Schleimhaut der Speise- 
röhre vom Pharynx bis zur Kardia ableuchten. Die Anwendung dieser 
Untersuchungsmethode setzt freilich eine durch vieles Studium und lange 
Uebung zu erwerbende Geschicklichkeit voraus; auch wird sie nur jemand 
beherrschen, der immer wieder Gelegenheit hat, sie anzuwenden. Aber die 
folgenden Kapitel werden zeigen, daß diese Methode für einzelne Fälle von 
Erkrankimgen der Speiseröhre unentbehrlich ist. - 

Die Behandlung der Oesophaguskrankheiten ist meist langwierig und 
schwierig; wo die Sondierung nicht zu helfen vennag, müssen wir meist an 
den Chirurgen appellieren, aber auch dessen Kunst scheitert oft genug an 
der Schwierigkeit dieser Aufgabe. 

1. Eiitzimdungeu der Speiseröhre, 
a) Oesophagitis acuta. 

Aetiologie. Oberflächliche Entzündung der Oesophagusschleimhaut kann 
eineßegleit- und Folgeerscheinung entzündlicher Prozesse benachbarter Schleim- 
häute sein, insbesondere akuter Pharyngitis und Angina. Dann verläuft sie 
gewöhnlich unter geringen Erscheinungen, indem der schon vorhandene 
Schluckschmerz sich etwas weiter nach unten fortpflanzt. Oder aber es 
handelt sich um eine Fortsetzung der Schleimhautentzündung des Magens, 
wobei dann die Symptome der Gastritis durch ein vom Magen bis zum 
Halse aufsteigendes I3rennen und Schmerzgefühl vermehrt werden. Bei 
chronischer Affektion des Magens, insbesondere bei Dilatation und Karzinom, 
kommt es oft anfallsweise zu starken Schmerzen die Speiseröhre entlang, 
vor allem aber zur Herausbefördenmg eines zähen, an Pflasterepithelien 
reichen Schleims unter starker L^ebclkeit; während dieser ^Vnfälle ist auch 
das Schlucken von Nahrung schmerzhaft und erschwert. Eine isolierte 
Oesophagitis findet sich nach einmaliger Aufnahme allzu heißer oder stark 
reizender Ingesta. Das schnelle Herunterschlucken geringer Mengen fast 
kochender Flüssigkeit irritiert manchmal den Mund sehr wenig, unter Um- 
ständen sehr stark den Kehldeckel, nicht selten besonders den Oesopliagais, 
in welchem es zu Erosionen und oberflächlichen Ulzerationen kommen kann. 
Dann wird Stunden lang über sehr heftige Schmerzhaftigkeit hinter dem 
Brustbein, bis zum Magen herabziehend, geklagt. Der Sclnnerz wird beim 
Schlucken lebhafter, auch findet der geschluckte Bissen an der einen oder 
anderen Stelle eine gewisse Schwierigkeit, er kann sogar durch Muskel- 
i\0ntraktur eine kurze Zeit fcstgeiialten werden. 



56 



DU'; KRANKHEITEN DER OBERSTEN VER])AÜLJNGSWEGE. 



Nicht ganz selten finden sich diese Erscheinungen akuter Oesophagitis 
auch nach dem Verschlucken von Arzneimitteln, sowohl in Lösung als aucii 
namentlich in Substanz; insbesondere Salizylsäure macht bisweilen kurz- 
dauernde ähnhche Symptome, was durch die Darreichung derselben in Ob- 
laten (Capsul. amylac.) ohne weiteres verhindert wird. 

Diagnose, Die Diagnose der Oesophagitis ergiebt sich aus den be- 
schriebenen Erscheinungen und der Peststellung der stattgehabten Reizung. 

Therapie. Die Erscheinungen der Oesophagitis gehen bei Fernhaltung 
weiterer Reize gewöhnlich schnell von selbst zurück. Man lasse die Patienten 
so wenig wie möglich schlucken, gebe ihnen nur von Zeit zu Zeit etwas 
eisgekühlte Milch und zwischendurch kleine Eisstückchen. Hin und wieder 
verträgt ein Patient die Kälte schlecht, dann giebt man ihm Milch oder 
Suppe lauwarm. Selten, namentlich bei sehr nervösen Patienten, ist eine 
kleine Moi'phiuminjektion notwendig, um den Schmerz und eventuell die 
krampfhaften Erscheinungen der Oesophagusmuskulatur zu beseitigen. Die 
lokale Applikation von Kokain wird besser unterlassen. 

b) Oesophagitis chronica. 

Chronischer Katarrh der Speiseröhre ist der häufige Begleiter chro- 
nischer Pharyngitis bei Rauchern und Trinkern, sowie bei allen Stauungs- 
zuständen, und fehlt kaum jemals bei langwierigen, schweren Magenkrank- 
heiten, wie bei ernsthaften Erkrankungen des Oesophagus selbst, macht 
indessen kaum Beschwerden und hat mehr anatomisches als klinisches 
Interesse. Man konstatiert ihn gelegentlich aus den großen Mengen zähen 
Schleims, welcher beim Erbrechen oder beim Sondieren des Oesophagus her- 
ausbefördert wird. Besonders behandelt wird er nicht. 

c) Oesophagitis corrosiva. 

Stärkere Entzündungen bis zur Nekrose und tiefere Geschwüre der 
Oesophagusschleimhaut werden verursacht durch die Verbrennung mit 
kochender Flüssigkeit und Verätzung mit starken Säuren, Laugen" oder 
SchM^ermetallen (z. B. Sublimat). Gewöhnlich handelt es sich um ein Versehen 
oder um ein Conamen suicidii. Immer geschieht das Herunterschlucken, 
teils aus Schreck, teils aus Leidenschaft, mit einer großen Energie, so 
daß die ätzende Flüssigkeit mit großer Schnelligkeit den Oesophagus 
passiert und in den Magen gelangt, von wo sie meistens wieder zum Teil 
erbrochen wird, also nunmehr den Oesophagus nocli einmal in umgekehrter 
Richtung passiert. Dabei kann die Berührung der Schleimhaut eine so 
minimale sein, daß manchmal trotz Schlucken und Erbrechen wunderbarer 
Weise nur eine liöchst oberflächliche Nekrose der Schleimhaut statt hat. 
In der Melu'zahl der Fälle werden die Längsfalten der Schleimhaut am 
meisten angegriffen, so daß parallel verlaufende, tiefe Aetzungen entstehen, 
während der größere Teil der zwischen den Falten liegenden Zwischen- 
räume unverletzt bleibt. Ganz selten wird die Schleimhaut in toto in di(> 
Nekrose einbezogen, so daß, was zuweilen bald nach der Verätzung ge- 
schieht, eine zusammenhängende Membran ausgestoßen wird, die einen 
röhrenförmigen Abguß des Oesopliagus darstellt (Oesophagitis exfoliativa 
s. dissecans). In jedem Falle sind die drei engsten Stellen des Oeso- 
phagus (in dei- Höhe des Ringknorpels, an der Kreuzungsstelle des linken 



DIE KRANKHEITEN DER SPEISEROEHRE. 



57 



Broüchus und dicht über der Kardia) verhältnismäßig am meisten be- 
troffen Anatomisch zeigt sich die Verätzung in einer Verfärbung, deren 
Farbe ie nach der Art des Aetzmittels verschieden ist: Karbolsäure maclit 
weiße, ' Salpetersäure gelbe Aetzschorfe, durch Alkalien wird die Schleim- 
haut in eine schmutzig-grau-rote, schmierige Masse verwandelt. 

Bei der klinischen Betrachtung solcher Speiseröhrenverätzung ist zu 
bedenken, daß die vom Oesophagus lierrührenden Symptome doch nur 
eine Teilerscheinung der gesamten Verätzung sind, welche am Mund und 
Magen meist nocir heftigere Erscheinungen hervorruft. Die Patienten smd 
o-ewöhnlich koUabiert, klagen über den heftigsten Schmerz im Munde, unter 
dem Brustbein und am Magen, haben Brechreiz und Würgen, bei dem 
Schleimmassen und bisweilen nekrotische Fetzen oder auch Blut heraus- 
gebracht werden, dann Schluckbeschwerden bis zur Unmöglichkeit des 
Schluckens. Sie leiden oft unter qualvollem Durst, den sie der Schluck- 
schmerzen wegen doch nicht genügend stillen können. 

Das weitere Schicksal dieser Patienten, also auch der Oesophagitis 
coiTOsiva, hängt nur zum Teil von dem Grad der Verätzung des Oeso- 
phagus ab. Es ist sehr selten, daß der Oesophagus selber perforiert wird, 
und" mm durch Uebergreifen des Verätzungsprozesses und dessen Folgen 
eitrige Mediastinitis, Oesophago-Trachealfistel und der Tod eintritt. Auch 
die Perforation des Magens und schneller Tod ist selten. Ein Teil der 
Patienten geht in kurzer Zeit an der folgenden Nephritis zu Grunde, aber 
das Gewöhnliche ist doch, daß der erste Kollaps überwunden wird, und 
daß nun Zeit bleibt zur Ausheilung der Oesophagus Verätzung, welche 
regelmäßig zur Narbenbildung führt. Es ist das häufigste Scliicksal solcher 
Patienten, daß sie nach Wochen und Monaten das tragische Geschick der 
Speiseröhrenverengerung erleiden (vergl. unten). 

Diagnose. Die Diagnose der Korrosion der Speiseröhre ergiebt sich 
aus den Angaben der Patienten oder ilirer Umgebung, aus den Beschwerden 
und dem Anblick der Kranken. Meist sieht man am oder im Munde deut- 
liche Zeichen der Verbrennung, die einen Schluß auf die tieferen Ver- 
letzungen gestatten. 

Die Prognose ist stets bedenklich, da der Magen neben der Speise- 
röhre, meist sogar stärker als diese betroffen ist; ein nicht geringer Teil 
der Verätzten geht im direkten Anschluß an die Läsion durch Peritonitis, 
Nephritis oder Mediastinitis zu Grunde. Von den anderen treten bei etwa 
der Hälfte später Strikturen ein, deren Ausgang wieder ein zweifelhafter ist. 

Therapie. Bei der Behandlung ist zu Iredenken, daß die Verätzung 
der Speiseröhre nur eine Teilerscheinung einer schweren Vergiftung ist und 
daß die momentane Hauptindikation in der Paralysierung der Gifteinwirkung 
liegt. Es ist also die erste Frage, ob es möglich und aussichtsvoll ist, 
durch Magenausspülung wesentliche Mengen des Giftes zu entfernen Kommt 
man unmittelbar oder doch in der ersten Stunde nach stattgehabter Ver- 
giftung zum Kranken, so soll unter allen Umständen die Ausspülung be- 
wirkt werden. Es wird freilich von Manchen davor gewarnt, weil an- 
geblich die verätzte Speiseröhre oder auch der Magen dabei perforiert werden 
könnte. In Wirklichkeit ist diese Gefahr nicht so groß. Ist die Verätzung 
des Gewebes so tief, daß ein elastischer Schlauch sie durchbohren könnte, 
so ist der Patient in jedem Fall verloren. Mir ist aber niemals ein Un- 
cliicksfall hei der Einführung eines wohl beölten Magensclilauclis nach 



58 



KRANKIIHITKN DKll OBERSTEN VERDAUUNGSWEGE. 



frischer Verätzung bekaniii geworden. Vorher rate icli, wenn der Patient 
nicht allzu kollaljiert ist, eine Morphiuminjektion zu machen, um Aufregung 
und Widerstandsbewegung beim Einführen des SchJauchcs zu vermindern. 
Dann spült man den Magen vorsichtig mit lauwarmem Wasser aus, dem 
zweckmäßiger Weise Zusätze zur cliemischen Giftbindung beigefügt werden 
(Natron bicarbonicum bei Säurevergiftung, Salzsäure bei Laugevergiftung j; 
für die einzelne Eingießung nehme man etwa Va Liter und wiederhole die 
Spülung so lange, bis das Spülwasser nicht mehr die Reaktion des Giftes 
gibt. Gelingt die Einführung des Schlauches nicht, was bei außerordent- 
licher Verätzung immerhin denkbar ist, so lasse man so viel als möglich 
Wasser und Mücli trinken, auch wenn immer wieder neues Erbrechen 
eintreten sollte. Wo es vertragen wurde, hat sich mir das Verfahren be- 
währt, eine Hohlsonde dünnen Kalibers mehrere Tage lang in der Speise- 
röhre liegen zu lassen; einesteils wird durch häufige Milch eingießung die 
Ernährung gut unterhalten, andererseits auf diese Weise der drohenden 
Narbenverschließuug am besten vorgebeugt. In jedem Fall empfiehlt es 
sich, von Zeit zu Zeit Wassereingießung ins Rektum vorzunehmen. — Hat 
der Patient die ersten Tage überwunden, und kann er besser schlucken, so 
bekommt er Suppen und breiige Nahrung. Die Hauptsorge ist nun die 
zeitige Sondierung des Oesophagus zur Verhütung der Verwachsung und 
Narbenretraktion. Man führt elastische Bougies ein, welche besonders gut ein- 
gefettet sein sollen. Eventuell wird die Bougierung dadvu-ch erleichtert, 
daß man vorher einen kleinen Löffel Provenceröl schlucken läßt. Bekommt 
man Patienten im Stadium der ausgebildeten Narbenverengerung zur Behand- 
lung, so gelten die S. 70 ausgesprochenen Regeln. 

(1) Das Dekubitalgeschwür der Speiseröhre. 

In langen und schwächenden Krankheiten, namentlich bei Typhus, 
Phthise und Gehirn- oder Rückenmarkslähmungen, entsteht häufig durch den 
Druck, dem der Oesophagus bei der andauernd horizontalen Lage zwischen 
dem oft verknöcherten Ringknorpel und der Wirbelsäule ausgesetzt ist, und 
gleichzeitig durch die verminderte Energie der Blutzirkulation zunächst eine 
Ernährungsstörung, dann ein nekrobiotischer Prozeß an den korrespondierenden 
Stellen der vorderen und hinteren Oesophaguswand, der schließlich zur 
Entwicklung eines geschwürigen, mit Eiter bedeckten Substanzverlustes 
führt. Seiner Entstehung nach gehört also dieses Geschw'ür in die Reihe 
der Dekubitalgeschwüre. Es ist oft der Besichtigung durch den Kehlkopf- 
spiegel zugänglich. Selbst eine Folge der schweren Allgemeinerkrankung, 
steigert es wieder durch Erschwerung der Nahrungsaufnahme die vorhandenen 
Gefahren und ist daher in den meisten Fällen von übler Vorbedeutung. 
Bessert sich die Grundkrankheit, so kann Heilung eintreten, die durch leicht 
reizende Einpinselungen (mit 2—5 pCt. Tanninglyzerin, Kamferöl u. a. m.) 
befördert werden kann; meist aber gehen die Patienten zu Grunde. 

2. Erweiterungen der Speiseröhre. 

Aus den mannigfachsten Ursachen können sich Erweiterungen der Speise- 
röhre einstellen, welche von sehr verschiedenerBedeutung für den Patienten sind 
und nach der Art ihrer Entstehung sorgfältig unterschieden werden müssen. 



DIE KRANKHI'IITEN DER SPEISEROEHRE. 



59 



Am häufigsten linclet sicli die selvtindäre Erweiterung- unmittelbar 
olierluilb primilrer Verengei-ung. Wenn nämlich aus den später zu er- 
örternden Gründen die Speiseröhre an einer zirkumskripten Stolle schwerer 
durcho-äno-ig wird, so entwickelt sich oberhalb dieser stenosierten Stelle eine 
Ilvperti-ophie der Muskulatur, welche die Ingesta durch die verengte Stelle 
hindurchtreibt, wie dies auch bei anderen muskulösen, schlauchähnhchen 
Hohlorganen der Fall ist. Je mehr aber die Vei'engerung zuninmit, desto 
weniger vermag die Hypertrophie der Muskulatur sie zu kompensieren, und 
es kommt nun zur Stauung, welche allmählich eine zunehmende, sackartige 
Erweiterung herbeiführt. An einer solchen sekundären Dilatation werden 
die Speisen oft Stunden lang zurückgehalten, ehe sie nach oben regurgitiert 
werden. Diese sekundären Ektasien haben an sich nur geringe Bedeutung: 
der Verlauf der Erkrankung hängt von der Art der Stenose ab. 

Von weit größerer Wichtigkeit sind die primären Erweiterungen, 
welche als Leiden eigener Art entweder die Schleimhaut oder die Mus- 
kulatur des Oesophagus betreffen. Sofern die Erweiterungen von der 
Schleimhaut ausgehen, erstrecken sie sich auf diejenigen Stellen, an welchen 
der muskidäre Ueberzug aus entwicklungsgeschichtlichen Gründen noch von 
der fötalen Zeit her schwach ausgebildet ist. An diesen Muskellücken 
kommt eine Ausstülpung der Schleimhaut zustande, welche als Divertikel 
bezeichnet wird. Die Divertikel können sich zu sackartigen Gebilden ent- 
wickeln, welche die gesamte Nahrung aufnehmen, den eigentlichen Oeso- 
phagus dann komprimieren und schließlich zur Inanition führen. 

Es gibt aber auch Schwächezustände der gesamten Mus- 
kulatur des Oesophagus, welche augenscheinlich auf mangelhafte Inner- 
vation zurückzuführen" sind und in wirklicher Atrophie der Längs- und 
Ringmuskeln ihren Ausdruck finden. Dieselben führen allmählich zu spindel- 
oder flaschenförmigen Erweiterungen des gesamten Oesophagus oder 
einzelner Abschnitte desselben, welche schließlich sackartige oder spindel- 
förmige iVusbuchtungen bilden, in denen sich die verschluckten Nahrungs- 
massen ansammeln, ohne in den Magen zu gelangen. Es ist klar, daß 
auch solche diffuse Erweiterungen des Oesophagus die Ernährung aufs 
Aeußerste beeinträchtigen müssen. Im folgenden werden die primären 
Erweiterungen (Divertikel und Ektasien) ihrer Bedeutung entsprechend als 
eigene Krankheitsbüder beschrieben, während die sekundären Erweiterungen 
als Folgezustände der Verengerungen bei diesen abgehandelt werden. 

a) Divertikel der Speiseröhre. 

Man unterscheidet gewöhnhch Zug- und Druckdivertikel. in- 
dessen sind die durch Zug von außen hervorgebrachten, sogenannten 
Traktionsdivertikel für die ärztliche Betrachtung ganz ohne Bedeutung, 
da sie kaum sichtbare, kleinste Vertiefungen darstellen, welche niemals 
irgendwelche Symptome machen. Sie sind durch Narben verursacht, welche 
von abgelaufenen Entzündungen bronchialer oder trachealer Lymphdrüsen 
herrühren, die mit der Speiseröhrenwand verlötet sind. Von klinischer Be- 
deutung werden solche narbigen Einziehungen nur in den ganz seltenen 
Fällen, in welchen eine solche Lymphdrüse vereitert, in die Lunge durch- 
bricht und nun (Kirch eine minimale Kommunikation zwischen Speiseröhre 
und Lunge zu Lungengangrän führt. Mancher sonst dunkle Fall der letzten 
Krankheit findet auf diese Weise seine Erklärung. 



60 



DIR KRANKHEITEN DER OBERSTEN VI<:RDAUUNGSWEGE. 



Von weitaus größerer Bedeutung sind die Druck-(Pulsions-)Diver- 
tikel, obgleich auch diese immerhin sehr seltene Krankheiten darstellen, 
welche den meisten Aerzten niemals zur Beobachtung kommen. Sie sitzen 
fast ausnahmslos am Uebergang des Rachens in den Oesophagus, zumeist 
an der Rückseite. Hier im Bereich des untersten Schlundschnürers (zwischen 
Constrictor pharyngis medius und inferior) ist die Muskelwand sehr dünn 
und nachgiebig; es ist dies der Ort, an dem im embryonalen Leben die 
Kiemenfurchen bestehen, und an welchem im späteren Leben die hintere 
untere Pliarynxwand besonders schwach bleibt. Wirkt an dieser Stelle von 
innen ein Trauma oder Druck ein (Druck von harten und voluminösen 
Bissen, Steckenbleiben von Fremdkörpern, harten Brotstücken, Gräten, 
Fruchtkernen oder Münzen), oder aber Kompression des Oesophagus un- 
mittelbar unter der ontogenetisch schwachen Stelle durch Struma, Ver- 
knöcherung des Kehlkopfes oder Drüsenschwellung, so wird die Schleim- 
haut leicht ausgebuchtet und hernienartig durch die Muskularis vorgetrieben. 
Ganz tief, d. h. dicht oberhalb der Kardia sitzende Divertikel gehören zu 
den allergrößten Seltenheiten. 

Symptome. Geringe Ausbuchtungen können lange Zeit bestehen, 
ohne andere Symptome zu machen, als die einer leichten Pharyngitis oder 
Oesophagitis (Räuspern, Kratzen im Halse, Schleimabsonderung). Weiten 
sie sich aber, durch die Schwere des Inhalts gedehnt, so tritt der Fall ein, 
daß die Achse des Pharynx sich nicht mehr in die des Oesophagus fortsetzt, 
sondern direkt in die des Divertikels übergeht. So kommt es zu anfänglich 
geringeren, später schweren Stenoseerscheinnngen. Füllt sich nun das 
Diverticulum mehr und mehr mit Speiseinhalt, so entsteht ein blindsack- 
artiges Gebilde, das als neben der Speiseröhre gelegener Tumor mechanisch 
das Lumen derselben komprimiert. Hat das Divertikel einen gewissen Grad 
von Füllung erreicht, so kann es unter Würgbewegungen seinen Inhalt ent- 
leeren; die Kompression des Oesophagus fällt dann fort, die Passage wird 
wieder frei. Ofi: kommen die Patienten von selbst darauf, daß sie durch 
eine bestimmte Körperhaltung beim Schlucken, insbesondere wenn sie sich 
nach vorn überbeugen, die Bissen ungehindert beim Divertikel vorbei be- 
fördern können. Auch lernen sie manchmal selbst durch Druck- lind 
Preßbewegungen Speiseinlialt aus dem Divertikel zu entfernen. 

Nicht selten hört man bei Bewegungen am Halse eigentümlicli 
glucksende Geräusche, welche durch die gleichzeitige Füllung mit Luft und 
Speisebrei verursacht werden. Den Divertikeln entströmt durch die Zer- 
setzung des Inhalts häufig ein höchst übler Geruch, der die Patienten aufs 
Aeußerste belästigt. Bei sehr vorgeschrittenem Leiden tritt das Divertikel als 
kropfartiges Gebilde seitlich am Plalse sieht- und fülilbar hervor; durch 
vorsichtigen Druck mit der Hand kann man dann den Inhalt entleeren und 
den Tumor sich verkleinern und schwinden sehen. 

Verlauf. Das Leiden ist ein sehr chronisches, die Beschwerden nehmen 
langsam zu, allraähhch erwächst, da wenig Nahrung in den Magen gelangt, die 
ernste Gefahr der Inanition. Bei exzessiver Füllung des Divertikels sind dys- 
pnoische Zustände und Ohnmachtsanfälle beschrieben worden (Kompression der 
großen Gefäße und Nervenstämme), aucli drohen Gefahren beim Herauswürgen 
des Divertikclinhalts, das wiederholt zu Schkickpneumonie gefülirt liat. 

Diagnose. Die Diagnose wird aus den beschriebenen klinischen 
Erscheinungen mit größter Wahrscheinlichkeit gestellt. Sie erhält voll- 



DIE KRANKHEITEN DER SPEISEROEHRE. 



61 



kommene Sicherheit durch das Resultat der Sondierung, welche meist mit 
einem o-ewöhnliclicn elastischen Bougie gelingt. Zuerst fällt bei der Son- 
dierung^'oewöhnlich auf, daß die Sonde das eine Mal anscheinend an einer 
Stenose ''stecken bleibt, das andere Mal frei in den Magen gelangt. .Bei 
eini'-er Aufmerksamkeit stellt man dann fest, daß bei emer bestimmten 
Fühnmo- der Sondenspitze, gewöhnlich nach vorn, die Passage Irei ist, 
wihrend die Sonde bei der Richtung nach hinten in den Sack gerat. Am 
leichtesten gelingt die Sondierung des Divertikels, resp. des Oesophagus 
durch die 'Leube - Zenker' sehe Divertikelsonde; dieselbe ist mit 
einem an der Spitze in einem Charniergelenlc beweglichen Mandrm der- 
artig 'armiert, daß man durch einen Zug von oben die Sondenspitze nach 
vorn abbiegen kann. . 

Prognose. Die Prognose ist insofern nicht ungunstig, als das Leiden 
an sich nur sehr langsam zur Entwicklung kommt und bei genügender 
Aufmerksamkeit des Patienten in seinem Fortschritt wesentlich aufgehalten 
werden kann. Andererseits kann es zu lebensgefährlichen Ernährungs- 
störungen führen, wenn der Sack einmal eine gewisse Größe erreicht hat. 

Therapie. Die Behandlung hat • dafür zu sorgen, daß trotz des 
Divertikels die Ernährung ungestört bleibt, und daß das Divertikel selbst 
von etwa hineingeratenem Speiseinhalt möglichst schnell gereinigt wird. 
Hat das Divertikel einmal beträchtliche Größe erreicht, so würde die 
ideelle Behandlung in dauernder Sondenernährung des Patienten bestehen, 
die aber kaum jemals durchzuführen ist. Andernfalls muß das Divertikel 
so oft wie möglich durch den Schlauch ausgewaschen werden. Bekommt 
man die Patienten in einem frülien Stadium zur Behandlung, so ist es am 
besten, sie oft bei ihren Mahlzeiten zu beobachten und mit ihnen gemem- 
schaftlich die Körperhaltung auszustudieren, bei der die Bissen am besten 
herabgleiten, und ebenso mit ihnen die Griffe auszuprobieren, durch die Speise- 
brei, der in das Divertikel hineingeraten ist, wieder herausgepreßt wird. 
Sind die Patienten geschickt und energisch, so vermögen sie nach ärztlicher 
Anleitung oft genug sich selbst zu helfen, ihre Beschwerden selbst zu be- 
seitigen und sich bei guter Ernährung zu halten. Immerhin bedürfen sie 
großer Geduld und in vieler Beziehung auch maiicher Resignation. — Es 
ist indessen heutzutage kaum mehr nötig, die Patienten, wenigstens bei 
wachsendem Divertikel, allzu lange den unsicheren Chancen dieser Behand- 
lung auszusetzen. Man kann sie mit guter' Zuversicht an die Chirurgen 
verweisen, welche in neuerer Zeit die Radikal-Exstirpation des Sackes mit 
vollem Erfolge ausgeführt haben. Jedenfalls soll man mit dem Rat der 
Operation nicht bis zuletzt warten, da dieselbe immerhin einen gewissen 
Kräftezustand der Patienten voraussetzt. 

b) Idiopathische Ektasien des Oesophagus. 

Als eine ebenfalls sehr seltene Krankheitsform stellt sich die gleich- 
mäßige, meist spindelförmige, ja sackartige Ektasie des Oesophagus 
dar, welche gewöhnlich mit einer krampfhaften Zusammenziehung der Kardia 
verbunden ist, infolge deren die Nahrung in der Speiseröhre sich anstaut, 
anstatt in deu Magen befördert zu werden. Es ist schwer zu entscheiden, 
ob der primäre Vorgang in einer Erschlaffung der M^uskulatur oder dem 
Krampf der Kardia gelegen ist. Für beides lassen sich plausible Gründe 
und zum Teil experimentelle Stützen anführen. 



62 



DIE KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAUUNGSWEGE. 



Die Bescliwerden der Patienten bestehen in Druck- und Schmerz- 
gefühlen oberhalb des Magens, die sicli oft zu Angstzuständen und wirklichen 
Dysphagien steigern, ferner in dem häufigen Kegurgitieren stark zersetzter 
Nahrung-smittel. Die Patienten magern alimählich ab und werden kachektisch. 

Diagnose. Die Diagnose eines in der Speiserölire gelegenen Schluck- 
liindernisses ist im allgemeinen leicht gestellt, wenn man die Klagen der 
Patienten und die Beschaffenheit des Ilervorgewürgten berücksichtigt. 
Scliwerer schon ist es festzustellen, ob es sicli um eine primäre Stenose 
iiandelt oder nicht, da auch bei dieser sehr große Dilatationen der Speise- 
röhre sich entwickeln. Für die genauere Feststellung braucht man längere 
Beobachtung und häufige Sondierung. Führt man zunächst einen weichen 
Schlaucli ein, so biegt sich derselbe in der Oesophagushölile um, und 
man bekommt den Eindruck, im Magen zu sein, wodurch dann ge- 
wöhnlich die Diagnose verfehlt wird. Versuciit man durch den so ein- 
gefülirten Schlauch den Magen auszuspülen, so ist es auffallend, daß 
das hineingegossene Wasser bei Senkung des Trichters wenig oder gar 
nicht zurückkommt, da der größte Teil in den Magen abgeflossen ist. 
Aehnliches kommt nur bei Sanduhrmagen vor, muß also jedenfalls die 
Aufmerksamkeit auch auf eine Oesophagushöhle lenken. Dann tut man 
am besten, mit einer Divertikelsonde den Raum abzutasten, um zuerst 
festzustellen, ob die Erweiterung nach allen Seiten gleichmäßig ist. Die 
sekundären Ektasien sind meist nach einer Seite bedeutend mehr ent- 
wickelt als nach der andern. — Schließlich ist das Entscheidende das 
Verhalten der einfachen Sonde bei der Einführung in der Mittellinie. In 
einer organischen Striktur bleibt dieselbe stecken oder es gelingt mit einiger 
Mühe, die Sonde durchzubringen. Bei der primären Ektasie gelangt die 
Sonde entweder ohne Hindernis in den Magen, oder wenn sie festgehalten 
wird, gleitet sie nach vielleicht einer Minute des Zuwartens bequem weiter. 
— Hat man eine Hohlsonde in den Magen gebracht, so kann man den 
Beweis der primären Ektasie mit Sicherheit dadurch füliren, daß man noch 
eine zweite Holilsonde — bis in die Ektasie — einführt und nun in beide 
Sonden Wasser eingießt. Man kann dann den Magen sehr bequem aus- 
spülen, während das in die Oesophagussonde eingegossene Wasser meist im 
Magen verschwindet. — Die Diagnose läßt sich jedenfalls bei einiger Ge- 
duld auch ohne Anwendung des Oesophagoskops stellen, wenn sie auch 
mit dem letzteren leichter und zuverlässiger gelingt. 

Therapie. Die Beliandlung besteht in dem Versuch, die Speiseröhre 
von den sich stauenden Ingestis zu reinigen. Die Spülung des Oesophagus 
ist einfach, wenn organische oder funktionelle Stenose das Wasser zurück- 
liält. Fließt aber, wie gewöhnlich, das Wasser ab, so empfiehlt sich die 
Anwendung einer von Boas angegebenen verschließbaren Sonde, welche 
(in der Art der Trendelenburg'schen Trachealkanüle) unten mit einem 
aufblasbaren Gummiballon armiert ist. Durch dies leicht zu handhabende 
Instrument gelingt die Reinigung der Speiserölire längere Zeit, bis die Ein- 
führung desselben zu starke Reizerscheinungen verursacht und dann zeit- 
weise aufgegeben werden muß. Der Kjräfteverfall der Patienten läßt sich 
bei vorgeschrittener Erweiterung kaum aufhalten. — Sofern die Muskcl- 
erschlaffung oder der Kardiakrampf aus nervöser Allgemeinerkraulvung her- 
zuleiten sein sollte, liätte man sicli nach den Grundsätzen zu richten, die 
bei der Behandlung der Neurasthenie und Hysterie Geltung haben. 



DIE KRANKliKlTEN DER SPEISEROEHRE. 



63 



3. Vereiigeruiigeii der Speiseröhre. 

Die Verengerimgeii spielen unter den Krankiieiten der Speiseröhre die 
weitaus größte Rolle. Sie geben sich durch die Schluckstörungen 
zu erkennen, deren Art und Entwicklung ziemlich charakteristisch und 
von den Dysphagien der Erweiterung gewöhnlich durch die bloße Schilde- 
runo- o-enügend zu unterscheiden sind. Die Patienten haben zuerst 
Schwiexigkeiten beim Schlucken fester Bissen, die stecken bleiben und 
wieder herausgewürgt werden; spcäter können auch breiige Speisen, dann 
selbst Flüssigkeiten nur in kleinen Mengen, zuletzt gar nicht mehr ge- 
schluckt werden. Alles Genossene wird unmittelbar nach der Aufnahme 
und unverändert wiedergegeben. Oder es bleibt eine Zeitlang und wird 
erst nach einigen Minuten bis V4 Stunde zurückgewürgt. Dabei ist ins- 
besondere das Verhalten regurgitierter Milch charakteristisch. Hat dieselbe 
sich auch nur wenige Minuten im Magen befunden, so ist sie durch Ein- 
. Wirkung des Labfermentes zur Gerimumg gebracht w^orden, während sie 
aus der erweiterten Speiseröhre ungeronnen regurgitiert, ehe nicht intensive 
Milchsäurebildung stattgefunden hat. Zur genauen Feststellung der Oeso- 
phagusverengerung ist natürlich die Sondierung notwendig. Weiche Magen- 
schläuche sind hierzu nicht zu brauchen. Man beginne die Sondierung mit 
elastischen Sonden von 1 cm Durchmesser. Dringen dieselben leicht hin- 
durch, so muß die Speiseröhre als durchgängig angenommen werden. Bleibt 
die Sonde an irgend einer Stelle stecken, so wende man keine Gewalt an, 
sondern suche die Stelle mit der nächst dünneren Sonde zu passieren. Das 
diagnostische Ziel ist erreicht, wenn man festgestellt hat, daß eine Ver- 
engerung da ist, an welcher Stelle sie sitzt und mit welcher Sondenstärke 
sie eben noch passierbar ist. Gewöhnlich schließt sich dann sofort das 
therapeutische Vorgehen an: das Wegsammachen der verengten Stelle. 

Die vollkommene Verschließung der Speiseröhre wird auch dadurch 
bewiesen, daß die normalen Schluckgeräusche, welche bei Gesunden nach 
dem Verschlucken flüssiger oder fester Nahrung in typischer Weise zu 
hören sind, vollkommen vermißt werden. 

Das Schluckgeräusch mrd auskultiert: 1. hinten links neben der Wirbel- 
säule in der Höhe des 6. Brustwirbels; es ist ein kurzes dumpfes Geräusch, 
das unmittelbar nach dem Schluckakt zu hören ist. Bei Stenose ist es 
sehr schwach, bei Verschluß der Speiseröhre fehlt es ganz; 2. vorn am 
Rippenljogen links neben dem Processus xiphoides. Oft hört man neben 
dem (primären) Schluckgeräusch 3 — 5 Sekunden später ein oder zwei 
(sekundäre) sogen. Durchpreßgeräusche, welche wohl von regurgitierenden 
Luftblasen herstammen. Bei Verengerungen hört man diese Durchpreß- 
geräusche 5 — 12 Sekunden später. 

Oberhalb von stenosierten Stellen und über Divertikeln hört man beim 
Auskultieren oft minutenlang sehr laute Geräusche, welche von der Be- 
wegung stagnierender Flüssigkeit durch die Muskulatur herrühren. 

Nach Konstatierung der Stenose, ihres Sitzes und Grades, versucht man 
weiter festzustellen, aus welcher Ursache die Stenose entstanden ist. 

Die weitaus häufigste Ursache sind die pathologischen Prozesse dei- 
Speiseröhre selbst, welche zu den eigentlichen Strikturen führen. Unter 
ihnen wicdenuTi ist das Karzinom der Speiseröhre so häufig, daß die 
ärztliche Betrachtung der Verengerung des Oesophagus immer zuerst den 



64 



DIE KRANKHEITEN DER OBERSTEN VERDAUUNGSWEGE. 



Krebs als Ursache derselben berücksichtigen muß. Man darf als Leitsatz 
für den Arzt aussprechen, daß jede Speiseröhrenverengerung so lange 
karzinomverdächtig bleibt, bis entscheidende Beweise gegen diese Ursache 
beigebracht werden können. — Die narbigen Strikturen (in Folge von 
Verätzung, Syphilis oder abgelaufener PeriÖsophagitis) sind immerhin sehr 
selten, und die spastischen gehören zu den Kuriositäten. 

Daneben sind die 0 bturationsstenosen zu berücksichtigen. Diese 
bilden ohne weiteres dadurch eine Kategorie für sich, daß sie plötzlich unter 
lebhaften Schmerzen und Erstickungsnot eintreten, und daß die Patienten 
gewöhnlich doch von dem verschluckten Gegenstand zu berichten wissen. 
Nur bei Kindern und Geisteskranken läßt die Anamnese im Stich. — 
Uebrigens kann es auch geschehen, daß ein Patient mit Oesophagus- 
karzinom die Striktur zum erstenmale dadurch bemerkt, daß ein etwas 
größerer Bissen in derselben stecken bleibt; es kann unter diesen Um- 
ständen in der Tat auch einmal eine organische Striktui- plötzlich be- 
merkt werden. Aber gerade, wenn bei einer gewöhnlichen Mahlzeit ohne 
besonderen Unglücksfall die Speiseröhre verstopft wird, ist der Beweis ge- 
geben, daß ein bis dahin übersehenes Hindernis vorgelegen haben muß. 

Es ist endlich noch der Verengerung der Speiseröhre durch Kom- 
pression zu gedenken, welche durch Tumoren benachbarter Organe her- 
vorgerufen wird, nämlich durch Mediastinaltumor, Aortenaneurj''sma, Struma, 
Kehlkopf karzinom, Halswirbelerkrankung, Bronchialdrüsen der Phthisiker, 
ferner periösophageale Abszesse. In allen diesen Situationen ist jedoch die 
Dysphagie ein sekundäres Symptom, welches meist erst im Verlauf mehr 
oder weniger charakteristischer Leiden hervortritt. Immerhin kommt es 
vor, daß durch ösophageale Schluckbeschwerden die Aufmerksamkeit zu- 
erst auf ein bis dahin latentes Leiden der Brusthöhle gelenkt wird. Aber 
dann zeigt die Speiseröhrenverengerung meist keinen progredienten Charakter, 
während die übrigen Zeichen sich in fortschreitender Weise entwickeln. 

a) Karzinom der Speiseröhre. 

Die Lokalisation der Krebserkrankung am Oesophagus läßt alle die 
ätiologischen Momente klar hervortreten, welche bis heute über den Krebs 
überhaupt enthüllt worden sind: er befällt meist Menschen im vorge- 
schrittenen Alter; er bevorzugt solche, in deren Familien schon einmal 
oder öfter Krebserkrankung stattgefunden hat, und er lokalisiert sich an 
Stellen, welche häufig mechanischen Reizungen ausgesetzt waren. — Die 
mechanische Reizung der Speiseröhre durch die verschluckte Nahrung ge- 
schieht besonders an denjenigen Stellen, an welchen dieselbe von Natur 
Verengerungen ihres Verlaufes darbietet. In ihrer fötalen Periode hat die 
Speiseröhre einen durch regelmäßige Einschnürungen unterbroclienen Ver- 
lauf (ähnlich wie es am Dickdarm durch die Haustra der Fall ist), von 
welchen nicht wenige Menschen Andeutungen in ihr weiteres Leben hin- 
übernehmen. Nicht weniger als 13 solcher physiologischen Engen hat man 
nachweisen können. Diejenigen Engen, welche bei den meisten Menschen 
durch den Druck der Nachbarorgane verursacht sind, bieten die Prä- 
dilektionsstellen der Krebsentwicklung dar; es sind die Enge hinter 
dem Ringknorpcl, hinter der Bifurkation der Trachea, hinter dem linken 
Bronchus, bei der Kreuzung der Aorta descendens, der Durchtritt durch 
das Zwerchfell und der Eintritt in den Magen. In dei- Tat findet sich 



Dil': KRANKlir^TEN ÜKR SPKISKIUJKIIIIK 



65 



der Krebs am liäiiligsteii an der Kardia, näolist liäiiUg an der Krcuzungs- 
stello mit dem linken Bronciuis, danacii in der Höhe des Ringknorpeis. 

Pathologische Anatomie. Der Speiserölirenkrebs enLstelil meist 
als Plattenepiihelkvebs (Kaniu-oid) primär in der Oesopiiagusschlein.ihau(,,. 
seltener greift er sekundär von benaclibarten Organen (Larynx, Wirbel, 
Schilddrüse, Pharynx, Magen) auf den Oesophagus über. Ev führt je nach 
Entwicklung seines Stroma entweder zu blumenkohlartigen Protnberanzen' 
oder zu flaciier harter Infiltration der Wand und breitet sicli mit Vorliebe 
ringförmig aus. Geschwüriger Zerfall, ist häufig und oft schon frühzeitig 
vorhanden, m späteren Stadien findet sich jauchiger Zerfall der Geschwulst, 
sowie Perforation in Trachea, Pleura, Perikard. i , , ' 

Symptome. Das Jconstantestc und wesentlichste Symptom, gewöhnüch 
(las erste des Oesophaguskarzinoms ist eine allmählich sich entwickelnde,' 
meist schmerzlose Dysphagie. Hinter dem Kehlkopf, hinter dem Corpus 
sterni oder dicht vor dem Magen empfindet der Kranke einen Druck beim 
Schlingen, der Bissen passiert nur unter Schwierigkeiten, oft erst dann, 
wenn der Patient etwas Flüssigkeit zu sich nimmt, um den Bissen her- 
imterzuspülen. Im Laufe von Wochen oder Monaten nimmt die Schluck- 
behinderung allmählich zu; der Patient, der oft noch keine rechte Ahnung von 
dem Bestehen seines krankhaften Zustandes hat, sucht sich aus eigener 
Erfahrung derart zu helfen, daß er gröbere Nahrungsmittel mehr und mehr 
vermeidet, resp. dieselben nur gehörig aufgeweicht zu sich nimmt. So voll- 
zieht sich bei ilim nacli und nach der Uebergang zum Genuß von lediglicli 
breiigen Speisen, bis auch diese ihm, zunächst einmal bei etwas hastigem 
Essen, dann zunehmend öfter Schwierigkeiten bereiten, und er schließlicli 
gezwungen ist, sich auf flüssige Nahrung zu beschränken. 

Von dem Druckschmerz beim Schlucken abgesehen, kann jeder Schmerz 
durch die ganze Dauer der Erki'ankung fehlen; der Oesophagus ist in hohem 
Maße insensibel. Heftige reißende Schmerzen, die in manchen Fällen von 
Oesophaguskarzinom auftreten, sind auf Druck oder Affektion benachbarter' 
Nerven, Uebergreifen der Geschwulst auf Wirbelknochen u. dergl. zu beziehen. 

Ausnahmsweise tritt die Dysphagie ganz plötzlich ein (s. oben); es 
handelt sich dann um das plötzliche Einsetzen spastischer Erscheinungen 
bei bisher latentem Karzinom. Ein Karzinom, das nicht ringförmig- die 
ganze Peripherie der Speiseröhre einnimmt, kann sich in die Lichtung 
hinein und auch der Länge nach ziemlich weit entwickeln, ohne daß das 
Schlingen merkbar behindert ist.. Freilich bildet dies Vorkommnis eine 
Ausnahme. Uebrigens ist die Dysphagie nicht nur durch die Entwicklung 
des Tumors mechanisch bedingt; vielmehr hat stets der ^luskelkrampf, dei^ 
(hir(;h die Reizung der Geschwürsfläche durch die Ingesta herbeigeführt 
wird, Anteil, wie die nicht unerheblichen Scliwankungen in der Dun'Ji- 
gängigkeit der Speiseröhre' beweisen, denen man oft im Verlauf der Er- 
krankung begegnet. Auch die Scliwelhing der Schleimhaut durch den 
niemals fehlenden sekundären Katarrii ist an th?r Dyspliagie mit Schuld. 
Zu trennen hiervon ist das Freierwerden der Passage durch (h^n jaucliigen 
Zerfall des Tumors; dieses tritt in vorgeschrittenem Stadium öfters in i']!- 
scheinung und ei-weckt trügerische Hoffnung, während es doch nur ein 
terminales Zeichen ist. 

Zu der Dysphagie gesellen sich die anderen l<]rsclieinungen der Stenosen. 
Das Genossene wird oft unmittelbar nach der Aufnahme herausgewürgt und 



G. Kleni perer, I/sliilmeli der inneren Medizin. I. Bd. 



5 



66 



DIK KIIANKUEITMN' DKli OJJERSTKN VIvIlDAiniNGSWEGK. 



erbroclicn. Bald dilatierl; sich die Speiscröliro oberiiall) dos Karzinoms. Es 
kommt dann /u längerer Rcicntion der aiilgonomm(;nen Nahrung, (liesell)e 
geht in Zersetzung über und verursacht fauligen Gorucii aus dem Mundi.', 
das Erbrechen erfolgt erst kürzere oder längere Zeit nach der Nahrungs- 
aufnahme, dabei fehlt die Salzsäure, während ]\]ilchsäure reichlicli gefunden 
wird. Mit dem Erbrochenen und auch unabliängig von dem Erbrechen wird 
eine schaumige, schleimige Flüssigkeit entleert, gelegentlich auch Blut, Ab- 
sonderungsprodukte des karzinösen Ulcus, sowie der das Oesophaguskarzinom 
begleitenden Schleimhautentzündung. Die letztere greift auch auf den Rachen 
und Kehlkopf über, wodurch Husten ausgelöst wird, der den Kranken ofl, 
stark belästigt. Ausgedehnte Bronchitiden finden sich nicht selten. 

Eine Reihe weiterer Symptome hängt mit der Ausbrei l,ung der 
Geschwulst auf die benachbarten Organe zusammen. Erwähnt sei die 
ziemlich häufige Lähmung eines oder beider Rekurrensnerven, die oft, durch 
Heiserkeit, seltener durcii Atemstörung sich bemerkbar macht, l)ei unvoll- 
kommener einseitiger Lähmung (Fixation des Stimmbandes in Mittelstellung 
- — Posticuslähmung) aber symptomlos bleiben und dann nur durch die Spiegel- 
untersuchung des Kehlkopfes entdeckt werden kann. Druck oder Ueber- 
greifen der Karzinomgeschwulst auf Larynx oder Trachea kann zu Stridor und 
inspiratorischer Dyspnoe, schließlich zu Erstickungsanfällen Anlaß geben. 

Charakteristische Zeichen entstehen, wenn die auf die Trachea über- 
greifende Geschwulst ulzeriert und nun Fistelbddung zwischen Speiseröhre 
und Luftrölire eintritt. Dann gelangen Nahrungsbestandteile, zuerst nur 
ilüssige, bei Vergrößerung der FistelölTnung auch feste, in die Atemwege 
und erregen außerordentlich heftige Hustenanfälle. Die Kommunikation 
läßt sich gleich anfangs dadurcli nachweisen, daß man gefärbte Flüssigkeii, 
schlucken läßt und nun die Farbe im ausgehusteten Schleim wiederfindet. 
In Folge dieser Fistelbddung kommt es leicht zu Schluckpneumonie und 
Lungengangrän. Der exakte Nachweis der Speiseluftröhren-Fistel geschiehl. 
dadurch, daß man ein in die Speiseröhre eingeführtes Schlundrohr mit 
einem Manometer \erbindet und an diesem die Druckschwankungen ))ci 
Ein- und iVusatniung konstatiert. 

Seltener ist das Uebergreifen des Krebses auf die Aorta, das Perikard 
oder den Herzmuskel, welches gewöhnlich zu schnellem Tode, sei es durch 
arterielle Embolie, sei es durch ulzeröse Endocarditis, seltener zu dem 
längeren Verlauf einer hämorrhagischen Pericarditis führt. 

Die llalsdrüsen werden liäufig icarzinomatös infiltriert. Ganz selten 
werden der Plexus brachialis und die in der Regio supraclavicularis b(!- 
findlichen Nerven durchwachsen, so dal,5 es zu oculo-pupillären Sympathicus- 
syniptomen kommt (Verkleinerung der Lidspalte, Eingesunkensciii und Klein- 
heit des Bulbus, Pupillenverengerung). 

Das hervorstechendste Symptom des Speiseröhrenkrebses ist, neben 
den lokalen Bescliwerden die allgemeine Mattigkeit, und Abmagerung. Zum 
Teil ist die Kachexie durch die allgemein(>n Vcrlu'iltnisse der Krebskrank- 
heit, waln-scheinlich durch ein vom Krebs produziertes Gift verursacht, 
welches das Gewebseiweiß eiiischmilzt. Zum größeren Teile aber trägt, 
die Erschwerung der Nahrungsauftiabnu^ durch (las lokale Hindernis dazu 
bei, so daß es sich im wesentlichem woiil in der Hälfte der Fälle um eine 
wirkliche Verhungerung handelt. Wir sehen eine Reihe von Fällen mit 
nacJigewiesencm Karzinom der Speiseröhre, die sich monatelang in leid- 



DIE KRANKITEITJW DER SPEISEROEHRE. 



67 



li(>liom VIloTineiiizustaiul halten, wenn natürliche oder künstliclie Ernahruiif? 
cinioeraiaßen unterhalten werden kann. Auch können sehr Jierunterge- 
kontniene Kranke sich vorübergehend auffallend erholen, wenn die Jange.-(; 
Zeit undurchgängige Striktur wieder wegsani gemacht wird. 

Der Verlaut' des Oesophaguskarzinoms ist em unaufhaltsamer und 
meist ziemlich schneller. Im Einzelfalle -hängt die Prognose natürlich in 
erster Linie von der Möglichkeit ab, die Stenose durchgängig zu machen. 
Nach Eintritt der ersten Symptome ist die Dauer des Leidens im Durch- 
s-hnitt auf etwa 1 Jahr zu veranschlagen. Fälle von längerer Dauer ge- 
hören zu den Seltenheiten. — Der Tod erfolgt in manchen Fällen untrer 
zunehmender Kachexie durch die Inanition; häufig hleibt dieses riualvolle 
lan^^ame Verhunoern dem Patienten erspart, indem das oben beschriebene 
Uebergreifen auf^die benachbarten Organe dem Leben früher em Ziel setzt. 

Diagnose. Die Diagnose des Speiserölirenkrebses wird im allge- 
meinen leicht gestellt. Die Verengerang ergibt sich aus der cliarakteristischen 
Dysphagie und der Sondenuntersuchung. Die karzinomatöse Natur derselben 
darf oline weiteres in jedem Falle angenommen werden, in welcliem mcht 
wesentliche Gegengründe gegen dieselbe sprechen. Solche Cregengrunde 
sind- 1 das Alter: bei jüngeren Individuen (unter 40 Jahren) ist Karzinom 
seltener, wenn auch sicher beobachtet; 2. die Anamnese: vorherig;e Vter- 
ätzuns, sichere Symptome eines Magenulcus und frühere syphüitische 
Infektion lenken die Diagnose nach anderen Riclitungen. Die Aetznarben- 
striktur ist ohne weiteres aus der Anamnese zu diagnostizieren. An Ulcus- 
narbe ist wesentlich zu denken, wenn die Striktur an der Kardia sitzt, 
durch Bougieren leicht überwunden wird und bei längerer Dauer den 
Kräftezustand nicht wesentlich beeinträchtigt. Die Diagnose der syphihtischen 
Striktur ist meist Glückssache; sie ist allzu selten, um ernsthafte Berück- 
sichtigung zu verdienen. Immerhin soll man in Fällen nachgewiesener 
luetischer Infektion große Gaben Jodlvali versuchen. 3. Die genaue Per- 
kussion und Auskultation der Brusthöhle hat der Diagnose vorauszugehen. 
Zeichen von Mediastinaltumor oder Aortenaneurysma lassen natürhch den 
Verdacht auf Speiseröhrenkrebs ausschließen. 4. Notorische Hysterie recht- 
fertigt den Gedanken an nervösen Spasmus, über welchen weiter unten das 
Nähere gesagt ist. 

In Wirklichkeit werden diese differentialdiagnostisclien üeberleguugen 
und Untersuchungen schnell abgetan. In den meisten Fällen ist eben eine 
Speiseröhrenverengerung, die ohne nachweisbare Veranlassimg bei einem 
vorher gesunden Individuum \'on über 40 Jahren sich allmählich entwickelt, 
höchstwahrscheinlich karzinomatösen Ursprungs. Positive Beweise giebt die 
allmählich vorschreitende Kachexie, sowie das Erscheinen von Drüsen- 
schwellungen in der Supraldavikular- und Zervikalgegend. Durch die Son- 
dienmg werden sichere Zeichen der krebsigen Natur der Erkrankung ge- 
wöhnlicli nicht erhalten; das Herausbringen von Geschwulstteilchen gehört 
zu den Seltenheiten, auf die man nicht rechnen kann. Das Hervorkommen 
kleiner Mengen Blut oder einfach ulzerierten Gewebes würde niclit beweisend 
sein. Einen Moment hat man auch der Differentialdiagnose gegenüber^ den 
Divertikeln und Ektasien zu gedenken, welclie aber praktisch wegen ihrer 
enormen Seltenheit kaum in Betracht kommen (vergl. S. 60). Wer in der Lage 
ist, das Oesophagoskop anzuwenden, kann durch dasselbe in jedem 
Sladiiiin die Diagnose mit Sicherheit stelhm. In zweifelhaften, freilich 



IHK KRANKl-IMTTRNi DKll OBERSTEN VK RDAljCNGSWIvGK. 



ganz seltenen Fällen, wo die Unterscheidung- /wischen nervösem Spasmus 
und Knrzinom große Schwierigkeiten nmchl, kann das Oesophagoskop uii- 
entlx'hrlicli sein. 

Therapie. Das Ideal der Behandlung wäre die Entfernung der Ge- 
sehwulst in einem IVülien Stadium. Zur Zeit jedoch kommt die Exstirpation 
nur l)ci liochsitzendem Karzinom in Frage und ist auch da ein hibens- 
gefäJu'liclier Eingrif! (50 pCt. Mortalität). Bei iiefsitzendcr Gescliwulst 
kommt nur die Anlegung einer künstlichen Magenfistel (Gastrostomie) in 
Betracht, um die Patienten bei impermeal)ler Striklur vor dem Hungertod 
zu hewahren. So lebensgefährlich die operativen Eingriffe vorläufig auch 
sind, so ist doch zu raten, jeden Patienten in mögliclist frühem Stadium 
einem energischen Operateur zuzuführen.' Der Verlauf unter der inneren Be- 
handlung ist oft genug so qualvoll und vcrzAveifelt, daß die immerhin vor- 
handenen Chancen der Erzielung eines erträglichen Zustandes niclit von der 
Hand gewiesen werden sollten. Nacli der Gastrostomie ist der Patient 
freilich darauf angewiesen, sich die Nalirvmg zu kauen und dann durch ein 
Rohr in die Magenlistel hineinzustopfen. Es existieren aber eine Reihe von 
Patienten, w^elche bei diesem gewiß nicht appetitlichen Verfahren sich 
Icidlicli wohl fühlten imd es der Sondenemährung vorzogen. — Wird der 
operative Eingriff, wie so häutig, vom Chirurgen abgelehnt, so ist die 
Frage, wie weit man sich bemühen soll, das Leben künstlich zu verlängern. 
Es wäre schematisch und oft genug unberechtigt, diese Frage ohne weiteres 
zu bejahen, denn künstliche Verlängerung des Lebens heißt in solchem und 
ähnlichem Falle Verlängerung schwerer Leiden und unsäglicher Qualen für 
den Patienten und seine Umgebung. Oft genug ist es besser, dem un- 
heilbaren Leiden seinen natürlichen Verlauf zu lassen und sich darauf zu 
beschränken, die Beschw^erden der Unglücklichen möglichst zu lindern. Diese 
Uebcrlegung sollte angestellt werden, bevor man sich auf methodisches 
Sondieren der Verengerung einläßt. Plätte man es in der Hand, die Striktur 
durch Sondeneinführung nach Belieben offen zu halten, so wäre ja nichts 
zu überlegen. Häufig jedoch Avird gerade die Sondierung zum neuen Beiz, 
nach welchem die GescliAvulst noch schneller wächst. Oft genug auch wird 
ülzeration, Blutung, ja Perforation durch die Sonde gesetzt." Jedenfalls 
soll man nicht schematisch, sondern immer nur nach vorheriger sorgfältiger 
Indikationsstellung sondieren. Diese ist eigentlich nur in der vollkommenen 
Umnöglichkeit, auch flüssige Speisen zu schlucken, gegeben. So lange die 
Patienten Flüssigkeiten schlucken können, kann man sie mit Milch, Eiern 
(verrührt), Suppen, dünnem Brei, Bouillon, Fleischsaft, Zuckerlösung,' Honig 
zur Genüge ernähreji. Alle möglichen Nährpräparate,' die flüssigen Speisen 
beigemischt werden köimen. dürfen in dieser Situation Verwendung finden; 
wenn auch ihr faktischer Nutzen meist illusorisch ist, so übt ihre Ver- 
ordnung docli einen gewissen nützlichen psychischen Einfluß auf den 
Patienten aus. Auf .jeden Fall warnte man di(> Kranken vor den V(TSuchen, 
feste Nahrnng zu nehmen; denn gar zu leicht Ideibt ein Bissen in der ver- 
(!ngten Stelle stecken, dessen Entfernung durch di(>. Sonde Schwierigkeiten 
und schlimme Zuständ(> herbeifülinni kann. 

Erleichtert wird das Schlucken durch die Anwendimg der Narkotika, 
die in der P»ehandlung des Krebsleideus überhaupt di(> wichtigste Rolle 
spielen. Das Morphium dient in dies(>m Falle nicht nur der Schmerz- 
stillung und d(>r Herabsetzung der Urleilsfähigkeit des Patienten, sondern 



DIE KRANKHEITEN DEli SPEIS I-IROHHRK. 



69 



es ertulll nücli den bcsotulcreii Zweck, den Miiskelkrampf des Oesophagus 
oherluill» der Striktiir /ii verrini^eni. Nach einer Injeklion von 0,01 Morpli. 
hvdrochk wird nicht selten Schlucken ermögUcht oder (uieiclitert, wenn es 
vorher iianz unmöglich erschien. Demselben Zweck dient übrigens das 
Schlucken von Eisstückchen, cN entuell auch di(! Verorduimg von Belladonna 
in Suppositorieji (R. No. 18). 

Zu überlegen ist ferner, ob man im Einzcllalle einen Versuch mit der 
Einlegung von Dauerkanülen niachen soll. Dies sind Hohlröhren von Hart- 
gummi von etwa 1 cm Durchmesser und 6 cm Ijänge, welche man auf der 
Spitze von besonderen Mandrins, zui' Not auch ganz gut auf gewöhnlichen 
Bougies, in die Striktur einfühi-t und liegen läßt, um diese Avegsara zu erhalten. 
Von der Dauerkanüle führen Seidenfäden durch den Mund nacli außen imd 
werden gewöhnlich am Ohr befestigt. Der positive Nutzen dieser Dauer- 
kaniUen^ist sicherlich nur gering; eine Verlängerung des Lebens ist dadurch 
nicht zu erzielen, denn das AVachstum der Geschwulst nach anderen 
Richtungen wird nicht aufgehalten; oft genug wird aucli die Dauerkanüie 
durchwaclisen oder aus der Stenose herausgedrängt. Aber der psychische 
Eindruck auf die Patienten ist oft ein gewaltiger; sie sehen darin ein 
ansciieinend wirksames Mittel und sind oft wochenlang in hoffnungsvoller 
Stimmung. Schon deswegen sollte geeignetenfalls ihre Anwendung ver- 
suclit werden. 

Das Wesentlichste in der Therapie muß die psychisclie Behand- 
lung leisten, welche durch die immer reichlichere Anwendung von Morphium 
unterstützt wird, lieber die absolute Hoffnungslosigkeit seines Zustandes 
nuiß der Patient hinweggetäuscht werden. Durcli immer neue Auwendungen 
medikamentöser, diätetischer und hydrotherapeutischer Maßnalimeu, endlich 
durch Nährklystiere muß ihm das Bewußtsein der ärztlichen Fürsorge 
stets wach gehalten werden, bis er durch steigende Dosen Morphium in 
einen schmerzfreien und schließlich dauernd unklaren Zustand gerät. Die 
letzten Daseinswochen des unglücklichen Kranken stellen an die moralische 
Kraft der Angehörigen die größte Anforderung; es ist meist eine AVohltat 
für dieselben, wenn man sie \'om Krankenbett mit seinem trostlosen Ein- 
di'uck möglichst fernhalt. 

b) Narbige Striktur des Oesophagus 

ist die Folge der korrosiven Oesophagitis. über welche oben ausführlich 
gehandelt ist. Zwischen Verätzung und ausgesprochener Narbenbildung 
vergehen gewöhnlich nur kurze Zeiträume von etM^a 14 Tagen bis zu sechs 
Monaten. Es kann aber auch- geschehen, daß aus geringfügigen Ver- 
ätzungen zirkumskripte Narbenbildungen sich außerordentlich langsam, im 
Verlaufe von 6 — 10 Jahren, entwiclceln. Seltenerweise kann die Narben- 
striktur Folge eines zirkumskripten Entzündungsprozesses sein, welcher 
durcli Traumen (verschluckte Fremdkörper) verursacht ist, oder auch einer 
periösophagitischen Eiterung, welche von Entzündimg der Lymphdrüsen 
ihren Ausgang genommen hat. 

Symptome. Die Zeichen der narbigen Striktur bestehen in der Er- 
schwerung des Schluckens (Dysphagie). Handelt es sich um tiefsitzende 
Strikturen, so pflegen die Erscheinungen der sekundären l']ktasie nicht aus- 
zubileben, während bei hochsitzenden, gewöhnlich weit nach unten sich 
ausdehniMiden Verengerungen eben nur die allmählich zunehmende Erschwerung 



70 DIE IvIlANKUEITEN DJCII OBERSTEN V l'iJiüAUUNGSWI'^GK. 

des Hinabscliluckciis tier Nahrung sich geltend macht. Jcdr Narbenstriktur 
führt zu langsam vorschreitender Abmagerung. 

Die Diagnose wird in den meisten Fällen ohne weiteres aus den 
Angaben der Patienten gestellt. Es bleiben aber Fälle übrig, in denen die 
Natur der Verengerung nicht leicht erkannt werden kann, und die Unter- 
scheidung von karzinoraatösen Strikturen sehr große Schwierigkeiten macht. 
Das sind die Fälle, in denen die Pa,tienten von vorausgegangenen Ver- 
ätzungen nichts angeben können und auch weder von verschluckten i! remd- 
körpern, noch von ""einer früheren Oesophagusentzündung etwas wissen. Sie 
geben dann wohl manchmal an, vor Jahren eine fieberhafte Krankheit un- 
'l)ekannter Art durchgemacht zu haben, doch läßt sich mit solchen wenig 
präzisen Angaben gewöhnlich nichts anlangen. Ist man in der Lage zu 
ösophagoskopieren, ' so kann man nach einiger Zeit aus dem Fehlen jeder 
Geschwulstbildung, sowie jeder Ulzeration die Diagnose sichern. Sonst, 
kommt man derselben immer näher, wenn es gelingt, die Striktur durch 
Sondierung wegsara zu machen und die Patienten trotz längeren Krankheits- 
verlaufs bei lekllichem Kräftezustand und genügender Leistungsfähigkeit zu 
einhalten. 

Therapie. Bei der Behandlung der Narbenstriktur spielt die Son- 
dierung eine unentbehrliche imd entscheidende Rolle. Zuerst ist es nötig, 
überhaupt einmal durch die verengte Stelle hindurch zu kommen. Oft 
gelingt dies mit einer gut beölten Sonde. Hat man Schwierigkeiten, so 
tut man gut, vorher Morphium zu geben und etwas Provenceröl schlucken 
zu lassen; danach wiederholt man den Versuch der Einführung. Schließlich 
hat raa,n wohl stets Erfolg. Die eingeführte Sonde läßt man 1/4 Stunde 
liegen und erneuert die Bougierung am übernächsten Tage mit einer etwas 
stärkeren Sonde. Durch so fortschreitende Dehnung werden oft ausge- 
zeichnete Eesultate erzielt. Doch darf die Behandlung eigentlich (älmlich 
wie bei Mastdarmstriktureu) niemals aufgegel)en Averden. — Die Einführung 
von Quellsonden möchte ich widerraten. Sie ist gewöhnlich schmerzhaft und 
sehr belästigend, und icli habe nicht den Eindruck gewonnen, daß man mit 
diesen weiter kommt als mit einfachen Sonden. 

Von großer Wichtigkeit ist, daß die Behandlung der narbigen Striktur 
in einem nicht zu späten Stadium Ix'gonnen wird, d. h. ehe noch das Narben- 
gewebe allzu große Straffheit en-eicht hat. Ist man selbst Zeuge der Ver- 
ätzung gewesen, so beginne man vorsichtige Sondierung, noch ehe Stenosen- 
l)eschwerden geklagt werden, etwa 14 Tage nacii der Verätzung. 

Für die Bciiandlung der Narbenstriktur können die Dauerkanülen, die 
bei dem Karzinom wenig am Platze sind, wohl em|)fohlen werden. Nament- 
lich bei lang ausgedelmten Striktunni ist es sehr zweckmäßig, dieselben 
Tage lang liegen zu lassen. Es ist aber nicht notwendig, dazu besondere 
Instrument(; anzuwenden, wie sie in den Katalogen von Instrumentenhändlerii 
abgebildet sind, sondern es genügt, aus einer ziemlich steifen Oesophagus- 
sonde ein Stück von der Länge der Striktur auszuschncMden und es nun 
(auf ein entsprechendes Bougie gestülpt) vorsichtig in die Striktur einzu- 
führen. Am oberen Ende der Dauersonde hat man Scidenfäden befestigt, 
die zum Munde herausgeführt und am Ohr befestigt werd(>n. An diesen 
wird die Hohlsonde nach einigen Tagen herausgczog(>n. Namentlich im 
Anfang der P)eli;iii(lhing, wo die hh-ii;ihrung Schwierigkeiten macht, kann sie 
durch Einlegen \on Dauerkauülen wesentlich erleicht(>rt werden. 



DIE FxRANKHKlTEN DER Sl'KISEROEIJRE. 



71 



Zur l']rloieli(enini;- der Sondenbeluiiullaiig diirf ein Arzncimiilcl ange- 
wmdl worden, welches sich in der äußeren ^Medizin vielfach als narben- 
lö'^end bewährt' lial: das Thiosinamin. Wie wir uns die Wirkung desselben 
vorzustellen haben, ist bei der PyJorusstrikLur näher erörtert. Die An- 
wendung- geschieht als subkutane Einspritzung von 1 ccm einer 10% igen 
Lösung' (R. No. 19); gewöhnlicli inacht man 10 Einspritzungen m je 2- bis 
3täi:ia-en Intervallen. 

~'"ln den seltenen Fällen vollkommen undurcbgängiger htriktur bleibt 
jiur chirurgisches Vorgehen möglich. Es muß onne Magcnüstel angelegt 
werden, (kurh welche der Patient ernälirt wirfl. Vom Magen aus wird 
dann d<>r Versuch gemacht, die Striktnr zu sondier(>n imd allmählich zu 
dilatieren (retrograde Dilatation). In einer Reihe von Fällen ist dieser Ver- 
such gelungen; die Striktur konnte schließlich auch von oben passiert werden, 
so daß es^Tiöglich wurde, die Magenfistel zu schließen und die Patienten auf 
natürlichem Wege weiter zu ernähren. 

Die syphilitische Striktur rechnet zu den allergrößten Seltenheiten. 
Ihre Symptome sind die der umschriebenen Narbenbildimg mit sekundärer 

Ektasi(>. 1 -r 

Di(> Behandlung geschieht einesteils durch Sondieren, andernteils 
durch gh'ichzeitige Darreichung von Quecksilber und Jod, wodurch in den 
weniacn hekannr gewordenen Fällen eine außerordentliche Ermäßigung der 
Beschwerden gelungen ist. Die zeitw(>ilige Sondenhehandlung isi- dabei 
immer wieder nötig. 

e) Verschluß des Oesophagus durch verschluckte Fremdkörper. 

Als verschluckte Fremdkörper, welcJio den Oesopluigus verschließen 
können, kommen übermäßig große, im Munde nicht zerkleinerte und liastig 
heruntergeschluckte BissenFleisch,Brot und dergi. inBetracht, häufigerKnochen 
(iderGräten, oder es handelt sich um versehentlich, meist von spielenden Kindern 
heruntergeschluckte Gegenstände: Münzen, Steine oder Bruchstücke vom 
Spielzeug. Erwachsenen geraten nicht selten locker befestigle Gebisse in die 
Speiseröhre. In allen diesen Fällen tritt meist plötzlich lebhafter Schmerz 
und Angstgefühl ein. Große Bissen, die im Anfangsteil des Oesophagus 
stecken breil)en, hab(m in einzelnen Fällen durch Verlegung des Kehlkopf- 
eingangs plötzlichen Tod an Erstickung herbeigefüiirt; die meisten Fremd- 
körper jedoch, die in den Oesopliagus gelangen mid dort meist an einer 
der oben bezeichneten physiologischen Engen stecken bleiben, werden ent- 
weder durcii Würgen wieder nach Außen gebracht oder gleiten allmählich in 
den Magen. Oft haben auch Fremdkörper Stunden lang im Oesophagus 
gesteckt, ohne Beschwerden zu ma(;hen, und man wurde erst durch die 
J<>schwerung des späteren Schluckens auf sie aufmerksam. Bei der Ver- 
schli(d5ung der Speiseröhre durch einfache Bissen ist immer zu (Vagen, ob 
es sich nicht schon um bestehende Striktur gehandelt hat. — Gelingt es 
nicht, den eingekeilten Fremdkörper zu entfernen, so veranlaßt ei' scliließlich 
Entzündung, Eiterung oder Dnicknekrose der Oesophaguswand und seiner 
l'nigebung und fiduM, so zu langwierigen und h'bensgefährlichen Krankheits- 
fU'dzessen. 

Bei dci- Diagnose der Fremdkörperverscliließung darf man si(di 
nicht ohne weiteres auf die iVngabe der Patienten verlassen, daß ein 
Fremdkörper im Oesophagus sitzt, weil hier nicht selt(ni hypochondrische 



72 



DIK KRANKHEITEN DKli OBKKSTEN VIORDAIJUNGSWKGI': 



Vorslcllangüii und Ichliaflo Phantasie /u Täuscliungen lülircn. Die Diagnose 
wird gewöhnlich durch vürsiciitigo Sondierung gestellt, doch ist auch deren 
Resultat nicht immer ausschlaggebend, weil die Sonde unter Umständen an 
dem Fremdkör|)or, /. 13. dem Ausschnitt eines Gebisses, ohne Widersland 
yorühergleilet. In Zweifelsfällcn entscheidet die Ocsophagoskopie oder 
] \ öntgen du rchl eu ch tu ng. 

' Die Behandlung muß natürlich unter allen Umständen den Fremd- 
körper a,iis der Speis(n-öhr(> entfernen, sei es, daß er nach oben oder nach 
unten gebracht wird. Sitzt der Fremdkörper hoch oben, so kann man ihn 
manchmal mit einer langen Kornzange oder gebogenen Schlund zangc direkt 
fassen, eventuell na,ch Kokainisierung des Schlundes, und nach vorsichtige)- 
Lockerung extrahieren. Dies ist der einfachste und glücklichste Fall. Sitzi 
der Fremdkörpei' tiefer, so macht man gleich bei der ersten Sondierung, 
welche den Fremdkörper ertastet, den Versuch, ihn durch vorsichtige AIj- 
wärtsbewegung herabzustoßen. Es ist nun freilich ein Glücksfall, Avenn 
dies gelingi. Uebrigens ist die Angabe des Patienten, „er fühle den 
Fremdkörpei' noch an der alten Steile", nicht maßgebend, da das Fremd- 
körpergefühl noch Stunden oder Tage lang nach dem Herabstoßen an- 
dauern" kann, besonders wenn dabei eine kleine Schleimhautverletzuug des 
Oesophagus stattgefunden hat. Wenn die Sonde nun frei den Oesophagus 
passieit, so läßt nian reichlich dicke, breiige Nahrungsmittel genießen, die 
den Fremdkörper bei der weiteren Passage durch den Darmkanal „einhüllen-, 
damit keine Verletzungen der Darmschleimhaut stattfinden; man reicht also 
Kartoffelbrei, dick eingekochten Reis, Bohnen- oder Erbsenpuree. auch gut 
gekautes Brot. Die da.nn folgenden Stuhlgänge werden genau inspiziert; 
man findet raeist nach ca. 2 Tagen den Fremdkörper in denselben. - — 
Gelingt die Herabstoßung nicht auf leichte Weise, so forciere man diese 
Versuche nicht, da man leicht eine wesentliche Verletzung der Speiseröhi-e 
setzen kann. Man versuche die Extraktion vielmehr mit dem sogenannten 
Münzen- oder Grätenfänger, den jeder Arzt in seinem Instrumentarium 
haben muß. Hierbei kommt alles darauf an, ob es durch vorsichtig 
wischende Bewegung gelingt, den Fremdkörper zu fassen. Man soll auch 
diese Versuche wegen der Gefahr der Verletzung und eventuell noch 
l'esteren Einkeilung des Fremdkür[)ers nicht allzu lange fortsetzen. — Ist 
ina,n auf keine der geschilderten AVeisen zum Ziele gekommen, so tut 
man am besten, den Patienten einem im Oesophagoskopieren geübten Spe- 
zialisten zu überweisen. Gelingt es dann, den Patienten zu ösophago- 
skopieren, so kann man unter Leitung des Oesophagoskops mit eigens kon- 
struierten Zangen den Fremdkörper fassen und herausziehen. Aber oft 
genug zeigt das Oeso|)hagoskop, daß der Fremdkörper so fest eingekeilt ist, 
daß ein Herausziehen oder Hinabstoßen nur unter schwerer Verletzung mög- 
lich ist. Dann bleibt nur übrig, den Patienten dem Chirurgen zuzuführen, 
der bei hoch sitzendem Fremdkörper die Oesophagotomie, bei tief sitzendem 
die Gaslrotomie ausführen muß. 

d) Ocso|tliagnskraini>f', OesophagisiiiHS, ü.vsphagia spastica. 

Bei vollkommen normalen anatomischen Verhältnissen der Speiseröhre 
kann durch patJiologische l']rregungen der Oesophagusnnisk\tIatur. welche 
vom Schluckzentrum ausgehen, an den verschiedensten Stellen der Schluck- 
bahn eine Verengerung derselben statt (indcn, welche in wechselnder Weise 



DIE KRANKHEITEN DER SPEISEROEHRE. 



73 



Miiuiieii oiloi- Stuiidoii lang andauern und das Schlucken zur Unmöglichkeit 
machen kann. Solchei- Oesopliaguskrampf lindet sich nur bei neuropathisch 
belasteten Individuen, manchmal als Teilerscheinung notorischer Hysterie 
oder schwerer Neurasthenie, doch auch bei Epileptischen, bezw. als Symptom 
des Tetanus; ferner als Reflexerscheinung bei lokalen Ailektionen ver- 
schiedener Art, z. B. Larynxgcschwür, Magenerweiterung, Alfektionen des 
weiblichen Genitalapparats. . ,. n , 

Das Symptom des Oesophagospasmus ist die Unmöglichkeit, den 
Bissen über eine bestimmte Stelle der Speiseröhre hinwegzubringen, wobei 
gewöhnlich über starkes Schmerz- und Angstgefühl geklagt und der Bissen 
wieder lierausgewürgt wird. Im übrigen ist charakteristisch, daß die 
Schluckbeschwerden ^ sehr wechselnd sind, so zwar, daß manchmal über- 
haupt nichts geschluckt werden kann, manchmal Festes besser herabgeht, 
als Flüssiges, andererseits Zeichen heftigsten Leidens mit solchen voll- 
kommen normaler Schlucldähigkeit abwechseln. Im allgemeinen bleibt der 
Ernährungszustand auch bei längerem Leiden meist ungestört, oder auf 
Periotlen der Abmagerung folgt schnelle Erholung. Die Klagen der 
Patienten sind demonstrativer Art, und ihr Wesen entspricht oft dem der 
Hvsterie. 

Die Diagnose wird mit genügender Sicherheit -durcJi die Sondierung 
gestellt, nachdem schon vorlier die Art der Klagen den Verdacht auf die 
nervöse Natur des Leidens gelenkt hat. Es stößt iiämUch die Sonde auf 
ein Hindernis, von dem sie manchmal förmlich umgriffen wird, so daß 
sie sekundenlang weder vorwärts noch rückwärts zu bewegen ist. Wartet 
man aber einige Augenblicke ruhig ab, so gleitet nun die Sonde in den 
Magen herab, wobei sie manchmal noch ein zweites ähnliches Hindernis 
zu passieren hat. In anderen Fällen stößt die Sonde auf einen Wider- 
stand, nicht anders als bei organischen Strikturen, und es gelingt auch bei 
mäßiger Kraftanwendung nicht, denselben zu überwinden. Wenn man aber 
die Patienten durch Zuspruch oder eventuell durch eine kleine Morphium- 
injektion beruhigt, gelingt eine lialbe Stunde später die Sondierung an- 
standslos. Handelt es sich um ein länger bestehendes Leiden, so findet 
sich nicht selten oberhalb der spastischen Stelle eine Erweiterung, die 
ihrerseits durcli eine nervöse l^rschlatfung der Muskulatur verursacht sein 
kaun (vergl. S. 62). 

Der Verlauf des Leidens ist oft ein sehr langwieriger. Manchmal 
tritt nach Jahre langem Leiden vollkommene Heilung ein; oft genug sind 
die Erscheinungen äußersi- wechselnd, so daß auf langes Freisein häulige 
Rezidive folgen. 

Bei der Behandlung wird zuerst die Beseitigung eventueller ander- 
weitiger lokaler Erkrankungen in Frage kommen. Die Hauptsache ist aber 
jedenfalls die methodische Einwirkung auf das Seelenleben der Patienten. 
Der Patient muß durch irgend welche Beeinflussung das sichere Vertrauen 
der möglichen Heilung erhalten. Dies wird durch die Pcrsönhchkeit und 
den Zuspruch des Arztes, manchmal durch Strenge, manchmal durch Güte 
erreicht und durch manuelle l^chandiung, sei es durch Sondierung, sei es 
durch Magenspülung, sei es durch Hydrotiierapie, vor allem aber durch 
Elektrizität unterstützt. Von allgemeinen und lokalen Anästheticis nimmt 
man besser Abstand; man kommt in (h-n meisten Fällen mit einfacheren 
Mitteln zum Ziel, wenn man sie nur in ehidringiicher Weise anzuwenden weiß. 



74 



DIE KHANMUIEITEN DKS MAUEXS. 



4. Neurosen der Speiseröhre. 

N'oii den höchst seltenen Neurosen des üesophagus sind die mo- 
ioriscJien Neurosen, sofern sie; zu \'ereugenuig (Ocsophagospasmus) oder 
Erschlaffung (primäre Ektasie) führen, bereits abgeiiandelt. Iis erübrigt nur 
«>in kurzes Wort über die sensible Neurose der Hypcrästhf'sio, bezw. 
Parästbesie, welche in abnormen Sensationen im oberen Teil der Speise- 
röhre besteht. Manclie neiirastlienische, öfter noch ausgesprocJien hysterische 
Patienten klagen über das Gefühl der Zusammensclmürung im Halse oder 
unter dem Brustbein, welches sie am Schlucken verhindere. Dasselbe gehl 
oft mit Angstempfindungen einher, sodaß die Patienten sich vor dem Essen 
fürchten und bei der dadurch bedingten mangelhaften Nahrungsaufnahme 
wirklich abmagern. Da.bei passieren eingeführte Sonden ohne weiteres, und 
meist gelingt es auch, die Patienten zum Schlucken zu bringen, wenn sie 
einmal von der Durchgängigkeit überzeugt sind. Weim die Patienten direkt 
über das Gefühl klagen, als stecke eine Kugel im Halse, so spricht man 
von Globus hystericus. Von den wirklichen krampfhaften Zusammen- 
zieh ungen der Phaxynxmuskulatur, in welchen die Sonden stecken bleiben, 
sind diese Parästhesien zu trennen. 

Die Behandlung geschieht nacli den Grundsätzen, weiche für die 
Therapie der Neiu'asthenie und Hysterie maßgebend sind. Von den ge- 
legentlich anzuwendenden Medikamenten sind die Bromsalze (R. No. 20) zeit- 
weise nützlich. Im allgemeinen empfiehlt es sich; von einer Lokalbehand- 
lung abzusehen, um die Aufmerksamkeit der Patienten von dem reizbaren 
Organ abzulenken; aber manchmal kann der ül)erraschende Eindruck einer 
energischen Sondierung ausgezeicJinet wirken. 



IL Die Krankheiten des Magens. 



In der ärzlJicJien Praxis kommt den Krankheiten des Magens vor 
denen vieler anderer Organe eine besondere Bedeutung zu. Der Grund 
liegt zum Teil darin, daß sclion kleine Störungen, welche bei anderen 
Organen kaum zum Bewußtsein kommen, beim Magen bereits das subjektive 
Wohlbefinden erheblich zu beeinträclitigen und die Freude am Leben zu 
trüben geeignet sind. Andererseits stellen die Magenki-ankheiten wohl das 
größte Kontingent zu den Beschwerden, um derentwillen überhaupt ärztliclie 
Hilfe erfordert wird, sodaß die alltägliclie Praxis des Arztes geradezu von 
ihnen beherrsclit wird. Wir dürfen auch nicht verkennen, daß die Krankheiten 
des Magens in neuerer Zeit häufiger geworden sind. Sie haben zwar zu jeder 
Zeit eine große Rolle gespielt, da. Scliädigungen des Magens mit den Lebens- 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 



75 



.■owohuheiteii des MenscliiMi eng verknüprt sind. Aber der große Prozentsatz 
der nervösen Magenerkrankungen ist doch erst in der neueren Zeit liervor- 
o-etreten welche durch die gewaltige Abnutzung des Nervensystems dessen 
Kranklie'iten vervielfältigt hat. Zu diesen Gründen, welche dem Lernenden 
das sorglaitige Studium der Magenkrankheiten zur Pflich inachen, gesellt 
.ich anziehend und innern Lohn verheißend zugleich, die Tatsache, daß ein 
unverkennbarer Fortschritt auf diesem Gebiete ihm reiche Jreude an der 
[Erkenntnis und viele Genugtuung in der praktischen Tätigkeit verspric it. 
Vuf keinem andern Gebiete wohl sind wir in der Lage, unsern Heilplan 
der genau präzisierten Diagnose so anzupassen wie bei den Magenkrank- 
heiten Dieser Fortschritt l)eruht einesteils in der Anwendung des Magen- 
schlauches, den Adolf Kußmaul in die Therapie der Magenkrankheiten 
.■inoeführt hat (1866), und durch welclien bis dahin unheilbare Krankheiten 
des'' Magens zu heUbaren geworden sind; andererseits auf der Verwertung 
der Magenausspiilung zu Zwecken der Diagnostik (1872), welche wir Le übe 
verdanken. Zugleich gestattet der Fortschritt der physiologischen Gheraie 
,-inen besseren Einblick in die pathologischen Umsetzungen der Nahrungs- 
mittel, welche viele Zeichen der Magenkrankheiten verursachen; durch die 
Verwertung der besseren chemischen Erkenntnis hat die Diätetik wertvolle 
Mittel für die Behandlung der Verdauungsstörungen gewomien. Zuletzt 
aber haben die Fortschritte der Chirurgie die Möglichkeit gewahrt, emige 
Magenkrankheiten operativer Behandlung zugänglich zu machen, welche in 
früheren Zeiten ein noli nie tangere für unsere Kunst waren. 

Alle diese Gründe haben die Lehre von den Magenkrankheiten in den 
letzten Jahrzehnten zu einem bevorzugten Felde der klinischen Forschung 
-emacht. Ihre Früchte kommen täglich dem ausübenden Arzte zugute, 
welchem die Kenntnis dieser Errungenschaften möglichst vertraut sein sollte. 



Anatomische Vorbemerkungen. Der Magen hat in leerem Zustande 
eine durchaus andere Gestalt als im gefüllten oder aufgeblähten. Ist er leer, 
so können wir an ihm zwei ebene Flächen, eine vordere und eine hintere, 
unterscheiden. Dieselben stoßen in einem nach rechts und oben konkaven, 
kürzeren, und einem nach links und unten konvexen, längeren Rand 
zusammen, der Curvatura minor und major. Bläht man den Magen auf, so 
hat er eine etwa birnenförmige Gestalt. Wir unterscheiden dann an ihm 
den am weitesten nach links gelegenen, blindsackartigen Teil, den Fundus, 
der ohne Grenze in den eigentlichen Körper des Magens übergeht; der 
Körper des Magens- nimmt von links nach rechts allmählich an Umfang ab 
und setzt sich — was zuweilen auch äußerlich durch eine seichte Ein- 
schnüning kenntlich ist — in die sog. Pars pylorica (auch Antruni pylo- 
ricum genannt) fort, an deren rechtem Ende der Pylorus den Magen ab- 
schließt. Dieser ist ebenso wie der .Magenmund, Kardia, mit einer besonderen 
Ringmuskulatur versehen, welche während des Lebens nach Art der übrigen 
Sphinkteren durch einen leichten Muskoltonus verschlossen ist und sich auf 
den physiologischen Reiz der Nalirungsaufnahnie und -abgäbe eröflnet. 

Da der Magen im wesentlichen nur an der Kardia fixiert ist, und zwar 
teils durch das kurze abdominale Stück des Oesophagus, teils durch das 
Lig. phrcnico-gastricum des T'eritoneuins, so tritt bei Anfüllung des Magens 
eine Lageveränderung desselben ein: neben der — selbstverständlichen — 



DIE KIIANKIIEITEX DES MAGENS. 



Vci-größerung nach links, vorn und iintun ciibJgt eine Dreliung um eine 
Axe, die etwa der Curvatura rainoi- entspricht, derart, daß die vordere 
Fläche (des leeren ]\Iagens) zur oberen, die liintere zur unteren wird, die 
Curvatura minor nunmehr nach hinten, die Curvatura uiajor nach \ orne ge- 
richtet ist; auch der Pylorus rückt iiierbei noch weiter nach rechts hinüber. 

Die Lage des Magens im Bauche ist eine derartige, daß die Kupf»' 
seines Fundus bei angefülltem Magen die linke Zwerchfellhöhlung aiisfülli. 
So gehört der Magen zum größten Teil (mit etwa Ve) t^ß'" ^'"1^^" Köj-per- 
hälfte an, und zwar dem linken Hypochondrium und dem Fpigastrium; nur 
Ve liegt in der rechten Körperhälfte. Die Kardiii liegt unter dem linken 
Leberlappen versteckt in einer Frontalebene, weiche den Brustkorb etwa 
lialbiert, 1—2 Querfinger oberhalb der Spitze des Proc. xiphoides, 2—3 cm 
nach links von derselben. Der Pylorus befindet sich in der Höhe des 
L LendenAvirbels in einer Frontalebene, welche nur 1—2 cm vor dem AVirbel- 
körper liegt, und in einer Sagittalebene, welche mitten zwischen rechter 
Sternal- und ParaSternallinie verläuft. Schmerzen, die von der Kardia aus- 
gehen, Averden gewöhnlich unter dem Proc. xiphoides, solche, die vom 
Pylorus ausgehen, im Rücken neben der AVirbclsäule gefühlt. Es ist selbst- 
verständlich, daß es einer gewaltigen Vergrößerung und Verzerrung des 
Magens bedarf, ehe man den Pylorus durch die Bauchdecken palpieren kann. 

Die topographische Beziehung des Magens zu den übrigen Organen dei- 
Bauchhöhle ist folgende. Die hintere Fläche stößt mit dem Fundustoil an 
Milz, linke Niere und Nebenniere und bedeckt mit dem dem Magenkörpei- 
angehörenden Stück Zwerchfell und Pankreas. Die Curvatura minor und der 
angrenzende Teil der A'orderfläche sind vom linken Leberlappen bedeckt : 
der Pylorus grenzt dicht an die Gallenblase. Parallel mit der Curvatura 
major und mehr oder minder von ihr entfernt verläuft das Colon trans- 
vcrsum. Der nicht von Leber bedeckte Teil der Vorderfiäclie grenzt an die 
vordere Bauchwand und den vorderen Teil des Zwerchfells. 

Von den 4 Schichten der Magenwand (Mucosa, Submucosa, Muscularis, 
Serosa) betrachten wir kurz die funktionell wesentliche Schleimhaut- und 
Muskelschicht. Die Oberfläche der Mucosa ist von einem einschichtigen 
Zylinderepithel überzogen. Die eigentliche Drüsenschicht besteht aus tubn- 
lösen Drüsen, welche mit einer trichterförmigen Ocffnung (Magengrubej an 
der Schleimhautoberlläche münden und das spezifische Sekret austreten lassen. 
Man unterscheidet die Drüsen des Fundus und die des Antrum pyloricum: 
die ersteren sind im wesentlichen Salzsäurebildner, während die letzteren 
vorwiegend Pepsin absondern. Histologisch kennzeichnen sich die Pylorus- 
drüsen durch die tiefere Magengrube, die kürzeren Schläuche imd den 
Reichtum an sog. Hauptzellen, welche hell, feinkörnig und von zyhndrischer 
Gestalt sind; die Fundusdrüsen weisen kurze Magengruben, längere Schläuche 
und reichlich Belegzellen auf, welch' letztere dunkler, grobkörnig vmd rund- 
lich sind. Neben diesen spezifischen Drüsen enthält die Schleimhaut noch 
kleinere Schleimdrüsen, wie sie allen Schleimhäuten eigentümlich sind. — 
Die Muskelliaut zeigt an der Pars pylorica ein Aerhältnismäßig einfaches 
Gefüge; sie besteht hier aus einer ziendich starken inneren- Ringfaser- und 
schwächei'en äußeren Längsfaserschicht. Bei weitem komplizierter sind die 
Muskelzüge am übrigen Ma^'en angeordnet. Die J.ängsnuiskulatur des 
Oesophagus strahlt von der Kardia nach allen Richtungen aus, also über 
die Ideine Kurvatur und die vordere und hintere Fläche des Magens bis 



niE KIIANKlll':iTEN DES MAGENS. 



77 



zur "Toßen Kurvatur. Unter dieser Scliiclit befindet sich die der Ring- 
mukulatur des Oesophagus ent,sprechende ; ein Teil dieser Fasern zielit 
rechts von der Kardia in schrägen Linien \on rechts oben nach links unten 
über die Curvatura minor hin; der andere Teil liegt links von der Kardia 
und zieht in umgekehrt schräger Richtung, also die ersten l'ascm kreuzend, 

über den Fundus hin. 

Die Blutversorgung des Magens entstammt der A. coeliaca; die Magen- 
arterien kommuniziei-en znm Teil mit den Leber- und JMilzgefäßen. Das 
ganze venöse Blut fließt in die Pfortader ab, teils direkt, teils durch die 
Milz- und Mesenterialvenen. 

Das dichte Nervengeflecht des Magens wird von den \ ei'ästelungen 
des Vas'us und des Sympathicus gebildet. Der Sympathicus liefert 2 ver- 
schiedene Gruppen von Geflechten, weiche zwischen den Schichten der 
Muskeihaut und in der Submucosa gelegen sind. 

Physiologische Vorbemerkungen. Der Magen nimmt die im Munde 
zerkleinerte Nahrung auf, rührt Festes und Flüssiges innig durcheinander 
und überführt den Speisebrei in kleinen Portionen in den Darm zur weiteren 
Verarbeitung. Er sondert einen Saft ab, durch welchen gewisse Anteile 
der Nahrung chemisch verändert und für die Darmverdauung vorbereitet 
werden. Es kommen also zwei Funktionen des Magens in Betracht, welche 
miteinander in innigem Zusammenhang stehen. 

a) Die motorische Funktion. Fortdauernd gehen peristaltische 
Bewegungen durch die Muskulatur des Magenfundns und Magenkörpere, 
welche den Speisebrei durcheinanderrühren und in allen seinen Teilen in 
innigen Kontakt mit dem Magensaft bringen. Dadurch Averden die flüssigen 
Teile des Breies an die Oberfläche gebracht imd kommen in das Antrum 
pyloricum, von wo sie durch rhythmische Eröffnung des Pylorus in das 
Duodenum gelangen. Bereits V4 Stunde nach Füllung des Magens öfl"net 
sich der Pylorus und läßt eine kleine Menge des flüssigen Inhalts in den 
Darm übergehen. Dies wiederholt sich in Zwischenräumen von 10 bis 
20 Minuten. 

b) Die sekretorische Funktion. Der Magen sondert einen klaren 
Saft ab, welcher 0,18—0,22% Salzsäure und verschiedene Fermente (Pepsin, 
Lab, Steapsin) enthält. Durch den Magensaft werden die nativen Eiweiß- 
körpcr zum Teil in lösliche und leicht resorbierbare Modifikationen umge- 
wandelt (Alhumosen, Peptone, auch Aminosäuren), Milch zur Gerimiung 
gebracht und ein geringer Teil der Fette in Fettsäure und Glyzerin ge- 
spalten. Die Salzsäure hat zugleich eine antiseptische Wirkung, indem sie 
die Vermehrung der in den Magen gelangten Bakterien mindert. Die 
Absonderung des Magensaftes beginnt unmittelbar nach der Speiseaufnahme 
und erreicht etwa 3 Stunden später — ■ nach reichlicher gemischter Mahl- 
zeit — ihre Höhe. Die Saftabsonderung stellt eine Reflexaktion dar, welche 
sowohl durch den Kauakt als auch das Hineingelangen der Speisen in den 
Magen, aber auch durch rein zentrale Vorgänge, das leidenschaftliche Ver- 
langen nacli Speise, ausgelöst wird. Jedenfalls beruht die Saftabsonderung 
auf einem sehr komplizierten Vorgang feiner Regulationen, indem z.B. das 
Kauen von Fleisch eine stärkere Absondf^rung hervorbringt als das Kauen 
von Brod. 

Zu diesen beiden Hauptfunktionen tritt noch die rcsorptorische, indem 
der Magen aus wässrigen Lösungen etwa lO^/o ^Icr gelösten Substanz auf- 



78 



Dil' KliAXKIIKITKN DKS MA(il']NS. 



/usaugen vcrinag. Es trilt aber die Resorption von seilen des Magens so 
sehr gegenüber der von seilen des Darms zurück, daü sie für die I'j-näln-ung 
nur wenig in Beiracht komnii. Es ist namentlich hervorzuheben, daß der 
Magen fast gar kein Wasser aufsaugt, sondern im Gegenteil konzentriert«- 
Lösungen durch Wasserabsonderung verdünnt. 

Dagegen sind die sekretorische und motorische Funktion, welche fiii- 
das physiologische Experiment \md die theoretische ßcti-achtung von einander 
geschieden werden, für die ärztliche Betrachtung nicht von einander zu 
trennen: dieselben Reize, welche die Absonderung anregen, veranlassen auch 
die Bewegung und Eröffnung des J\lagens; auch die motorische Tätigkeit ist 
von nervösen Erregungen und zum Teil von psyciiisciien Vorgängen abhängig. 

Allgemeine Diaftuostik. 

Die Normalität der Magenverdauung, Avelche den rechtzeitigen Eintriu 
des Speisebreies in den Darm gewährleistet, ohne daß das Indi\nduum davon 
Empfindungen hat, Avird durch das regelmäßige Zusammenspiel von Sekretion 
und motorischer Funktion bedingt. Und so kommt es auch unter allen 
pathologischen Verhältnissen fast immer zu Störungen beider Funktionen, 
indem entweder beide durch denselben Reiz in gleicher AVeise beeinträchtigt 
werden, oder aber aus der Störung der einen Funktion die der andei-n 
hervorgeht. Es führt die primäre Herabsetzung der Saftsekretion dadurch 
zur motorischen Schwäche, daß durch die A'^ermindenmg der Salzsäure einer 
der physiologischen Reize wegfällt; ferner führt das Fehlen der Salzsäure 
zur Vermehrung des BakterieuAvachstums und dadurch zur Gärung und 
Fäulnis; die chemischen Produkte derselben sind zum Teil gasförmig, 
dehnen die Muskulatur und setzen also ihre Bewegungen herab. Anderer- 
seits bewirkt die primäre motorische Insuffizienz sekundäre Sekretions- 
störungen, indem der längere Aufenthalt der Speisen durch den Reiz der 
Zersetzungsprodukte eine katarrhalische Veränderung der Schleimhaut her- 
vorruft, welche die Sekretion von spezifischem Magensaft vermindert. 

Mit den Zeichen der gestörten Sekretion und IMotilität und den daraus 
entspringenden Beschwerden haben Avir es hauptsächlich bei den ^lagen- 
krankheiten zu tun. Da es nun eine der Avesentlichsten Aufgaben des 
Arztes ist, BescliAverden zu beseitigen, so ist es bei den Krankheiten des 
Magens seine erste Pflicht, die Ursache der Besclnverden, d. i. die Art der 
Funktionsstörung, genau zu ermitteln. Es ist andererseits klar, daß die 
funktionelle Diagnose nicht das Endziel darstellt, denn eine endgiltige Be- 
hebung der Funktionsstörung ist nur mit der Beseitigung der anatomischen 
Ui'sache gegeben. Die Diagnose der IMagenkrankheiten muß also in letzter 
Linie eine anatomische sein, und die notwendige Feststelhmg der Funktions- 
störung darf nur als eine Vorstufe für die anatomische Diagnose betrachtet 
Averden. 

Die Störungen der Sekretion und Motilität mit ihren unzertrennliciien 
Folgen der Gärung und Gasbildung im Magen, der Dehnung der Magen- 
Avände, der Reflexwirkung auf das^ übrige spnpathische Nervensystem, soAvic 
der möglichen Aufsaugung nervenreizender Substanzen führen zu einem 
Symptomkomplex, welcher den meisten Magenkrankheiten gemeinsam ist 
und geAvöhnlich unter dem Namen der gestörten Verdauung (Dyspepsie) 
zusammengefaßt wird: Druck und Vfillo in der IMagengegend, y\ufstoßcn, 



DIK KRANKHEITEN DES MAGENS. 



79 



Uebelkeit, Neigung zu Erbrechen, wirkliches lü'breclien, Appetitlosigkeit, 
Kopfschm'ei-zen, Mattigkeit. Diese Symptome lenken die /Vufmerksamkeit 
drs Arztes auf den Magen im allgemeinen, ohne über die Art seiner Er- 
ki-ankung etwas Genaueres zu präjudizieren. Von besonderer Wichtigkeit 
ist es daß diese Symptome auch im Verlauf vieler anderer Organkrank- 
lioiten vorkommen, ' z. B. in jedem Stadium der Lungenschwindsuclit, bei 
Herzkranken, bei Nephritis, im Gichtanfall, bei Diabetikern. Man wird also 
dyspeptische Symptome nur dann auf eine primäre Magenerkrankung be- 
ziehen dürfen, wenn kein Grund gefunden wird, andere innere Organe als 
Ursache der Magenfunktionsstörung anzusehen. 

Im folgenden soll die Bedeutung der wesentlichen Zeichen der gestörten 
Verdauung für Diagnose und Therapie der Magenkrankheiten auseinander- 
fiesetzt werden. 

Appetitlosigkeit. Appetit ist das mit Lustgefühl einhergeliende Ver- 
langen nacli Speise; die schmerzhafte Steigerung desselben Avird als Hunger 
bezeichnet. Mangel an Appetit ist die Klage vieler Magenkranken und soll 
deswegen an dieser Stelle betrachtet werden, obwohl dies Symptom in 
Wirklichkeit bei den Krankheiten anderer Organe ebenso bedeutungsvoll ist. 
Tatsächlich bedeutet der Appetit die Erregung eines sensorischen Gehirn- 
zentrums, welche für gewöhnlich durch sensible Reize vom Verdauungs- 
apparat verursacht wird^ aber ebenso unabhängig von denselben durch die 
zentripetale Reizung der Gesichts-, Geruchs- und Geschmacksnerven aus- 
gelöst werden kann. Der Appetit kann endlich auch von der Großhirn- 
rinde aus durch reine Vorstellungen erregt werden. Daß die Empfindung 
des Appetits wie das Bewußtwerden anderer Empfindungen vor allem von 
dem Erregimgszustand des Gehirns abhängt, wird durch mannigfaltige all- 
tägliche Erfahrung bewiesen. Außerordentliche Inanspruchnahme des Denkens 
und Fühlens durch seelische Erregungen, Sorge, Schreck, Ekel, Leidenschaften, 
sowie körperliche und geistige Uebermüdung lassen den Appetit vollkommen 
schw^eigen; ebenso felilt er häufig in den Erkrankungen, bei welchen De- 
pressionen der Hirntätigkeit vorhanden sind, mögen sie neurasthenischei-, 
livsterischer oder melancholischer Natur sein. 

Ceber die Beziehungen des Appetits zum Verdauungsapparat sind 
folgende Tatsachen zu verzeichnen. Beim gesunden Menschen entsteht einige 
Stunden nach einer größeren Mahlzeit ein allmählich wachsender Appetit, 
welcher sieh umsomehr zum Hunger steigert, je länger die Nahrungs- 
aufnahme verzögert wird. Mit dem Einnehmen einer neuen Mahlzeit nimmt 
der Appetit Avieder ab und macht bei vollkommener Füllung des Magens 
dem Sättig imgsgefühl Platz. Li vielen Magenkrankheiten fehlt der Appetit 
völlig auch bei leerem Magen, insbesondere bei Katarrhen, Dilatation, 
Karzinom und manchen Neurosen, Avährend beim Magengeschwür und 
gewissen Fällen von Erkrankungen der Magennerven die Appetiterapfindung 
vollkommen normal bleibt. In vielen Darmki-ankheiten, die den Magen 
intakt lassen, besteht Appetitlosigkeit; auffallend ist dieselbe besonders in 
Zuständen einfacher Obstipation. Sie findet sich weiter im Zustande der 
Blutstauung im Pfortadersystem, insbesondere bei Leberzirrhose. Schließlich 
wird große Appetitlosigkeit iiäufig konstatiert bei vielen Organ- und A.ll- 
gemeinerkrankungen: Tuberkulose, Morbus Brightii, Gicht, fieberhaften Infek- 
tionen, Anämien und Kachexion. Im Gegensatz hierzu wird verstärkter 
Appctii beobachtet nach Muskelarbeit, l)ei Diabetikern und Rekonvaleszenten, 



80 



DU'; JOlANlvlIEITEN DES MAGENS. 



insbesondere nach licborlial'ten Krankheiten. — Die cxperiinenlelle Physio- 
logie bietet uns vorläulig nicht genügendes Material, um diese widerspruchs- 
vollen Tatsachen einheitlich zu erkhären. Insbesondere ist es nicht möglich, 
die Appetiterregung aus dem Verhalten der Saftsekretion odov der moto- 
rischen Tcätigkeit des Magens allein abzuleiten. Zu einer Ijcfriedigendcn 
H]rklärung gelangen wir, wenn wir uns die Vorstellung ])ilden, daß der die 
Appetiterregung auslösende Reiz in den arbeitenden Köi-perzellen gebildet 
wird. Solange denselben durch die Zirkulation genügend Nährmaterial zu- 
geführt wird, um ein Gleichgewicht der Umsetzungen zu erhalten, schweigt 
die Appetitreizung. Dies Gleichgewicht tritt also einige Zeit nach Beginn 
der Magenverdauung ein und hält so lange an, bis die Darmresorption 
beendet ist. Es dauert kürzer nach kleinen und länger nach größeren 
Mahlzeiten. Es hält ebenso lange an, wenn die motorische Tätigkeit des 
Magens vermindert und dadurcli die Zeit der Darmaufsaugiing verlängert wird. 
In den Zuständen toxischer und kachektischer Allgemeinerlu-ankung muß 
zum Verständnis der Appetitlosigkeit entweder eine Störung der intrazellu- 
lären Umsetzungen oder eine Pierabsetzung der Eeizempfmdlichkeit des 
Zentralorgans angenommen werden. Eine Alteration des letzteren wird 
durch gleichzeitige Kopfschmerzen und Benommenheit des Sensoriums 
bewiesen. Die nachgewiesene Erhöhung der intrazellulären Umsetzungen in 
der Rekonvaleszenz, sowie nach Muskelarbeit erldärt den gesteigerten Appetit 
in diesen Situationen. Jede Abweichimg von der Gesetzmäßigkeit in diesen 
Zuständen muß aus der wechselnden Reizbarkeit des Gehirnzentrums erklärt 
w*erden. 

Aus dieser Betrachtung ergibt sich, daß Appetitlosigkeit eben- 
sosehr ein Zeichen nervöser Ablenkung und Depression, als oi-ganischer 
Erkrankung sein kann, und daß man den Magen für dieselbe erst ver- 
antwortlich machen darf, wenn man anderweitige Organerkranlamgen aus- 
schließen kann. In Bezug auf die Behandlung von Kranldieiten spielt der 
Appetit insofern eine sehr wichtige Rolle, als sein Vorhandensein die 
Ernährung sehr erleichtert, indem das Verlangen nach Speisen ermesener- 
raaßen die Tätigkeit des Magens lebhaft am-egt; aber es ist gewiß, daß 
auch ohne vorheriges Vorhandensein von Ajjpetit die Verdauung normal 
vor sich gehen kann. Oft genug tritt erst während des Genusses wohl- 
schmeckender Speisen zentrale Appetiterregung ein. Jedenfalls ist es eine 
wesentliche Sorge des Arztes, dem Patienten den fehlenden Appetit wieder 
zu verschatfen. Die vorhergehende Betrachtung zeigt, da,ß dies oft nur 
gelingen ka^nn durch eine allgemeine Einwirkung auf Fühlen und Denken des 
Patienten, welche manchmal durch eine vollkommene Aenderung seiner Ver- 
bältnisse und Umgebung allein ermöglicht wird. Aberaucii da, wo die Appetit- 
losigkeit durch Organerkrankungen veritrsacht ist, welche der Therapie lang- 
wierige und oft unlösbare Aufgaben stellen, kann durch systematische Ein- 
wirkung auf das Nervensystem mittelst der verschiedenen Faktoren der All- 
gemeinbehandlung (vergl. die Einleitung) ein günstiger Einiluß hervorgebracht 
werden; auch durch die Einwirkung auf den Geschmack durch wohlschmeckende, 
wohlriechende und einladend servierte Speisen werden sohdie AVirkungen erzielt. 
Eine verhältnismäßig geringe Rolle spielen die Appetit erregenden Arznei- 
mittel, welche dui'ch die AVirkung auf die Magenschleim baut Appetit her\-oi'- 
bringen sollen. Sofern das Fehlen von Salzsäure ati dem Mangel der Appetit- 
erregttng Schuld ist, mag die \^3rabreicliung derselben nützlich sein (R. No. 21). 



DIE KRANKHEITEN DES MAGl'lN.S. 81 

\ (II- ■illcni sind hier die sogen. Stomachica, Stryelinin, Kreosut, ürexiti und dio 
Vraara zu nennen (R. No. 22—26). Obwohl man sich von der Anwendung der- 
selben kaum mehr als einen vorübergehenden Efiekt versprechen kami isL man 
docii in der ärztlichen Praxis meist genötigt, von denscll)en reichluih Ge- 
hr'iuch zu machen und nötigenlalls eins nach dem andern m Anwendung 
zu' bringen Aber es muß daran festgehalten werden, daß die beste Hebung 
des Appetits durch Heilung bestehender Krankheiten oder Beeinflussung des 
Nevvensvstcms liervorgebracht wird. ^ 

Sodbrennen (Pyrosis). Etymologisch bedeutet bod baiz, Asche; 
Sodbrennen also ein laugiges, salzartiges Brennen. Man bezeichne^ (himit ein 
reizendes Gelulil von Brennen in der Magengrube, welches die Speiseröhre 
aufsteigend t)is zum Schlund, ja sogar im Mund gespürt wird. Meist ist 
es ein Zeichen vermehrten Säuregelialts im Magen. Dabei kann es sich eben- 
sowohl um vermehrte xVbsonderung von Salzsäure handeln — sei es aus ner- 
vöser Ursache, sei es bei Magengeschwür — , als um starke (.rarungen, 
welche gerade bei Salzsäuremangel auftreten und zur reichlichen büdmig 
von Essiesäure, Milclisäure, ßuttersäure und anderen hohen Fettsäiu-en fiihren 
(bei chronischem Katarrh, Magenerweiterimg und Karzinom). Seltenerweise 
findet sich Sodbrennen auch ohne Säureüberschuß bei anscheinend gesundem 
Magen auf der Höhe der Verdauung. Zur Entstehung des Sodbrennens ist 
jedenfalls eine Erschlaffung der Kardia notwendig, welche einen Teil des 
Mageninlialts in den unteren Teil der Speiseröhre eintreten läßt. Sodbrennen 
l)ci normalem SäuregeJialt setzt dann eine abnorme Reizbarkeit odei' 
i-lmpfindlichkeit der Speiseröhrenschleimhaut voraus. 

Der sehr lästige Symptomkomplex läßt sich leicht durch Wasser- 
trinken beseitigen, welches die Speiseröhre bespült und den MageninhaJt 
verdünnt, besser noch durch das Verschlucken von etwa V4— V2 Teelöffel voll 
Natron bicarbonicum (sog. Bullrichsches Salz) in Substanz oder Lösung, 
welches die Säure neutralisiert. 

Magenschmerzen und Magenkrämpfe. Heftige Schmerzen m der 
.Magengegend werden von den Laien gern als Krämpfe bezeichnet, ^obgleich 
es sich um reine Nervenschmerzen oline Muskelkontraktion handelt. Schmerz- 
hafter Muskelkrampf des Magens kommt überhaupt nicht vor, und der bei 
Hyperazidität und Ulcus eintretende Spasmus des Pylorus ist schmerzlos. 

Diffuse Schmerzen in der Magengegend, besonders nach der Nahrungs- 
aufnahme auftretend, finden sich bei jeder Magenaffektion, sowohl bei 
Katarrh als aiicli bei Gescliwür, Karzinom und bei rein nervösen Affektionen, 
sodaß man dieselben für die anatomisclie Diagnose der Magenkrankheiten 
niclit verwerten kann. — Von größerer Bedeutung sind die lokalisierten 
Schmerzen, welche immei- wieder an derselben Stelle empfunden werden 
und welche für die Diagnose eines Geschwüi's unter Umständen in Betracht 
kommen (vergl. das betr. Kapitel). Sclir häurig aber ist es, daß die an- 
scheinenden Magenschmerzen garnichts mit dem Magen zu tun haben, sondern 
auf vMl'ektionen benachbarter Organe beruiien. l5esonders liäufig werden 
trallenstcinkoliken als Magenkrämpfe l)ez(;ichnet, und niclit selten klärt erst 
das Auftreten von Ikterus die Natur der Sclimcrzen auf. Auch eigentliche 
Darmkoliken werden fälschlich als Magenkrämpfe angesehen; ferner ver- 
ursacht chronische, sog. larvierte Perityphlitis manchmal Schmerzen, die für 
Magenkr;iiii|)t'e gelten. Besonders al)er ist der Hernia epigastrira zu gedenken; 
darunter versteht man erbscn- bis kirschgrolie Stückchen des Netzes, welche 

G. Kleiiipernr, Lehrbuch der inneren Mediiriii. I. Bd. (; 



DIK KMANKHI'iri'KN' DKS MAUKNS. 

(lui-cli eine kloine Lücko in der Bauciiniiiskulatur, gowölinlidi in der Linea 
alba, nach außen getreten sind, und vvelciie Jahre hing quälen(h.', oft anfalls- 
weise auftretende Schmerzen verursachen können. 

Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die Klagen über Magenschmerzen 
und Magenkräm|)fe' zu vielfältigen diagnostischen Ueberlegungen Ver- 
anlassung^ geben müssen, die nicht imm(>r zu einer schnellen Diagnose 
führen, l'^in erfolgreiches therapeutisches Vorgehen ist natürlich von der 
ricliiigen Diagnose' abhängig. Es ist aber nötig, dem Patienten vorläufig 
Erleichterung zu verschaffen ; dieselbe wird meist durch Bettruhe und heilte Um- 
schläge erzielt. Ist der Schmerz sehr heftig, so ist eine cinnialige .Morphium- 
einspritzung erlaubt. Es ist aber selbstverständlich, daß häufige Morphium- 
einspritzungen, sowie auch wieder'holte innerliche Darreichung narkotischer 
Mittel kein'eswegs statthaft sind. Meist ist ja die wirkliche Ursache des 
Leidens heilbar; der Schmerz ist also als eine Mahnung zu betrachten, die 
kausalen diätetischen Maßregeln anzuwenden, während die symptomatisclie 
Beseitigung des Schmerzes nur ein momentanes Verlegenheitsmittel darstellt. 

Erbrechen. Das Erbrechen, ein S^niiptom vieler Magenkninkheiten. 
kommt dadurch zustande, das der Pylorus sich krampfhafl schließt, während 
die Kardia, durch Kontraktion der vom Oesophagus herabsteigenden Längs- 
muskulatur sich eröffnet; diese Muskell)iindel finden einen Stützpunkt an 
dem gleichzeitig sich kont rainerenden Zwerchfell, sowie an der großen 
Kurvatur; schließlicli wird der Mageninhalt durcli den Di-uek der sich 
krampfhaft konti'aliierenden Bauclmuiskeln nach oben befördert. Es setzt 
also das Zustandekommen des Erbrechens das Zusammenspiel zahlreicher 
Innervationen voraus, w^elche von einem iu der Medulla oblongata gelegeneu 
Zentrum aus in Erregung versetzt werden. So ist im letzten Grunde das 
Erbrechen als ein Symptom zentraler Nervenreizung aufzufassen, welches 
sowohl vom Magen, wie von anderen Organen ausgelöst werden kann. 
In der Tat ist bei der Beurteilung des Erbrechens sehr Verschiedenartiges 
zu üb(>rlegen, ehe man zu einer richtigen Würdigung des Vorliegenden kommi. 

Das Zentrum des Brechaktes kann vom Blute aus erregt werden, 
in welchem giftige Siolfe kreisen — so ist das Erbrechen bei chronischei- 
Nephritis und Urämie sowie in manchen Infektionskrankheiten zu erklären — , 
oder es kann eine reflektorische Erregung von sehr verschiedenen Organen 
aus stattfinden: vom Gehirn aus können entzündliche und raumbeengende 
Prozesse, vom Bauchfell Entzündungen, von der Schleimhaut der Nieren und 
der Blase nuichanische Reizungen durch Steine, endlich vom Innern des 
Uterus her Gravidität Erbrechen hervorrufen. Auch vom Herzen aus 
scheinen bei Dehnung der Muskulatur Reflexe zum Brechzcnti-um geleitet zu 
werden; insbesondere di(> akute Ueberdchnung des Herzens geht mit Brech- 
neigungeinher. — So nuißauch bei dem Erbrechen, das in Magenkranldieiten 
zustande kommt, erst eine ReizwcUe von der Maaenschleimhaut zui- Medulla 
oblongata gehen, damit die motorischen Impitlse, Avelche Bauchdecken, Zw(M-ch- 
fell, Pylorus, Magenmuskulatur, Kardia in gleichsinniger Weise innervieren, 
die Brechtätigkeit a.uslösen. So ist auch verständlich, daß rein psychische 
V'orgänge zum Erbrechen führen, wie es ja bekanntlich bei h]kelempfindung. 
aber auch im Schreck und in dei- Angst nicht sell(Mi \orkonnnt. 

Man wird also in jedem Falle von Erbrechen sich die Frage vorzu- 
legen haben, von welchem Organ dasselbe ausgeht, und wird aus den 
übrigen Symptomen zu s('hließ(^n suchen, ob es sich etwa um zerebrales 



DIE KRANKHEITEN DES TM AGENS. 83 

(Geluruerschiitten.ng. Meningitis, liirntan.or) oder mn urämisches oder 
oeritonitisches Erbrechen oder um ein Prodromalsymptom von Mektions- 
krankheitcn (Scliarlacli, Diphtherie, auch Pneumonie) oder um em Scliwanger-- 
scl'iaftserbrechen liandelt. An den Magen als kausales Organ wird man vor 
•illem dann denken, wenn eine üeberreizung desselben vorausgegangen ist, 
ixior wenn andere Zeichen auf eine Erkrankung der Magenschleimhaut hm- 
weiseii Es gibt keine Erkrankung des Magens, bei der nicht Erbrechen vor- 
kommen könnte, so daß dies Symptom immer nur auf Magenreizung im all- 
gemeinen liinweist, ohne eine spezielle Diagnose möglich zu machen^ Die 
IJnfersuchung des Erbrochenen txägt ebenfalls nicht zur Klärung des Emzel- 
falls bei denn man findet nur die durch Zersetzungen und Garungen mehr 
oder weniger veränderten Nalirungsbestandteile, dazu Speichel, Schleim und 
eventuell Galle, woraus entscheidende Schlüsse nicht zu ziehen sind. (Näheres 
über die Untersuchung des Erbrochenen siehe im Kapitel Magenerweiterung). 
Nur bestimmte Arten von Erbrechen gestatten einen diagnostischen Schluß 
auf besondere Erkrankung des Magens, und zwar sind dies: 

1. Blutbrechen (Haematemesis). Das Blut stammt aus Geiaiäen, 
die durch Ulzerationen eröffnet sind, bei Geschwür, korrosiver Gastritis und 
Karzinom. Im ersteren Fall ist das Blut schwarz-rot, frisch; im letzteren 
FaU braunschwarz, kaffeesatzartig, oft übelriechend. Oder es handelt sich 
um Bluten von Gefäßen, die unter hochgra.digem Stauungsdruck stehen; dies 
ist der Fall bei Leberzirrhose, bei welcher nicht selten die den untersten 
Oesophagusabschnitt umgebenden Gefäße varixartig erweitert sind. Jede 
hämorrhagische Diathese kann auch Magenbluten machen (vergl. Blutkrank- 
heiten). Auf angioneurotischer Ursache beruht das höchst seltene Blut- 
brechen Hysterischer, sowie die Hämatemesis weiblicher Personen, welche 
vikariierend zur Zeit einer Suppressio mensium vorkommt. Diese letzte 
Kategorie bleibt stets auf Magengeschwür sehr verdächtig. Verwertbar für 
die Diaenose sind übrigens nur solche Blutmengen, die makroskopisch 
sichtbar' sind. Mit dem'mikroskopischen oder spektroskopischen Nachweis 
von Blut ist für die Diagnose der Magenkrankheiten nicht viel anzufangen, 
da Blutspuren auch im ■Mageninlialt Gesunder gelegentlich, insbesondere 
nach Einführung des Magensclilauches oder nach Erbrechen gefunden M^erden. 

Hin und wieder kann es fraglich sein, ob geringe Blutmengen im Er- 
brochenen nicht etwa vom Pharynx her beigemischt sind (vgl. darüber S. 48). 

Seltenerweise kann aucli die Unterscheidung von Blutbrechen und Blut- 
husten Schwierigkeiten machen. In den meisten Fällen wird von den 
Patienten Erbrechen oder Husten charakteristisch beschrieben. Manchmal 
aber waren l)eim Husten gleichzeitig Würgbewegungen vorhanden, oder das 
der Lunge entstammende Blut wirrl erst heruntergeschluckt und dann er- 
brochen. In manchen Fällen ist I-Iämo|)t,oe oder Hämatemesis das erste 
Zeichen der bis dahin latenten Lungen- oder Magenalfektion, so daß der 
Patient, von der Blutung aufs höchste erschreckt, den Vorgang nicht genau 
beschreiben kann. In solchen (immerhin seltenen) Fällen kann die Unter- 
scheidung um so schwierigei- sein, als für Fälle frischer Blutung die Regel 
gilt, die Organuntersuchung möglichst schonend vorzunehmen oder ganz 
aurzuschiel)en. Die Behandlung des Blutbrechens siehe unter Magengeschwür. 

2. Erbrechen frühmorgens bei nüchternem Magen, welches unter 
großer Uebelkeit meist nur Schleim heräusbefördert (Vomitus matutinus), 
(indet sich zumeisi bei der chronischen Gastritis der Potatoren und komml 



•84 



l)ll<: KIIA.N'KIIEITKK DES MAGENS. 



clä.durcJi zustande, daß des Nachts die Sekretion der gleichzeitigen Pharyngitis 
zu Borken eingetrocknet ist, dcvm Tierausbeförderung den Brechreiz verui-sacht. 

3. Erbrechen unmittelbar nach dem Genuß der Speisen findet 
sicli wollt nur bei hochgradig neurasthenisclien und liysterischen Patienlcn 
and ist durch die Ueberempfindlichkeit der Magenschleimhaut verursacht. 

4. Erbrechen außerordentlich großer Mengen meist vergoreneu 
Speisebreies, welches sich nach größerer Anlülluug des Magens in mehr- 
tägigen Zwischenräumen regelmäßig M'iedcrholt, ist lÜr hochgradige Ma^en- 
erweiterung charakteiistisch . 

Bei der ärztliclien Behandlung des l'j-breciiens ist zuerst die Frage 
zu entscheiden, ob dasselbe im Einzelfall Tur den Patienten nützlich oder 
schädlich ist, ob also überhaupt die Unterdrückung erwünscht erscheint. 
Das hängt natürlich von der Ermittlung der Ursache ab, deren eventuelle 
Beseitigung das Ziel der Behandlung ist. In jedem Falle von stärkerem 
Erbrechen soll man das Unbehagen und die Uebelkeit der Patienten nach 
Möglichkeit erleichtern, indem man sie ruliig lagert, von beengender Kleidung- 
befreit, kalte Umschläge auf das Abdomen macht und in kurzen Zwischen- 
räumen kleine Eisstückchen von Erbsen- bis Bohnengröße sclüucken läßt. 
Weiter empfiehlt sich das scliluckweise Trinken von eisgekühltem Selter- 
wasser oder Sekt. Mit diesen einfachen Mitteln kommt man raeist zum 
Ziel. Nur in ernsteren Fällen wird man eine Morphiuminjektion anwenden, 
durch welche die symptomatische Stillung des Erbrechens meist leicht ge- 
lingt; doch ist vor deren Anwendung die Frage der Notwendigkeit sorg- 
fältig zu überlegen. Es gibt leider auch Patienten, auf welche Morphium, 
welches bekanntlich auf die Magenschleimhaut ausgeschieden wird, Brechen 
erregend wirkt; diesen kann man manchmal durch die Morphiumersatzmittel 
(Codein und Dionin R. No. 31) nützen. 

Alle die besprochenen Symptomkomplexe können zur Diagnose weseni- 
lich beitragen. Sie werden ergänzt durch die 

objektive Untersucliuiig, 

welche sich der folgenden Methoden l)edient. 

1. Inspektion. Die bloße Betrachtung der .Mageugegend führt meist 
nicht zu verwertbaren Resultaten. Nur bei außerordentlich abgemagerten 
Patienten kann man die Konturen des Magens hindurchschimmern sehen, 
ja sogar dessen Bewegungen erkennen, namentlich wenn der Magen stark 
erweitert ist. Seltenerweise ist durch einen erweiterten Magen die obere 
Bauchgegend wie eine gefüllte Blase hervorgedrängt. Das Eingesunkensein 
des Unterleibs bei hervorgedrängtem Epigastrium gibt ein für Magenerweite- 
rung ziemlicii charaktcj'istisches Bild. — Manchmal sieht man auch Tumoren 
durch die abgemagerten Bauohdecken hindurchschimmern. — Pulsationen 
der Bauchwand sind bei neurasthenischen Patienten nicht selten, Sie rühren 
von der angioneurotiseh erweiterten Artcria coeliaca her. 

2. Palpation, Die Betastung der Magengegend ist für viele Diagnosen 
von entscheidender Bedeutung, indem sie einmal über die Druckschmerz- 
iiaftigkeit und zweitens (his Vorhanck'iisein von Tumoren Auskunft gibt. 
Wenn die Patienten den \ on 'der tastenden Hand auf die Magengegend aus- 
geübten Druck schraerziiaft emplinden, so ist dabei zwischen verbreiteter 
und umschriebener Schinerzhanigkeil zu unterscheiden. Diffuse Schmerz- 



DIE KRANKIIKITEN DES MAGl'LN.S. 



85' 



luirtiakoit beweist nicht viel ; sie kann bei kaWialischen und nervösen 
Krkrankun-en vorhanden sein, im übrigen aach Ulcus und Karzinom begleiten. 
\on entscheidender Bedeutung sind dagegen oft Drucksclimer/en, die bei 
Drucl' auf eine und dieselbe Stelle stets in derselben Weise geklagt werden. 
In den meisten Fällen läßt diese lokalisierte Schraerzhaftigkeit auf Magen- 
o-eschwür schließen, wenn auch seltenerweise neuralgische Druckpunkte 
vorkommen Ueber die Besonderheiten der diagnostischen Verwertung wird 
unten o-ehandelt. — Von größter Bedeutung ist der Nachweis etwa vor- 
lianden?r Neubil'dungen durch die Palpation; die sich hierbei ergebenden 
Schwierigkeiten sind bei Besprechung des Magenkrebses beschrieben. — 
Nicht selten hört man l)ei der Palpation ein Plätschergeräusch, welches m 
jedem Falle gleiclizeitiges Vorhandensein von Luft und Flüssigkeit im Magen 
oder Darm beweist, ohne indessen entscheidende Schlüsse auf die Größe 
des Magens zu gestatten. 

3 Perkussion. Die Perkussion versucht die LTi-obe des Magens zu 
bestimmen. Die Abgrenzung gegen die Lungen und die Milz gelingt leicht, 
ist aber ohne Bedeutung. Für die Größe des Magens ist vor allen 
Dingen die Feststellung der unteren Grenze notwendig. Hierfür versagt 
meist die einfache Perkussion, Aveil die anliegenden Därme liäulig dieselben 
Schallverhältnisse darbieten. Um die Perkussion für die Größenbestimmung 
entscheidend zu verwerten, muß man sie mit der Anfüllung des Magens 
durch Flüssigkeit oder Luft (Aufblähung des Magens) vereinigen. Diese 
Methoden kommen vor allem für die Diagnose der Magenerweiterung in 
Betracht und sind dort näher beschrieben. 

4. In. den meisten Fällen gelingt es aus den Angaben des Patienten, 
der Palpation und Perkussion, sowie eventuell der Größenbestimmung des 
Magens die anatomische Diagnose zu stellen. Ist dies niclit mögiicli, so 
bleibt als weiteres Hilfsmittel die chemische Untersuchung des Magen- 
inhalts übrig. Hierzu ist die Einführung des Magenschlauclis notwendig. 
Diese Methode ist so leicht und einfach (vergl. medizinische Technik), daß 
von Seiten des Arztes gegen ihre AuAvendung nicht das geringste Bedenken 
sein sollte. Einen Magenschlauch muß ja jeder Arzt stets in brauchbarem 
Zustande vorrätig haben, da derselbe ein unentbehrliches Hilfsmittel bei der 
Behandlung von Vergiftungen darstellt, die jeden Augenblick vorkommen 
können. Eine andere Frage ist es, ob man ohne besondere Gründe Patienten 
einer Vornahme unterziehen soll, die denn doch ziemlich belästigend ist und die 
nun einmal beim Publikum in dem Rufe eines außerordentlichen Eingriffes steht. 

Sachgemäß verhält sich der Arzt, wenn er zuerst die Diagnose der 
Magenkrankheiten ohne Anwendung des Schlauches zu stellen sucht und 
den Erfolg der Behandlung abwartet, welche er auf Grund seiner Diagnose 
eingeleitet hat. Nur wenn die Krankheit nicht in der gegebenen Zeit lieilt 
und also die ursprüngliche Diagnose zweifelhaft wird, ergibt sich die Not- 
wendigkeit, weiteres Material füi' die Diagnose herbeizuschaffen und auch 
den Chemismus der Verdauung zu ermitteln. Jedenfalls gehört diese ünter- 
suchungsmethode durchaus zu denjenigen, welche der praktische Arzt be- 
herrschen mul.) und die er keinesfalls spezialistischer Tätigkeit überlassen 
darf. In Krankenhäusern und Kliniken ist die Untersuchung des Mageninhalts, 
wenigstens in schwierigeren Fällen, als selbstverständlich zu betrachten. 

Zur Gewinnung des Mageninhalts wird i^in w(ucli(>r Magenschlaucli 
durch Mund und S[)('isei-ölire in den Magen eingeführi. Wenn man nur 



86 



IJJK KRANKHEITEN DES MAGENS. 



soviel Mageninliall gewinnen will, als zur Anstellung (kr wiclitigslen Proben 
notwendig ist, so genügt es zumeist, einen IcicJiten Dru(;k auf die Magen- 
gegend (ies Patienten auszuül)en; daini beiordert er durcli Würgbewegungen 
10—15 ccm in das vorgehaltene Glas. Oft werden diese Würgbewegungen 
schon durch den Reiz "^des Schlauches ohne besondere Expression hervor- 
gerufen. Es empfiehlt sich aber in jedem Falle, wenn irgend möglich, den 
ganzen Mageninlialt zu enlleereu, "da man dadurch zugleich eine Vor- 
stellung über die motorische Leistungsfähigkeit des Magens bekommt. Zu 
diesem Zwecke schließt man eine Saugvorrichtung an den-Schlaucli an, am 
besten eine Glasflasche mit doppelt durchbohrtem Korken, aus der durcli 
einen Gummi - Saugballon die Luft ausgesaugt wird (Magenaspirator). 
Uebrigens kann man auch den Mageninhalt durch Heberwirkung mittelsi 
der gewöhnlichen Spülung (vergl. medizinische Technik) enüceren, nachden\ 
man durch Expression die für die Untersuchung nötige Menge gewonnen hat. 
Das Urteil über die motorische Tätigkeit gewinnt man ebensogut durch 
Spülung wie durch Aspiration. 

Wann soll die Gewimiung des Mageninhalts stattfinden? 

Nur für besondere Zwecke ist es zu empfehlen, die Aspiration des 
Mageninhalts frühmorgens bei nüchternem Zusta,nd des Patienten voi- 
zunehraen. Der gesunde Mensch hat frühmorgens einen leeren Magen, aus 
dem durch Expression und Aspiration nichts herauszubekommen ist. Das 
Spülwasser kommt uuverändei-t oder mit wenig Schleim oder minimalen 
Säuremengen zurück. Mikroskopisch kann man darin vereinzelte Eundzellen 
und Magenepithelien erkennen. In Zuständen hochgradiger motorischer In- 
suffizienz sind morgens noch Reste der letzten Mahlzeit, meist im zersetzten 
Zustand, vermisclit mit Sekret und Transsudat der Magenwand zu finden. 
Bei l)Ochgradig nervösen Menschen, nicht selten auch bei Ulcus ventriculi, 
findet ohne Reiz eingeführter Speisen eine kontinuierliche Saftsekretion statt. 
Man bekommt dann aus dem nüchternen Magen 100 — 200 ccm ziemlich 
klarer, stark saurer Flüssigkeit mit 1 — 2°/oo Salzsäure-Gehalt heraus. Wem» 
also Verdacht auf diese Zustände besteht, wird man die Gewinnung des 
Mageninhalts am Besten frülimorgens vornehmen. In allen diesen Fällen isi 
auch zu therapeutischen Zwecken die Ausspülung des nüchternen Magens nötig. 
Wo besondere Voraussetzungen nicht bestehen, mrd man den Mageninhalt 
nach einer bestimmten Pro bemali Izeit gewinnen. Man gibt am Besten 
dem nüchternen Patienten das sog. Probefrühstück, bestehend aus einer 
Tasse Tee und 1 Weißbrödchen von 30 — 40 g Gewicht. 7* Stimden später 
aspiriert man den Mageninhalt. Will man l'eststellen, wie weit der Magen 
größeren Ansprüchen gewachsen ist, so Avendet num das sog. Probe- 
mittagsmahl an, bestehend aus Y4 Liter Graupensuppe, Beefsteak von 
150 — 250 g, 50 g Brod und 1 Glas Wasser; 4 — 5 Stunden später AVieder- 
gewinnung. Handelt es sich schließlich iu\i di(> exakte Entscheidung der 
Frage, ob Milchsäure im Magen gebildet ist, so reicht n)an eine Nahrung, 
welche keine präformierte Milchsäure einhält, und läßt sie lange im Magen, 
damit die bakteritischen Zersetzungen sicli entwickeln können. Man gibt 
also des iVbends einen Teller ITafermehlsup|)e (1 EßlölTcl Knorr'sches 
Hafermehl mit 1 Teelöffel Salz in 1 Liter ^Yasser gekocht) und versucht, 
am nächsten Morgen Mageninhalt durch As|)iralion zu gewinnen. 

Der gewonnene Mageninhalt wird durch ein großes Filter gegossen, 
und das Filtrat in folgender Weise untersucht: 



DIK K RANK 11 EJ TEN DES MACKNS. 87 

1 Mit I akiüiispapiff. Die Hötang dos blauen Lakmuspapiers bleibt 
nur in" clen ganz seltenen Fcällen vollkoinnuHi IVhlender Saftsckretion aus 

I Mrnitliie otler Aiiadenie s. ii.)- ,, ., ,, , 

Auf fr.'ie Salzsäure. In ein Schälchen voll M.gensall tropli 
,nan einige Tropfen wässeriger Lösung von Metliylviolett. Bei Anwesen- 
e t von wenig Salzsäure wird die Lösung schwach blau, bei starkem Sjilz- 
siue-ehaK ti^^' blau. Oder man setzt einige Tropfen dunner gelber) 
T opliolinlösunu- hinzu; bei Anwesenheit von freier HCl wn-d die Lo- 
stmo mehr oder weniger rot. Oder man taucht gelbes Kongo papier ni 
den' .Magensaft; freie Salzsäure ruft Blaufärbung hervor. Oder man ver- 
wendet das Gün.burg'sche Reagens (2 g Phlorogluzin, 1 g Vamlhn in 30 g 
absolutem .Ukohol gelösi, in dunkler Flasche). Von dieser Losung wird ein 
Tropfen in einer PorzeUanschale zu mehreren Tropfen Magensaft zugesetzt und 
über der Flamme schwach erwärmt; bei Anwesenheit von Salzsaure bilden 
sich rote Streifen, aus kleinsten Krystallnadeln bestellend. 

3 Auf Milchsäure mit dem Uffelmanu'schen Reagens (zu 10 ccm 
Iproz. Karbollösung setzt man 1-2 Tropfen Liq. ferri sesciuichlorati, die 
Lösung wird schön blau-violett). Zu diesem Reagens läßt man im Frobier- 
.rläschen Magensaft zufließen; bei Anwesenheit größerer Mengen Milchsäure 
tritt zeisiggelbe Farbe ein. Ist reichlich Salzsäure vorhanden, so kommt 
die Milchsäurereaktion nicht zu stände, man muß dann 10 ccm Magensalt 
mit 50 ccm Aether ausschütteb, um die ]\Iilchsäure zu gewinnen. 

4 Es ist notwendig die Gesamt -Säuremenge (Azidität) zu bestimmen. 
Zu diesem Zwecke werden 10 ccm Magensaft mit Vio Normalnatronlauge 
titriert Zur Titration braucht man eine kalibrierte Bürette, m die Vio -Nornial- 
natronlauge eineelassen wird, und eine Pipette, mit der 10 ccm vom Filtrat des 
Mageninhalts in ein Bechergläschen getan werden. Die im Becherglas ent- 
lialtenen 10 ccm Mageninhalt werden mit destilliertem Wasser bis zur 1 arb- 
losigkeit verdünnt, und 2 Tropfen alkoholischer Phenolphtalemlösung hmzu- 
-elassen. Diese wird in alkalischer Lösung rot, während sie m neutraler 
und saurer Lösung farblos bleibt. Nun läßt man vorsichtig aus der Bürette 
die Vio Normalnatronlauge zu dem verdünnten Magensaft hmzulaufen, bis 
die Mischung schwach rosa bleibt. Die hierzu verbrauchte Vio Normal- 
natronlauge gibt an, wieviel Säure in dem Magensaft enthalten ist. (Beispiel: 
Bis zur Rosafärbung der iO ccm Magensaft sind verbraucht 5,8 ccm Lauge, 
also für 100 Magensaft 58 ccm, d. h. Gesaratazidität 58. Da, 1 ccm Vio 
Normalnatronlauge 0,004 g NaOH enthält, so bedeutet Azidität 58, daß. 
58 X 0,004 g NaOH zur Sättigung der vorhandenen Säure notwendig waren. 
Also Azidität = 0,232 % = 2^32 pro mille NaHO. Will man diese Zahl 
auf Salzsäure berechnen, so geht man von dieser Formel aus: NaOH : HCl 
= 40 : 36,5. Danach Azidität 58 = 0,212 % = 2, 12 Voo 'K^'l-) 

Die wichtigste von diesen Feststellungen ist die Titration, weil diese über 
die gesamte vorhandene Säure Auskunft gibt. Ist die Gesamiazidität außer- 
ordentlich vermindert, so zeigt dies in jedem Fall Herabsetzung der Sekretions- 
fätigkeit der Magendrüsen an. Ist die Gesamtazidität vermehrt, so kann dies so- 
wohl durch verstärkte Sekretion als auch durch die Bildung von pathologischen 
Säuren im Mageninhalt verursacht sein. Welche Art von Säure vorliegt, er- 
kennt man leicht durch die Farbenreaktion. Dabei ist folgendes zu bemerken. 

Di<! Intensität der Farbenreaktion läßt bei positivem Ausfall ein gutes 
Urteil über die Menge der abgesonderten Salzsäure zu, in negativem Sinne 



88 



D[l' KKAN'KIIKITEN' DES MAliEN.S. 



aber ist die Kniselieidung- schwerer, weil das Ausbleiben der Farbenreakiion 
iiocli nicht beweist, daß Salzsäure wirklich niclit im Magen abgesondert ist. 
Dieselbe kann vicluielir von den im Mageninhalt vorhandenen basischen 
Substanzen, nämlich (Jen Eiweiiikörpern und ihren Spaltprodukten derart 
chemisch gebunden sein, daß sie mit den Farbstoffen nicht jnehr in Reaktion 
/n treten vormag, wälirend sie von der stärker basisclicn Natronlauge beim 
Titrationsverfahren doch noch gebunden wird. AVenn also die Titration einen 
hohen Säuregrad anzeigt, während die Farbenreaktionen auf Salzsäure Ver- 
sagen, so muß man zuerst durcli die Milchsäurereaktion feststellen, ob etwa 
das reichliche Vorhandensein diesei- an dem Säuregehalt Schuld ist. Jedenfalls 
beweist ein negativer Ausfall der Salzsäure-Farbenreaktion noch nicht, daß 
Salzsäure wirklich im Magensaft fehlt. Nni- ilii' positiver Ausfall ist mii 
Sicherheit zu verwerten. Wenn bei hoher ricsamtazidiiät die Salzsäurc- 
roaktion fehlt, andererseits die Milchsäurereaktion nur schwach oder gai- 
nicht vorhanden ist, so ist der Schluß erlaubt, daß Salzsäure in gebundenem 
Zustande vorhanden ist. Dies würde dann darauf hinweisen, daß die moto- 
i'ischc Kraft des Magens nicht genügend groß war, um die vorhandenen 
Eiweißkörper zur Zeit aus dem Körper herauszubefördern. Für gewöhnlich 
erlangt man durch Titration einerseits und i\nstelhmg der Farbenreaktionen 
anderej'seits ein genügend sicheres Urteil über die sela^etorischen und zum 
Teil auch über die motorischen Verhältnisse des Magens. 

Die Verdauungskraft des JMagensaftes im ganzen und daiuii auch den 
Gehalt an Pepsin ennittelt man dadurch, daß man einen kleinen Wülfel 
geronnenen Eiweißes in ein Schälcheu mit 10 ccm des Filtrats im Blut- 
schrank stehen läßt. Die Gescinvindigkeil. mit welcher der AVüi-fel sich 
löst, ist der peptischen Kraft proportional. 

Bei gesunden Menschen gibt % Stunde nach dem Probe frühstück der 
iMageninhalt deutliche Reaktion auf Meth}dviolett, keine Milchsäurereaktion 
und eine Gesamtazidität von 45 — 60. Herabsetzung der Gesamtazidität 
mit Fehlen der Salzsäurcreaktion findet sich bei chronischem Katarrh, bei 
Magenkrebs und seltenerweise auch bei Neurose. Steigerung der Azidität 
mit ^-ermeln■ter Fai-benrcaktion kommt bei Ulcus und bei nervösen Magen- 
störungen vor. Sehr starke Milchsäurereaktion spricht für motorische In- 
suffizienz, insbesondere bei Karzinom. 

Man sieht aus dieser kurzen Uebci'sicht, daß die chemische Unter- 
suchung des Mageninhalts für die anatomisclie Diagnose nur selten von 
entscheideiuler Bedeutung ist. Sie dient vielmehr hauptsächlich dazu, die 
Art und den Grund der Funktionsstörung zu ermitteln, und sie gibt da- 
durch vor allem für die Therapie oft unentbehrliche Fingerzeige. 

Aucii über die motorische Funktion des Magens erlangt man durch 
die Gewinnung des MagoninhaJts ein gutes Urteil, indem man die Menge 
des Aspirierten mit der des Genossenen vergleicht. Bei kräftigem Magen 
wird natürlich weniger ziniickgewonnen als bei erschlaHtem. Für diese 
Beurteilungen sind die kleinen Probemahlzeiten weniger verwertbar als die 
größeren. So darf man sagen, daß ein gewisser Grad von motorischer 
Schwäch(; vorliandim ist, wenn 7 Stunden nach einer ausgiebigen Mittags- 
malilzeit noch Speisereste ans dem ]\lagen zu gewinnen "sind. Besonders 
verwertbar für die Beurteilung der motorischen Funktion isi die A\isspülung 
des nüchternen Magens nach Genuß von l lafermehlsuppe am vorhergehenden 
xVbend. Je mehr am Morgen davon zurückgewonnen wird, desto insuffizienter 



DIE KRANFvflEITKN Dl'lS MAGKNS. 



89 



isi der Maö-euniuskel. Eine gute Schätzung der motorischen Tätigkeit erliält 
iinn •iiich^us der Salolprobe. Salol passiert den Magen unzcrsetzt und 
wird erst im alkalisch reagierenden Darminlialt in Salizylsäure und Phenol 
o-esD-iIten- der Nachweis von Salizylursäurc im Harn (Violetttärbung mit 
Pisonchlorid) zeigt an, daß Salol in den Darm gelangt ist. Man gibt mit 
<lVr Mahlzeit 2 g Salol in Oblate. Bei Gesunden gibt 1 Stunde später 
der Harn Violetfärbung mit Eisenchlorid. Bei motorischer Schwäche erscheint 
die Salizylsäurereaktion erst nach 2—5 Stunden. Aulöerdem ist bei guter 
motorischer Tätigkeit die Salizylsäure nicht länger als 24 Stunden nach der 
'Einnahme des Salols im Urin nachzuweisen; bei motorischer Schwache 
erhält man die Eisenchloridreaktion noch zwei Tage später. 

Die Beurteilung der motorischen Tätigkeit kann für die anatomische 
[Diagnose nur selten entscheidend sein. Hochgradige Stagnation kann auf 
' Grund verschiedener Läsionen zustande kommen, w\e in den folgenden 
1 Kapiteln ausführlich auseinandergesetzt wird. Aber für die Beurtedung, m 
. weleheni Grade die anatomische A'eränderung auf die Leistung des Magens 
■scliädlich einwirkt, ist die Feststellung der motorischen Tätigkeit von sehr 
; großer Bedeutung. 

1 Prophylaxe der 3[ageiikraiiklieiteu und Verdaulichkeit der Nahrungsmittel 

(qualitative Diätetik). 

Bei der Behandlung aller Magenkranklieiten sind den Patienten die 
Regeln der liygiene zu verkünden, durch deren Vernachlässigung die Magen- 
krankheit entstanden und durch deren Befolgung neue Krankheit zu ver- 
meiden ist. Zuerst muß betont werden, daß die normale Sekretion und 
Muskeltätigkeit des Magens unter dem Einfluß von Gehirnzentren ^stehen, 
imd daß die normale Blutfülle desselben von vasomotorischen Zentren 
reguliert wird. Stärkere Erregung anderweitiger Xervenzentren führt zu 
einer Herabsetzung des Innervationstonus für die Tätigkeit des Magens, 
stärkerer Blutzufluß zu anderen Organen zur Anämie des Verdanungs- 
apparates. Deswegen soll der Mensch ebensowenig im Zustande leiden- 
schaftlicher Erregung essen, we während der Arbeit oder im Zustand körper- 
licher Uebermüdung; bevor man sich zur Mahlzeit setzt, soll Körper und 
Geist eine kurze Zeit der Ruhe und Sammlung gegönnt werden. Wer un- 
mittelbar aus der Arbeit zum Essen geht, bekommt sehr leicht Verdauungs- 
störungen. Auch für den normalen Ablauf der Verdauung ist ein guter 
Nerventonus und rufiiger Blutzustrom notwendig. Deswegen soll unmittelbar 
nach größeren Mahlzeiten keine stärkere Arbeit statthnden. Ein kurzer 
Schlaf nach Tisch muß als gesund, verdaiiungsbefördernd bezeichnet werden. 
Geringfügige Bewegung ist andererseits nicht schädlich. Der alte Satz : post 
coenam stabis aut mille passus meabis besi,eht zu Recht. Es soll auch an 
das Expeiiment erinnert werden von den zwei Hunden, von denen der eine 
nach der Mahlzeit in Ruhe gelassen, der andere umliergelietzt w-urde. Als 
beide dann zur gleichen Stunde getötet wurden, war der Magen des aus- 
genihten Tieres ieer, der des gehetzten gefüllt. — Für die Mahlzeit selbsi 
gilt als oberstes Gebot, daß diV Speisen im Munde fein zerkleinert und gut 
durchgespeichelt werden. Min gutes (icbiß ist ein wesentliches Mittel zur 
Prophylaxe, und nicht selten der Zahnarzt der beste Helfer in Magenkrank- 
heiten. Die Wirkung dos gulcn K'iiiKMis. resp. langsamen l^ssens besteht ein- 



90 



1)11': KRANKHEITEN DES MAGENS. 



mal darin, daß die Kaiibowcguniren scll).si: die Magensaftsekretion in Gang 
l)ringen; andercrseil-s ist der Speiche] nichl. nui- für die Vcrdaining der Kohle- 
hydrate nötig, sondern ein gut eingespeiciiclter J^isscn bewirkt aucli im 
iMagen eine stärkere SalUibsonderiing; scldießlich ist das Schicksal dei- 
Speisen im Magen durchaus abhängig von der Größe der Einzelteile, die in 
denselben gelangen. Fein zerriebene Speise unterliegt leicht den Ein- 
wirkungen des Magensaftes, welcher in einen nicht zerkleinerten Bissen 
nicht einzudringen vermag. Allzu große Speisenstücke üben einen direkt 
entzündungerregenden Heiz au! die Magenschleimhaut aus. 

Wir gehen nunmehr zu der Frage über, welche Zusammensetzung der 
Nahrung den Grundsätzen der prophylaktischen Diätetik der Magenkrank- 
iieiten am meisten entspricht. Diese Frage wird von Laien gewöhnlich so 
gestellt: Welche Speisen sind leicht v er danlich, und welche sind schwer 
verdaulieh '? 

Verdaulichkeit ist die Eigenschaft der Nahrungsmittel, bei der Auf- 
saugung durch den Verdauungsschlauch demselben weder subjektive Be- 
lästignng noch objektive Schädigung zu bereiten. Ein Nahrungsmittel ist 
schwer verdaulich, wenn es bei dem Durchtritt durch den Verdauungskanal 
Beschwerden oder Krankheiten verursacht, oder wenn es durch denselben 
hindurchgeht, ohne daß ein genügend großer Anteil zur Resorption gelangt. 
Es ist also die Verdaulichkeit eines Nahrungsmittels insofern ein relativer 
J3egriff, als sie in erster Linie von dem Zustand des Verdauungsapparates 
ahhängt. Für einen gut arbeitenden Verdauungsapparat kann ein Nahrungs- 
mittel leichtverdaulich sein, welches für einen schlecht funktionierenden 
Magendarmkanal schwerverdaulich ist. — Eine zweite Frage, welche an anderer 
Stelle behandelt wird, ist die, ob der zur Resorption gelangende Anteil des 
Nahrungsmittels in genügender Weise zur Kräftigung des Körpers beiträgt : 
das ist die Frage nach der Nahrhaftigkeit (vergl. Einleitung zu den Stott'- 
wecliselkrankheiten). Ein Nahrungsmittel kann leicht verdaulich und doch 
wenig nahrhaft sein, wenn es nämlich nach der Resoi'ption dem Körpei- nicht 
genügende Ernährungswerte zuträgt. Das nahrhafteste Nahrungsmittel, die 
Milcii, kann traverdaulich sein, wenn die in ihr enthaltenen Nährwerte nicht 
zur Aufsaugung gelangen. 

Die propliyl aktische Diätetik der Magenlirankheiten hat also in erster 
Linie mit den außerordentlichen individuellen Verschiedenheiten der Ver- 
dauungskraft gesunder Menschen zu rechnen. Es gibt Menschen mit starkem 
und Menschen mit schwachem Magen, d. h. die Bewegungen und die Sekretion 
des Magens sind von Natur bei den einen stärker, bei den andern schwächer. 
Solche Verschiedenheit ist teilweise angeboren; eine gewisse Sclnväche des 
Magens lindet sich in manchen Familien erblich, manchmal auch in sonsl 
magenkräftigen Familien bei einzelnen Individuen von Jugend auf. Im übrigen 
ist der Kräftezustand des Magens von dem augenblicklichen Ernährungs- 
zustand abhängig und ganz zweifellos auch von dem jeweiligen Zustand 
des Nervensystems. Es wird also eine Speise demselben ilenschen schw^erer 
verdaulich sein, wenn sie in einem Zustand körperlicher oder geistiger üeber- 
anstrengung genossen wird; wir sehen nicht selten, daß dasselbe Nahrungs- 
mittel in der Ruhe der Ferienzeit gut verdaut wird, welches in der Zeit 
der ernsten Arbeit ßesciiwerden verursaciit. 

Abgesehen von dem dauernden oder vorübergcheii(h>n Zustand der 
Magen- und Darmfunktion kommen mm natürlich die Eigenschaften der 



ÜIK KliAN'KIIElTKN ÜKS MAGENS. 



91 



Nalu-un"Niniltcl selbst in Beirachl. .LeicJ)t verdaulicli (in Bezug aui den 
M-iiien)*ist diejenige Speise, welche so Tein zerkleinert werden kann, daß 
sie dem Eindr'ingeii des Ma-iiensaftes keine Schwierigkeiten darbietet, welche 
•luBerdeni keine Bestandteile enthält, die die Magenverdauung direkt schädigen 
können und welche in quantitativer Beziehung an die Magentätigkeit nicht 
zu »Toße Anspräche stellt. Am leichtesten verdaulich ist danach flüssige 
Nahruiu^- wenn sie in kleinen Mengen und l)ei geeigneter Temperatur (nicht 
unter 12° und niclit über 40 o C.) genossen wird. Alle wässrigen Abkochungen 
von Mehl Brot, Gemüsen und Früchten, welche als Suppen bezeichnet werden, 
ebenso die wässrige Abkochung des Fleisches (Brühe, Bouillon) sind sehr leicht 
verdaulich, zumal sie durcli die gelösten Substanzen Geruch und Geschmack 
und also Appetit und Magentätigkeit anregen. Eine flüssige Nahrung, welche, 
wie die Milch, im Magen feste Ausscheidungen hervorbringt, ist hierdurch 
schwerer verdaulich, als solclie, welche im Magen gelöst bleibt, wie die Suppe. 
Die Verdaulichkeit der Milch wird dadurch befördert, daß sie Zusätze erhalt, 
welche die Gerinnung in kleinen Partikelchen vor sich gehen lassen (Ein- 
wirkung von Labferment [Pegnin] und Durchschütteluug oder vorheriges Kochen 
mit Mehl). AVird die Milch wegen ihres „weichlichen" Geschmacks zurück- 
gewiesen, so kann man denselben oft durch Zusätze von Tee, Kaffee, Kakao, 
Kognak (1 Teelöffel auf 1 Tasse) verbessern. AUzu starke Gärung und 
daraus entstehendes Spaiinungsgefühl oder Durchfälle werden durch Zusatz 
\ (.n Kalkwasser (2 Eßlöffel auf 1 Tasse) oft verhindert. Der Geschmack 
der rohen Milch wird dem der gekochten zuweilen vorgezogen; doch ist 
bekanntlich erstere nur zulässig, avo die einwandsfreie Herkunft nach- 
gewiesen ist und der Genuß bald-nach dem Melken erfolgt. Im übrigen behält 
gekochte Milch den frischen Geschmack, wenn maii sie unter J^uftabschluß, 
(I. h. in langhalsigen Flaschen unter Paraffinverschluß kocht. — Sauere 
Müch ist leicht verdaulich, weil sie fein geronnen ist, und das Gerinsel 
durch den Kauakt fein zerkleinert und durchgespeichelt wird; Buttermilch 
ist wegen ihrer Fettarmut zwar weniger nahrhaft, aber auch leichter ver- 
daulich als gewöhnliche Milch. — Bei den festen Speisen kommt es vor 
allem darauf an, wie sie durch die Mundverdanung, resp. den Kauakt vor- 
bereitet werden. Je länger eine Speise gekaut wird, desto leichter verdau- 
lich wird sie. Hierfür kommt wesentlich die Art der Zubereitung (Kochen 
oder Backen) in Betracht. Frisches Brot, das wegen seines reichen Wasser- 
gehalts einer größeren Durchspeichelung zum Zwecke des Herunterschluckens 
nicht bedarf, ist schwerer verdaulich als ausgebackenes, das schon wegen 
seiner größeren Trockenheit gut gekaut und durchgespeichelt werden muß; 
ganz hartes Brot ist deshalb meist schwer verdaulich, weil es überhaupt 
nicht gekaut werden kann und meist in großen Stücken mit Wasser herunter- 
gespült wird. Wer sich aber mit dem Kauen g(mug Mühe gibt, kann 
frisches und altes Brot ebenso leicht verdaulich machen, wie gut aus- 
gebackenes. Schwarzbrot (Koggenbrot) ist für die meisten Menschen schwerer 
verdaulich als Weißbrot (Weizenbrot), weil das erstere leicht organische 
Säuren im Magen entwickeil. Je höherer Temperatur das Brot beim Backen 
ausgesetzt war, desto leichter resorbierbar wird es, da das Stärkemehl zum 
Teil dextrinisiert ist. Auch entstehen durch das Rösten geselimacks- und 
geruchsreizende Substanzen. Also ist Kruste verdaulicher als Krume, 
gerösteter Zwieback am leichlesteii verdaulich. Kuchen ist leicht verdau- 
lich, wenn er gut durchgebacken und fettarm ist; die Skala- d(M- Verdau- 



g2 DIE KIUNKHEITRN DES MAGENS. 

JichKeit hci.u Kuchen düHXc fol,onde scir. Oal^, '^rtS^:- 
Napl'kuc.hcn. Sandtorte; M iirbekuchen -^ß«,, also Ge- 

Un er den Flcisclisorten gelten mi Reclit die n ^' ^^^^i.^,!^,'^^^^^ 

Mro^nsaf ei^ chwert, schließlich aber sehr ^^el von der Zubei-e.ttmg abhan,4. 

du (S^iiemäßcs Kochen auch ein zäher Braten weich werden kann, 
dS X Mangel Kochen auch das zarteste Fleisch zälie wird. Fleisch, das 
Sti nach dem Schlachten des Tieres ^^^^^^^Jt;^:;;:;, 
daulich als cini-e Ta-ge später, wenn es durcli die A\nkung der '^»to ) ^'^c^'e^ 
Fmn nie i n Beginn der Peptonisierung sich befindet So wird namen lieh Wild 
durch tagelanges Hängen verdaulich. Dabei ist die Wirku ng der Fan nisbaktcncn 
noch nicht in Betracht zu ziehen; diese machen das Fleiscli ebenfalls mürber, 
verringern aber die Verdaulichkeit dadurch, daß die Fäulmsprozesse sieh im 
Magen fortsetzen. Geruch des Fleisches, sog. Hautgout sollte also unl^r aUen 
Umständen dasselbe vom Genuß ausschließen. Bei der Beurteilung der Fleisch- 
sorte ist auch noch zu fragen, um welches Stück des Korpers es sich 
handelt. Die sehnenreiclien Keulen sind schwerer verdaulich als die Kucken- 
siücke: lleopsoas und Glutäen (Filet und Schinken) sind die leichtest ver- 
daubclien Stücke. Von den Eingeweiden sind Thymus (Kalbsnvilch, -briesel) 
lind Gehirn leichtverdaulich; Leber. Niere, Milz schwer verdaulich. Wurste 
sind wegen ihres liohon Gehaltes an Fetten und Gewürzen im allgemeinen 
schwer verdaulich; nur die aus frischem Fleisch bestehenden, gewurzarmen 
kleinen \Vürst(^ (Knackwürste, Wiener, Saucischen) machen eine Ausnahme. — 
Unter den Fischen sind Bach- und Fbißfische (Forelle, Hecht, Karpfen, 
Barsch etc.) namentlich in gesottenem Zustande leicht; die fetten (Lachs, 
Aal, Scholle) schwer. Seefische sind meist fett, nur der Schellfisch raaclil 
eine Ausnahme. Die Verdaulichkeit des Herings richtet sich nach seiner 
Zubereitung. Schalentiere (Hummern und Krebse) sind schwervei-daulich. — 
Austern verdienen den alten Ruf der Leichtverdaulichkeit nur dann, wenn sie 
gekaut werden. — Untei- den Gemüsen werden die leicht zu zerkleinernden 
jungen Arten mit Recht als leicht verdaulich gerühmt: Spargel, Spinat, Blumen- 
kohl, junge Mohrrüben. Die wegen ihres größeren Zcllulosegehalts schwerer 
zu kauenden, auch zu Gärungen neigenden, also Blähungen vcrursacliendon 
Gemüse: Kolil, ältere Rüben, sind schwer verdaulich. .\m hMchteslen ver- 
daulich sind die Gemüse, wenn sie in Pureeform zubereitet und durch ein 
feines Sieb getrieben sind. — Pilze sind schwer, weil sie ein festes, filziges 
Gewebe haben und meist mit Fett gekocht werden. Salate von Blattpflanzen 
sind leicht verdaulich und anregend: (lurkensalat ist schwer verdaulich, 
• ebenso wie die fälschlich als Salate bezeichneten sauren Speisemischungen 
(wie Heringssalat, italienischer Salat). — Für die Verdaulichkeit von Kar- 
toffeln, Reis und Hülsenfrüchten ist die Art der Zubereitung . ent- 
scheidend. Kartoffelpüree gehört zu den leichtesten Speisen; in Salzwasser 
gekochte Karlod'eln werden gut verdaut, wenn sie gut gekaut w(M-den: Brat- 
kartolTeln sind schwer verdaulich: neue Kartoffeln sind schwerer als alte 



DIE K RANK I HÜTEN DES AIAÜENS. 93 

R.>i. welcher nur kurz aulgekodit ist, gehört /u deu schwerverdaulichen 
Nahrui I^s.mtteln; er wird um so leiclrter verdaulich je länger die Schale 
Hos Reifkorns der erweichenden Einwirkung der Siedehitze ausgesetzt war_. 
Reis Richer vor dem Kochen in kaltem Wasser gcstcvnden danach zwei 
Stunde gekocht hat, wird so weicli, daß man ihn leicht mit den Fingern 
/e dr ickeii kann und ist dann sehr leicht verdaiüich. Hu senfruchte sind an 
'icl sehr schwer; sind aber die Schalen durch langes kochen gesprengt .md 
du ch Durchschlagen mechanisch entfernt, so gehört Püree von Erbsen, 
1 insen und Bohnen zu den ieichtverdaidichsten Speisen In den präparier en 
fe-uunnoseumehlen liefert die Industrie den Nährgeh alt der Hülsenfrüchte 
in 1)estverdaulichcr Form. - Auch für die Verdauhchkeit des Obstes .st 
der Gehalt an Zellulose und Kernen, sowie die Zubereitung von Bedeutung. 
Nur ein jugendlich kräftiger Magen verträgt jedes Obst in natürlicher Form ; 
für zartere Mägen werden Schalen, Körner und Kerne zum Stern des An- 
stoßes. Durch vorheriges Kochen wird das Obst bedeutend leichter ver- 
daulich- dem schwächsten Magen wird der ausgepreßte Satt zum Surrogat 
der o-anzen Frucht. — Die Verdaulichkeit der Fette hängt im besonderen 
von dem Schmelzpunkt, von dem Vorhandensein einhüUender Substanz und von 
der Feinheit der Fetttvöpfchen ab. Fettgewebe ist also schwerer vei^auhch 
als ausgelassenes Fett; die Skala der Verdaulichkeit des letzteren ist Rinder- 
ralg Schweinefett, Gänseschmalz; Kaviar, Butter und Rahm smd die leichtest- 
verdaidichen Fette. — Von den Käsesorten sind am leichtesten die weichen 
und nicht gewürzten, wie Quarkkäse, Camembert, Gervais; schwer ver- 
daulich dagegen die fettreichen und stark gewürzten, wie Schweizer-, 
Holländer-, Liptauer-, Roquefort-Käse. — Für die Verdauhchkeit der Eier 
ist die Zubereitung maßgebend. Pflaumenweich (2—3 Minuten) gekochte 
und roh genossene sind am leichtesten; danach kommt locker bereitetes, 
fettarmes Rührei und poröser Eierkuchen (Omelette soufflee); hart gekochte 
Eier sind sehr schwer, können aber durch Zerreiben und sehr feines Kauen 
leicht bekömmlich werden. 

Besondere Besprechung erfordern die Genuß mittel, denen m gewissem 
Sinne die alkohohschen Getränke zuzurechnen sind. In geringen Mengen 
genossen befördern Salz und Gewürze, wie Bier und AVein, die Verdauung, 
indem sie Geruchs- und Geschmacksnerven anregen und dadurch reflek- 
torisch Sekretion und Bewegung des Magens vermehren; wahrscheinlich 
erregen sie auch durch direkte Berührung die Nervenapparate der Magen- 
schleimhaut. In größeren Mengen genossen wirken sie schädlich, indem der 
allzustarke Reiz die Nerven abstumpft und die Schleimhaut zur Entzündung 
bringt. Speziell für die alkohohschen Getränke folgt auch vom Gesichtspvmkt 
der Diätetik des Magens, daß kleine, verdünnte, nicht allzuhäuflge Gaben 
nützlicii, größere, konzentrierte und häutige Mengen unbedingt schädhch smd. 

Zum Schluß dieser Betrachtung muß noch einmal der Faktor hervor- 
gehoben werden, der bei den Grenußmitteln eine besondere Rolle spielt, der 
aber für die Verdaulichkeit aller Speisen von wesentlicher Bedeutung ist, das 
ist die Einwirkung derselben auf die Geschmacks- und Geruchsnerven, von 
denen auf rcflektorisciiem Wege die Tätigkeit des Magens beeinflußt wird. 
l':s ist eine alltägliche Wahrneiimung, daß von denselben Menschen woid- 
schmeckende Speisen gut vertragen werden, während Speisen von unap])etit- 
lichem Aussehen und schlechtem Geschmack Beschwerden hervorrufen. Ganz 
besonders auffällig ist dies bei den Fetten, insbesnnthMv bei der Butter. 



94 



DIK KRAMvüKlTKN DI'IS MAdKNS. 



Uillio-o, sclileohi scJimeckende BuUar iiiaclil sdion in kleinen Mengen Be- 
schwerden: Mafgariiie wird von enipfindliclien Magof) garniclit vortragen, 
wälireiid die aroniatiscli riechende Buiier, we]cJ)e aus beslej- Milcli gewonnen 
ist, auch von eniplindJiclien JMagen in gröl5ei-en Mengen gut vertragen wird. 
Hieraus wird aucli verständlich, wieso die Frage nach der VerdaulicJikeit 
eines Nahriingsmitt.els von verschiedenen Menschen so verschieden ijeant- 
wortel wird, und wieso nicht selten geradezu Idiosynkrasien gegen ein/eine 
Nalirungsmittel bestellen, für welche es wissenschaftlich kaum eine Erklärung 
gibt, in der praktischen Prophylaxe dei- Magenkrankheiten wird man im 
Zweil'elsffille ivm besten dem Satz folgen: h]rlaubt ist, was bekommt. Will 
jemand wissen, ob er eine bestimmte Speise gut verträgt, so soll ei- davon 
zuerst eine kleine Menge genießen, und wenn er sie ohne Beschwerden ver- 
tragen hat, allmählich zu größeren Mengen iibei-gehcn. 



Allgemeine Grundsätze für die Behandlung der 3Iageukrauklieiten. 

Aus der Betrachtung der l)isl)er besprochenen pathologischen Verhält- 
nisse- ei-geben sich einige allgemeine ärztliche Gesichtspunkte, welche zu- 
sammenfassend gewürdigt werden sollen, da sie für alle Magenkrankheiten 
Geltung haben. Das Endziel der Therapie ist die Rückbildung der anato- 
mischen Veränderungen; sind diese beseitigt, so stellt sich die uormah' 
Funktion von selbst wieder her. Wie weit der anatomische Prozeß dii-eki 
und lokal beeinflußt werden kann, wird l)ei den einzelnen Erkrankungen 
besprochen. Für alle Krankheiten aber, mit Ausnahme des Karzinoms, 
gilt der Satz, daß ihre Rückbildung durch die Kraft des Organismus selbst 
angestrebt \Aird, uud daß der Arzt nm- dafür zu sorgen hat, daß die Vor- 
bedingungen für den natürlichen Heil ungs Vorgang vorhanden sind und jede 
Schädigung verhindert wird. Es ist die Rolle des Arztes bei den Magen- 
krankheiten am besten mit derjenigen bei Knochenbrüchen zu vergieiclien: 
die Fraktur heilt der Organismus von selbst; aber dem Arzt bleibt genug 
zu tun, wenn er die Heilungsbedinguugen ermöglicht und den Heilungs- 
ablauf befördert. Wesentlichste Vorbedingung eintretender Heilung bei den 
Magenkrankheiten ist Ruhe des geschädigten Organs. Da die Arbeit des- 
selben m der Verdauungstätigkeit besteht, so wäre die beste Kur in voll- 
kommener Nahnmgsenthaltung gegeben. Aber dieses Verfahren findet: 
natürlich seine Beschränkung dadurch, daß mit der Nalirungsenthaltuug die 
Blutzusammensetzung leidet und damit dem geschwächten Organ die Kräfte 
entzogen werden, aus denen es sich restituieren soll. Zwischen diesen 
beiden Anforderungen: Ruhe für den Magen und Zufuhr von Spannkräften 
für seme Wiederherslelhmg - bewegt sich .-in Hauptteil der Maaentherapie. 
Der praktische Ausgleich wird dadurch g(;funden. daß die Nahrung in einer 
Weise gereicht wd, welche an den Magen möglichst gerinae Anfonlerungen 
.sl;ellt, d. h. m kleinen Mengen und dafür häufig und in leichtest verdaulidier 
J^orm. Aus dein vorigen Kapitel ist; zu entnehmen, welche Nahrunosmittel 
h.er„r m Bctrach kommen. Es ist freilich neben den im vorigen Abschnitt 
e.m erl.3n I .genschaften noch die Zusammensetzung der NahrungsmitM in 
heS^:^ '^r!! 'T"*^ y'"' Wu^htigkeit, welche in einem späteren Kapitel 
d^ Wn iV "i ^'l^f^«'^^ '^'^'SlicLst reizlosen linähnmg stelli 

s^i v ni, ? I m''?'^ herpstellte Modifikationen der Nahrungsmittel, 
dl.' s.>genannlen kunslli.-hen Nährpräparate, zur Verfügung. In AVirklichkeil 



Dil': KRANKHb'l'l'EN DIOS MAGI'INS. 



95 



KomnuMi dieselben verhältnismäßig vve.ug ..rKl ruir ,n einigeij besonderen 
Sp ionen in Betracht. - Vollkommene Schonung des Magens ohne 
> n... des (iesamtorganisnnis erstrebt man auch durch extrabukkale 
S n,^ inden, nmn ei^e Resorption von N^ihrsU^ffen durc den Mas^ 
■ •n K die ünierhaut lierbei/aführen suclit. Leider laßt s.ch diese 
Kn hrun^- nur kurze Zeit amvenden, und ihre Ergebnisse sm.l wenig be- 
ed oe.'d sodaß der Magen dadurch nicht hing(> entlastet werden kann. 
_ Die" für die Heilung erforderliche Ruhe des Magens .st nn übrigen 
von dem Verhalten des Gesamtorganisraus abhängig Jede körperliche 
oder seelische Erregung, welche zu Störungen in der Crleichmaßigkeit der 
Blutverteilung führt, muß vermieden werden, weil sie die Ruhe des Magens 

beeinträchtigt,. , , , 

Es oibt mm Creilich Symptombilder von Magenerkraukungen, deren 
«enaue LTntersucluing zeigt, daß es sich n.ehr um krankhafte Empfindungen, 
als um wirkliche Funktionsstörungen handelt, l)ezw. daß (he Funktions- 
störungen nicht von anatomischen Veränderungen, sondern nur von Schwan- 
kungen des nervösen Gleichgewichts ahhängig sind. In solcien Italien 
würde sehr häufig durch Schonung des erkrankten Organs die Erkrankung 
verschlimmert werden; eine Besserung wird nur durch Leemflussung des 
Gesamtorganismus erzielt, von welcher eine reichliche Ernährung emen 
Hauptanteil bildet. Auch ist es gerade für die sogenannten psychogenen 
Erkrankungen von großem Wert, die Patienten dui-ch die ^ zu uber- 
;«eugen, daß der fälschlich für krank gehaltene Magen in AVirklichkeii 
leistungsfähig ist, und sie also reichlich zu ernähren. Darm liegt wohl 
die Hauptkunst des Arztes, daß er durch seine Untersuchung feststellt, m 
welchem Falle von Magenkrankheit Schonung und in welchem iaile In- 
anspruchnahme des Magens angezeigt ist. 

7ai den Schädigungen, welche den Ablauf der Heilung verzogern und 
durch die ärztliche Kunst beiseite geräumt werden müssen, gehört in sehr 
vielen Fällen der stagnierende, sich selbst zersetzende Mageninhalt. Dessen 
Herausschaffung durch die Magenausspülung gehört zu den wesentlichen 
Indikationen in solchen Magenkrankheiten, die mit Stauung einhergehen 

Die Magenausspülung bildet den Uebergang zu denjenigen Methoden, 
durch weiche wir die Heilung der Magenkrankheiten direkt zu befördeni 
suchen. Hierzu gehört in zweiter Linie die direkte Berieselimg der Magen- 
.schleimhaut, die ' Magendusche, welche zäh haftenden Schleim entfernt und 
vielleicht eine direkte Kräftigung der Muskeln und Nerven herbeiführt. Hierher 
gehört auch die Einwirkung durch Stomacliika und AUvoholika, welche m 
geringem .\laße die Sekretion anregen und die motorische Tätigkeit be- 
fördern. Hierher schließlich die physikalischen ?Ieilfaktoren der Massage, 
Elektrizität, Ucbergießungen und Umschläge, welche ebenfalls die Funktionen 
anregen. Spielen diese die Heilung befördernden Mittel im ganzen auch nur 
eine\mtergeordnete Rolle, so sind sie doch keineswegs germg zu schätzen. 

Schließlich kommt' die Substitutionstherapie in Frage, welche die 
durch die Krankheit gesetzten Funktionsstörungen direkt auszugleichen 
strebt, indem sie bcinV Fehlen der Fermente und der Salzsäure die.se dar- 
reicht. In den wirklich geeigneten Fällen kann diese Therapie wenigstens 
zeitweise recht nützlich sein; aber sie stellt nur einen Notbehelf dar und 
darf das höhere Strelx-n nach Wiederherstellung der Funktion selbst nicht 
beeinträchtigen. 



(),; DU'] KUANKUKI'L'EN DES MAGKNS. 

Neben allen diesen Methoden ist gerade bei den Magenkrankheiten 
die psycliische Behandlung meist unentbehrlich, in deren Dienst insbesondere 
die physikalischen Heillaktorcn sich nützlich erweisen. Dies dürfte wohl 
verständlich sein, wenn wir die engen Beziehungen erwägen, m welchen 
insbesondei-e die Funktionen des Magens /.um Gesaintnervensystem stehen. 



1. Entzündungen der Magenschleimhaut. 

a) Akuter Magenkatarrh (Gastritis acuta). 

Aetiologie und Pathogenese. Akuter Magenkatairh ist die Folge 
(erheblicher DiätXehler. Mit diesem Ausdruck bezeichnen wir die Ab- 
weichungen von den oben besprochenen Regeln hygienischer Nahrungs- 
aufnahnie. Akuter Magenkatarrh pflegt also einzutreten, wenn allzu große 
Speisen- oder übermäßige Flüssigkeitsmengen in den Magen gebracht 
werden, oder wenn die Nahrung in gi-oßen Stücken schlecht gekaut herab- 
geschlungen wird, oder wenn das Essen allzu heiß, oder allzu kalt, allzu 
scharf gewürzt, aUzu fett, oder allzu sauer ist, oder wenn die Nahrungs- 
mittel in A-erdorbenem, zersetztem, faulendem Zustand sich befinden. Bei 
größeren Kindern bestehen die Diätfehler raeist im allzu reichlichen Genuß 
von Kuchen oder Süßigkeiten oder unreifem Obst. — Alle diese Schädlich- 
keiten bilden entweder ]iiechanische Reize, welche eine direkte üeber- 
dehnung des Magens herbeiführen, oder chemische bezw. thermische Reize, 
welche auf die Schleimhaut einwirken. In jedem Fa,ll kann die primäre 
Reizwirkung sofortiges Erbrechen auslösen, welches den schädlichen Inhalt 
schnell aus dem Magen herausbefördert. Danach wird ein Schwächezustand 
der Muskulatur eintreten, welcher um so schneller vorübergeht, je gi'ünd- 
licher durch das Erbrechen der Magen gereinigt worden ist. Ist der primäre 
Reiz nicht stark genug, um schnelles Erbi-echeu zu verursachen, so wirkt 
derselbe entzündungserregend auf die Schleimhaut ein; es kommt zu Hyper- 
ämie und Schwellung derselben, sowie zu verstärkter Sclüeimbildung" und 
verminderter Saftabsonderung; die Verlangsamung der Blutzirkulation setzt 
sich auf die Muskelschicht fort, deren Bewegungen dadurch verlangsamt und 
geschwächt werden. Auf diese AVeise führt der primäre Reiz zu einer luotorischen 
Insuffizienz, infolge deren der schädigende Inhalt länger als nomal im 
Magen zurückbehalten wird. Da nun auch die Salzsäure vermindert ist, 
so entwickelt die Gärung reizende Säuren und dehnende Gase, welche alle 
Zeichen der Dyspepsie hervorrufen, und schließlich führt die Smmuation der 
auf die Schleimhaut einwirkenden Reize doch noch zu heftigem Erbrechen. 
Aus der Resorption von Bakteriengiften aus dem Maeen kann sich in 
ernsteren Fallen Fieber entwickeln. Das späte ]':rbrechen'" pflegt, den Magen 
nicht ganz zu entleeren, ein Teil des zersetzten Mageninhalts wird in den 
Uarm uberliihrt, wo er neue Reizungserscheinungen, schmerzhafte Koliken 
und Diarrhoen verursacht, die dann das Krankheitsbild abschließen. Ein 
Schwachezustand der Magenmuskulalur bl.Mbt mehr oder weniger lanav 
bestehen, geht aber bei verständigem Verhalten des Ivranken schließlich 
zur normalen Leistungsfähigkeit zurück. 

Hei der Wiirdigung der ätiologischen VerhäHiiisse .sei noch einmal 
In .lo'\o"1''^' r i'^^f'f"'^ '^'^ ^'Oitweisen Schwankungen 

o.. Kn]f' "f < '^i''^/^''^ hingewiesen. Nur durch diese wird 

\eislandlicli, ,hil.5 viele .Menschen ofl unge.straft Diaifehler machen, welche 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 9< 

bei andern Mensclion sofort Magenkatarrh hervorrufen, ja daß von demselben 
Menschen zu einer Zeit eine Nalvrung vertragen wird, welche zu anderer 
Zeit^ zu Gastritis führt. Es wird verständlicli, daß akute Gastritis nacli 
o-ewöhnlichen Mahlzeiten entsteht, wenn sie in Zuständen von allgemeiner 
Uebererreoung oder Depression genossen werden, oder daß EkeJ beim Essen 
Maocnkatarrir herbeiführt. Bekannt ist, daß Kindern, die unmittelbar 
inch anstrengendem Schulunterricht, ohne zu ruhen, ihre Hauptmahlzeit 
einnehmen o(t danach heftige Magenbeschwerden bekommen. So beob- 
achten nicht selten Männer, die in lebhafter Berufstätigkeit stehen, daß 
sie am Ende einer arbeitsreichen Periode viel eher einen Magenkatarrh 
akquirieren, als in der Ruhe der Ferienzeit oder bald nach derselben. Eine 
besondere Disposition zu akuten Katarrhen wird durch allzu große Schonung 
des Magens gegeben, wie sie lange Entbehrungen oder dü-ektes Fasten 
herbeifiihren. ^— Die Herabsetzung der motorischen und sekretonschen 
Leistungsfähigkeit des Magens bei vielen Allgemeinerkrankungen, die zu 
Veränderungen der Blutzusammensetzung füliren, macht es verständlich, daß 
fieberhafte und kachektische Krankheiten, ebenso wie Stauungszustände und 
Niereninsuffizienz zu Magenlvatarrhen disponieren. Die physiologische Ab- 
nahme der gesamten Kräfte im Greisenalter erklärt, daß alte Menschen be- 
sonders leicht akute Gastritis akquirieren. 

Anatomischer und funktioneller Befund. Zu Obduktionen bietet 
die akute Gastritis keine Gelegenheit. Aus gelegentlichen Befunden, z. B. 
bei Fiebernden, weiß man, daß die Schleimhaut stark gerötet und geschwollen, 
oft mit fest haftendem, zähem, glasigem Schleim belegt imd von kleinen 
Blutungen durchsetzt ist. Uebrigens darf an die Erfahrungen erinnert 
werden, die vor mehr als 100 Jahren Beaumont an der Magenfistel 
des Kanadiers St. Martin machen konnte, wenn dieser nach Ueberladung 
mit schwer verdaulichen Substanzen oder nach unmäßigem Genuß von 
Spirituosen an akutem Magenkatarrh litt. Im Beginn der Ki-ankheit zeigte 
sich dann die Schleimhaut intensiv gerötet, mit aphthösen Flecken besetzt 
und mit zähem Schleim bedeckt, welchem hier und da Blutspuren bei- 
gemischt waren. Im weiteren Verlauf wurde der Schleimhautüberzug dicker, 
die Sekretion des eigentlichen Magensaftes blieb unterdi'ückt ; die ans der 
Fistel entnommene Flüssigkeit bestand zum großen Teil aus schleimigen 
Massen von alkalischer Reaktion; innerhalb weniger Tage verlor sich die 
Schleimabsondenmg und die alkalische Reaktion des Mageninhalts, und zu- 
gleich erlangte die Schleimhaut ihr normales Aussehen wieder. — Die mi- 
kroskopische Untersuchung ergibt schleimige Degeneration vieler Schleimhaut- 
und Drüsenzellen, auch interstitielle Zellenwucherungen. Naturgemäß sind 
eingehende Untersuchungen nicht angestellt. Anatomische Untersuchungen 
der Muskulatur sind nicht vorhanden. — Die Untersuchung des durch Er- 
brechen oder Magenausspülung gewonnenen Inhalts zeigt, daß mehrere Stunden 
nach dem Genuß noch der größte Teil der Speisen im Magen enthalten ist. Es 
wurde z. B. fünf Stunden nach dem Genuß einer Mittagsmahlzeit, in welcher 
faulendes Fleisch enthalten war, ein unverdauter und zersetzter Speisebrei er- 
brochen, dessenMenge die genossene Quantität on'enbar noch überstieg. DasPlus 
bestand in der wässrig schleimigen Absonderung des Magens; eine Entiernung 
von Mageninhalt in den Dann hatte nicht stattgefunden. Namentlich wenn nach 
Milchgenuß bei akutem Magenkatarrli Erbrechen eintritt, kann man sich leiclit 
überzeugen, daß die erbrochene Flüssigkeitsmenge größer ist als die genossene. 

G. Klemperer, liplirtaeh der inneren Medizin. I. Bd 7 



98 



Freie Salzsäure pflegt der Mageninhalt bei akuter Uastritis nicht zu 
enthalten; wenigstens versagen die gebräuclilichen Farbcnreaktionen (genaue 
chemische Untersuchung zeigt freilich, daß die Absonderung von Salzsaure 
nicht gänzlich aufgehört hat. Die peptische Kraft des Magensafthltrats ist 
sehr vermindert, doch nicht ganz aufgehoben. Oft ist freie Milclisaure (als 
Produkt der Gärung des stauenden Inlialts), oft auch niedere Fettsaiiren 
nachweisbar. Enthält der Mageninhalt Fette, so sind gewöhnlich beträchtliche 
Mengen Fettsäuren frei geworden. Die bakteriologisclie Untersuchung laßt 
eine Unmenge Bakterien und Hefen erkennen, unter denen spezifische Arten 

nicht vorhanden sind. -.r i r • i 

Symptome und Verlauf. Am einfachsten ist der Verlaul in den- 
jenigen Fällen, in denen dem Insult sofort die Reaktion folgt, wie_ es 
namentlich nach der Ueberladung des Magens mit Speise und Trank, ms- 
besondere alkoholischem Getränk, manchmal aber auch nach sonstigen 
Diätfehlern vorkommt. Dann ist das „Leiden" der Betreffenden nur kurz. 
Ein kurzdauerndes Druck- und Spannungsgefühl im Magen, dazu meist em 
eigentümliches Eingenommensein des Kopfes, oft mit Schwindel verknüpft 
— und bald folgt erlösendes Erbrechen, gewöhnlich in kurzen Zwischen- 
räumen sich wiederholend. Danach eine gewisse Mattigkeit und oft ein 
wohltätiger Schlummer, aus dem der Patient zwar appetitlos und mit 
leichtem Unbehagen in der Magengegend, aber doch im ganzen \yohl er- 
wacht. Meist schon nach Stunden, immer aber nach kurzer Zeit, bei karger 
Kost, stellt sich der alte Appetit wieder her. 

Anders in den Fällen, wo die Reaktion auf den schädigenden Reiz 
Stunden lang auf sich warten läßt. Da entwickelt sich allmählich ein fast 
unerträgliches Unbehagen. Der Magen schmerzt und ist aufgetrieben. Auf- 
stoßen erfolgt, Uebelkeit, Kopfschmerz, Schwindel und Herzklopfen quälen 
den Patienten. Durch Würgen und dadurch, daß er sich den Finger in 
den Hals steckt, sucht er das Erbrechen herbeizuführen, das dann endlich 
nach langer Quälerei eine gewisse Erleichterung herbeiführt. Reichliche 
diarrhoische Entleerungen folgen. Gewöhnlich wiederholt sich das grau- 
same Spiel noch melirinals, ehe vollkommene Ruhe eintritt. Oft auch 
ist mit dem Erbrechen und den Durchfällen die Krankheit nicht abge- 
schlossen. Der Patient bleibt matt und hat ein ausgesprochenes Kranklieits- 
gefühl; die Zunge ist belegt, es besteht pappiger Geschmack und voll- 
kommene Appetitlosigkeit, dabei oft großer Durst. Der Leib ist meist 
aufgetrieben, die Magengegend auf Druck schmerzhaft. Oft ist der Stuhl- 
gang ganz angehalten, manchmal erfolgen mehrere übelriechende Durchfälle. 
Die Körpertemperatur steigt an, so daß bisweilen Abends 39 — 40 ° C. erreicht 
werden; gewöhnlich erfolgt des Morgens eine Remission. Die Pulsfrequenz 
ist mäßig gesteigert. Schwächezustand, Uebelkeit und Fieber können tage- 
lang anhalten. Der ganze Zustand wird gewöhnlich als gastrisches Fieber 
(Status gastricus) bezeichnet. Er gibt manchmal zu diagnostischen Zweifeln 
und prognostischer Besorgnis Veranlassung, weil er mit wirklichem Al)- 
dominalt}q3hus die größte Aehnlichkeit haben kann. Doch kommt es niemals 
zu einer beängstigenden Intensität der Allgemeinerscheinungen. Langsam 
klingen Fieber, allgemeine und lokale Erscheinungen ab, aber der Patient 
macht oft eine langsame Rekonvaleszenz durch und bedarf der Schonung, 
als wäre er ernstliaft krank gewesen. — An jeden akuten Magenkatarrh 
kann sich durch Uebergreifen des Entzilndungsprozesses auf die Schleimhaut 



DIK KRANKHEITEN DES MAGENS. 



99 



des Duodenum und des Gallenausführungsg-angs einfacher Ikterus anschließen. 

Hervorzuhehen ist ganz besonders, daß nach .einer einmaligen Attacke 

der Magen stets etwas geschwächt zurückbleibt, so daß in spcäteren Zeiten 
geringere Reize als vorher ziu- Erzeugung akuter Magenkatarrhe ausreichen. 
^ Einen besonderen Verlauf nimmt die akute Gastritis der Säuglinge, 
indem sie sich stets mit heftiger Enteritis vereinigt und also das Symptomen- 
bild des Brechdurchfalls hervorruft, welches unter Darmkrankheiten ein- 
gehend gewürdigt wird. 

Die Diagnose ergibt sich ohne weiteres aus den Erscheinungen. 
Wichtig ist die Feststellung der Ursache, über die gewöhnlich der Patient 
genügende Auskunft gibt. Wichtig ist auch die Ueberlegung, ob die Inten- 
sität der Zeichen im rechten Verhältnis zu der stattgehabten Reizung steht. 
War die Ursache verhältnismäßig geringfügig, so ist neben der AVürdigung 
der nervösen oder allgemein schwachen Konstitution docli die diagnostische 
Kombination auf eine andere primäre Ursache zu lenken und also sorgfältige 
Organuntersuchung vorzunehmen. Bei fieberhaften Erscheinungen ist an 
Abdominaltyphus und andere Infektionskrankheiten zu denken. Vor Ver- 
wechselungen schützt die Abwesenheit der spezifischen Zeichen. Doch ist 
im Kapitel über Typhus nachzulesen, wie schwierig tagelang die Unter- 
scheidung sein kann. 

Die Prognose des akuten Magenkatarrhs ist gut: auch die fieberhaften 
Erscheinungen werden niemals lebensgefährlich. Prognostisch ernst sind nur 
die akuten Gastritiden der Säuglinge ; auch bei dekrepiden Greisen kann eine 
akute Gastritis unter Umständen das schwache Lebenslicht ausblasen. 

Therapie. Die Verhütung des Magenkatarrhs geschieht durch Inne- 
halten der Regeln der prophylaktischen Diätetik, die der Arzt nicht müde 
werden soUte, im Kreise seiner Klienten zu verkünden. Seit Hippocrates 
Tagen sind diese goldenen Regeln gepredigt — und übertreten worden. 
W'enn ihre Mißachtung akute Gastritis herbeigeführt hat, so darf in den 
meisten Fällen der Arzt sich auf die Ueberwachung des natiüiichen Heil- 
vorganges beschränken. Wenn das Erbrechen prompt den Magen reinigt, so 
hat der Arzt nur dafür zu sorgen, daß das geschwächte Organ Ruhe hat, 
sich zu erholen. Fasten ist die beste Kur. Nicht immer verstehen sich 
die Patienten willig zu vollkommener Nahrungsenthaltung. Oft besteht ein 
Verlangen nach reizenden und scharfen Substanzen, wie sauren Gurken, 
Hering, Sardellen ; durch solche Speisen würde der Reizzustand der Magen- 
schleimhaut nur vermehrt werden. Nur Eisstückchen, wenig Wasser, ab- 
gestandenes Selterswasser, allenfalls schluckweise dünner Kaffee und Tee 
seien gestattet. Im übrigen soll der Patient bequem ausgestreckt liegen, 
eventuell auf den Magen kühlende Umschläge erhalten, den Mund mit 
schwachen Lösungen von übermangansaurem Kali u. a. (vergl. S. 12, 14) 
spülen. Wenn gewöhnlich nach 24 Stunden ein richtiges Hungergefühl sich 
meldet, so reicht man zuerst dünne Hafermehlsuppe, frisch bereitet, dann 
gerösteten Zwieback mit dünnem Tee, dann wenig mageres, zartes Fleisch 
von Taube oder Huhn mit Kartoffelbrei, und geht dann ganz allmählich zu 
den gewohnten Speisen über, immer nocli kleine Maidzeiten bevorzugend. 
Ai-zneien sind nicht notwendig. Doch liebt man wohl die Darreichung einer 
dünnen Salzsäurelösung (R. ]S'o. 27) Ein ärztliches Eingreifen erscheint in- 
diziert, wenn der Patient von den dyspeptischen Beschwerden sehr gequält 
wird, ohne daß es zu dem befreienden Erbrechen konnnt. Dann ist es das 



100 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 



Zwockmäßiüste und hilft am schnellsten, wenn man einen Magcnschlauch 
cinlühi-t und den Magen mit lauwai'mem Wasser reinwäscht. Früher wandte 
man gern ein Brechmittel an und zwar Ipekakuanha (R. No. 28) oder neuer- 
dings Apomorphin subkutan (R. No. 29). Die Brochmittel smd im allge- 
meinen jetzt wenig gebräuclilich und durch die viel rationellere Magen- 
spülung ziemlich ganz verdrängt; aber gerade bei der akuten Gastritis ma^ 
ihre Anwendung im geeigneten Fall nützlich sein. Sehr starke Magen- 
schmerzen weiden änrch wanne oder heiße Umschläge beruhigt, allzu 
häufiges Erbrechen, das schließlich nur Schleim hervorwürgt, kann eine 
Morphiuminjektion notwendig machen. Sind die Darmkoliken heftig und 
die Darmcntleerungen niclit prompt, so gibt man ein Abführmittel, am besten 
in kurzen Zwischenräumen zweimal Calomel (R. No. 30), wonach die Wirkung 
schnell und reichhch eintritt. Folgt den reichlichen Entleerungen längerdauernd<' 
Verstopfung, so M'endet man am besten Darmeinläufe von Wasser (s. med. 
Techn.) an. — Hat sich ein gastrisches Fieber entwickelt, so bleibt Reinigung 
des Magens und Darms immer noch die Hauptpflicht. Oft folgt der Calomel- 
wirkung schnelle Besserung. Im übrigen empfielilt sich bei Bettruhe des 
Patienten eine protrahierte Hungerkur, wenn der Kräftezustand es gestattet. 
Mchlsuppe und Wasser sind die Hauptnahrung. Dabei ist die Suppe vor jedes- 
maligem Genuß frisch aufzukochen. A^on Bouillon und Milch nimmt man 
lieber Abstand. Erst wenn das Fieber vorüber ist, geht man allmählich 
von sehr wenig und leichterer Nahrung zur gewohnten Kost über. Die 
Reihenfolge der Speisen ist etwa: Dünner Tee. dünner Rotwein, Zwieback. 
Kartoffelbrei, Apfelmus, geschabtes gebratenes weißes Fleisch, leichte Ge- 
müse. Ist der Patient besonders geschwächt, so wird man statt der Hafer- 
mehlsuppe Leguminosensuppe reichen, auch kleine Portionen von Nähr- 
präparaten (z. B. Plasmon oder Somatose) zumischen und von Anfang an 
breiige Zukost geben. Noch wochenlang soll der besonders feinen Zu- 
bereitung und Zerkleinerung der Speisen und der Regelung des Stuhlgangs 
die ärztliche Aufmerksamkeit zugewendet bleiben. 

b) Toxische Gastritis. G. corrosiva. 

Eine besondere Form der Gastritis bilden die tiefgehenden, zur Nekro- 
biose neigenden Entzündungen, welche durch Aetzmittel hervorgerufen werden. 
Hierbei handelt es sich um konzentrierte Lösungen von Säuren, Laugen 
und Schwermetallen, welche zu Selbstmordzwecken oder aus Verwechslung 
geschluckt werden. Die 'Vergiftungen mit Salzsäure, Salpetersäure, Schwefel- 
säure, Oxalsäure, Sublimat, Karbolsäure und ähnlichen Substanzen, welche 
eine Gerinnung von Eiweiß hervorbringen, haben das gemeinsam, daß sie 
die Schleimhäute der Verdauungswege, mit welchen sie in Berührung 
kommen, in mehr oder weniger tiefe Nekrose versetzen. Die Einwirkung 
auf den Magen ist verschieden, je nach der Menge und Konzentration des 
verschluckten Giftes. Es kann eine vollkommene Durchbrennung der Magen- 
wändc stattfinden, die unter entsetzlichen Schmerzen zu schnellem Tod 
führt, oder es kommt zu tiefgreifenden Verätzungen — Koagiilations- 
nekrose der Zellenschichten bis in die Muskularis "mit luimorrhagischem 
Exsudat — , die doch der AViederherstellung unter Narbenbildung fähig sind. 
Das Symptomenl)ild der toxischen Gastritis ist von den Erscheinungen der 
Verätzungen in Mund und Speiseröhre (S. 56) nicht zu trennen. Zu den 
Schmerzen iin Mund und Schlund und zu den Schluckbeschwerden ge- 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 



101 



sollen sich die heftigsten Schmerzen im Magen und ein k.-amp artiges, olt 
k.um St il . ares Brechen und Würgen, durch welches blutige und schlemi^e 
G^^b e te entleert werden. Bei giinstigem Verlauf kann alln.ahhcher 
Rück'ano- der Erscheinungen eintreten; doch schwebt der Patient tagelang 
hrLetenso-efahr, teils durch drohende Perforation, teils durch die Möglich- 
keit von Herzshok, Blutzerstörung oder Nierenerkrankung. 

Wenn der günstige Fall eingetreten ist, daß die Magen beschwerdon 
sich allmählich verlieren und der Patient wieder gut erncährt werden kann, 
so oeht er nach wochen- und monatelangem Wohlbefinden den Gefahren 
ent-?sen, welche aus der Narbenbildung entspringen. Es können sich Ver- 
eno^runo^n an jeder Stelle des Magens entwickeln; es kann em Sanduhrmagen 
enFsiehen (vergl. Magengeschwür), ebenso wie es zu Strikturen der Kardia 
oder des Pylorus kommen kann. Jahrelanges Siechtum ist dalier olt die l^olge 
einer anscheinend gut geheilten toxischen Gastritis. Glücklich die wenigen 
Fälle in denen die Möglichkeit eines chirurgischen Emgrifis vorliegt. Unter 
diesen sind besonders die isoHerten Pylorusstenosen hervorzuheben Es 
kann sich nämlich merkwürdigerweise ereignen, daß eine hastig versch uckte 
Menge ätzender Substanz mit größter Geschwindigkeit durch Mund und 
Speiseröhre gleichsam hinabgeschleudert wird, auf den Pylorus aulprallt 
lind durch bhtzschnelle Brechreaktion sofort wieder hinausgeworfen wird. 
Dann macht der Aetzinsult nur geringfügige oberflächliche Nekrosen im 
Yerdammgsschlauch, die unter mäßigen Beschwerden abgestoßen werden 
und zur schneUen Heilung führen. Die toxische Gastritis beschrankt sich 
in solchen Fällen auf den etwa talergroßen Umkreis des Pförtners. Schmerzen 
und Erbrechen dauern nur kurze Zeit, Patient kann bald wieder alles essen 
und erscheint geheilt. Sechs bis acht Wochen vergehen m anschemend 
voller Gesimdheit, dann beginnt öfteres Erbrechen der genossenen Speisen 
das immer reichlicher wird, Patient magert mehr und mehr ab, wahrend 
der Urin immer spärlicher wird; das Bild fortschreitender Magenerweiterung 
bei geschlossenem Pylorus hat sich ausgebildet (s. u.); ohne chirurgischen 
EmmS ist der Patient nicht am Leben zu erhalten. Die glückliche Aus- 
führung des Heinecke-Mikulicz'schen Narbenschnitts hat in den letzten 
beiden Jahrzehnten einer nicht geringen Anzahl todgeweihter Menschen 
Rettung gebracht (s. u.). 

Die Diagnose der toxischen Gastritis folgt ohne weiteres aus den 
Erscheinungen und der Anamnese; wo die letztere nicht genügende Aus- 
kunft über die Art der ätzenden Substanz gibt, ist dieselbe eventuell durch 
• ■heinische Untersuchung des Erbrochenen zu ermitteln. 

Die Prognose ist stets eine zweifelhafte; selbst nach günstigem 
\ erlauf der ersten Tage ist große Vorsicht in der Voraussage geboten, so- 
wohl in Bezug auf die nahen, wie die entfernteren Gefahren. 

Die Grundsätze der Behandlung sind bei der korrosiven Oesopha- 
gitis dargelegt: selbst bei stürmischen Symptomen versuche man vor- 
.sichtig den Sclilauch einzuführen, um den Magen auszuspülen. Wenn dies 
nicht möglich erscheint, so versucht man, durch Trinkenlassen die ätzende 
Substanz unschädlich zu machen. Man läßt reichlich warmes Wasser oder 
Milch schlucken zur Verdünnung der Giftsubstanz und mischt dem Getränk 
solche chemischen Substanzen zu, welche das Gilt zu binden 'oder abzu- 
siumpfen vermögen. Waren Säuren verschluckt worden, so wird Milch 
mir reichlichem Zu,satz von Magnesia usta gegeben; speziell gegen Oxal- 



102 



DIE KliANKHElTEN DES MAGENS. 



Säure bildet Isolilensaurer Kalk (geschal)te Kreide) das Gegengift. Gegen 
Laugen läßt man verdünnten Essig trinken. Zur Schmerzlinderung ist es 
wohl stets notwendig, subkutane Morphiuminjektion oder Morphiumsuppn- 
sitorien (R. No. 31) zu geben. Wenn der Verlauf günstig ist, sei die Er- 
nährung noch längere Zeit höchst vorsichtig und auf flüssige Speisen in 
ücringen Gaben beschränkt. Treten die Zeichen der Pylorusverengerung ein, 
so tritt die Therapie der Ma-generweiterung und die Erwägung des chirui- 
gischen Eingriffes in ihr Eecht. 

c) Gastritis phlegmonosa. 

Unter diesem Namen werden die sehr seltenen Eiterungen der Submucosa 
des Magens zusammengefaßt, welche sowohl in der Form diffuser Unterminierun- 
der Schleimhaut als zirkumskripter Ansammlung (Abszeß des Mag-ens) beob- 
achtet sind. Sie sind als primäre Erkrankungen unerklärten bakteritischcji 
Ursprungs, wie als sekundäre ^Metastasen allgemeiner Pyämie (besonders bei 
Milzbrand) beschrieben worden. Das Krankheitsbild war das eines hoch- 
fieberiiaften septischen Prozesses, dessen Lokalisation wegen der heftigen 
Schmerzen in der Oberbauchgegend und wegen des Erbrechens vermutungs- 
weise auf den J\lagen bezogen werden konnte. Doch war kaum jemals 
intra vitam die richtige Diagnose sicher zu stellen, es wurde vielmehr 
zirkumskripte Peritonitis, xVbszeß des linken Leberlappens, Milzabszeß, 
vermutet. Der Tod trat in allen bisher beobachteten Fällen nach 3- bis 
11 tägiger Dauer der Krankheit ein. Die Behandlung beschränkte sich auf 
die allgemeinen Methoden der Fieberbehandlung, Schmerzlinderung und den 
Versuch, durch die Ernährung die Kräfte zu erhalten. Bei einer gewissen 
Wahrscheinlichkeit der Diag-nose wäre ein operativer Eingiiff zu versuchen, 
der vielleicht Rettung bringen könnte. 

d) Cliroiiischer Magenkatarrh. Gastritis chronica. 

Aetiologie und Pathogenese. Während der akute Magenkatarrh durch 
einmalige Ueberreizung des Magens hervorgerufen wird, entwickelt sich 
der chronische Katarrh aus der oftmaligen Folge kleiner Reize, deren jeder .■ 
nicht groß genug ist, den Magen sehr erheblich anzugreifen. Es handelt \ 
sich dabei um dieselben Schädigungen, die bei der Besprechung des akuten 
Katarrhs erwähnt wurden. Wer gewohnheitsmäßig zuviel ißt oder zuviel 
trinkt, wer zu schnell ißt und nicht genügend kaut, wer oft zu Heißes oder 
Eiskaltes zu sich nimmt, wer öfters Fleischspeisen mit leichtem Fäulni>- 
geschmack ißt, der wird schließlich, oft erst nach Jahren, eine chronische 
Gastritis akquirieren. Säufer stellen das größte Kontingent ' zu dieser Krank- 
heit. In der Hospitalbevölkerung sind es die Schnapstrinker und Tabakkauer, 
in den wohlliabenden Kreisen die Verehrer der Dinerfreuden, des Bieres und 
der schweren Weine, sowie die starken Raucher, die daran erkranken. — 
Auch bei der Aetiologie der chronischen Katarrhe spielen die individuellen 
Verimltnjsse, die oben besproclien wurden, eine große Rolle. Menschen 
mit kräftiger Muskulatur und guter Sekretion des Magens halten viele Jahre 
solchen Reizen stand, welche bei schwächerer Anlage zur Auslösung eines 
chronisclien Katarriis genügen. Das beste Beispiel bietet die akademische 
Jugend. Diejenigen, welche mit kräftigem Magen ins akademische Leben ein- 
treten, gehen auch trotz manclier akuten Gastritis im ganzen ungeschwächt 
daraus hervor, aber manclier, der den Trinksitten allzu lebhaft' gehuldigt, 



Dil'] KRANKHEITEN DES MAGENS. 



103 



\erläßt die Universität mit einem chronischen Magenkatarrli, dei' ihm seia 
Lebtao- zu schaffen macht. Daß Anlage, Einfluß der Erblichkeit, vor allem 
aber "(las Verhalten des Nervensystems die Widerstandskraft des Magens 
bestimmen, ist oben auseinandergesetzt; auch daß der Magen desselben 
Menschen zu verschiedenen Zeiten in verschiedener Weise reizempfindlich 
ist wurde hervorgehoben. In gleicher Weise muß wiederholt werden, daß 
alle Organ- und Allgemeinkrankheiten, welche zui' arteriellen Anämie oder 
venösen Hyperämie oder zur toxischen Schädigimg der Zellen der Magen- 
schleimhaut führen, eine Disposition zu chronischer Gastritis setzen. Daher 
findet sich diese sehr oft bei Phthisis pulmonum, bei Emphysem und 
chronischer Bronchitis; sie gehört zu den regelmäßigen Folgezuständen 
schlecht kompensierter Herzkrankheiten, wie auch zum Symptomenbild des 
Morbus Brightii; auch in chronisch verlaufenden Infektionskranklieiten wird 
sie selten vermißt. Chronische Gastritis ist schließlich ein regelmäßiger 
Begleiter des Magenkarzinoms. Zum Teil handelt es sich dabei um die 
schädigende Wirkung der Ulzerationsprodukte ; oft genug aber entwickelt 
sich ausgesprochene katarrhalische Veränderung, ohne daß es zur Ulzeration 
des Karzinoms gekommen ist. Dann kann es sich nur um eine durch die 
Zirkulation vermittelte toxische Wirkung des Karzinoms handeln. Dies ist 
um so wahrscheinlicher, als chronische Gastritis auch bei Karzinomen 
anderer Organe häufig gefunden wird. 

Die Entstehung der Gastritis ist so zu erklären, daß die chemischen 
oder thermischen oder mechanischen Reize des ungeeigneten Mageninhaltes 
eine sich langsam entwickelnde Entzündung der Magenschleimhaut verursachen, 
die um so eher fortschreitet, je länger der Inhalt mit der Schleimhaut in 
Berührung bleibt. Nun führen einerseits die meisten der hier in Betracht 
kommenden Entzündungsreize durch Hyperämisierung der Muskulatur auch 
zu einer Beeinträchtigung der motorischen Funktion des Magens. Andererseits 
veranlaßt die .Stagnation durch B akter iemvirkung die chemischen Umsetzungen 
des Inhalts, die zu Gasentwickelung und ziu- Bildung organischer Säuren 
führen. Die Gase dehnen die Muskulatur noch mehr, und die Gärungs- und 
Fäulnis Produkte verstärken die Entzündung. Je mehr diese fortschreitet, 
desto mehr vermindert sich die Salzsäuresekretion, und damit ist wieder 
eine Bcfördenmg der unregelmäßigen Zersetzungen gegeben, da sich nun die 
Bakterien reichhcher entwickeln können. So befindet sich der Patient, der 
durch häufige Vernachlässigung der bekannten hygienischen Regeln seinen 
Magen geschwächt hat, in einem Circulus vitiosus, aus dem er ohne sach- 
verständige Beeinflussung kaum ein Entrinnen findet. Immer ausgebreiteter 
und tiefergreifend werden dann die Veränderungen der Schleimhaut und 
die Schwächung der Muskulatur, Aus der chronischen Entzündung kann in 
solchen Fällen schließlich eine vollkommene Verödung der Schleimhaut mit 
völligem Verlust dei- FICl-Sekretion entstehen; der Muskel kann dauernd 
überdehnt und in seiner Leistungsfähigkeit aufs äußerste geschwächt werden; 
aus der katarrhalischen Atonie des Magens entsteht eine wirkliche Er- 
weiterung. — Aus den pathologischen Veränderungen lassen sich ohne 
weiteres die KrankheitssympLonie ableiten: durch die entzündlichen Ver- 
änderungen der Schleimhaut, sowie durch die pathologischen Zersetzungs- 
produktß des Mageninhalts werden teils direkt, teils reiflektorisch Reizvmgon 
ausgelöst, welche zu den dyspcptischeii Erscheinungen (Schmerzen, Appetit- 
losigkeit, Sodbrennen, Aufstoßen, Erbrechen) führen. Desgleichen wird das 



104 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 



alkcmeine Nervensystem teils im Simie der Depression, teils der Reizun. 
in Mitleidenschaft gezogen, wobei wahrscheinlich audi eme Resorption patho- 
logischer chemischer Substanzen mit Schuld ist. Die Appetitlosigkeit fuhrt 
zu verringerter Nahrungsaufnahme und also zur Abnahme des Korper- 
gewichts und der Kräfte. ■ n , A 

Anatomischer und funktioneller Befund. Chronische Gastritis ist 
ein häutiger Obduktionsbefund. Die Schleimhaut erscheint verdickt (G. pro- T 
ductiva), indem bindegewebige Wucherungen teils in Form kleiner Kornchen 
(G granulosa), teils in Form größerer polypenartiger Bildungen (G. polyposa) 
auftreten. Sind die Wucherungen zottenartig, so spricht man von Ütat 
mamelonne (mamelon = Brustwarze). Manchmal wuchern diese Zotten 
besonders stark am Pylorus und führen zu einer scheinbaren Verdickuni; 
desselben, üebrigens kommt seltenerweise wirkliche muskuläre Hyper- 
trophie bei chronischem Katarrh vor. Die mikroskopische Untersuchung zeigt 
die Drüsenzellen teils im Zustand schleimiger Entartung, teils fettig meta- 
morphosiert, doch sind stets zahlreiche wohlerhaltene Zellen zu sehen; zwischen 
den Drüsenschläuchen starke kleinzellige Infiltration und reichliche Binde- 
gewebsentwicklung. In weit vorgeschrittenen Fällen sieht man Verdünnung der 
Schleimhaut durcli fibröse Atrophie (G. atrophicans), dabei erscheint die Drüseu- 
schicht durch Schwund verschmälert, das Schleimhautgewebe bis in dh' 
Submucosa in gefäßarmes Bindegewebe umgewandelt. Ganz selten ist eine 
von der Serosa ausgehende Bingewebsdurchwachsung der Magenwand, welche 
zur Verdickung und Schrumpfung des Magens führt (Sklerose oder Zirrhose 
des Magens). — Die motorische Tätigkeit des Magens bei chronischer 
Gastritis zeigt wechselnde Verhältnisse; sie ist in gewissen Grenzen vom 
anatomischen Zustand der Schleimhaut unabhängig, zeigt \aelmelii- ein über- 
einstimmendes Verhalten mit den subjektiven Beschwerden, so zwar, daß 
bei wesentlichen Verdauungsstörungen die motorische Kraft herabgesetzt ist . 
während sie bei demselben Menschen — trotzdem kaum anzunehmen ist, 
daß sich der anatomische Zustand der Schleimhaut wesentlich verändert 
habe — zu einer Zeit relativen Wohlbefindens fast die Nonn erreicht. 
Einen ungefähren Anhalt für die motorische Leistungsfähigkeit gibt im Einzel- 
fall die Salolprobe. Bei chronisclier Gastritis muß man oft 6 — 8 vStunden 
nach Eingabe von 2 g Salol auf das Auftreten der Eisenchlorid-Reaktion 
im Urin warten; in manchen Fällen indessen erscheint sie schon nach 
2 — 3 Stunden; oft bleibt die Reaktion 3 Tage lang nachweisbar. Auch 
die Ausspülung 7 Stunden nach der Mahlzeit ergibt wechselnde Resultate. 
Diese Probe ist übrigens bei ausgesprochenem chronischen Magenkatarrh oti 
nicht anwendbar, weil die Patienten eine größere Mahlzeit nicht aufnehmen 
können oder, wenn sie sich dazu zwingen, bald danach Erbrechen bekommen. 
Die sekretorische Fähigkeit des Magens ist in den meisten Fällen erheblieh 
herabgesetzt. Bei der Prüfung des ausgehcberien Mageninhalts ergeben sich 
Salzsäurewerte, die fast stets unter der Norm bleiben. Gewöhnlich findet 
man 0,7—1,5 o/qq. Dabei ist die Salzsäure fast niemals frei, so daß 
die Farbenreaktionen auf Salzsäure negativ bleiben. In Fällen, die zur 
Atrophie neigen, ergibt die quantitative Bestimmung der Salzsäure noch 
geringere Werte. — Dafür lassen sich organische Säuren nicht selten nacli- 
weisen. Buttersäure läßt sich meist durch den Geruch erkennen. Milch- 
säure ist nach milchfreien Mahlzeiten meist nur in Spuren nachweisbar: 
ilir reichliches Vorkommen weist auf ungewöhnlich große Stagnation hin. 



DIK KRANKHEITEN DES MAGENS. 



105 



,vie sie bei einfachem Katarrh sehr selten ist. last stets enthalt der 
M-'o-en nhalt viel Schleim, seltener Galle. Bei der mikroskopischen Unter- 
suehuno- des Mageninhalts finden sich neben den mehr oder weniger ver- 
rnderten Bestandteilen der Nahrung massenhaft Bakterien, unter denen 
jedoch spezifische Arten vermißt werden. n + t • ;i 

Symptome und Verlauf. Die Zeichen der chronisclien Gastritis sind 
pappiaer oder fauliger Geschmack im Munde, oft saures Brennen und zu- 
Senziehendes Gefühl im Halse (Sodbrennen S. 8 ), Aufstießen nicht 
. selten übelriechender Gase, Appetitlosigkeit, ja Widerwillen und Ekel gegen 
iede Nahrungsaufnahme, schon beim Gedanken an dieselbe, dazwischen 
schmerzhafte? Heißhunger, der sofort im Beginn der Mahlzeit verschwindet, 
Gefühl von Druck und Vollsein im Magen schon nach germgen Mahlzeiten 
Oft werden starke Magenschmerzen geklagt. Die Schmerzen sind meist 
druckartig und diffus, die Patienten haben das Gefühl, als läge ein Stein m 
ihrem Magen. Doch kommen auch zirkumskripte Schmerzempfindhchkeiten 
bei Gastritis vor. Dazu tritt nicht selten Erbrechen. Dasselbe stellt sich 
gewöhnlich 1—2 Stunden nach dem Essen ein, ist meist mcht reichlich, von 
bitterem Geschmack durch die darin enthaltenen Produkte der Eiweiß- 
verdauung imd von ranzig stechendem Geruch infolge der Fettsauren. Das 
Erbrechen ist quälend und bringt nicht immer wesentliche Erleichterung von 
den Beschwerden. Eine besondere Art des Erbrechens bildet das Fruh- 
brechen (Vomitus matutinus), welches gewöhnlich des Morgens im nüchternen 
Zustand unter quälender Uebelkeit und Schweißausbruch erfolgt und unter 
heftigem lauten Würgen nur einige Eßlöffel Schleim und verschluckten 
Speichel herausbefördert. Der Vomitus matutinus (in der Volkssprache 
AVasserkolk" benannt) findet sich meist bei Potatoren, die zugleich eine 
chronische Pharyngitis haben, kommt jedoch auch bei hochgradiger nervöser 
Keizbarkeit der Rachenorgane und bei Gravidität vor. Die Darmfunktion 
ist oft bei chronischer Gastritis gestört und die Leiden der Obstipation 
treten zu den Magenbeschwerden hinzu; der Leib ist oft aufgetrieben und 
Blähungen quälen den Patienten. Es kann sich aber auch ein richtiger Darm- 
katarrh zu dem des Magens hinzugesellen, der dann zu öfteren Diarrhoen führt. 

Die allgemeinen Beschwerden gehen vom Nervensystem aus. Lnmer 
wohl sind diese Patienten in deprimierter Stimmung, oft reizbar und launisch. 
Sie klagen über Kopfschmerzen, Eingenommensein, Neigung zu Schwindel, 
Unlust zur Tätigkeit, ja Unfähigkeit zu jeglicher Arbeit aus allgemeiner 
Mattigkeit. Manchmal bilden heftige Schwindelanfälle die Hauptbeschwerden 
der Patienten (Vertigo e stomacho laeso, Magensch windet). Dabei schlafen 
sie scldecht und werden von bösen Träumen gequält. Vielfältige andere 
Symptome von reizbarer Schwäche des Nervensystems kommen vor, nament- 
lich Angstzustände allgemeiner und besonderer Art. Zu den besonderen 
gehört die sog. Platzfurcht (Agoraphobie), wie auch die Beldemmungs- 
zustände in der Herzgegend. Oft glauben die Patienten wegen der Be- 
klemmungen, zu denen sich Anfälle von wirklicher Dyspnoe (Asthma dys- 
pepticum), sowie Herzklopfen mit Unregelmäßigkeit oder Beschleunigung 
des Pulses gesellen können, wirklich herzkrank zu sein, während doch die 
Untersuchung das Herz als gesund erweist. 

Bei der objektiven Untersuclumg der Kranken fällt zuerst der leidende 
Gesiclitsausdruck, die Blässe und der oft sehr reduzierte Ernährungszustand 
auf. Bei chronischer Gastritis können Patienten in einer Woche 4 Pfund 



106 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 



und mehr verlieren; je mehr natürlich das Körpergewicht bereits gelitten 
hat, desto geringer sind die späteren Gewichtseinlnißen. — Die Zunge ist 
ü-ewöhnlicli dick grau belegt und nicht leicht von dem fest anhaftenden 
Belag abgestor-bener Epithelien und zähen Schleims zu reinigen. Meist be- 
stellt ein übler Geruch aus dem Mund. Die Inspektion des Eachens läßt 
gewöhnlich Rötung, Verdickung und Schleimbelag der Schleimhaut erkennen. 
Die Magengegend ist öfters, aber keineswegs immer hervorgetrieben, auf 
Druck diffus empfindlich. Manchmal bestehen Punkte lokaler Druckempfind- 
licbkeit. Weitere lokale Zeichen fehlen gewöhnlich vollkommen. Es ist 
sehr selten, daß man den verdickten Pylorus durchfühlen kann; zu den 
allergrößten Ausnahmen gehört es, daß der Magen in toto als eine diffuse 
Härte durchgefühlt wird. "Die Betrachtung des Urins zeigt die 24 stündige 
Menge oft vermindert, dabei von dunkler Farbe (meistenteils infolge der 
geringen Flüssigkeitsaufnahme), mit einem Sediment von harnsauren Salzen. 
In manchen Fällen, oft bei Erbrechen, aber auch ohne dieses, ist der Harn 
schwach alkalisch und läßt ein Sediment von Phosphaten fallen (vergl. 
Phosphaturie). 

Der Verlauf der chronischen Gastritis ist ein äußerst langwieriger. 
Meist besteht ein Wechsel zwischen beschwerdefreien Zeiten und dazwischen 
tretenden Leidensperioden. Wie lange die guten Zeiten dauern, hängt vor 
aUem vom diätetischen Verhalten der Kranken ab. Eine vollkommene ana- 
tomische Rückbildung des chronisch gewordenen gastritischen Prozesses mit 
seinem Narbengewebe und seinen Wucherungen liegt außerhalb der Möglich- 
keit, doch kann die motorische Funktion wieder normal werden und die 
Sekretion steigende Werte erreichen, sodaß die Ursache zu wesentlichen 
Beschwerden fortfällt und die Krankheit im ärztlichen Sinne als heilbar 
bezeichnet werden darf. Freilich müssen die „Geheilten" sich ilir Leben 
lang vielen Beschränkungen unterziehen und werden der unbefangenen Freude 
am Leben kaum wieder ganz teilhaftig. In diesem Sinne kann eine chronische 
Gastritis unter Umständen in 2 — 3 Monaten geheilt werden. Kommt es 
nicht zu wesentlicher Besserung, so ka,nn unter häufigen Schwankungen das 
Leiden viele Jahre andauern, ohne doch den xVUgem ein zustand in gefahr- 
bringender Weise zu erschüttern. Die meist älteren Patienten haben sich 
dann oft mit ihrem „Magenleiden" abgefunden und erreichen in vorsichtiger 
Schonung doch noch ein hohes Alter. Verhältnismäßig selten sind die 
Fälle, wo der Ernährungszustand immer schlechter wird, und die Patienten 
schließhch in größter Entkräftung und Blutarmut zu gründe gehen. Das 
sind die Fälle, in denen es zum völligen Schwund der Drüsensubstanz ge- 
kommen ist. 

Diagnose. Aus den Zeichen länger dauernder Dyspepsie ist chronische 
Gastritis zu diagnostizieren, wenn die Anamnese hinreichende Belastungs- 
momente ergibt und andere Magenkrankheiten ausgeschlossen werden können. 
Ob nicht doch ein Karzinom vorliege, soll man sich jedesmal überlegen, 
wenn man chronische Gastritis diagnostiziert; von besonderer Wichtigkeit 
ist diese Differcnzialdiagnose bei älteren Leuten. Man bedenke, daß das 
Karzinom in Bezug auf die subjektiven Spnptome in sehr vielen Fällen 
dem einfachen Katarrh zum Verwechseln ähnlich ist, und daß das einziyr 
untriigliclie Zeichen des ersteren, die Geschwulst, in vielen Fällen verborgen 
bleibt. Daß die Probespülung auch sehr häufig im Stich läßt, wolle man 
beim Karzinom nachlesen. Daselbst soll auch von der difi'erential-dia^rnosti- 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 



107 



sclioii Verwertung der Blut- und Urinuntersuchung die Rede sein. In den 
oarnic'ht seltenen Fällen von Kar/inoraverdacht bei chronischer Dyspepsie 
liiid Abmagerung bleibt nur ein Mittel der Unterscheidung: der Eriolg der 
Behandlung Vorsichtige Erucährung bei Bettruhe bringt den an Katarrh 
leidenden Patienten schließlich doch in die Höhe, wenn auch lange Woclien 
darüber vergehen. Der Krebskranke aber ist trotz aller Bemühimgen doch 
deutlich progredienter Kachexie verfallen. Freilich kommen auch hier Aus- 
nahmen vor] seltenerweise ist auch der Karzinomatöse für Monate aufzu- 
füttern. Wir müssen uns vorläufig damit bescheiden, daß eine absolnte 
Siciierheit der Differentialdiagnose zwischen Karzinom nnd Katarrh nur durch 
sehr lange Beobachtung zu erzielen ist. In Fällen von anscheinendem 
Katarrh, die zur Kachexie neigen, wird ein besonnener Arzt zu keiner 
Zeit die Möglichkeit der Krebserkrankung ausschließen. 

Die Unterscheidung von Neurosen kommt, namentlich bei Jüngeren, 
um so mehr in Frage, als ja dem Symptomenbild des Katarrhs so viel 
neiTÖse Züge beigemischt sind. Ausschlaggebend dürften Anamnese und 
Habitus sein. Wenn die Dyspepsie ohne nachweisbare wesentliche Ursache 
sich entwickelt, insbesondere wenn der Kranke im allgemeinen sehr nervös 
ist, wird man eher an Neurose denken. Aber bei empfindlichen Individuen 
kann ein Katarrh auch aus geringfügigen Reizen sich entwickeln, und auch 
ein notorischer Neurastheniker kann sich eine reelle Gastritis zuziehen. In 
so zweifelhaften Fällen muß man wieder den Erfolg der Behandlung ab- 
warten; wenn eine Dyspepsie durch die entsprechenden nervenumstimmenden 
Mittel (Luftwechsel, Wasser, Elektrizität) schnell günstig beeinflußt wird, 
so darf sie als Neurose angesprochen werden. Der negative Ausfall entscheidet 
nicht; denn es gibt hartnäckige Neurosen, die lange allen Behandlungsweisen 
trotzen. Dann kann man die Probespülung zu Rate ziehen, die bei Katarrh 
Verminderung, bei Neurose häufig normale Menge oder Vermehrung der Salz- 
säure ergibt. Absolut entscheidend ist auch dies Merkmal nicht. Es werden 
immer Fälle übrig bleiben, in deren Symptomenbild die Zeichen des Katarrhs 
und der Neurose untrennbar verbunden sind. Dann wird man auf die Unter- 
scheidung verzichten in dem Bewußtsein, daß die Natur selber die Mischung 
geschaffen hat, indem sie dem Magenkatarrh die nervösen Erscheinungen, 
der Neurose die sekundäre Gastritis hinzugefügt hat. — Die Verwechslung 
mit Magengeschwür kommt weniger in Betracht und eigentlich nur bei 
intensiver Schmerzhaftigkeit in Frage. Was in diesen Fällen für Ulcus spricht, 
ist weiter unten nachzulesen. In den wenigen Fällen zweifelhafter Ent- 
scheidung würde ich mich auf den Erfolg der Behandlung verlassen. Ulcus- 
schmerzen werden durch Ruhe, absolute Nahrungsenthaltung und säure- 
tilgende Mittel regelmäßig und dauernd beseitigt, während die Schmerzen bei 
chronischer Gastritis nur unsicher und für kurze Zeit beeinflußt werden. 

Prognose. Die Voraussage des Verlaufs im Einzelfalle würde ich 
zuerst davon abhängig machen, wie lange schon die Krankheitserscheinungen 
dauern; je älter der Fall, desto unwahrscheinlicher ist eine schnelle AVendung 
zum Bessern. Dann würde ich den Einfluß der Behandlung abwarten; je 
schneller sich eine günstige Wirkung zeigt, desto wahrscheinlicher die Heilung. 
Unter den Krankheitszeichen kommt dem Salzsäure- und Pepsingehalt die 
größte prognostische Bedeutung zu; je geringer die Salzsäurewerte und 
je länger ihre Steigerung vermißt wird, desto vorgeschrittener und irre- 
parabler die anatomischen Veränderungen. Vollkommenes Fehlen der ver- 



108 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 



dauenden Kraft reclitfertigt die prognostischen Erwägungen, die sicii an 
die Diagnose der Sclileimliautatroplrie knüpfen. Selbst m den ern.stesten 
Fällen ist eine Lebensgefahr erst dann vorhanden, wenn auch der Darm ni 
Mitleidenschaft gezogen ist. Dies gibt sich gewöhnlich durch das Jimtreten 
schwerer Anämie zu erkennen. . 

Behandlung. Man wird die besten Resultate erzielen, wenn man den 
chronischen Magenkatarrh für eine emsthafte Krankheit erklart, die in 
Bettruhe behandelt werden muß. Meist wollen sich die Patienten daraul 
nicht einlassen. Sie wollen geheilt werden, während sie ihrer Tätigkeit 
nachgehen; allenfalls lassen sie sich diätetische Einschränkungen gefa len. 
So kommt es gewöhnlich, daß solche Patienten sich monate-, ja jahrelang 
in verkümmerter Gesundheit herumschleppen, bis sie schließlich, durch 
Schaden klug geworden, sich in ein Sanatorium oder Hospital begeben und 
nun viel längere Zeit gebrauchen, um ihr inzwischen veraltetes Leiden zu 
bekämpfen. Ich rate dringend, schon im Beginn die Notwendigkeit emer 
mehrwöchentlichen Bettruhe zu betonen. Eine Kur, die im wesenthchen in 
hygienischen und diätetischen Maßregeln besteht, kann nicht dm-chgeführi 
werden, wenn der Patient ihr nicht seine ganze Aufmerksamkeit zuwendet. 
Außerdem bedarf das durch die Gastritis angegriffene Nervensystem der 
Schonung, die vollkommenste Ruhe am besten gewährleistet. Schließhch 
bieten Mangel an Körperbewegung und die gleichmäßige Körperwärme die 
besten Bedingungen zur Besserung der krankhaften Zirkulationsverhältnisse 
eines entzündeten Organs. Dazu tritt die Notwendigkeit lokaler Wärme- 
zufidir. Die Erfahrung scheint zu beweisen, daß äußere Wärmezufuhr den 
katarrhalischen Magen günstig beeinflußt; Prießnitz'sche Aufschläge oder 
Kataplasmen oder Thermophore (s. mediz. Technik) stillen nicht nur Druck 
und Schmerz, sondern vermindern auch die nach dem Essen auftretenden 
Beschwerden. 

Die eigentliche Kur besteht in der Schonung des Magens, die durch 
diätetische Verordnungen erreicht wird. Wenn der Kräftezustand einiger- 
maßen ist, so beginnt man am besten mit mehreren Tagen geringster In- 
anspruchnahme des Magens. Man gibt also jede Stunde 100 ccm (eine 
kleine Tasse) gekochter Hafermehlsuppe ohne jede Zutat, nachdem man 
in geeigneten Fällen am Morgen durch eine Ausspülung mit lauwarmer 
Iproz. Kochsalzlösung den Magen gereinigt hat. Diese Ausspülung wird 
am besten jeden Morgen wiederholt. Am Nachmittag erhält der Patieni 
regelmäßig einen AJtereinlauf von 500 ccm lauwarmem Wasser, welche in 
erster Linie dazu dienen sollen, dem Wasserbedürfnis des Körpers zu ge- 
nügen. Unter Umständen wirkt die Eingießung stuhlbcfördernd — was 
auch nicht unerwünscht — , dann wird sie zu Resorptionszwecken nach 
1 — 2 Stunden nochmals wiederholt. Neben der Hafermehlsuppe kann man, 
wenn das Durstgefühl groß ist, eßlöffelweise zimmerwarmes abgestandenes 
Wasser geben, am besten mit einer Spur Kochsalz oder Natronbikarbonai 
(Wiesbadener Koclibrunnen oder Fachinger Wasser). Am 3. oder 4. Tage 
beginnt man etwas Nahrung zuzulegen. Dabei ist das Prinzip, daß d'w 
Nahrung in staubfeiner Verteilung in den Magen komme, um jeden meclia- 
nischen Reiz auszuschließen, gerade wie die natürliche Bescliaffenheit der 
Nahrung die chemische oder thermische Reizung verhindern soll. Es muß 
also weiche, mürbe, gut zu zerkleinernde Nahrung sein. Jilan wählt zuerst 
gerösteten Zwieback, 2 — 3 mal am Tage zur Suppe in kleinen Stücken go- 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 109 

iK.mmon und im Munde sorgfäliigsl. durchgekaut. Hier ist der Ort, die 
nX ndigLit des guten Gebisses nochmals hervorzuheben Vor der Kur 
mtlen fie Zähne sorgfältig in guten Stand gebracht sem; solange die Zahne 
ch tadellos sind, kann der gute Erfolg der Kur stets m Frag^ ges eilt 
werden Wird Suppe mit Zwieback gut vertragen, so geht man bald dazu 
l e eine kleine Mahlzeit an Stelle einer Suppenportion emzuschieben, am 
besten wohl wenige Eßlöffel fein gerührtes Kartoffelpüree, der zweiten 
mifte der ersten Woche kann man einmal eine kleme Portion Apfelmus 
eh schieben, demnächst eine geringe Menge fein geschabten gebratenen 
S hncrbruslflcisches. Es würde sich also - vorausgesetzt, daß keine 
starken Beschwerden bis dahin aufgetreten sind - der Speisezettel unseres 
Patienten nach einer Woche etwa so stellen: ■, v • i „i 

8 Uhr: 1 kleine Tasse (100 ccm) Haferraehlsuppe mit 1 Zwieback. 
9 Uhr- desgl. ohne Zwieback. 10 Uhr: 1 kleine Portion Kartoffelbrei. 
11 Ubr- 100 ccm Hafermehlsuppe. 12 Uhr: 2 Eßlöffel geschabtes Hühner- 
fleisch, 100 ccm Fachinger Wasser. 1 Uhr: 100 ccm Hafermehlsuppe. 2 Uhr: 
2 Eßlöffel Apfelmus. 3 Uhr: 100 ccm Hafermehlsuppe, 1 Zwieback. 4 Uhr: 
desgl. ohne Zwieback. 5 Uhr: desgl. 6 Uhr: desgl. 7 Uhr: 1 kleine Porüon 
Kartoffelbrei mit 100 ccm Fachinger Wasser. i ..o- , i 

Von nun an werden die Mahlzeiten bei gleicher Regelmäßigkeit der 
Zeitfolge etwas mannigfaltiger gestaltet. Doch bleibt stets das^Grundgesetz : 
die einzelne Mahlzeit sei klein und werde möglichst zu dünner Breikonsistenz 
■ekaut resp. in breiiger Form verabreicht. Die Reihenfolge, m der man die 
Speisen am besten reicht, ist etwa folgende: Reis, in A¥asser lange gequollen 
und ganz weich gekocht, Spinat, Püree von gelben Rüben (durch ein lemes 
Sieb gepreßt), Blumenkohl (desgl.), Kalbsmilch, Hülm, Reh,Kalb, roher Schinken 
in geschabter Form. In dieser Reihenfolge leichtest bekömmlicher Mahrungs- 
mittel ist die Milch nicht genannt. Erfahrungsgemäß wird sie bei chronischem 
Magenliatarrh oft schlecht vertragen. Bei unseren Patienten ist Milch jeden- 
faUs zuerst in kleinen Schlucken versuchsweise zu reichen; nur wenn sie 
keine Beschwerden bereitet, kann sie an SteUe von Hafermehlsuppen portions- 
w^eise gereicht werden. Auch weiche Eier machen dem chronisch entzündeten 
Magen" oft zu schaffen; man lasse wenige Teelöffel Eigelb nehmen, ehe 
man ein ganzes Ei gibt. Auch Bouillon kann nur als nicht reizend be- 
trachtet werden, wenn sie sehr wenig konzentriert und nur schwach ge- 
salzen ist. Bouillon mit eingequirltem Ei ist schon als etwas schwerere 
Speise zu betrachten. Wenn der Patient in gutem Zustand in die dritte 
Woche seiner Ruhekur eingetreten ist, lasse man ihn zuerst wenig aufstehen; 
jeden Tag darf er dann etwas mehr außer Bett sein. In der 4. Woche be- 
ginnt er auszugehen, am Ende derselben bringt er die ganze Tageszeit wie 
ein Gesunder zu. Bis zuletzt bleibt der Kranke von der gewöhnhchen 
bürgerlichen Mahlzeitenfolge befreit. Er speist immer noch alle 2 Stunden, 
immer in kleinen Portionen. Sein Menu ist inzwischen reichhaltiger geworden 
und umfaßt nun neben den vorhergenannten Speisen auch Nudebi, Macca- 
roni, Weißbrot, Rindfleisch, Hecht, Barsch, grüne Erbsen, grüne Bohnen, 
Schwarzwurzeln. Süße und fette Speisen (Kuchen, Käse) bleiben noch lange 
verboten, ein wenig frische Butter ist erlaubt. Alkoholische Getränke, 
auch starker Kaffee und Tee sind ebenfalls zu widerraten, ebenso das 
Rauchen. Am Ende der Ruhekur würde unser Patient etwa folgende Mahl- 
zeiten genießen: 8 Uhr Vorm. 1 Tasse halb Tee, halb Milch mit 2 Zwieback. 



HO 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 



9 Uhr: 200 ccra Milc]iinehl!sui)i)e. 11 Uhr: 1 Weißbrötchen mit Jiutter und 
geschabtem Schinken. 1 Uhr: 1 Tasse dünne Bouillon, 1 Schnitte Kalbs- 
braten, 1 kleines Tellerchen Spinat, wenig Kartoflelbrei, Apfelmus. 4 Uhr: 
Milchkaffee. 5 Uhr: 200 com Milchmehlsuppe. 7 Uhr abends: 1/2 Hühner- 
brust gebraten, Kartoffelbrei, 1 Weißbrötclien. — Während der ganzen Er- 
nährungskur ist der Stuhlgang besonders zu überwachen; eventuell werden 
regelmäßige AVassereinläufe angewandt. 

Es ^stelU sich also die diätetische Kur als ein langsames Ansteigen 
von völliger Entziehung zur Darreichung leicht verdaulicher Speisen dar. 
Die Regel ist, daß man erst zu schwereren übergeht, wenn die leichteren gul 
vertragen smd, und daß man von jeder neuen schwereren Speise immer zu- 
erst nur sehr wenig anbietet. — Die Magenausspülungen sind nicht unbedingt 
notwendig; man kann eine chronische Gastritis auch ohne sie zur Heilung 
führen. Aber sie wirken zweifellos sehr günstig, indem sie den Magen von 
Schleim und Zersetzungsprodakten reinigen und die motorische Tätigkeit 
anregen. Auch der Einfluß auf das allgemeine Nervensystem, der auf die 
Magennerven zurückwirkt, ist nicht zu unterschätzen. Es handelt sich doch 
immer um hypochondrisch verstimmte Patienten, welche sich viel mit ihrer 
Krankheit beschäftigen, und welchen die Ueberzeugung heilsam ist, daß das 
quälende Leiden nun mit allen Mitteln der Kunst behandelt wird. Teils in 
diesem Smne, teils um auf die Magenbewegungen direkt stärkend ein- 
zuwirken, empfiehlt sich auch die x4.nwendung der Hydi'O- und Elektro- 
therapie. Ich lasse gewöhnlich vormittags ein laues VoUbad von 34 — 35^0. 
nehmen und danach aus der AVasserkanne einen kühlen Guß von 25 — 23 — 20 ^ 
auf die Magengegend applizieren. Auch verwende ich schwache faradischc 
Ströme, indem ich die eine Elektrode aufs Sternum setze, die andere lang- 
sam über den Magen hinwegführe ; die Elektrisierung wird am besten täglich 
zur selben Zeit bei nicht angefülltem Magen in Sitzungen von 2 — 3 Minuten 
ausgeführt. 

Eine solche Kur wird in 4 — 8 Wochen wohl den schwersten Magen- 
katarrh günstig beeinflussen. Sie wird natürlich am besten in einer Heil- 
anstalt ausgeführt, wo der Patient in vollkommener Abgeschlossenheit und 
seelischer Ruhe gehalten werden kann, und wo die Einrichtungen des Hauses 
die Promptheit der Bedienung und Pflege gewährleisten. In einem öffent- 
lichen Krankenhaus kann man solche Kuren sehr gut ausfülnen, wemi das 
Wärterpersonal gut eingearbeitet und willig ist. Aber ich kann aus viel- 
fältiger Erfahrung bezeugen, daß man auch in Privathäusern ebenso erfolg- 
reich behandeln kann, wenn der Arzt sich des notwendigen Vertrauens 
und Einflusses erfreut. Vorbedingung ist nur, daß der Patient so betrachtet 
und gehalten wird, als wäre er ernstlich krank, daß er also am besten eine 
professionsraäßige Pflegerin bekommt und von den Beziehungen zur Außen- 
welt möglichst abgeschnitten wird. 

Wenn nun eine so eingreifende Kur nicht ratsam oder nicht durch- 
fuhrbar erscheint, sei es daß die S}anptome wenig quälend oder aber die 
äußeren Verhältnisse solche sind, daß sie trotz großer Beschwerden dem 
Patienten vollkommene Ruhe nicht ermöglichen, so'" muß man die ambulante 
Behandlung einschlagen, die ja in der Praxis in den meisten Fällen ange- 
wandt wird und die zwar viel langsamer, aber mit Geduld schließlich doch 
auch zum Ziele fuhrt. Die Prinzipien werden dieselben sein wie bei der 
Liegekur, nur daß sie etwas laxer ausgeführt werden. Soweit der Patient 



Dil-; KIlANKliKlTKN DES MAGENS. 



Iii 



ii-o-end kann, soll er sich Ruhe verschafl'en ; namentlich nach den Mahlzeilen 
soll er ruhen. Wärmezufuhr soll ihm eine um den Magen gelegte Leibbinde 
verschaffen. Für regelmäßigen Stuhlgang soll ebenfalls durch VVasser- 
ein^ießungen oder leichte Abführmittel (vergl. das Kapitel über Obstipation) 
o-esorgt werden. In Bezug auf die Diät sind die vorher gegebenen Ver- 
ordnungen sinngemäß zu modifizieren; auch hier gilt das Prinzip: wenig 
essen oft essen, stets aufs beste kauen und durchspeicheln. Die Schwierig- 
keit liegt in diesen Fällen nur darin, daß die leichtest verdaulichen 
Speisen," wie Hafermehlsuppe u. a., nicht zu jeder Tageszeit für diese 
Kranken zu beschaffen sind, und daß andererseits der sich bewegende und 
arbeitende Mensch auch nicht kurze Zeit allzugroßer Entziehung ausgesetzt 
werden darf, ohne leistungs unfähig zu werden. An dieser Klippe scheitern 
sehr oft die bestgemeinten Verordnungen, und so erklärt sich die häufige 
Ergebnislosigkeit ambulanter Behandlung in den ernsteren Fällen. Wenn- 
gleich auch in diesen Fällen dem vorsichtigen Ausprobieren der Patienten 
viel überlassen werden kann, so sind doch die absolut schwer verdaulichen 
Speisen durchaus zu verbieten. Mit Vorsicht zu genießen, bezw. in kleinen 
Mengen auszuprobieren sind Butter, Milch, Ei. Ohne weiteres zu gestatten 
ist aus der gewöhnlichen Kost Bouillon, Kalbsmilch, Kalbshirn, Taube, 
Pluhn, Kalbfleisch gebraten, Beefsteak (aus mürbem Filet bereitet), Reb- 
huhn, Reh, Hecht, Forelle, Seezunge, Pureekartoffeln, Maccaroni, Nudeln, 
weicher Reis, Spinat, junge Karotten, Spargelköpfe, Apfelmus, geschmorte 
Aepfel und Birnen, leichter Rot- oder Weißwein, abgestandenes Selter- 
wasser. — Aus dieser immerhin reichlichen Liste erlaubter Speisen 
hat sich dann der Patient unter Berücksichtigung der allgemeinen Regeln 
seinen Speisezettel zusammenzustellen, der nach seiner Bekömmlichkeit vom 
Arzt eventuell zu modifizieren ist. Wenn es gut geht, ist mehr zu ge- 
währen, im andern Fall zu versagen. Vorsichtig lavierend kommt man doch 
oft allmählich vorwärts. — Magenausspülungen, Hydrotherapie und Elek- 
trisationen können mit Vorteil angewandt werden. — 

Die arzneihche Behandlung spielt beim chronischen Magenkatarrh eine 
untergeordnete Rolle; doch soll sie namentlich in der ambulanten Therapie 
nicht vernachlässigt werden. Durch die Verordnung von Salzsäure (R. No. 21) 
werden vielfach die Beschwerden gemindert, so daß die Patienten oft auch 
ohne ärztliche Verordnung Salzsäure einnehmen. Man darf sich aber nicht 
einbüden, daß dadurcli eine ausreichende Substitutionstherapie geübt wird. 
So große Mengen von Salzsäure, als hierzu notwendig w^ären, sind auch nur 
kurze Zeit garnicht zu geben. Man müßte etwa 100 Tropfen Salzsäure 
mehrmals nach einer Mahlzeit geben, um eine 2 promill. HCl-Lösung im 
Magen zu erhalten. Um den sauren Geschmack einigermaßen zu ertragen, 
brauchte man etwa ein Liter Wasser zum Lösen der Salzsäure. Das ver- 
bietet sich natürlich von selbst. Im übrigen ist wohl zu erAVägen, daß das . 
Ziel der Therapie darin besteht, den Magen soweit zur Erholung zu bringen, 
daß er vor allem seine motorische Leistung wieder von selbst ausübe, und 
außerdem, soweit es der anatomische Zustand zuläßt, auch wieder selbst 
Magensaft sezerniere. Dies Ziel wird nur auf dem Wege der Schonung 
erreicht. Wenn die reichliche Darreichung von Salzsäure aber dem Leidenden 
die Verdauung erleichtert, so wird der unverändert kranke Magen nur zu 
neuer Leistung angespornt und der wirkliche Schwächezustand dadurch elii>r 
verschlimmert als verbessert. Ich möchte deswegen die großen Salzsäure- 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 

gaben nur bei irreparablem Drüsenschwund für ratsam halten während di. 
k eineren Mengen auch iu den mitteischweren Fällen erlaubt sein mögen. 
S cher ist, daß man auch ohne Salzsäuredarreiclmng, nur durch diätetische 
Verordnung, den Magenkatarrh zu den überhaupt möglichen Stadien d.;r 
Besserung und Heilung führen kann. - Sehr beliebt in der arztlichen Praxi,, 
find de%tomac]nka,'d. h. Anregungsmittel der Magentätigke.t, welche n, 
geringem Maße die Sekretion und die Bewegimg befordern. Hierher gehört 
das Strychnin, welchem ich eine günstige Wirkung auf die Beschwerden 
auch bei chronischer Gastritis nicht absprechen mochte. Es wird gewohnlicli 
als Tinctura Strychni spirituosa (Tct. Nucis v^omicae) zu je 5 Tropfen vor der 
Mahlzeit verorclnet. Man kombiniert diese Tinktur gewöhnlich mit den 
Bittermitteln, deren unterstützender Einfluß auf den erkrankten Magen durr l, 
vielfältige Erfahi-ung bezeugt zu werden scheint. Aus dem großen Votrai 
des Arzneischatzes (Tct. Gentianae, Ehei, Quassiae, Trifohi fibnm, Cardui 
benedicti) mag man sich beliebige Korabinationen herstellen und zeitweilig 
nehmen lassen. Analoge Wirkungen darf man von den Abkochungen von 
China, Condurango und Colombo erwarten (R. No. 22—24). Man ver- 
ordnet auch wohl die Phenolderivate, welche ebenfalls als Anregungs- 
mittel dienen aber in leichtem Maße auch antifermentative Wirkungen 
ausüben. Man kann Karbolpillen (R. No. 32), Resorcin (R. No. 33), schwache 
Salicylsäurelösungen (R. No. 34), namentlich aber Kreosot, Guajakol ete. 
(R. No. 35) mit einem gewissen Nutzen anwenden, und sie mögen iramerhm 
im geeigneten Fall zu bescheidenem Erfolg das ihrige beitragen. Stnttie 
ist die Wirkung der Alkoholika. Experimentell ist festgestellt, daß die Saii- 
sekretion durch den Alkohol nicht günstig beeinflußt wird, während die 
motorische Tätigkeit einen kräftigen Antrieb erhält; die tägliche Erfahrung 
lehrt, daß ein Kognak oder ein Schnaps den überfüllten Magen zur schnelleren 
Entleerung bringt und die vom zu vielen Essen entstehenden ünlustgefühle 
beseitigt. Es wurde denn auch der Alkohol, namentlich in Verbindung mit 
Stomachicis, in Form von Bitterschnäpsen und Likören (Wachhold erschnaps. 
Ingwerlikör, Pomeranzenelixir etc.) bei Magenkatarrh oft angewandt. In- 
dessen stellen konzentrierte Alkoholika ein unerlaubtes Reizmittel dar, nach 
dessen Einwirkung die Muskulatur vermehrter Schwäche verfäEt. Ein 
leichtes Glas Rotwein mag der Magenkranke hin und wieder nehmen, wenn 
er es nicht entbehren zu können glaubt; besser ist es gewdß, wenn er 
dem Alkohol in jeder Form für die Dauer der Kur ganz entsa^^, ebenso 
wie auch Enthaltung von Tabak als nützlich zu empfehlen ist. Oft sind 
diese Verbote leicht durchzuführen, ^veil den Leidenden der Geschmack am 
Tabak wie am Wein vergangen ist. 

Eine besondere Betrachtung ist der Behandlung des chronischen Magen- 
katarrhs in Bädern zu widmen. Wenn die gewöhnliche ambulante Be- 
handlung nicht genügend hilft, der Patient sich aber, wie so häufig, nicht zur 
absoluten Liegekur entschliessen kann, bleibt als gern betretener Mittelweg 
der Besuch eines speziellen Kurorts, die „Badereise", übrig. Der oft er- 
probte Nutzen derselben beruht nicht in erster Linie auf dem Trinken des 
Heilquells, sondern vielmehr auf den anderen günstigen Bedingungen, die sich 
an den Kurorten vereinigen. Hier ist der Patient in der Lage, mehrere 
Wochen sich ausschließlich der Pflege des erkrankten Organs zu W'idmen; 
hier ist er auch geneigt, sich strenge Selbstbeschränkung in der Diät auf- 
zuerlegen; hier bieten oft Natur und Kunst die erfreulichsten Am-egungen 



DIR KRANKHEITEN DES MAGENS. 



113 



für das Nervensystem. Auch sind die an den Kurorten ansässigen Acrzte- 
durch hmgjähriiie Vertrautheit mit gewissen Leiden oft Meister in der Be- 
handhuig von Kranken und Kraukiieit. Hinzukommt nun der Nutzen der 
FlüssigkeitsauJ'nalime, die ja gewöhnlich zuerst in den nüchternen Magen 
stattiindet, also eine Berieselung und Waschung der Schleindiaut dar- 
stellt. Insofern diese Faktoren vielen Kurorten gemeinsam sind, wird der heil- 
same Einfluß auch verschieden zusammengesetzter Wässer bei Magenkatarrh 
erklärlich. Rationell ist die Anwendung der Kochsalzwässer, wie sie der Wies- 
badener Kochbrunnen, der Kissinger Rakoczy, die Homburger Elisabeth- 
quelle und die Baden-Badener liauptstollenquelle (s. Anhang) darstellen, 
da sie Schleim lösen und Matei'ial für die Salzsäurebildung zuführen. In der 
Tat wird wohl Kissingen am meisten, in zweiter Linie die anderen Orte mit 
gi-oßem Erfolg von unseren Kranken besucht. Die Natronbikarbonat führenden 
Quellen, wie Vichy, Bilin, Fachingen dienen der Schleimlösung und auch 
wohl der Anregung der Salzsäurebildung. Die alkalisch-salinischen Wässer 
(Karlsbad, Marienbad, Franzensbad) sind in ihrer Wirkimg schwerer zu ver- 
stehen, da Glaubersalz die Salzsäuresekretion eher vermindert; hier ist neben 
der allgemein spülenden Wirkung an die Anregung der motorischen Kraft 
des Magens, sowie der Peristaltik des Daims zu denken. Die Erfahrung zeigt 
übrigens, daß der Erfolg der Badekuren oft mehr von unberechenbaren 
äußeren Einflüssen als von den besonderen Eigenschaften der Quellen 
abhängt. 

Trinkkuren im Hause des Patienten, bei welchen die auf Flaschen 
gefüllten und versandten Brunnenwässer zur Anwendung kommen, stellen 
meist nur ein unvollkommenes Ersatzmittel dar. Sie können sich immer- 
hin als nützlich erweisen, zumal viele Kranken während einer „Trinkkur" 
eher zu diätetischen Selbstbeschränkungen geneigt sind. An Stelle der 
natürlichen Brunnen kann man auch die künstlich bereiteten Salze nach 
Vorschrift in Wasser gelöst benutzen (z. B. die S an dow 'sehen Präparate), 
trotzdem die Zusammensetzung der künstlichen Lösung die der natürlichen 
Wässer wohl nur annähernd nachahmt. 

e) Ati'0])hie der Magenschleiiiihant. 

Pathogenese und Symptome. Vollkommener Schwund der gesaraten 
drüsigen Elemente der Magenschleimhaut (Anadenie) und Verwandlung in 
ein straffes Bindegewebe ist der seltene Ausgang chronischer Gastritis. In 
diesen seltenen Fällen wird keine Spur verdauenden Magensaftes abge- 
sondert (Achylie). Trotzdem können die Patienten oft jahrelang ohne 
wesentliche Beschwerden und in leidlichem Ernährungszustand existieren, 
solange die motorische Tätigkeit des Magens hinreichend kräftig bleibt, um 
die Speisen in der normalen Zeit der intakten Darmverdauung zu über- 
liefern, welche kompensierend für die Magenleistung eintritt. Erst wenn 
aucb die motorische Kraft des Magens erlahmt, kommt es zu Stagnation 
des Mageninhalts und deren objektiven und suf)jcktiven Folgezuständen. 
Die dauernde Mchrbelast,ung des Darms kann diesen im Lauf der Zeit 
überanstrengen, zumal häufig dieselben entzündungserregenden Ursachen, 
welche die Magenschleimhaut verwüstet haben, auch katarrhalische Ver- 
änderungen des Darms herbeiführen. Sobald zur Atrophie des Magens 
Funktionsstörungen des Darms hinzutreten, kommt es zu ernsten allgemeinen 
l">nährungsstörungen, Kachexie und Anämie. — In Bezug auf das Symptom- 

fi. Klein peror, Lclirhuch der innoien Meili/.in. I. Bd. q 



114 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 



•biid der Atropliie ist zu beachten, daß dasselbe sich aus der chronLschen 
Gastritis entwickelt. Es liandelt sich fast immer um Patienten, die schon 
viel mit üirem Magen zu tun gehabt haben, aber nach längerem J.eiden in 
einen erträglichen Zustand gekommen sind. Sie wissen, daß sie emen 
schwachen und empfindlichen Magen haben, dem sie keine größere Leistun;. 
zumuten dürfen. Diese Patienten bekommen dann, meist nach einem Diat- 
feliler heftige dyspeptische Beschwerden, insbesondere außerordentlich stark(^ 
Ma-enschraerzen und Diarrhoen, oder regelmäßige Durchfälle stellen sich 
ohne besondere Magenbeschwerden ein. Alle diese Erscheinungen können 
wieder relativer Gesundheit weichen, öfters aber ermäßigen sie sich nicht : 
die Patienten verfallen vielmehr fortlaufendem Siechtum, werden sehr blalo 
und gehen an Erschöpfung zu Grunde. Die Blutarmut ist so hochgradig, 
daß sie mit der perniziösen Anämie zu vergleichen ist. Indes handelt 
sich hier nur um wahre Inanitionsanämie, bei welcher einige charakteristische 
Zeichen der auf Intoxikation beruhenden perniziösen Anämie fehlen (vergl. 
Blutkrankheiten). 

Die Diagnose der Schleimhautatrophie kann bei nachgewiesenem 
chronischem Magenkatarrh vermutungsweise aus sehr heftigen Schmerzen 
und regelmäßigen Durchfällen gestellt werden. Gesichert wird die Diagnose, 
wenn im Mageninhalt nicht nur die Salzsäure, sondern auch das peptische 
Ferment und der Schleim gänzlich vermißt werden. Zu dieser Feststellung 
gießt man am besten 2—300 ccm 2 7oo Salzsäm-e in den leeren Magen, 
gewinnt die eingegossene Flüssigkeit nach einer Stunde zurück und stellt 
damit einen Verdauungs versuch an (vergl. S. 88). Wenn die Eiweiß- 
würfel nach 24 Stunden gar nicht gelöst werden, fehlt dem Magen jede 
verdauende Kraft. 

Die Behandlung ist dieselbe wie bei chronischer Gastritis, nm- daß 
zeitweise Bettruhe unbedingt indiziert ist. Trotz der schweren und in-e- 
parablen anatomischen Veränderungen kann ein solcher Patient sich voll- 
kommen von seinen Beschwerden erholen und bei vernünftiger Lebensweise 
sich lange Zeit wohl befinden. Es kommt nur alles darauf an, daß er an 
die motorische Funktion des Magens nicht allzugroße Ansprüche stellt und 
auch den Darm möglichst schont. Er muß also zeitlebens alle Nahrmig 
so zu sich nehmen, daß sie in feinst verteiltem, reizlosestem Zustand in den 
Magen kommt, d. h. er muß alles Genossene so sorgsam durchkauen und 
durchspeicheln, daß es vor dem Herunterschlucken dünnbreiige Konsistenz er- 
hält. Für die Auswahl der Speisen gelten im übrigen die im vorigen Kapitel 
entwickelten Grundsätze. Als ein wahres Heilmittel bewährt sich oft bei 
Schmerzanfällen und Diarrhoen die Darreichung großer Dosen Salzsäure 
mit Pepsin (auf ein Trinkglas Wasser 20 Tropfen verdünnter Salz- 
säure und eine Messerspitze Pepsin während der Verdauung schluckweis 
zu trinken, mehrmals am Tage). Es gibt aber auch FäUe, in denen 
unter dieser Medikation die Diarrhoen sich nicht vermindern, offenbar weil 
nicht sowohl eine motorische Schwäche des Magens, als vielmehr mangel- 
hafte Darraverdauung vorliegt. In diesem Fall sucht man die Darmverdauung 
schon im Magen vorzubereiten, indem man nach der Mahlzeit Natron bicai-^ 
bonicum messerspitzenweise und künstlich dargestelltes Pankreasferment 
(Pankreon [R. No. 36]) gibt. Auch Papain (R. No. 37), das Ferment der 
verdauenden Pflanzen, welclies sowohl in alkalischen wie in sauren Medien 
verdauen hilft, wird für solche Fälle empfehlenswert sein. Die diätetischen 



üü'] KRANKHEITEN DES MAGENS. 



115 



Gesichtspunkte, welche für die Schonung des Darms maßgebend sind, 
werden bei den Darmkranivlieiten erörtert. 

Neben der gastritischen Achylie (Anadenie) gibt es auch eine nervöse 
Form der Achylie, d. h. eine auf nervöser Schwäche beruhende Suppression 
der Driisentätiüteit, welche meist vorübergehend, doch angeblich auch dauernd 
vorkommt (vergl. Magenneurosen). Zur Verwechslung mit den gastntischen 
Formen «eben "die nervösen wohl kaum Veranlassung, weil sie raeist bei 
•lusc^esproclienen Neurastheiiikern, im übrigen ohne gastritische Anamnese 
vorkommen. Fälle von angeborener Achylie olme nervöse Grundlage sind 
ebenfalls beschrieben worden, unterliegen aber noch der Diskussion. Die 
nicht gastritischen Formen der Achylie bedürfen vor allem allgemeiner 
Kräftigung und kräftiger Ernährung mit gemischter Kost, die mit Rücksicht 
auf die Achylie möglichst zerkleinert sein muß. Die Prognose der nervösen 
Achylie ist gut, indem die Patienten sich wohl immer bei geeigneter Pflege 
o-ut erholen, oft auch die Drüsenseki'etion wieder in Gang kommt. 

2. 3Iageugescliwür. Ulcus ventriculi simplex s. pepticnm s. rotundura. 

Aetiologie und Pathogenese. Das Magengeschwür stellt einen um- 
schriebenen Substanzverlust der Schleimhaut dar, welcher durch die ver- 
dauende Einwirkung des Magensaftes auf die Schleimhaut entsteht. Der 
Magensaft kann aber nur abgestorbenes Eiweiß verdauen, niemals lebendes. 
Die lebendige Magenschleimhaut ist vor der verdauenden Einwirkung des 
Magensaftes geschützt. Die normale Ernährung, welche durch den Zustrom 
gesunden arteriellen und den ungehinderten Abfluß des venösen Blutes ge- 
währleistet ist, verleiht den Zellen der Magenschleimhaut diese Widerstands- 
fähigkeit. Wir sind nicht imstande zu sagen, in welcher besonderen Funktion 
oder Eigenschaft der Zellen das Geheimnis der Unlösbarkeit durch den 
Magensaft gelegen ist. Vielleicht ist es die Alkaleszenz des Blutes, welches 
die Gewebe gegen den sauren Magensaft schützt, ^delleicht die regelmäßige 
Aufnahme genügender chemischer Erneuerungsstoffe aus dem Blut, welche 
die IMt der Zellen bedingt. Aber das sind doch nur Umschreibimgen der 
Tatsache. Die ünverdaulichkeit der lebendigen Magenschleimhaut durch den 
Magensaft, ebenso wie die Unlösbarkeit der Darmschleimhaut durch den 
Darmsaft sind Erscheinungen eines allgemeinen Lebensgesetzes, für die uns 
die physikalische und chemische Erklärung noch fehlt. Lebende Zellen 
widerstehen dem Angi-iff ungeformter Fermente. Es muß ein primäres Ab- 
sterben von Schleimhautgewebe stattgefunden haben, ehe eine Auflösung durch 
den Magensaft zustande kommen kann. Solche Nekrosen von Magenschleim- 
haut hat man bei Versuchstieren durch Traumen (Haramerschläge auf den 
Leib), durch künstliche Embolien, welche zu lokaler Blutleere führten 
(Injektion von Zinnoberkörnchen), durch Aetzungen und Verbrennungen 
erzeugt. Lnraer erfolgte in diesen Experimenten je nach der .Stärke der 
nekrotisierenden Einwirkung bald danach eine flache Erosion oder ein 
tiefergi-eifendes Ulcus. Aber die so erzeugten künstlichen Geschwüre heilten 
in kurzer Zeit von selbst. Die den Substanz verlust umgebenden Gewebe 
waren lebensfähig genug, teils durch Regeneration, teils durch reaktive Ent- 
zündung, die zur Bindegewebsbildung führte, schnelle Schließung des 
Substanzverlustes zu bewirken. Auch beim Menschen ist ein lokalisiertes 
Absterben der primäre Vorgang bei der Entstehung des Magengeschwürs. 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 

F. nvi- oft o-cnu"- bei kräfligen .Menschen vorkommen, daß ein solclies 
t^s£.nr 2keS^l.e^. D.nn macht der ga.ze V-^-g ^^'P; 
tome. ^Vber das Krankheitsbild des '^f '^^^^^^^^^^^^ 

dadurch charakterisiert, daß es nicht ^'^-l ' ^^^/f .f^''^^^^ 
progredienten Verlaufs ist. Das .st nur ^l^^V .rma o Grad von Wic£ 
weben, welche die primäre Nekrose umgeben, "Oimale ^^^d von e. 

sta^dsfähigkeit fehlte Sie. sind k^-^^« ^-"^^^ 

oder reaktive Vorgange m der notigen '^""^.^f^^^^^^^^ 
erzeugen. Und so geschieht es, daß der Pi-"«l^'-%^"^-'^''^';'^"t f'^^^^^^^^ 
nicht'heilt, sondern^daß er in clie Breite und d.e liefe ^.^^^^^^^^^ 
endigungen durch das Geschwür freigelegt werden, die die ^if f^^^^^^^^^ 
uachen,^ daß Gefäße arrodiert werden, aus 

rl^ß fla>^ Geschwür die Serosa durchsetzen und tödliche l eritonii s 
-tr.Scherk:nn. - also das Schicksal eines Magengesch ws m 

rsTer Lin mi der Vitalität, der Lebensenergie der Gewebszellen abhangt, 
tt doch nocli ein zweiter Faktor in seine. Bedeu ung -^ht - un r- 
schätzen. Das ist die verdauende Kraft des ^lagensai s starker d e 
selbe ist desto weniger werden die geschwächten Zellen ^stände sein, 
1 zu 'wi erstehen. ^Nun hängt die peptische Wirksamkei des Magen- 
s vftes zum Teil von dem Gehalt an Salzsäure ab Je starker die Kon- 
zentration des Magensaftes an Salzsäure, desto ^fZlZfest^^ B^^^^ 
desto leichter erfolgt die Ausdehnung des emnial g^^^^^-^^^^^J, f^^^^^^^^^^^^^ 
Säuregehalt des Magensaftes ist großenteils, eme Funl^tion de^ I^er en, 
Ueberreizung führt zur Hyperazidität. So wird die latsache verstand Ich, 
daß schwache und reizbare Menschen vor allem an Magengeschwm- leiden 
Es is' aler auch klar, daß leidliche Körperkraft und Gesundhei kelnes^veg 
absolut vor Magengeschwür schützen. Die primäre Nekrose kann durch 
dnen Zufall entstehen: ein allzu heißer Bissen em «Patziges Ivnoch^^^^^^^^^^ 
kann sie verursachen. Nun hängt es vom Verhältnis zwischen Gesundheit 
der Schleimhautzellen und Azidität des Magensaftes ab, wie der primäre 
Substanzverlust heilt. Starke Hyperazidität des Magens kann eine progre- 
diente Geschwürsbildung verursachen, selbst wenn die Herabsetzung dei 
Zellenabwehrkraft nur gering ist. _ • Tii^n« 

AUe Schwächezustände des Gesamtorgamsmus dispomeren zu Llcus 
ventriculi. Blutarmut, insbesondere Chlorose, schlechter Ernährungszustand, 
Erschöpfungszustände, aber auch seelische Depressionen legen den brund 
Es kann nicht auffallen, daß Lungentuberkulose und Magengeschwür so oft 
zusammen vorkommen, mögen nun beide Krankheiten durch dieselbe Kon- 
stitutionsschwäche verursacht sein, oder die primäre Tuberkulose durch die 
Schwächung des Organismus das Ulcus vorbereitet haben, üb es eine 
besondere Art der Zellen schwäche gibt, welche durch die mangeihalte Ent- 
wicldung der weiblichen Sexualorgane bedingt wird, läßt sich nicht einmal 
vermuten; auffallend freilich ist es, wie oft Ulcus bei sexuell verkümmerten, 
mangelhaft menstruierten Mädchen vorkommt. — Gelegenheitsursachen i"^ J^n^" 
stehung der primären Absterbung sind äußere Kontusionen (Fall oder btoß), 
direkte Verletzungen der Schleimhaut durch versclüuckte harte oder spitze 
Gegenstände (Gräten, Knöchelchen, verschluckte scharfrandige Eisstuckchen), 
allzu heiße oder allzu kalte Getränke oder Bissen, Stauung m den Venen 
beim Brechen oder bei Muskelkrämpfen, thrombotischer oder embolischcr 
Verschhiß kleinster Gefäßchen (wie sie z. B. bei Verbrennungen der äußeren 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 



117 



Haut vorkommen, wobei kleinste Partikelclien geronnenen Blutes in die Blut- 
zirkulation geworfen werden), angeblich auch nervöser Krampf arterieller 
Cefäße. — i)ie Entstehung der klinischen Symptome ist aus den dai-gelegten 
Verhältnissen ohne weiteres verständlich. Die im Ulcus freigelegten Nerven 
bereiten um so mehr Sclimerzen, je mehr sie mit saurem Magensaft in 
Berührung sind; auf der Höhe der Verdauung, wenn der Mageninhalt am 
meisten sauer ist, erreichen auch die Schmerzen ihi'en Höhepunkt. Das Er- 
brechen entsteht ebenfalls durch die Reizung der peripheren Nerven durch 
den Mageninhalt. Häuligkeit und Intensität des Blutbrechens sind von der 
Gr()ße der freigelegten Gefäße und der Festigkeit der sie verschließenden 
Tin-omben abhängig. AYenn das Geschwür tiefer greift, so kann es eine 
plötzliche Durchbohrung der Serosa verursachen. Dem langsamen Vor- 
dringen des Geschwürs geht oft eine produktive Entzündung voraus, welche 
zur Verklebung der Serosa des Magens mit der der Nachbarorgane und 
zur Entstehung bindegewebiger Narben und Taschen führt. Innerhalb 
solcher entzündliciier Verklebungen und Wucherungen kann ebenfalls Per- 
foration des Geschwürs erfolgen. So entstehen zirkumskripte Eiteransamm- 
lungen, die das Zwerchfell in die Höhe heben (subphrenischer Abszeß) oder 
in anderer Richtung ihren Weg nehmen (z. B. zur Ileozökalgegend) und zum 
Durchbruch, bezw. zur Notwendigkeit eines operativen Eingriffs führen. — 
Die Heilung eines Geschwürs kann zur vollkommenen Gesundung führen. 
Doch ergibt die ätiologische Betrachtung, daß Rezidive in der Natur der 
Sache liegen, wenn nicht eine gründliche Aufbesserung der Gesamtkonsti- 
tution stattgefunden hat. Oft erfolgt die Heilung unter Bildung großer 
Narben, die teils zu dauernden Schmerzen Veranlassung geben können, wenn 
Nerven in die Narbe eingewachsen sind, teils Verengerungen verursachen, 
die die Form des Magens verunstalten (Sanduhrmagen) oder aber, wenn sie - 
an bestimmten Stellen sitzen, die Ernährung erschweren, ja unmöglich 
machen können (Stenose der Kardia oder des Pylorus). — Die häufig bei 
Ulcus vorhandene Hyperazidität fiVlirt zu krampfhaften Kontraktionen und 
in der Folge zur Hypertrophie des Pylorus, die in gleicher Weise, wie die 
Narbenstenose, zur Verengerung und damit zur Entstehung einer Magen- 
erweiterung Veranlassung gibt. 

Anatomischer und funktioneller Befund. Ein sehr häufiger Ob- 
duktionsbefund bei Menschen, die nie an wesentlichen Magenbeschwerden 
gelitten haben, sind flache, oberflächliche Substanzverluste auf der Höhe der 
Falten, welche mit schwärzlich verändertem Blut teilweise bedeckt sind; nel- 
fach sind auch daneben kleine Blutungen in der Schleimhaut sichtbar. Solche 
hämorrhagischen Erosionen sind die Vorstufen der eigentlichen Magengeschwüre. 
Diese selbst sind rund, haben scharfe Ränder, erscheinen oft „wie mit dem 
Locheisen ausgeschlagen"; ihre Größe schwankt zwischen einem Fünfpfennig- 
stüek und einem Fünfmarkstück. Von oben betrachtet, erscheint das Ge- 
schwür trichterförmig, indem das Loch in der Schleimhaut am größten, in 
der Submucosa kleiner ist und, wenn es noch tiefer geht, nocli kleiner 
in der Miiscularis und Serosa. Die Schleimhaut in der Umgebung des 
Geschwürs ist nicht entzündlich verändert; erreicht aber das Geschwüi' die 
Serosa, so finden sich regelmäßig mehr oder weniger ausgebreitete peri- 
gasi ritische Veränderungen, teils fibrinöse Verklebungen, teils bindegewebige 
Verwachsungen mit den Nachbarorganen. Der Grund des Geschwürs ist 
zum Teil ganz rein, zum Teil mit braunschwärzlichen Hämorrhagien bedeckt; 



U8 



mi! KHANKIIÜITUN DES MAGENS. 



Oft sieht ,„a„ in, ü.m.l den Stum|.r ei,«.s ^'^.^''^''''^'^^^^t^ 

nur eben noch wahrnehmbar smd. Oft lin dct "^^n ncDoii Geschwüre 

ünodenun» kommen Ge.ohwe ™ ^» — t Ä 
l-m ™ ™: Sr-odT.- S;Vr o;,,io am lylorus «„det .,ich beträchtliche 
Ve Irößelf -^^^^ erbrochenen oder durch Ausheberang 

•ewonnenen» Mageninhalts ergeben, daß derselbe m den meisten Fallen 
ChSg saue? ist. Der Saksäuregehalt beträgt bis ™ni Doppelten des 
Normalen (2 5-4 »U. Der nüchterne Magen ist gewöhnlich leer doch 
fiZt in einzelnen Fällen auch im nüchternen Zustande eine Absonderung 
normalen Magensattes statt (paralytische Sekretion), In "m^^^^^^ 
Teil der Fälle, namentlich bei hochgradig Anamischen, ist der ialzsanre 
gehalt Jermiudert. Die motorische Tätigkeit des Magens ist eme normale, 
sofern der Pvlorus nicht verengt ist. 

Symptome und Verlauf. Im folgenden sollen die gewolmlich bei 
Magengeschwüren vorkommenden Zeichen beschrieben werden die man als 
tYpisch bezeichnen darf. Es muß aber vorausgeschickt werden, daß ei 
Fälle gibt, die der Schilderung nur wenig entsprechen, mdem sie nur nei- 
deutige d^speptische Beschwerden aufweisen. Man hat erlebt daß Patientei 
von hervorragend tüchtigen Aerzten jahrelang an nervöser Dy^spepsie odei 
Magenkatarrh behandelt wurden, bis ein plötzlich eintretendes ßluterbrecte 
zeigte, daß es sich doch um Magengeschwür gehandelt hat. Andererseits 
gibt es zweifellos Magengeschwüre, die ilirem Träger lange Zeit gar kein( 
Beschwerden verursachen. Das beweisen einerseits die mcht seltenen üb 
duktionen, in welchen Ulcusnarben im Magen gefunden werden ohne clal5 
während des Lebens die Betreffenden über den Magen geklagi hatten, 
andererseits die zum Glück seltenen und erschütternden TodesiaUe, clie an- 
scheinend gesunde Menschen durch profuse Magenblutung oder Ferloration 
eines Magengeschwürs dahinraffen. , i a 

Als typische Symptome darf man Magenschraerz, Erbrechen unü 
Magenblutung bezeichnen. Die Hauptldage der Patienten betiifft den 
Magenschmerz, der meist unterhalb des Processus xiphoideus ge- 
fühlt wird und nach dem Rücken zu durchstrahlt. Er wird ge- 
wöhnlich bald nach dem Essen gefühlt, und seine Intensität ist von 
der Größe der Mahlzeit and ihrer Bescliaffenheit abhängig. Nach Brot, 
Melilspeisen und Fett pflegt er meist stärker zu sein, als nach 
Fleisch; auch da um so stärker, je schneller gegessen worden ist. Ganz 
regelmäßig nimmt nun der Schmerz nach dem Essen zu, er kann sich 
bis zur Unerträgiichkeit steigern, so daß die Patienten sich wimmernd 
zusammenkrümmen. Auf der Höhe des Schmerzes erfolgt oft Er- 
breclien stark saurer Massen, durch welches eine gewisse Linderung ein- 
tritt. Ganz sclnnerzfrei ist der Patient erst etwa 3—5 Stunden nach einer 



DIE KRANKHEITEN DES MAGI^NS. 



119 



mittleren Mahlzeit, aber nach dem näclisten Essen wiederholt sich der 
Schmerz von neuem. Viele Patienten sind in nüchternem Zustand ganz 
schmerzfrei: sie fürchten sich deswegen vor dem Essen und raagei-n 
durch die geringe Nahrungsaufnahme unter Umständen beträchtlich ab. 
Andere aber werden das Schmerzgefühl nie ganz los, sie haben dauernd 
ein unbestimmtes Unbehagen und Wchsein im Magen, sie vertragen deshalb 
kein drückendes Kleidungsstück und kein Band um die Taille. Selten ist es, 
daß im nüchternen Magen ein Ulcnskranker Schmerzen fühlt, welche durch 
paralytische Sekretion von Magensaft veranlaßt sind. Es gibt eine Reilie 
von Kranken, deren Leiden in nichts weiter als quälenden Schmerzen 
besteht, die durch eine geeignete Behandlung davon befreit werden und nie 
mehr von anderen Zeichen des Magengeschwürs etwas spüren. — Gewöhnlich 
tritt freilich zu den Schmerzen das zweite Hauptsymptom Erbrechen hinzu. 
Dasselbe ist meist nicht sehr reichlich, enthält den verdauten Speisebrei, 
gewöhnlich ohne weitere Beimischung; zuweilen sind Blutspuren und 
Schleim darin enthalten. Der Geschmack wird manchmal als brennend 
sauer, manchmal auch als gallebitter (von den gelösten Eiweißverdauungs- 
produkten) angegeben. — Das dritte wesentliche Symptom, die Magen - 
blutung, wird etwa in der Hälfte aller Fälle von Magengeschwür be- 
obachtet. Zuweilen wird sie durch Stoß, Anstrengungen, Heben, Bücken, 
Magenüberladung, Pressen beim Stuhlgang hervorgerufen, erfolgt aber öfter 
ohne besondere Veranlassung. Oft geht dem Blutbrechen ein eigenartiges 
Gefüllt von "Warmwerden im Magen voraus, dann eine kurze Uebelkeit, und 
das Blut wird schwarzbraun, zum Teil in grossen, geronnenen Klumpen, 
meist mit Speiseresten vermischt, herausgebrochen. Die Menge kann gering 
sein, von teelöffelgroßer Beimischung zum Speisebrei bis zu eines Tassen- 
kopfes Menge; dann pflegt die Hämatemesis zwar auch den Kranken 
aufs äußerste zu erschrecken, aber sie veranlaßt docli keine objektive Ver- 
änderung des Befindens, Sie kann aber auch weit größer sein, so daß 
1 — 2 Liter reinen Blutes erbrochen werden; dann ist der Kranke bleich und 
matt, der Puls ist beschleunigt, die Atmung vermehrt, und es kann in solchem 
Schwächezustand der Tod eintreten. Gewöhnlich aber wird selbst starke ein- 
malige Blutung unter geeigneter Pflege gut überwunden. Doch ist die Neigung 
zu neuer Hämatemesis stets vorhanden, und aus wiederholten Blutungen ent- 
wickelt sich ein Znstand oft gefahrbringender, ja tödlicher Anämie. Wenn Blut 
sich in den Magen ergossen hat, wird ein Teil desselben in den Darm ent- 
leert, sodaß die Stuhlgänge danach von teerartiger Beschalfenheit sind. Will 
man die Bedeutung einer Blutung für den Kräftezustand würdigen, so muß 
man die Stuhlgänge besichtigen, weil nicht selten mehr Blut durch den Darm 
als durch die Speiseröhre nach außen kommt. Es kann sich sogar ereignen, 
daß große Blutmengen durch den Darm entleert werden, ohne daß überhaupt 
Erbrechen eintritt; wenn ein Ulcnskranker plötzlich anämisch kollabiert, 
so ist an solche innere Blutung zu denken. — Patienten, Avelche an diesen 
tvpischen Erscheinungen des Magengeschwürs leiden, können im übrigen 
einen gesunden p]indruck machen. Sie sind zwar manchmal sehr blaß, 
wenn sie Blutungen überstanden haben, oder abgemagert, wenn sie aus 
Furcht vor Schmerz nicht essen. Aber sie bieten wohl niemals das Bild 
der eigentlichen Kachexie dar und sind leidlich leistungsfähig. Im be- 
sondem sind sie meist bei recht gutem Appetit, haben eine gesundhaft 
gefärbte (selten belegte) Zunge und bieten auch bei der übrigen Körper- 



120 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 



Untersuchung niclits Patliologisclies dar. Wohl besteht bei b assen Patienten 
ein systolisches Geräusch am Herzen; es ist auch niöghch, dal5 sich in den 
Luni^enspitzen tuberkulöse Veränderungen nachweisen lassen; aber gewohn- 
lich ^erscheinen Patienten, bei denen wesentliche Komplikationen des Magen- 
geschwürs nicht zur Erscheinung kommen, wohl beschwerdercich, abci- 
nicht gerade ernsthaft krank. Das ist auch der Grund, weswegen sie 
ort als Neurastheniker behandelt werden. Der Verlauf vieler Krankheits- 
fälle ist denn auch ein guter, indem oft ohne besonders eingehende i3e- 
liandlung die Beschwerden allmählich geringer werden und auch ganz ver- 
schwinden, um hier und da dauerhafter Magengesundheit Platz zu machen, 
.öfter freilich, namentlich wenn die Patienten anstrengend zu arbeiten 
hatten, um nach einiger Zeit in der früheren oder noch größeren Intensität 
wiederzukehren. 

Komplikationen. Es gibt nun eine gewisse Zahl von Fällen — icli 

möchte sie auf Ys— V4 aller Beobachtungen schätzen — , bei denen die 
Symptome bedeutend ernsthafter sind, sodaß sie die Krankheit zu einer 
schweren, ja lebensgefährlichen machen. Zuerst ist der in seiner Plötzlich- 
keit ergreifende Zufall der akuten Perforation in die freie Bauchhöhle zu 
erwähnen, der alljährlich einer nicht geringen Anzahl der Ulcuskranken das 
Leben kostet. Gewöhnlich ist der Verlauf so, daß nach einer starken 
Mahlzeit oder nach dem Genuß stark gärender Speisen (z. B. Weißbier und 
Sauerkraut) oder nach einer übermäßigen Anstrengung ein solcher Kranker 
einen überwältigenden Schmerz im Leibe spürt — er hat selbst das Gefühl, 
als sei ihm etwas zerrissen — , so heftig, daß er oft bewußtlos zusammen- 
bricht. Ins Bett gebracht erholt er sich anscheinend und macht mm 
stundenlang einen so wenig leidenden Eindruck, daß der Ernst der Lage 
oft völlig verkannt wird; nur der fast unerträgliche Schmerz bei der Be- 
rührung der Magengegend mahnt an den verhängnisvollen Prozeß. Nicht 
lange nachher ändert sich das Bild. Patient beginnt zu brechen, klagt 
auch in der Ruhe über Leibschmerzen, der Leib wird mehr und mehr 
aufgetrieben, das Gesicht bekommt einen verfallenen Ausdruck, die Pulse 
werden schneller und schneller. Nach 24 Stunden hat sich der jammervolle 
Zustand der diffusen Perforationsperitonitis entwickelt, von dem der Patient 
meist bei vollem Bewußtsein durch den Tod erlöst wird. Früher hielt man 
die Durchbolirung der Magenwand für unbedingt tödlich. Neuerdings haben 
glückliche chirurgische Eingriffe mehrfach Rettung gebracht. Auch hat man 
erkannt, daß die Patienten die Durchbohrung aucli ohne Operation über- 
leben können, wenn dieselbe bei völlig leerem Magen zustande kommt, so 
daß keine Ingesta ins freie Peritoneum eintreten, und die Entzündung 
desselben vermieden wird. 

Zuzweit sind die Symptomenbilder zu besprechen, welche die sich 
langsam vorbereitende und zur zirkumskripten Peritonitis 
führende Perforation hervorruft. Patienten, die schon lange an Magen- 
beschwerden litten, welche mehr oder weniger deutlich auf Ulcus hindeuteten, 
erkranken oft unter heftigeren Schmerzen in der Oberbauchgegend mit Fieber, 
oft mit Schüttelfrost und den übrigen Allgemeinerscheinungeu einer ver- 
borgenen Eiterimg. Durch die vorangegangenen Magenbeschwerden wird die 
Aufmerksamkeit auf die Magengegend gelenkt, aber meist vergelit einige 
Zeit, ehe die Besonderheit des Prozesses erkannt wird. Dann gelingt es, eine 
umschriebene Dämpfung im linken oder rechten Hypochondrium zu entdecken; 



DIE KllANKHEITEN DES MAGENS. 



121 



seltenerweise zeigt sicii auch eine Hervorwölbung-, durch Probepunktion 
kann man Eiter gewinnen. Oder die Dämpfung ist an der hinteren Bi-ust- 
wand nachzuweisen; das ganze Krankheitsbild gleicht dem des Pleura- 
onipyems, und die Besonderheit wird zuerst nur aus der Anamnese erkannt; 
es gelingt dann auch der Nachweis, daß der Eiter unterhalb, nicht ober- 
halb des Zwerchfells sitzt; die Sachlage wird oft dadurch kompliziert, daß 
in der Pleurahöhle ein wässriger Erguß durch die subphrenische Eiterung 
veranlaßt ist. Oder es zeigt sich nach langem fieberhaftem Siechtum, dessen 
Ursache nur vermutet werden kann, auf einmal eine Abszedierung in d(ir 
Blinddarmsegend, die unter dem Bilde einer wirklichen Perityphlitis ver- 
läuft. Es'" hieße alle Lokalisationsmögiichkeiten der zirkumskripten Peri- 
tonitis herzählen, wollten wir die mannigfachen Symptomcnbilder be- 
schreiben, die sich an die langsam verlaufende Perforation eines Magen- 
geschwürs anschließen können. Immer aber handelt es sich um den ernsten 
Krankheitszustand eines langdauernden remittierenden Fiebers, das trotz 
aller Pflege die Kräfte aufzehrt; in manchen Fällen erfolgt ein Durchbruch 
des Eiters nach außen, z. B. in die Blase oder den Darm; oft vermag ein 
chirurgischer Eingriff den Eiter zu entleeren. Aber wenn auch das 
Schlimmste dadurch abgewendet ist und langsame Erholung eintritt, ist 
docli der Patient keineswegs als geheilt zu betrachten. Die Narbenbildungen, 
welche sich anschließen, führen zu Schmerzen imd zu Funktionsstörungen 
im Magen imd Darm, und oft ist der Patient dem Tode nur entronnen, um 
lebenslanges Siechtum einzutauschen. 

An dritter Stelle sind die Zeichen zu erwähnen, welche dadurch zu- 
stande kommen, daß das langsame Tiefergreifen der ausgebreiteten Ge- 
schwüre eine plastische Infiltration des subserösen Gewebes mit darauf- 
folgender Bindegewebsbildung (chronische Perigastritis) verursacht. Hier 
handelt es sich immer um sehr chronischen Verlauf, oft um jahrelanges Be- 
stehen von Schmerzen, welche auch der zweckmäßigsten Lebensweise und 
den besten Kuren nicht weichen. Nach langem Bestehen des Leidens ist 
bei der Befühlung der Magengegend eine ziemlich harte, dabei flache, von 
der Umgebung kaum abgrenzbare Geschwulst zu fühlen, welche meist den 
Verdacht einer karzinomatösen Neubildimg erweckt. Verwechselungen sind 
in diesen immerhin seltenen Fällen um so näherliegend, als durch das 
lange Bestehen der Magenschmerzen gewöhnlich der Ernährungszustand sehr 
gelitten hat. Durch vorsichtige Ernährung und arzneiliche Behandlung können 
die Beschwerden wenigstens zeitweise sehr gebessert werden. Solche Fälle 
von lenteszierendem Ulcus sind in der Literatur der älteren Zeit als sogen, 
„geheilte Karzinome" beschrieben worden; auch in der Praxis haben sie 
schon manchen Arzt diskreditiert, der unvorsichtigerweise dem angeblich 
Karzinomatösen das Todesurteil sprach, während dieser noch viele Jahre 
mit seinem chronischen Ulcus weiterlebte. 

An vierter Stelle erwähnen wir diejenigen Fälle, bei welchen sich im 
Laufe der Jahre aus dem Geschwür eine Magcnerweitcrung entwickelt, 
sodaß die Symptome der letzteren immer deutlicher hervortreten (s. S. 142). 
Die Entwicklung geschieht dadurch, daß der Reiz des übersauren Magen- 
inhalts die krampfhafte Kontraktion des Pylorus verursacht, wodurch die 
Speisen zu lange im Magen zurückgehalten werden und denselben allmälilich 
zin- Delmung bringen. Aus den häufigen Kontraktionen des Pylorus ent- 
wickelt sich eine Hypertroplne desselben, welche nicht selten als ein. hühner- 



In 



^22 DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 

bis gänseeigroßer, glatter Tumor in der Verlängerung der rechten Parastemal- 
linie unte. dem .Leberrand zu fühlen ist. In g eicher Weise entwickeln 
sich Dilatationen des Magens aus den am Pylorus gelegenen Narben, 
welche die Oefi'nnng desselben immer enger zusammenziehen so daJ^ d.- 
Austritt des Mageninhalts erschwert und schließlich unmöglich gemac' 
werden kann. Diese Patienten geraten in eine (lualvolle und hottnungslo 
Situation, aus der nur ein chirurgischer Eingriff sie erretten kann. 

Als fünfte Komplikation sind die Formveränderungen des Magens 
zu nennen, welche sich infolge unregelmäßiger und ausgebreiteter Narben- 
bildung entwickeln; namentlich ist die ringförmige Einschnürung zu erwähnen, 
welche den Magen in zwei meist ungleiche Hälften teilt, so daß em kleinerer 
Vormagen und ein größererPylorusmagen existieren. Gerade bei dieser Anomalie, 
dem sogenannten Sanduhrraagen, hnden die Patienten oft eine Linderung 
ihrer außerordentlichen Schmerzen, wenn sie sich m Bauchlage aiü die Ell- 
bogen und die Knie stützen. Wenn man solchen Patienten den Magen 
ausspült, so geschieht es wohl, daß die Spülflüssigkeit, die bequem in den 
Magen hinemfloß, nicht wieder durch Heberwirkung herauszubekommen ist; 
man muß mehrmals Wasser nachgießen, bis schließlich getrübter Magemnhalt 
zurückkommt. Das ist so zu erklären, daß der Schlauch oberhalb der 
Narbe im Vormagen endigt, und daß nun erst soviel Wasser einfließen muß, 
bis der Pylorusmagen völlig mit Wasser gefüllt ist, und das Niveau des 
Wassers über die ringförmige Narbe hinwegtritt. 

Als letzte Komplikation erwähnen wir das seltene Ereignis, daß in 
den Rändern oder Narben alter Geschwüre sich ein Karzinom entwickelt. 
Es handelt sich zumeist um gleichzeitige perigastritische Prozesse oder um 
Erweiterung aus Pylorusstenose, zu deren Zeichen fortsclireitende Abmagerung 
hinzutritt. Die Vermischung der für Ulcus imd Karzinom charakteristischen 
Zeichen läßt die Natur des Leidens nicht leicht erkennen. Die Patienten 
gehen in chronischem Siechtum zugrunde, wenn sie nicht durch einen recht- 
zeitigen chirurgischen Eingritf gerettet werden. 

Diagnose. Ohne weiteres ist die Diagnose des Magengeschwürs meist 
zu stellen, wenn Blutbrechen stattgefunden hat. Hämatemesis kommt 
auch bei Ki'ebs vor, aber diese Differentialdiagnose hat gewöhnlich 
keine Schwierigkeit. Oefter schon sind Irrtümer vorgekommen, wenn es 
sich um die Magenblutungen bei Leberzirrhose handelte. War fi'eilich in 
solchem Fall der Ascites entwickelt, so wird man nicht an einfaches Magen- 
geschwür denken. Aber auch bei böginnender Leberzirrhose, die nicht so 
ganz selten sehr reichliche, ja tödliche Hämatemesis verursacht, wird die 
Unterscheidung leicht sein, wenn man sich den Gesamthabitus vergegen- 
wärtig-t. Zirrhotiker sind meist starke, fette Personen, oft leicht ikterisch, 
denen der Abusus spirituosorum aufs Gesicht geschrieben ist, während 
Kranke mit Magengeschwür meist zart und blaß sind. Daß bei schwerer 
Hysterie auch einmal Magenbluten vorkommt, daß bei chlorotischen Mädchen 
bei Suppressio mensium eine vikariierende Hämorrhagie aus der Magenschleim- 
haut erfolgen kann, darf als sicher gelten. Eine ganz sichere Unterscheidung 
von Ulcus wird in diesen seltenen Fällen meist nicht möglich sein, und im 
Interesse der Patientinnen wird man gut tun, sie jedenfalls auf Ulcus zu 
behandeln. Gewiß kommen auch Fälle vor, in denen nach stattgehabtem 
Blutbrechen doch noch vielerlei zu überlegen ist, ehe man sich zur sicheren 
Diagnose entschließt; aber in den allermeisten Fällen ist mit diesem 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 



123 



Symptom die Diagnose entschieden; man versäume jcdcnlalls niemals bei 
Ulcusverdacht danach zu fragen. Wenn kein Blutbrechen da war, so l)le]ben 
als positive Zeichen Schmerz und Erbrechen verwertbar. Beide Symptome 
aber kommen bei den verschiedensten Magenerkrankungen vor. Wodurch 
läßt sich der Ulcusschmerz von dem Schmerz der nervösen Zustande unter- 
scheiden mit denen er so oft verwechselt wird? Gewöhnlich lautet die 
\ntwoi-t' daß beim Geschwür der Schmerz nach dem Essen eintritt, daß 
er bei Druck immer an derselben umschriebenen Stelle gefühlt wird nnd 
daß der Druck den Schmerz noch verstcärkt. Im Gegensatz hierzu ist nach 
allgemeiner Annahme der nervöse Magenschmerz von den Mahlzeiten ganz 
unabhängig und bei Druck an wechselnden Stellen fühlbar, durch den Druck 
selbst an Intensität vermindert. Gewiß kann man sich m vielen ballen 
nach diesen Regeln richten; man darf aber nicht vergessen, daß sehr oft 
Ausnahmen vorkommen. Bei Magengeschwüren wird wohl immer m der 
Verdauungszeit wachsender Schmerz empfunden werden; aber genau dasselbe 
Verhalten kann bei Neurose vorkommen ; die Nervösen haben oft im nüch- 
ternen Zustand große Schmerzen, während in der Regel die Ulcuskranken 
schmerzfrei sind. Aber bei diesen kommt manchmal Saftsekretion imNuchternen 
(Hypersekretion) vor, und dann steht es nicht anders mit ihnen wie mit 
Nervösen. Auch die Druckempfindlichkeit ist nicht immer ausschlaggebend; 
[ch habe Kranke mit sicherem Ulcus gesehen, die sich den Magen drückten, 
um Erleichterung zu finden, wie mir andererseits nicht so selten Neur- 
astheniker mit ganz zirkumskripten Schmerzpunkten in der Magengegend 
vorgekommen sind, bei denen ein Druck den Schmerz teils auslöste, teils 
ins Unerträgliche verstärkte. Wenn also die diagnostische Verwertung der 
Schmerzempfindlichkeit im Einzelfall sehr schwierig sein kann, so ist das 
Verhalten des Schmerzes bei verschiedener Lagerung des Patienten manch- 
mal ausschlaggebend. Bei Nervösen ist der Magenschmerz von der Lage 
der Kranken wohl immer unabhängig; bei Magengeschwür ist der Schmerz 
oft nur durch die Berührung des Ulcus mit dem Mageninhalt verursacht. 
Bei Pylorusgeschwür wird der Schmerz gelindert oder zum Verschwinden 
gebracht, wenn der Patient sich anf die linke Seite lagert; Geschwüre an 
der hinteren Wand des Magens führen zum Aufsuchen der Bauchlage. 
AVo solches Freisein von Schmerzen regelmäßig in bestimmter Lage 
gefunden wird, darf man daraus sicher auf Geschwür schließen. — 
Der Schmerz bei der chronischen Gastritis gibt nicht so häufig zu Ver- 
wechslungen mit dem des Geschwürs Veranlassung, da es sich bei Katarrh 
doch mehr um dumpfen Druck, als um stechenden Schmerz handelt, 
auch eine bestimmte Lokalisation meist fehlt. Doch gibt es auch hier 
Ausnahmefälle, in denen das Urteil in Bezug auf den Schmerz schwanken 
kann. Was die diagnostische Verwertung des Erbrechens bei Ulcus an- 
betrifft, so ist sie nur in den wenigen Fällen bedeutsam, in denen das 
Erbrechen auf der Höhe der Verdauung in regelmäßiger Weise eintritt und 
Erleichterung bringt. Sowie das Erbrechen in wechselnder Zeit und in 
wechselnder Intensität kommt, ist es nicht zu verwerten. Dagegen ist die 
Untersuchung des Erbrochenen von nicht zu unterschätzendem Wert. Bei 
Ulcus fehlt meist der Schleim, die mehlartigen Nahrungsmittel sind kaum 
verändert, das Fleisch ist in vorgeschrittener Verdauung; die Farbreaktionen 
auf Salzsäure sind meist intensiv. Dieser Befund schließt jedenfalls den 
Katarrh aus, findet sich aber bei Neurosen sehr häufig. Bei den Magen- 



124 



Dlli KRANKHEITEN DES MAGENS. 



sescliwüren mit verminderter oder fehlender Salzsäureabsonderung bestellt 
natürlich ein ganz anderes Verhalten des Mageninhalts, welches sich wieder 
dem bei Katarrh sehr nähert. Aus diesen Erörterungen loigt, dal5 die 
Diagnose des Magengeschwürs nicht auf ein einzelnes Symptom (mit Aus- 
nahme des Blutbrechens) zu gründen ist, sondern nui- aus der (jesamtheil 
der Zeichen zu erschließen ist. it-.ii i 

Trotz aUer Ueberlegung werden immer wieder lalle vorkommen, 
in denen insbesondere die Entscheidung, ob Ulcus, ob Neurose mcht ganz 
sicher zugeben ist. Von hervorragenden Aerzten ist für solche Zweitelsiallc 
der Erfolg der Kur als ausschlaggebend angesehen worden. Auch dies 
kann nur bedingt anerkannt werden. Es ist sicher, daß auch manche 
Neurose durch eine ülcuskur wenn nicht geheilt, so doch erheblich ge- 
bessert wird, und es gibt leider hier und da Magengeschwüre, die trotz bester 
Behandlung nicht heilen. Beides darf nicht verwundern, da einerseits der 
große Apparat, der für eine regelrechte ülcuskur aufgewandt wrd, auf Neur- 
astheniker seinen Eindruck nicht verfehlt, während die geringe Widerstands- 
fähigkeit der Gewebe, die doch eine Grundbedingung für die Entstehung 
des Ulcus darstellt, nicht immer schnell genug gehoben werden kann._ — 
Die besonderen diagnostischen Erwägungen, die sich an den Nachweis eines 
Tumors anknüpfen, werden beim Karzinom besprochen. Wieweit der Nach- 
weis bestehender Magenerweiterung für die Diagnose eines primären Ulcus 
zu verwerten ist, wolle man weiter unten nachlesen. 

Prognose. Ein frisches unkompliziertes Ulcus ist man geneigt als 
eine gutartige Krankheit anzusehen. V4 der Fälle heilt glatt, während 
bei V4 sich Komplikationen einstellen. Wenn man aber bedenkt, daß oft 
genug nach guter Heilung Rezidive eintreten, deren Verlauf niemals sicher 
vorauszusehen ist, daß andererseits jede der Komplikationen lebensgefährlich, 
mindestens aber mit wesentlicher Einbuße an Lebenskraft und Lebensfreude 
verknüpft ist, so wird man das Magengeschwür als eine ernste Krankheit 
ansehen müssen. Die Prognose des Einzelfalles richtet sich in erster Linie 
nach der Dauer der Erkrankung und dem allgemeinen Kräftezustand; je 
länger schon die Beschwerden dauern und je schwächer der Kranke ist, 
desto weniger bestimmt kann man sichere oder schnelle Heilung in Aus- 
sicht stellen. Ln übrigen wird man gut tun, auch bei frischen Magen- 
geschwüren selbst kräftiger Menschen sich auf eine bestimmte Prognose 
nicht früher einzulassen, als bis man den Kranken einige Zeit in Bettrulie 
unter geeigneter Diät beobachtet hat. Je schneller der Umschwung eintritt, 
d. h. die Schmerzen auch nach Nahrungsaufnalime nicht mehr auftreten, 
desto besser ist die Prognose zu stellen. 

Therapie. Einen großen Teil der Magengeschwüre heilt die Natur 
ohne Zutun der Kunst, indem teils Regeneration, teils entzündliche Gewebs- 
bildung den Substanzverlust ersetzt. Normale Proliferatio nskraft der Gewebs- 
zellen, energische entzündliche Reaktion ist hierzu notwendig; der Magen 
muß sich gut kontrahieren, um die Wundränder einander zu nähern; der 
Heilungsvorgang darf weder durch starke Konzentration des Magensafts, 
noch durch mechanische Reizung des Geschwürs aufgehalten werden. — 
Wenn Avir hieraus die besten Bedingungen ableiten wollen, die wir künstlich 
für die Heilung des Magengeschwürs herstellen können, so wäre in erste 
Linie zu stellen die Kräftigung des Gesamtorganismus, von der wir auch eine 
Stärkung der Lebenstätigkeit der Gewebszellen erwarten dürfen. Es ist klar, 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 



125 



daß liier eine gewisse Resignation nottut, denn die Konstitution ist in letzter 
Linie von immanenten Faktoren bedingt, auf die wir nur in beschränktem 
Maße und selir allmälilich einwirken können. Wodurch wir aber bei Schwäch- 
liclien sonst kräftigend zu wirken suclien, Luftgenuß, körperliclie Arbeit, 
Ernährung, Nervenreize durch physikalische Heillaktoren, das alles ist bei 
Llcuskranken nur sehr beschränkt in Anwendung zu bringen. Denn es 
handelt sich doch immer um Menschen, die eine olTene Wunde mit sich 
luM-unitragen, wclclie wir durch jede Beschleunigung der Blutbewegung zu 
ivizen fürchten und durch reichliche Ernährung rein mechanisch ver- 
schlimmern. — In zweiter Lmie käme die Fernhaltung der Schädigungen 
in Betracht, welche die Nalirungsaufnahme und die Absonderung des über- 
sam-en Magensaftes der Heilung entgegenstellen. Dies ist durch diätetische 
und medikamentöse Verordnung zu erreichen. Bei älteren Geschwüren, 
bezw. erweitertem Magen kommt noch die mechanische Reinigung des 
Geschwürsgrundes durch Ausspülung hinzu. Durch allgemeine Körperrulie 
und lokale Wärmezufuhr wird die für die Heilung notwendige normale 
Blutzirkulation erhalten werden. 

Nach diesen Grundsätzen empfiehlt sich für die Behandlung des 
Magengeschwürs am meisten die Einleitung der sogenannten Ruhekur, bei 
welcher der Patient 4 Wochen lang vollkommen zu Bett gelegt wird. 
Während dieser Zeit erhält er dauernd einen warmen Umschlag auf die 
Magengegend, der des Nachts durch einen Prießnitzumschlag ersetzt wird. 
Von der^Ernährung soll der Magen mehrere Tage lang vollkommen aus- 
geschlossen werden. Die Patienten erhalten vielmehr sogenannte Nähr- 
klystiere, deren Zusammensetzung im Anhang angegeben ist. Eine aus- 
reichende Ernährung wird durch keins dieser Klystiere erzielt. Das Eiweiß 
derselben wird kaum zu einem Drittel, der Zucker etAva zur Hälfte resorbiert. 
Aber sie stillen doch das Wasserbedürfnis des Körpers und halten die 
Inanition auf. Eine unbedingie Notwendigkeit ist die Anwendung der Nähr- 
klystiere nur unmittelbar nach Blutungen und bei unstillbarem Erbrechen. 
Im übrigen wird man bei sehr schwächlichen Patienten lieber davon Ab- 
stand nehmen; bei kräftigen Menschen kann man aber ohne Schaden bis 
zu 10 Tagen damit auskommen. Die lokalen Heilungsbedingungen des Ge- 
sciiwürs werden durch die rektale Ernährung jedenfalls verbessert. 

Die Mundernähnmg bei der Ruhekur besteht in kleinen Gaben von 
Milch oder Milchmischungen. Am meisten empfiehlt sich Milch, welche mit 
Hafermehlsuppe zu gleichen Teilen zusammen gekocht ist. Hiervon werden 
am ersten Tag stündlich 3 — 4 Eßlöffel lauwarm gegeben, am nächsten Tag 
dieselbe Gabe halbstündlich und, wenn darnach keine Beschwerden auftreten, 
am dritten Tage jede Stunde 100 ccm, sodaß an diesem Tage über 1 Liter 
der Mischung verbraucht wird. Es ist nicht unbedingt notwendig, daß die 
Milchmehlsuppe gereicht wird. Reine Milch allein wird auch oft genug sehr 
gut vertragen. Man muß eben ausprobieren und sich stets vorbehalten, die 
Ernährungsweise zu ändern, wenn Schmerzen eintreten. A¥enn z. B. Milch sich 
unbekömmlich erweist, kann man sie zu gleichen Teilen mit Kalkwasser oder 
dünnem Kaffee oder Tee mischen. Auch Buttermilch kann man versuchen. 
Sollte es aber mit Milch gamicht gehen — was immerhin selten ist — , so 
ist man ganz auf Mehlsuppen angewiesen, denen man dann irgend ein 
künstliches Nährmittel, welches beim Kochen löslich ist, messerspitzenweis 
zusetzen kann, wie Somatose, Nutrose oder dergl. Bei der mehr oder 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 

weniger modifizierten Milchdiät bleibt man etwa eine Woche - In der 
zweiten Woche wird - beschwerdcfreien Verlauf vorausgesetzt - vor- 
s cht g der Kreis der Nahrungsmittel erweitert. Die Regel bleibt, daß jed. 
Zugabe zurückgenommen wird, wenn Schmerz oder gar Erbrechen sich ein- 
stellen sollte Man gibt zuerst gerösteten Zwieback, der m Milch aufgeweiclit 
und dami noch im Munde aufs feinste zerldeinert wird. Dann Fleisch von ge- 
kochter Taube oder Hühnerbrust, fein gewiegt und ebenfalls von dem I atienten 
sorgfältigster Mundbearbeitung unterworfen. Kalbsmilch und Kalbshirn ge- 
hören ebenfalls zu den leiclitest zu zerkleinernden Speisen; auch Karto ielpuree. 
Soinat Püree von iungen Mohrrüben, Apfelmus dürfen gereicht werden. Die 
Speisen wechseln mit der Milch in einstündigera Turnus, die Einzelgaben be- 
tragen stets nur wenig Eßlölfel. In der 3. Woche wird die Auswahl der 
Nahrung noch größer, indem weichgebratenes Beefsteak, Filet, Rehbraten, 
Blumenkohl hinzutreten, auch pflegt man dann zum 2 stündigen Turnus überzu- 
sehen Unverbrüchlich bleibt die Regel, daß so langsam wie möglich gegessen 
und kein Bissen heruntergeschluckt wird, ehe er aufs feinste durchgekaut 
und durchgespeichelt ist. In der 4. Woche darf der Patient alle leichten 
Speisen genießen. Verboten bleiben ihm jetzt und noch lange Zeit 
fette oder leicht gärende, starkgewürzte Speisen. Bei der Art und Reihen- 
folge dieser Diätvorschriften hat man sich vor jedem Schematisieren zu 
hüten Selbstverständlich heilt ein kleines, erst seit kurzer Zeit bestehendes 
Geschwür schneUer als ein älteres, tieferes und weit ausgedehntes. _ Man 
wird sich also bei dem U ebergang von der reinen Milchdiät zu Zwieback 
und Fleischspeisen von der Reaktion des Patienten leiten lassen. Bei ver- 
naclilässigten Fällen müssen die oben genannten Zeiträume manchmal ver- 
doppelt und verdreifacht werden. Absolute Ruhe braucht gewöhnlich nicht 
während der ganzen Zeit innegehalten zu werden. Vielmehr läßt man 
den Patienten zuerst für kurze Zeit, etwa eine Stunde, aufstehen, wenn er 
Fleischspeisen gut vertragen hat, und dehnt von Tag zu Tag die Zeit des 
Aufstehens aus. Selbstverständlich darf der Patient auch außer Bett in 
keiner Weise tätig sein. Im übrigen ist es nützlich, die Patienten bei guter 
Jahreszeit am offenen Fenster oder auf dem Balkon ruhen zu lassen. — 
Während der Ruhekur ist die Sorge für regelmäßige Darmentleerung be- 
sonders wichtig; sie geschieht am besten durch regelmäßig wiederholte 
Wassereinläufe. Eine medikamentöse Unterstützung der Ruhekm- ist an 
sich nicht notwendig. Doch kann namentlich die Abstumpfung der Säure 
erwünscht scheinen." Dies geschieht gewöhnlich dm-ch Karlsbader Mühl- 
brunnen, wovon man die Patienten morgens auf nüchternen Magen, ev. noch 
mehrmals am Tage Y2 Trinkglas trinken läßt; die dadurch erzielte Wirkung 
kommt nicht sehr in Betracht. Indes empfiehlt es sich meist nicht, sie 
durch öftere Darreichung von Natron bicarbonicum zu unterstützen, da dies 
Mittel nach der Resorption erst recht die Saftsekretion am-egt. Eher gibt 
man noch kohlensauren Kalk (fein gepulverte Kreide [R. No. 38]) oder ge- 
brannte Magnesia in kleinen Gaben (R. No. 39), da diese im Ueberschuß 
ungelöst bleiben. Die Anwendung solcher Medikamente, welche den Ver- 
narbungsprozeß direkt anregen oder unterstützen, wird während der Ruhekur 
meist unterlassen, kann aber gelegentlich nach den gleich zu erörternden 
Grundsätzen wohl angebracht sein. 

Die medikamentöse Behandlung spielt eine weit wesentlichere Rolle 
in denjenigen Fällen, in denen die typische Ruhekur aus äußeren Gründen 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 



127 



nicht durchzuführen ist. Obwohl man in jedem Fall von Magengeschwür 
auf der Durchführung derselben bestehen soll, so kann man sich doch in 
der Praxis nicht der Anforderung entziehen, auch die Behandlung solcher 
Ulcuskranker zu möglichst gutem Ende zu führen, deren Beruf und Tempera- 
ment die Bettruhe untunlich erscheinen lassen. Man wird solchen Patienten 
das möglichst erreichbare Maß von körperlicher und seelischer Ruiie zur 
Ptliciit machen und ihnen nur die leichtverdaulichsten Nahrungsmittel in 
kleinen, aber häufigen Mengen in alimählich ansteigender Weise, ähnlich wie 
bei der Pvuhekur, gestatten. Es ist kein Zweifel, daß bei einigermaßen 
verständigem Verhalten auch ohne absolute Ruhe ein frisches Ulcus gut 
heilen kann. — Man kaun nun den Heilungsprozeß beschleunigen, wenn man 
das Geschwür den Einwirkungen des Magensaftes und des Speisebreies 
möglichst zu entziehen sucht. In diesem Sinne empfiehlt sich bei ambu- 
lanten Patienten noch mehr als bei ruhenden die Darreichung häufiger 
Gaben gepulverter Kreide, vor allem aber der Versuch, das Geschwür mit 
einer dichten Decke feinpulveriger Substanz wie mit einem künstlichen 
Schorfe zu belegen. Dies bezweckt die Verordnung der unlöslichen Wismut- 
präparate, welche man als abgeteilte Pulver (R. No. 40) darreicht, besser 
noch in größeren Mengen aufgeschwemmt in den nüchternen Magen bringt. 
Man verrührt 10—15 g Bism. subnitr. in 1 Glas Wasser zu einer milch- 
artigen Aufschwemmung und läßt es morgens 1 Stunde vor der ersten 
Mahlzeit schnell trinken. Es ist experimentell nachgewiesen, daß so ein- 
gebrachtes Wismut wirklich den Geschwürsgrund schützend bedeckt und 
die Heilung tatsächtlich befördert. Man wiederholt diese Gabe an 10 auf- 
einanderfolgenden Tagen (sogenannte Wismutkur). Uebrigens ist nach der 
Darreichung von Wismut durch Bildung der Schwefelverbindung der Stuhl- 
gang schwärzlich gefärbt, wodurch eine Verwechselung mit blutigem Stuhl 
hervorgerufen werden könnte. Zu erwähnen ist auch, daß Wismut außer- 
ordentliche Obstipation verursacht. — Eine künstliche Bedeckung des Ge- 
schwürs kann man auch durch Oel erzielen, welches man in Gaben von 
50—100 ccm in den leeren Magen bringt. Man gibt früh und abends je 
1/2 — 1 Weinglas Provenceröl oder, wo dies schlecht vertragen wird, Mandel- 
milch (aus der Apotheke zu beziehen oder im Haushalt zu bereiten, s. An- 
hang). Häufig wirkt das Oel subjektiv und objektiv sehr günstig, indem 
es die Schmerzen stillt, tatsächlich die Sekretion vermindert und die 
Heilung beschleunig-t. Es gibt aber auch Patienten, welche das Oel 
durchaus zurückweisen, da es ihnen Uebelkeit und Brechreiz ver- 
ursacht, so daß man jedenfalls bei der Verordnung des Oels einige 
Vorsicht walten lassen soll. — Eine andere Art der medikamentösen Be- 
handlung frischer Magengeschwüre besteht in dem Versuch, durch ver- 
dünnte Aetzmittel die Gewebsneubildung anzuregen. Hierzu dient Argentum 
nitricum, welches in der äußeren Medizin zur Beförderung der Granulation 
so erfolgreiche Anwendung findet. Für das Magengeschwür kommen freilich 
nur schwache Lösungen (höchstens 0,2 : 200,0), eßlöffelweise gereicht, in 
Betracht (R. No. 41). Eine Wirkung kann man sich nur versprechen, wenn 
die Lösung in den ganz leeren Magen kommt, weil sonst sofort eine Um- 
setzung zu Silberchlorid oder zu Silberalbuminat stattfindet. Die Dar- 
reichung von Argentum in Pillenform ist irrationell. Im allgemeinen dürfte 
Wismut empfehlenswerter sein als Argentum. — Besondere Erwähnung 
bedarf die Regelnng des Stuhlgangs bei ambulanten Patienten, da diese 



128 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 



auch zuKlystieren meist wenig geneigt sind. Es empfehlen sicli nur solch.' 
Abführmittel, die den Magen wenig reizen, bezw. sicii durch bixuvr- 
abstumpfung oder Anregung der motorischen lätigkeit nutzlicli erweisen, 
also Mischungen von Natr. bicarb., Natr sulf. und Magnesia (R. No 4->i 
oder die Quellsalze (Karlsbader, Marienbader) oder Rhabarber. — Medika- 
mentöse Behandlung erfordern gerade bei der ambulanten Behandlung oit 
die Schmerzen (R. No. 31). Aber bei Magengeschwür mehr noch als m andern 
Zuständen soll man wohl bedenken, daß die Schmerzen doch nur ein Symptom 
sind dessen Bekämpfung nicht Hauptziel der Behandlung sein darf. Wenn man 
einen Patienten dauernd durch Narkotika schmerzfrei hält, so täuscht man 
ihn über den Ernst der Situation, auf den gerade die Schmerzen hmweisen. 
Hier mehr als sonst sind die Schmerzen gewissermaßen Wäcliter über die 
der Ki-ankheit angemessene Lebensweise, Alarmsig-nale der von derselben 
drohenden Gefahr. Die Verordnung einesNarkotikums,welches ohne zwingenden 
Gnmd längere Zeit genommen wird, also etwa die regelmäßige Zuraiscimng von 
Morphium zu Wismut, ist nur ausnahmsweise zu rechtfertigen. Es darf 
aber nicht verschmegen werden, daß es Fälle chronischen Verlaufs, ins- 
besondere mit großer Narbenbildung gibt, die trotz aller Kuren von so 
großen Schmerzen gequält werden, daß der langdauernde Gebrauch großer 
Dosen Morphium nicht zu verhindern ist. Es sind dies Fälle, in Mielchen die 
Patienten imweigerlich Morphinisten werden und schließlich an Entkräftung 
zu gründe gehen, wenn nicht ein chirurgischer Eingriff vorher Hilfe bringt. 

Ambulante Behandlung von Magengeschmiren wird mit Vorliebe in 
Badeorten durchgeführt. Wenngleich die Ruhekur unbedingt als das bessere 
Verfahren anzusehen ist, so bleibt immerhin, wenn dieselbe nicht durch- 
zuführen ist, unter den Arten der ambulanten Therapie die balneologische 
insofern zweckmäßig, als die Patienten hier in der Lage sind, sich voll- 
kommen ihrem Leiden zu widmen, und als die psychische Beeinflussung 
zur Milderung der Saftabsonderung des Magens beitragen mag. Dazu 
kommt die gleichfalls sekretionsabstumpfende AVirkung, welche für Karls- 
bader und Marienbader Wasser als bewiesen angesehen werden darf. Aber 
auch in Kissingen und Homburg werden ambulante ülcuskm-en oft mit 
Erfolg durchgeführt. Nur sollen die Patienten in diesen Kurorten mehr 
Ruhe halten, als es sonst den dort üblichen Regeln entspricht. Der Besuch 
dieser Badeorte wird übrigens auch als Nachkur nach gut verlaufener Ruhekm- 
nicht selten gut situierten Patienten empfohlen. 

Nach erreichter Heilung eines frischen Magengeschwürs ist es wesent- 
lich, auf die Blutbildung und die Gesamtkonstitution einzuwirken, um die 
Widerstandsfähigkeit des Magengewebes zu erhöhen. Es ist üblich, wenn 
es die äußeren Verhältnisse gestatten, den Patienten den Aufenthalt in 
einem geeigneten Luftkurort zu empfehlen. Je nach der Jahreszeit kommt 
dann der Harz, Thüringen, Taunus, Schwarzwald in Betracht. Im übrigen 
sollen die geheilten Patienten jahrelang so leben, als gelte es ein Rezidiv 
zu verhüten. Sie sollen üeberanstrengungen vermeiden, .sich reichlichen 
Schlaf gönnen, um die Nerven zu schonen, sich ausreichend ernähren, um 
in gutem Kräftezustand zu bleiben, und dabei doch alle die Regeln in Bezug 
auf Qualität und Quantität der Mahlzeiten befolgen, die für die Schonung 
des Magens Geltung haben. — 

Bei der Behandlung der Magenblutung sucht man in erster Linie 
die Blutung zu stdlen, in zweiter Linie das Eintreten einer neuen Blutung 



DIE KRANKHEITEN DES MA(;ENS. 



129 



zu vorhindern und drittens der durcli die Anämie di'olienden Lebens- 
oel'aln- zu begegnen. Der ersten Indikation wird durch Bettruhe, aufgelegte 
Kisblase, absohite Nahrungsenthalhing genügt. Ist der Pa,tient sehi- luiruhig, 
so gibt man am besten sofort eine Morpliiuminjektion. Die Na])rungsentziehung 
nmß so strikt wie möglich, am besten 3 Tage lang, durchgeführt werden. 
In dieser Zeit erhält Patient nährende Klystiere, zweimal am Tage je 
Ys Liter, außerdem noch je zwei Einlaufe warmen Wassers, die meist 
gut resorbiert werden und zur Durststillung dienen. Bei trotzdem sehr 
quellendem Durst werden Eisstückchen oder teelöffelweise Eiswasser gereicht. 
An die absolute Nahrungsenthaltung sclilicßt sich die typische Ruhekur. 
Die Blutung direkt zu stillen, versucht man durch Anwendung von Gelatine, 
welche nachgewiesenermaßen bei subkutaner und innerer AnAvendung die 
Blutgerinnung beschleunigt. Man reiche also unmittelbar nach stattgehabter 
Blutung Yi I^iter 30 " warmer 5proz. Gelatinelösung, welche durch Auf- 
kochen frisch bereitet wird. Diese Darreichung Avird an den folgenden Tagen 
in derselben Weise wiederholt. Kommt es trotzdem zu neuer Magen bin tun g, 
so halte man sich nicht mit den früher üblichen lokalen Blutstillungsmitteln 
auf, welche uuAvirksam sind. Aveil sie nicht an die Stelle der Blutung 
gelangen, sondern versuche entweder subkutane Injektion von Ergotin 
(R. No. 43), Avelches die Gefäße zusammenzieht, oder das anscheinend 
sicherste StAT)tikum Adrenalin (R. No. 44), welches den allgemeinen Blut- 
di-uck herabsetzt. Die wirksame Injektion wird an den beiden folgenden 
Tagen nochmals wiederholt. Besonders das Adrenalin scheint nach neueren 
Erfahrungen so sicher zu wirken, daß die früher nicht ganz seltenen Fälle 
von tödlicher Anämie aus A\äederholter Blutung in Zukunft hoffentlich nicht 
mehr vorkommen Averden. Sollte Avider Erwarten auch Adrenalin versagen, 
so bleibt als ultimum refugium die Gastrotomie mit Aufsuchen und Unter- 
binden des ♦blutenden Gefäßes übrig. In neuerer Zeit ist dieser schwere 
Eingriff mehrfach mit Erfolg ausgeführt Avorden. — Ist der Patient durch den 
einmaligen liöchst profusen Blutverlust kollabiert, so soll man für sofortigen 
Ersatz des BlutAvassers Sorge tragen. Oft genügt ein Darmeinlauf von 
1 Liter lauAvarmen Wassers, der in solchen Fällen gewöimlich schneU 
resorbiert rmd dann nach einer Stunde AA'icderholt Avird. Wird das AVasser 
vom Mastdarm niclit zurückgehalten, so ist sofort subkutane Infusion von 
Kochsalzlösung vorzunehmen (s. mediz. Technik). Im übrigen ist der Patient 
mit dem Kopf tief zu lagern, an die Füße sind Wärmflaschen zu legen 
und die Beine sind öfters zu frottieren. Eventuell ist Kampferinjektion 
(K. No. 45) in kurzen Zwischenräumen so oft zu Aviederholen. bis die Lebens- 
gefahr beseitigt ist. 

Die Beliandlung der Komplikationen Avollen Avir in derselben Reihen- 
folge besprechen, Avie sie oben beschrieben Avorden sind. — Bei der akuten 
Perforation ist es von entscheidender Bedeutung, ob dieselbe bei völlig 
leerem oder gefülltem Magen eingetreten ist. Im ersten Falle darf 
Selbstheilung erhofft werden; der Patient bekommt eine ]\Iorphiuminjektion 
(R. No. 31), eine Eisblase aufs Abdomen und selbstverstiindlicli für die 
nächsten Tage absolut keine Nahnmg. Durch Aviederholte Morphiuininjek- 
tioncn Avird er über die qualvolle Lage hinweggebracht. Notwendig sind 
nur mehrfache subkutane Infusionen von je Vo — Liter Kochsalzlösung. 
Erst am 3. Tage geht man zu Wassereinläufen in den Darm, am 4. Tage 
zu Nährklystieren und am 5. Tage zur A'orsichtigen Mundcruälu'ung über. 

G. K 1 6 in p e re r, Lcliibudi der inneren Medizin. T. Bd. n 



^.^Q DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 

War die Perforation bei gefüllten. Magen erfolgt so ist die Möglichk.;i. 
e ner Rettung von der schnellen Ausführung der ].aparotom>e abhang... 
i Dir/irkumskript-peritonitischen Eiterunpn erfordern e^^^^^^ 
schneUe chirurgische Behandlung. - Die chronische Perigastritis steil, 
ml der häuagen Wiederkehr von Schmer/en und ]3eschwerden an die inner.. 
Behandlung- vielfältige Aufgaben. Die Erfolge der Ruhekur sind meist vor- 
ber-ehend: die Schmerzen erheischen eine besondere Behaiidlung. Neben 
lieißen Umschlägen, Wismut, Argentum versucht man C^hlorolormwass.r 
U No 46) oder Benadonna (R. No. 47j und ist schlielilich doch ineisi. 
nezwungen, Morphium zu geben. Unbedingte Empfehlung verdienen iur 
diese Fälle regelmäßige Magenausspülungen, welche bei frischem Ulcus 
wegen der Gefahr der Blutung kontraindiziert sind. Hier befordert man 
die Heilung, indem mau den Grund der ausgebreiteten tiefen Geschwüre 
von anhaftenden, reizenden Zersetzungsprodukten reimgt. Es empfiehlt sich, 
an die Magenausspülung imraittelbar die Emgießung einer Wisrautaul- 
schwemmung (s. S. 127) anzufügen. In Fällen ausg-e breitetet- ISarben- 
bildung versuche man die Anwendung des Thiosmamm (R. No. 19). Dies 
\litter vermag erfahrungsgemäß Narben zum Schwinden zu bringen^ \^|r 
dürfen uns die Wirkung so erklären, daß unter dem Emlluß des Mittels 
in den zellarmen straffen Bindegewebsfasern der Narbe eine Proliferation 
von Bindegewebszellen und eine Einwanderung von Leukozjrten angeregt 
wird so daß zuerst ein zellreiches, lockeres Bindegewebe entsteht, welches 
aUmählich zur Aufsaugimg gelangt und durch die Regeneration spezifischea 
Gewebes abgelöst wird. Ich kenne Fälle perigastritischer Narbenbildung, 
die durch eine Thiosinaminkur in eklatanter AA^eise zum Schwinden gebracht 
sind Leidei- bleibt in manchen Fällen der erwartete Erfolg vollkommen 
aus ohne daß wir den Grand exakt angeben könnten. Wir müssen uns 
begnügen, eine mangelhafte Reizbarkeit der Biudegewebszelleu «und Eeuko- 
zvten in solchen Fällen anzunehmen. Wenn die Thiosinaminlcm- keine \er- 
besseruna des Zustandes bewirkt, so bleibt nur noch der Appell an die 
Chirurgie übrig. Man wird gewiß nicht vorschnell zu einer Operation raten, 
die leb'ensge lahrlich und unsicheren Erfolges ist; denn nach der Ausschneiduug 
alten Narbengewebes ist die Gefahr der Entstehung neuer Narben gegeben. 
Aber die Patienten sind durch langes und schweres Leiden so verzweifelt, 
daß sie sich oft genug begierig zu der Operation drängen, wenn sie auch 
nur geringe Aussichten auf Besserung des unerträglichen Zustandes verheißt. 

" Die Magenerweiterung wird zuerst nach den später zu gebenden 
Regeln mit Magenausspülungen behandelt (s. S. 149). Doch zeigt sich gewöhn- 
lich bald, daß zwar vorübergehende Besserung, aber keine endgiltige Heilung 
zu erreichen ist, da die in der Verengerung des Pförtners gelegene Ursache 
dm-ch diese Behandlung nicht beeinflußt werden kann. Handelt es sich um 
Narbenstenose des Pylorus, so ist eüi Versuch mit Thiosinamin angezeigt 
(s. oben). Mehrfach waren die Resultate sehr erfreulich. Bleiben sie 
aus, so ist uubedingt die Operation anzuraten, ebenso wie in jedem Fall 
von stenosierender Pyloi-ushypertropliie. Ohne chirurgischen Eingriff kommen 
die Patienten trotz aller Spülungen nicht zum dauernden Lebensgenuß; die 
Operation darf nur als Frage der Zeit aufgefaßt werden. Die Wahl des 
Verfahrens muß dem Chirurg(5n überlassen bleiben. Wir wollen hier nur 
diirauf hinweisen, daß die Resektion des Pylorus eine höchst lebensgefähr- 
liche Operation ist, währoiiid die Anlegung einer l^stel zwischen Magen und 



DIE KRANKIll'MTKN DES MAGKNS. 



131 



öiiandariu (Gastroenterostomie) in den meisten Fällen zur schneUeo Heilung- 
iuhrt. Wenn durch diese Operation normale Entleeruugsfähigkeit des 
Mao-ens ermöglicht ist, kann eine nachhci- eingeleitete Riihekui- das primäre; 
Ulcus zur schnellen Heilung bringen. — Für manche Fälle von narbiger- 
Pvlorusstriktur ist die nach den Chirurgen Heineke und Mikulicz bt;- 
nännte Operationsweiso indiziert: die Narbe wird in der Mitte und quer durcii- 
schnitten, und nun die AViindrändei- so vereinigt, daß Narbengewebe mit 
"■esundein Gewebe vornäht wird. Diese Operation ist so schncU auszu- 
fiihren und führt zu so ausgezeichneten Heilrcsul taten, daß sie bei Pylorus- 
striktur in erster Linie dem Chirurgen vorzuschlagen ist. — /Vuch für den 
Sanduhrniagen kommt Thiosinaminkur und eventuell bei nncrträglichen Be- 
schwerden chii-urgischcr Eingriff in Frage. 

Tuberkulöse Magengeschwüre kommen nur bei Plithisikeni voi-, 
doch sind sie sehr selten und nur bei sehr vorgeschrittener Lungen- 
tuberkulose, zugleich mit verbreiteten Darmgeschwüren, beobachtet. Be- 
sondere klinische Zeichen kommen nicht zur Erscheinung. Immerhin verdient 
der Magen bei Tuberkulösen einige Beachtung. Wenn bei notorischen Phthi- 
.sikern Zeichen von Ulcus ventriculi vorkommen, so lohnt es, einen thera- 
peutischen Versuch mit Tuberkulininjektionen (vergi. Lungentuberkulose) zu 
machen, durch welche Schleimhautgcschwüre oft günstig beeinflußt werden. 
Ich kenne Patienten mit mittlerer Lungentuberkulose, bei denen lang- 
dauernde, sehr heftige Magenschmerzen nach vorsichtiger Anwendung von 
Tuberkulininjektion gänzlich verschwunden sind. 

Ob es syphilitische Magengeschwüre gibt, ist nicht sichergestellt. 
Zweifellos kommen Magengeschwüre zugleich mit anderen geschwürigen 
Veränderungen luetischen Charakters vor, doch ist auch möglich, daß es 
sich um ein zufälliges Nebeneinander handelte. In zweifelhaften Fällen 
versuche man jedenfalls eine Schmierkur, deren Erfolg möglicherweise auch 
die Natur der Magengeschwüre erhellt. 

3. 3Iagenkrebs. Carcinoma ventriciili. 

Aetiologie und Pathogenese. Unsere spärlichen Kenntnisse über di(! 
allgemeine Aetiologie der Krebskrankheit sind S. 64 wiedergegeben. Für 
den Magen ist man besonders geneigt, dem Trauma eine Rolle bei der Ent- 
stehung der Krebsgeschwulst zuzugestehen. Wenigstens ist wiederholt fest- 
gestellt worden, daß Menschen, die an Magenkrebs leiden, einige Zeit 
vorher eine Kontusion der Oberbauchgegend erlitten haben. In der ärzt- 
lichen Begutachtung der Unfallvcrletzungen hat in neuerer Zeit die Ansicht 
allgemeine Geltung erlangt, daß der ursächliche Zusammenhang zwischen Un- 
fall und Krebsgeschwulst möglich ist, mindestens sei die Unmöglichkeit nicht 
zu erweisen. Wissenschaftliche Klarheit wird in diese Fragen erst kommen, 
wenn die Ursache der Krebsgeschwulst entschleiert ist. Wir wissen nur, 
daß gewebsfremde Zellen, mit außerordentlichem Wachstumstrieb begabt, 
in einem Organ zu wuchern anfangen und zu soliden Massen anwachsen, 
welche die Grenzen des befallenen Gewebes durchbrechen und dessen 
Funktion in empfindlicher Weise stören. Welche geheimnisvolle Macht der 
Geschwulstzelle die AVachstumsfäbigkeii und damit die Zerstönrngskrafl 
verleiht, ol) es sich hiorhei um bakterieMe oder protozoärc l<]in(Uisse handelt, 

9* 



1)11"' KHANKIIFATKN DKS MA(il';NS. 

ist hou(c noch unbekannL Wälu-cul die Gcscliwulst peripherisch wuchcri. 
kommt es in ihren älteren Teilen durch Absterbungsvorgange verschieden.-,- 
Art zi. Zerfall oder Auflösung, welclic sich als Ulzera lonen des ursprung- 
chen rrewebcs darstellen. Indem also die Ivrebserkrankung Bau und Funk- 
onen lebenswichtiger Organe zerstört, führt sie allmählich die Aullosuni; 
es <:Tesamtorganismus herbei. l<]s tritt aber häufig noch eine andere Lr- 
sc-hcinung ein l^in Menscii, der an Krebs eines inneren Organes leidet, 
wird oft blaß und schwach, lange bevor das Wachstum der Geschwuls. 
yur Zerstörung des Ursprungsorgans geführt hat. In so chen Fallen hat s.c , 
nachweisen lassen, daß die Stickstoflausscheidungen dureh den Inn meist 
bedeutender sind, als der Stickstofleinnahme durch die Nahrung entspriciü; 
OS fand sich auch eine Vermehrung der weißen Blutkörperchen, sowie hi- 
weiß im Urin; Kranke, an denen diese ßeobachtmigen gemacht wurden, 
sind manchmal in Bewußtlosigkeit verfallen und darin zu Grunde gegangen 
(Coma carcinomatosum). Diese Erscheinungen haben zu der Annahn..' 
o-cführt daß in manchen FäUen von Krebserkrankung giftige Substanzen 
fm Blute kreisen, ähnlich wie bei den Infektionski^ankheiten, welche aut 
Nervensystem, Stoffwechsel und Organparenchym verhängmsvoU einwirken. 

Auch beim Magenkrebs sind die lokalen, durch das AVachstum der 
Geschwulst bedingten Symptome von den Allgemeinerscheinungen zu unter- 
scheiden. Die Geschwulst püegt die Zeichen der zunehmenden Dyspepsie 
zu verursachen, indem sie eine Entzündung der Schleimhaut und eme Ver- 
mintlerung der' motorischen Tätigkeit herbeiführt. AUe pathogenetischen 
Ueberleüungen, die beim chronischen Magenkatarrh angestellt sind, treffen 
auch hier zu (vergk S. 103). r>csondere Verhältnisse werden durch die 
Lokahsation der Geschwulst bedingt; wenn diese, wie m 75 7« aj^er iallc 
von Magenkrebs, am Pylorus wächst, so kann derselbe allmählich verengt 
und verschlossen werden, und dadurch eine vollständige Magenerweiterung zu- 
stande kommen; sitzt das Karzinom an der Kardia, so tritt Striktur des 
untersten Oesophagusabschnittes und also die Erscheinungsfolge des Speise- 
röhrenkrebses ein (vergl. S. 64). Durch die Infiltration der Muskulatur 
oder die Verengerung des Pylorus werden die Erscheinungen der moto- 
rischen Schwäche verursacht. Fäulnis und Gärung des Mageninhalts werden 
durch das Versiegen der Salzsäuresekretion infolge der begleitenden Gastritis 
noch vermehrt und führen zu unerträglichen Beschwerden. Hinzu treten die 
Zeichen des ZerfaUs der Geschwulst: Beimischung der erweichten Absterbe- 
produkte zum Mageninhalt, sowie Blutungen, die zum Erbrechen mehr oder 
weniger veränderten Blutes führen; endlich Durchbrüche der Magenwand, 
wenn tiefe Ulzerationen stattgefunden haben. Hierbei sind ähnliche \erhäli- 
nisse maßgebend, wie bei den Durchbohrungen des einfachen Magengeschwürs. 
War der laugsamen Ulzeration eine bindegewebsbildende Entzündung voraus- 
gegangen, so wird die Magenwand mit einem Nachbarorgan verlötet, und 
es bilden sich beim Durchbruch abnorme Kommunikationen, z. B. zwischen 
Magen und Dickdarm. Andernfalls erfolgt die Perforation in die freie Perito- 
nealhöhle und führt schnell zum Tode. Die Allgemeinerscheinungen werden 
in manchen Fällen aus der höchst unzureichenden Nahrungsaufnahme ver- 
sländlich, welche zur sicheren Inanition führen muß. In andern Fällen muß 
auf die Wahrscheinlichkeit der allgemein.Mi Intoxikation verwiesen werden, um 
die eigentümliche Anämie, die forlschreilende Abni;igerung, die außerordentliche 
Schwäche und l']nnattung, die tiefe Verstimmung der Patienten zu erklären. 



Dil-: KllANKlIElTEN DES MA(.iENS. 



133 



Anatomischer Befund und funktionelle Veränderungen. Es koiniiicn 
drei verschiedene Arten von Krcbsgesclnvulst \or, das weiche (medulläre) 
Karzinom, der Skirrhus und der Gallertki-ebs. Die medullären Krebse, 
kuollige bhunenkohlartige Gewächse von großem Gefäüreichtum und aus- 
gesprochener Neigung zur Ulzeration, werden gewöhnlich in Zylinderzellen- 
krebse (Adenokarzinome) und Labdrüsenkrebse eingeteilt, je nachdem in 
der sog. Krebsmilcli, welche ans den Sclmittiläciien ausgedruckt werden kann, 
deutliclie Zylinderzellcn oder solche Zellen enthalten sind, welche den Zellen 
der Labdrüsenfundi gleichen. In den Adenokarzinomen sind die zylinder- 
förmigen Krebszellen zu drüsigen Schläuchen angeordnet, wälirend der 
Labdrüsenkrebs jeden di-üsigen Bau vermissen läßt, ^äelmehr die Krebs- 
zellen in dichten* Haufen in den Maschen eines geringfügigen Bindegewebes 
(Milhält. Der Skirrhus besteht zum größten Teil aus hartem, derbem Binde- 
gewebe, in welchem spärliche Krebszellennestei' enthalten sind, die oft ei-st 
riurch mühsames mikroskopisches Suchen gefunden werden. Der Skirrhus 
kommt in einzelnen knorpelharten Knollen und Knoten vor. Wenn er 
über den ganzen ]\Iagen verbreitet ist, so kann derselbe verklemert und 
zusammengeschrumpft" erscheinen (Magenzirrhose). Gallertkrebse (KoUoid- 
karzinome^ sind sehr selten, weicher noch als Medullarkarzinome, von 
gallertigem durchscheinenden' Aussehen und enthalten kleine durchsichtige 
Gallertklürapchen zwischen dem Netzwerk des Stromas. — Bei den weichen 
Krebsen kann die Ulzeration soweit fortschreiten, daß bei der Obduktion 
fast nur noch geschwürige Substanzverluste, wenig oder gar keine 
Geschwulstmasse gefunden wird. Dann bedarf' es der mikroskopischen 
Durchforschung der Geschwürsrändei' zur Erkennung der Geschwulstzellen- 
nester. — In" den meisten Fällen von Magenkrebs wird außer der Ge- 
schwulst der ausgesprochene Zustand chronischer Schleimhautentzündung mit 
parencliymatösen und interstitiellen Veränderungen gefunden. — ■ Etwa die 
Hälfte aller Magenkrebse sitzt am Pylorus, etwa Vio c'er Kardia, etwa, 
ebensoviel an der kleinen Kurvatur, während weniger als je 10 7o an der 
großen Kurvatur oder andern Stellen ihren Sitz haben oder diffus über den 
ganzen Magen verbreitet sind. Der Fundus des Magens ist am seltensten be- 
fallen. — Während das Karzinom des Magens fast innner primär ist, gehen von 
hier aus überaus häufig Metastasen in die Nachbarorgane, in erster Linie 
in die Leber, dann das Peritoneum, aber auch in jedes der Metastase zu- 
gängliche entferntere Organ. Aeußerlich sichtbare Drüsenschwellungen in der 
Leistengegend, seltener in der linken Supraklavikulargrube kommen in etwa 
25 7o der Fälle vor. Unter den funktionellen Veränderungen steht voran 
die Verminderung der Salzsäuresekretion, die in den irieisten Fällen hohe 
Grade erreicht. Farben reaktionen auf freie Salzsäure gibt der Mageninhalt 
nur selten, bei chemischer Analyse wird gewöhnlich 0,5 — 1 7oo ITCI 
gefunden, die aber meist ganz an stagnierende Eiweißkörper gebunden ist. 
In der Minderzahl der Fälle ergibt sich ein Befund, der auf Schleimhaut- 
atrophie schließen läßt: völliges Fehlen von Sah/säure und Pepsin. Noch 
seltener — aber sicher beobachtet — sind die Fälle, in denen trotz einer 
fühlbaren Geschwulst, die durch Verlauf und Obduktion als karzinomatös 
erwiesen wurde, normale Salzsäurewerte gefunden worden sind; dabei war 
die sekundäre Gastritis nur wenig entwickelt bezw. ntn- in der unmittel- 
baren Umgebung der Geschwulst vorhanden. Besondere Würdigung ver- 
dienen die ebenfalls sehr seltenen Fälle \on Salzsäureüberschuß bei Kar- 



Dl].; K K AN K 1 1 IMTKN DES MAGENS. 

1 o4 

rU^ sind dieicniaen. welche in der J^arbc oder in den Rändern 
/.non»; d.is ^'^v^-T^^^^^ .sind. - Dem immerliin den weitaus 

;SunSÄ :^t£^l^n Versiegen der Salzsäuresekretion entsprich, 
i^^ 5ar e Vern.^ der Milchsäure, welche durch d.c Cua-ung^Torgangv 

d m stagnierenden Mageninhalt verursacht ist; erreicht die MUchsaur.- 
LlMoriÄ^ die höchsten Werte (bis P. o/oo), so ist sie wohl in jeden, 
on wiSS^X m genügender Menge vorhanden, um durch einfaclu 

F ub teSon nachweisba? zu'sein. Nur in den ersten .Stadien des Krebses 
WC che die motorische Tätigkeit des Magens weriig beemtrachtigeii, entstel l 
er^io oder gar keine Milchsäure. - Im gärenden Mageninhalt der Krebs- 
rmken lindet sich gewöhnlich neben vielen andern Bakterienarten eine 
ün mte Art langer, fadenförmiger Bakterien, welche augenscheinlich mit 
Sl säCegär Beziehung stehen. Hefe ist häufig, Sarzme selten 



(let 
zu 



Vorkommen des Magenkrebses. Von allen Krebserkrankungen be- 
treffen etwa^ 40 o/o den Magln. Drei Viertel aller Fälle betreffen Menschen 
fber ^Hahre. Es starben an Magenkrebs pro Jahr auf 1000 lebende 
Merlsclten gevechnet im Alter von 30-40 Jahren O l 

50 Jahren 0,46, von 50-60 Jahren 1,35, von 60-/0 Jahien 2,67 on 
70-80 Jahren 3,61 Personen. Die Geschlechter sind ziemhch gleich belaUen. 

Symptome' und Verlauf. Der Beginn des Magenkrebses is von dem 
einer chronischen Gastritis nicht zu untel^scheiden. Ganz allmahbch en - 
wickeln sich dyspeptische Symptome, Unbehagen und Druck m der Magen- 
gegend nach den Mahlzeiten, Unlusl zum Essen, wirkliche Appetitlosigkeit, 
Uehelkeit, Neiaung zum Erbrechen. Dabei ist die Zunge belegt, der Ge- 
schmack iappig und faulig. Patient fühlt sich matt, oft zu melancholischer 
VeSn^g^geneigt. In diesem ersten Stadium, das 3-6 Monate dauern 
kann, läßt die sorgfältigste Palpation des Magens nichts Yankhaftes ent- 
decken Die Kranken werden zumeist auf Magenkatarrh behandelt. Ilm 
und wieder gelingt es auch, wesentliche Besserung des Yerdauungsvermogens 
und Gewichtszunahme zu erzielen. Meist aber sind es gerade die mcht zu 
beseitigende Appetitlosigkeit und infolgedessen die fortschreitende Gewichts- 
abnahme, welche immer wieder den Verdacht einer mahguen Erkrankung 
hervorrufen. — Allmählich finden sich lebhaftere Beschwerden era, 
die trotz ärztlicher Bemühung eher wachsen als schwmden. Zuerst der 
Schmerz, von dem diese Kranken nur selten ganz verschont bleiben; er 
ähnelt oft dem Schmerz der Gastritis, indem ei- meist dumpfdruckend und 
■ über die ganze Magengegend verbreitet ist; doch kommen auch durch- 
strahlende, reißende Schmerzen vor, wie sie dem Magengeschwür eigen- 
tümlicli sind. Die Schmerzen werden manchmal durch Nahrungsaufnahme 
cesteigert, sind aber auch im nüchternen Zustand vorhanden und stören 
sehr oft die Nachtruhe. Alsdann das Erbrechen, welches ebenso häufig 
wie der Magenschmerz ^•orkommt und wie dieser um so öfter eintritt, 
je mehr die Geschwulst wächst. Die Patienten erbrechen oft unabhängig 
Von den Malilzeiten, z.B. des Nachts oder früh morgens, oft auch nach 
dem lassen, aber nicht im Zusammenhang mit Schmerzanfällen; sie finden 
auch durch das Erbrechen keine wesentliche Erleichterung. Die Menge des 
h:rbrochcnen ist sehr wechselnd; sehr große Mengen werden bei Pylorus- 
stenosen herausgebracht. Der Inhalt des Erbrochenen hängt natürlich von 
den J^estandt eilen der Nahrung ab, die gewöhnlich durch Gärung oder 



DIK KRANKIIi':iTI-]N DES MACENS. 



135 



Fäulnis verändert erscheinen, so daß der Orei'ucli meist ein sehr übler ist 
(direkt fäkulenter Geruch kommt nur bei fistuh'iser Kommunikation mit dem 
Ivoion vor). Sehr häufig ist dem Erbrochenen Blut beigemisciit, welches 
(hircli die Stagnation im .klagen verändert ist, so daß der gesamte Magen- 
inhalt tune zwischen rot und braun schwankende Färbung (Schokoladefarbcj 
annimmt. Nicht allzu häufig (etwa bei 30—40 %) ist soviel Blut ergossen 
,md so starke Zersetzung im Magen erfolgt, daß das Jirbrochene scliwarz- 
lu-aun oder ganz scliwarz gefärbt erscheint. Dies ist das sogenannte „kaffee- 
satzartige" Erbrechen, welches für den Magenkrebs besonders charakteristisch 
ist. Im übrigen enthält das Erbrochene viel Schleim, oft auch — l)ei 
ulzeriertem, schlußmrfähigem Pylorus — sehr viel Galle. — In diesem 
Stadium wird der Patient durch Schmerz und lirbrechen, sowie germge 
Nahrungsaufnahme immer mehr heruntergebracht; er wird matt und müde und 
sehnt sich selbst, im Bett zu liegen; dabei verändert sich sein Antlitz in einer 
charakteristischen Weise, indem es eine eigentümlich graufahle, schwach 
gelbliche Farbe annimmt, während gleichzeitig die Augen tief in den Höhlen 
ließen, die Nase spitz, wie verlängert erscheint. Man darf wohl sagen, daß 
in "vielen Fällen von Magenkrebs, wie bei der Krebskranklieit überhaupt, 
(las Leiden dem Patienten am Gesicht abzulesen ist. 

Ehe die Kranldieit so deutlich ihre Spuren dem Patienten aufgeprägt 
hat, sind gewöhnlich 3/4 Jahr, auch wohl längere Zeit schweren Leidens 
dahingegangen. Meist erst um diese Zeit — nicht eben häufig schon 
früher — läßt sich in vielen Fällen das Symptom wahrnehmen, das 
für den Magenkrebs am meisten charakteristisch und in gewissem Sinne 
einzig beweisend ist, die Geschwulst. Aus den vorher gemachten Be- 
raerkimgen ist aber ohne weiteres klar, daß eine große Anzahl von Magen- 
krebskranken zu Grunde geht, ohne daß jemals die Geschwulst fühlbar ge- 
wesen ist; das ist der Fall, wenn die Tumoren an der Kardia nnd dicht bei 
derselben sitzen; auch die Geschwülste der kleinen Kurvatur werden nur in 
Ausnahmefällen zu fühlen sein, wenn eine bedeutende Dislokation des Magens 
stattgefunden hat. Bleiben also der Palpation zugänglich die Geschwülste 
des Pylorus und der großen Kurvatur, die insgesamt etwa aller Fälle 
umfassen. Aber auch diese müssen zu einer gewissen Größe herangewachsen 
sein, ehe sie durchgefühlt werden können. 

Das Palpieren des Unterleibs ist eine Kunst, die durch Hebung 
erlernt werden muß. Dem Ungeübten entgeht nicht selten ein tief- 
liegender Tumor, den der Erfahrene ertasten kann. Was die Tumoren des 
Pylorus betrifft, so liegen sie gewöhnlich unter dem linken Leberlappen in 
fler Tiefe; bei tiefer Inspiration des Patienten umgreift man den linken 
Leberrand, um sie zu fühlen. Wenn keine Verwachsung zwischen Pförtner 
und unterer Fläche der Leber stattgefunden hat, kann die Geschwulst auch 
lief herabsinken und beqiiera in Nabelhöhe zu fühlen sein. Wenn der 
Tumor auf die Aorta drückt, so zeigt er lebhafte Pulsation. — Sehr oft 
ist es von größtem Wert, einen Tumor aufzufinden, der sich vielleicht durch 
iibcrlagenide Därme der Palpation entzieht. Manchmal ist es nützlicli, den 
Magen mit Luft aufzublasen; dadurch wird eine Achsendrehung erzeugt: die 
große Kurvatur geht mehr nach vorn, die kleine mehr nach hinten. Die 
der vorderen Magenwaud und dem Pylorus angehörenden Tumoren werden 
nach der Aufblähung oft deutlicher fühlbar. Auch vorherige Entleerung 
des Magens (Kirch Ausspülung kann als Unterstützung der Palpation an- 



186 



DLR KRANKHEITEN DES MAGENS. 



gesehen werden. Isl: die Spannung- der liiuiclunuskuhilur zu slark, so geluiiji 
es manchmal sie /u entspannen, wenn man den Patient ms^_ warme Bad 
setzt In einzelnen Fällen hat erst die Untersuchung m der Narkose zum 
Ziel ffelührt. — Glaubt man einen Tumor zu fühlen, so hat man sich vor 
mancherlei Täuschungen zu hüten, zu denen manchmal harte Kotballeu. 
namentlich aber die oft brettharte Spannung der Mnscuh recti Veran- 
lassung gibt. . rr , , -1 1- I <• -1 

Wenn der Tumor fühlbar ist, ist die Ki-anklieit gewöhnlich aui ihrer 
Höhe angelangi. Wie sich dies in der Kachexie und dem xVussehen zu 
erkennen fiibt so ist es auch an der Rückwirkung auf die andern Organe 
zu bemerken.'— Die Pulsfrequenz ist meist über die Norm erhöht, dabei 
ist der Puls weich und von geringer Spannung. Ueber dem Herzen ist 
ein systolisches Geräusch hörbar, oft ist linksseitige Erweiterung nach- 
weisbar. — Die Harnmenge ist vermindert, die Farbe meist bräunhch-rot. 
Die Reaktion des Harns ist neutral oder alkalisch, da wenig Salzsäure 
gebildet und die gebildete durch Erbrechen und Ausspülung nach außen 
entleert wird; der Chlorgehalt ist vermindert, der Indikangehalt sehr vei'- 
mehrt. Nicht selten ist' Eiweiß im Urin nachweisbar. — Der Stuhlgang 
ist meist angehalten, oft mit Blut versetzt; in manchen Fällen bestehen 
reichliche Diarrhoen. — Im Blut sind die roten Blutkörperchen vermindert, 
die weißen oft vermehrt, der Hämoglobingehalt beträchtlich gesunken. 
In der Zeit des zunehmenden Verfalles treten meist auch die Metastasen 
hervor. Oft schwillt die Leber in ungleichmäßiger Weise an und weist 
harte Kuollenbildung auf; große Knoten sind manchmal im aufgerollten 
Netz zu fühlen oder es entsteht, allmählich wachsend, Bauchwassersucht als 
Zeichen peritonealer Aussaat der Krebsmetastasen. Frühzeitig schon ist — 
freilich nicht häufig — Schwellung und harte Konsistenz der Netz^miph- 
drüsen durchzufühlen; oft ist der Nabel kreisförmig krebsig infdtriei-t. 

Während die eine oder andere dieser Metastasen sich entwickelt, 
siecht der bettlägerig gewordene Kranke meist qualvoll leidend dem trost- 
losen Ende entgegen. Er ist noch glücklich zu nennen, wenn besondere 
Komplikationen " iiim zu schnellem Sterben verhelfen. Also wenn eine 
profuse Hämateraesis zum Verblutüngstode führt, oder ein Durchbruch in 
die freie Bauchhöhle schnell tödliche Peritonitis herbeiführt oder der Patient 
unter laut stöhnender, tiefer Atmung in Bewußtlosigkeit versinkt und in 
diesem „Coma carcinomatosum" in 1 — 2 Tagen hinüberschlummert. In den 
meisten Fällen muß er den bittern Kelch seiner Leiden bis zum jämmer- 
lichen Ende leeren. Schließlich liegt der Unglückliche zum Skelett abge- 
magert da, zu schAvach, um zu schlucken, ja um noch zu erbrechen, von 
Schmerzen und von Durst gequält, meist nach endlicher Erlösung wimmernd, 
kalt und schließlich kaum noch atmend, bis nach langem, langem Todes- 
, kämpf das letzte Leben entllieht. 

In manchen Fällen tritt sub tinem vitae — seltenerweise schon in 
früheren Stadien — ein remittierendes, öfter von Schüttelfrösten unter- 
brochenes Fieber ein, welches augenscheinlich durch Resorption von lös- 
lichen Ulzerations Produkten verursacht ist. 

Die Dauer der Erla-ankung beträgt ein bis längstens drei Jahre. 

Diagnose. Die Diagnose des Magenkrebses ist in den sehr vorge- 
schrittenen Stadien der Kachexie meist leicht zu stellen, wenn die Geschwulst 
deutlich gefühlt werden kann. Sie kann selbst hier Schwierigkeiten machen. 



Dil'] IvIlANKHElTEN DES MAGENS. 



137 



wenn keine CTeschwulsl zu fühlen ist. Denn dann ist imniei'liin die Mög- 
lichkeit zu bedenken, daß ein idironischer Katarrh mit Anadenie und gleich- 
ztntiger .Darmerkrankung zu der gleiclien Mageninsuflizienz, den gleiclien Er- 
jiähruugsstürungen und der gleichen Anämie führen kann wie ein Karzinom. 
]ilan hat zwar theoretisch gemeint, daß Welleicht die Bhituntersuchung, viel- 
leiclit ein exakter Stoffwechselversuch zwischen beiden entscheiden kann; man 
luit auch von der chemischen Untersuclumg dos Magensafts ausschlaggebende 
Resultate erhofft. Aber so nützlich es sein mag, in strittigen Fällen alle diese 
Faktoren herbeizuziehen, so ergibt das Durchdenken der pathogenetischen 
Verhältnisse doch, daß eine sichere Entscheidung aus diesen Untersuchungen 
nicht immer abgeleitet werden kann. In Wirkliclikeit wird jeder Erfalirene 
Fälle vorgeschrittenster Kachexie mit Mageninsuffizienz sehen, bei denen er 
nicht entscheiden kann, ob ein Karzinom, ob eine katarrhalische Anadenie 
und Atonie die Ursache des todbringenden Verfalles ist. Ja, es ist sogar 
vorgekommen, daß schwer hysterische Personen in tiefste Kachexie verfallen 
sind, ohne daß man mit Sicherheit sagen konnte, ob es bloß die psychisch 
bedingte Leistuugsunfähigkeit des Magens oder eine Neubildung war, Avelche 
die Abmagerung herbeigefülu-t hatte. Immerhin wird bei vorgeschrittener 
Kranklieit die Krebsdiagnose verhältnismäßig leicht aus den positiven 
Zeichen gestellt und im ganzen selten ein Irrtum begangen. — Ganz anders 
imd zwar bedeutend schwieriger ist die Sachlage in den ersten Stadien. 
Die Frühdiagnose, d. h. die Erkennung der Kranklieit in den ersten 3 bis 
6 Monaten, gelingt kaum jemals. Dazu sind die Zeichen zu sehr denen 
des Katarrhs, bezw. der Neurose ähnlich, während die mehr entscheidenden 
Zeichen noch nicht ausgebildet sind. Man mag immerhin bei älteren Leuten, 
die sonst vollkommen magengesund waren, den erdacht auf Krebs fassen, 
wenn sie ohne nachweisbare Ursache dyspeptisch und elend werden; aber 
zu einer einigermaßen sicheren Diagnose wird man sich docli erst ent- 
schließen, wenn man monatelang den Verlauf abgewartet hat. Entsclieidend 
sind Beobachtung und regelmäßige Wägung eines so suspekten Patienten 
unter geordnetem Kurgebrauch. AVenn Ruhe und schonende Diät, wie sie 
beim chronischen Magenkatarrh vorzuschreiben sind, in wochenlanger An- 
wendung keinen Umschwung zum Bessern herbeiführen, wenn trotzdem das 
Gewicht von Woche zu Woche sinkt, so wird die Wahrscheinlichkeit eines 
Karzinoms wesentlich gefestet. Die Untersuchung des Mageninhalts stützt 
die Diagnose in solchen Fällen durch Verminderung der HCl-Sekretion, 
sowie den Nachweis größerer Mengen Milchsäure, ebenso wie starke Farb- 
reaktionen auf Salzsäure entscheidend dagegen sprechen. Das Zusammen- 
treffen der positiven Zeichen ist aber sehr selten. Es wird in der Praxis 
wohl vorläufig dabei sein Bewenden haben, daß die Ergebnisse aller Unter- 
suchungen und Ueberlegungen in den ersten Monaten ernster dyspeptischcr 
Beschwerden nicht die Sicherheit der Diagnose herbeiführen können, auf die 
eventuell ein praktisches Handeln aufgebaut werden könnte. — Unser Be- 
mühen wendet sich also vorwiegend dem mittleren Stadium zu, in welchem 
die Klagen über Magenschmerz und Erbrechen schon über J'^li^' 
stehen, und in welchen gewöhnlich nicht unwesentliche Abmagerung von 
den Patienten angegeben wird, ohne daß ihnen doch die charakteristische 
Kacliexie anzumerken wäre. Hier teilen sich nun die diagno.stischen Ueber- 
legungen, je nachdem ein Tumor zu fühlen ist oder nicht. 

Gelingt es, einen Tumor zu ertasten, so fragt es sich zuerst, ob er 



j.^g Dil-; KRANKHKITRN DES JIAGKNS. 

auch wirklich karzino.natöscr Natur ist. Wie ol.cn (s. S. 121) crvvähnt, kann 
auch das chronisclic Magcngesclnvür /u luhlharen Märten führen, che durchaus 
mit Krebsuescinvülstcn verwechselt werch^n können. Sowoh die walJartig auf- 
a-eworfenen, durch entzündliche In(iltra,tion verdickten Rander der Geschwüre, 
als auch die perigastritisclion Verdickungen, welche teils strangarüg teds 
knollenähnlich die Magenwände inliltriercn und mit der ach barschaft ver- 
löten fühlen sich durchaus wie Tumoren an. Es rauß also m allen Italien 
sehr chronischen Verlaufes die üinerentialdiagnose gegen chronisches Ileus 
erwoeen und durch Salzsäure- und Milchsäureb(>.stimmung zur Entscheidung 
p-ebracht werden. Leider bleiben auch hier unklare Fälle übrig, bei denen 
erst der Verlauf die Diagnose entscheidet, da einerseits das U cus der 
Anämischen ohne Salzsäure, das Karzinom aus chronischem Ileus mit 
Hvnerazidität verlaufen kann. Große diagnostische Schwierigkeit bietet der 
lumertrophische Pylorus, welcher als ein eiförmiger Tumor von groß.^r 
Märte meist in Nabelhöhc in der rechten Parasternallinie durchzufühlen 
und nicht ohne weiteres vom Pyloruskarzinom zu unterscheiden ist, ob- 
wohl jener sich meist glatt, dieses uneben anfühlt. Die ll^rpertrophie des 
Pvlorus findet sich meist ' bei Magengeschwür (S. 118), doch auch bei 
der nervösen Hyperazidität ohne Ulcus, so daß also unter Lmstanden bei 
fühlbarem Pvlorustumor die Differentialdiaguosc zwischen Karzinom einer- 
seits Ulcus "und ^seurose andererseits entschieden werden muß. So einlach 
sich ' diese Entscheidung in der überwiegenden Mehrzahl der Falle durch 
Anamnese und Saftuntersuchung erledigen läßt, so stoßt man auch hier 
seltenerweisc auf Fälle, in die erst durch den Verlauf lüarheit gebracht wird. 
Schließlich isi auch noch, wenn es gilt, alle Möglichkeiten zu erschoplen, des 
Syphiloras zu gedenken. So selten es ist, so ist doch kein Zweifel, daß 
es Gummata des Marens gibt, cHe schwere dyspeptische Zeichen und emen 
fühlbaren Tumor darbieten und zum Tode führen, wenn nicht eine glück- 
liche Eingebuna- an Syphilis denken läßt und durch große Jodgaben zu- 
gleich mit der^diagnostischen Entscheidung die Heilung herbeiführt. 

Wenn ein Tumor in der Magengegond gefühlt wird, so muß weiter 
rostgestellt werden, ob er wirklich dem Magen und nicht einem Nachbar- 
organ angehört, — schließlieh, an welcher Stelle des Magens er sitzt. Von 
den Nachbarorganen kommen Leber, Pankreas und Milz wesentlich m Be- 
tracht. Die Geschwülste der Leber und der Milz bewegen sich sehr deut- 
lich mit der Atmung, während die des Pankreas ganz fest stehen. Die 
des Magens nehmen oft eine Mittelstellung ein, indem sie sich nur wenig 
bewegen, indessen an der Stelle, die sie durch tiefste Inspiration eiTeicht 
haben, mit der Hand festzuhalten sind. F.ine ganz sichere Trennung gelingt 
nicht immer auf diesem Wege, namentlich nicht zwischen Leber und Magen- 
tumoren. Dann sucht man durch Aufblähung des Magens weitere Klarheit zu 
bekommen, da die Tumoren des Abdomens dabei in ziemlich charakteristischer 
Weise, nämlich nach dem Orte ihres Ursprungsorgans, auszuweichen pflegen. 

Auch die Luftauftreibung des Dickdarms und Wassereingießung in den- 
selben kann man zu Hilfe nehmen (vergl. Diagnostik der Darmkranklieiten). 
Ist der Magen als Sitz des Tumors erkannt, so wird seine genaue Lokali- 
sation teils durch direkte Betastung, teils durch Erwägung der Zeichen be- 
stimmt: Pvlorusgeschwulst gibt die Zeichen der größten motorischen In- 
suffizienz, während" l)ei E'ardiageschwulst eine starke Sonde schwer oder giu" 
nicht in den Magen eindringt, denr Sondieren aber leicht Blutungen folgen. 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 



139 



Die oben geschilderten Ueberlegungen naiili dem l^rt.astcn eines Magen- 
lumors spielen im ganzen selten eine wesentliche Rolle, weil meist dio 
Klarheit des Syraptomenbildcs differentialdiagnostische Kombinationen iibei-- 
rtiissig macht/ Um so wichtiger aber ist die Differentialdiagnose, wenn 
eine Geschwulst nach längerer Beobachtvmg nicht zu linden ist. Da dann 
(las ausschlaggebende Zeichen fehlt, muß man versuchen, durch Würdigung- 
ailer vorhandenen Symptome sowie durch die Schlüsse, welche aus dem 
Fehlen anderer Zeichen zu ziehen sind, zur Diagnose zu kommen. Trotz 
aller Ueberlegung bleiben abei- nicht wenig Fälle, in denen die Diagnose 
nicht über eine gewisse Wahrscheinlichkeit gebracht werden kann. In diesen 
Fällen wird der chirurgische Probeschnitt (die Probelaparotomie) zum 
legitimen Hilfsmittel der Diagnose. Von einem in der Bauchchirurgie 
, i'!'ahrencn und erprobten Operateur soll der Leib eröffnet und der Magen 
abgetastet werden; die Autopsie in vivo gestattet ein sicheres Urteil, ob 
eine Neubildung vorhanden ist oder ivicht. Wird die vermutete Geschwulst 
gefunden, so schließt sich sofort die nach der Eigenart des Falles indizierte 
Operation an. Zeigt sich der Magen wider Erwarten frei, so wird die 
Wunde geschlossen,' und der Patient wird einige Wochen später in demselben 
Zustand sein wie vor der Operation. Die probatorische Laparotomie ver- 
läuft in dei' überwiegenden Mehrzahl der Fälle günstig; aber freilich ist 
der gute Ausgang der Operation nicht absolut zu garantieren. Nun steht 
die Sache doch so. daß im Falle einer Krebserkrankung ohne Operation 
der Tod gewiß ist.' Es kommt also alles auf den Grad der Wahrschein- 
lichkeit an, mit der die Krebserkrankung angenommen werden kann. Selbst- 
v(n-ständlich darf der Probebauchschnitt nicht ohne Zustimmung des Patienten 
und seiner Angehörigen erfolgen, die vorher auf das Genaueste über den 
lernst der Lage und die Gefahren des Eingriffs zu orientieren sind. 

Therapie. Die Behandlung des iMagenkrebses sollte m erster Linie eine 
chirurgische sein. Alles Bemühen ist darauf zu richten, die Diagnose so zeitig 
•wie möglicli zu stellen, um dem chirurgischen Eingriff möglichst gute Chancen 
zu bieten. Die Operation ist im übrigen nicht auf die Fälle zu beschränken, 
in denen die geringe Ausdehnung der Geschwulst die Möglichkeit einer 
I';Xzision und also volllcommeue Heilung bietet. Sie ist auch in vorge- 
schrittenen Fällen indiziert, wenn der Tumor, in der Nähe des Pylorus 
sitzend, die üeberführung des Mageninhalts in den Darm unmöglich macht; 
dann legt der Chirurg eine künstliche Magenöffhung an, indem er eine 
üünndarmschlinge mit dem Magen vernäht und durch künstliche Fistel- 
bildung vereinigt (Gastroenterostomie). Trotz des Wachstums_ der Ge- 
schwulst kann der Patient dann noch \nele Monate, ja über ein Jahr in 
leidlichem Wohlsein erhalten werden. Das ist überhaupt ein wichtiger 
Gesichtspunkt, unter dem selbst in wenig aussichtsvollen Situationen der 
innere Arzt gern zur. Operation rät: im scTilimrasten Falle erspart sie dem 
Kranken doch das jammervolle Hinsterben, dem er beim natürlichen Verlauf 
vorfallen ist. Ks geschieht nicht selten am Krankenbett eines soh^hen 
Kranken, daß der Chirurg der Operation widerstrebt, die allzu geringe 
(Jhancen auf Erfolg zu bieten scheint, während der innere Ar/t nacli ihr 
drängt, um wenigstens das traurigste Ende dem Kranken zu erspar(^n. 
l'ebrigens hat die Operation selbst in scheinbar aussichtslosen Fällen noch 
oft Lebensverlängerung bewirkt. Als absolute Kontraindikation gegen den 
chirurgischen l'^ingriff sind liO(digradige Kachexie und Verwachsungen des 



DIK KRANKHEITEN DES MAGENS. 

iVlasens inil. den Nadibarorganon bezw. nachwcisbair .Metastasen in den 
lot/tei-en zu betracliten. Die operativen Erfolge bei Magenkrebs ;vorden im, 
so "Tößer werden, je IViilier die Aerzte die liobe Wabrsclieinliclikeu der 
krankheil im Einzeilall erkennen werden. Ich lasse mich von folgendem 
Grundsatz leiten, dessen Würdigung ich dringend empfehle: Wenn em a tcrer 
Menscii mit gesunden inncrn Oi'gancn, der früher emen guten Magen hatte, 
von schweren dyspeptischen Bescliwerden getiuält wird und an korper- 
gewiclit abnimmt, wenn es in 8 wöchentlicher Behandlung nicht gelingt, 
seine Appetitlosigkeit zu heben und eine Gewichtszunahme herbciziduhrcn, 
wenn dann die Mageniuhaltuntersachimg Versiegen der Salzsäure und Zeichen 
motorischer Schwäche ergibt, so ist auch beim Fehlen emes Tumors die 
Indikation für die Operation gegeben. 

Bei der Befolgung dieses Grundsatzes wird immerhin noch niancher 
Fall übersehen werden,'" aber es wird nur selten vorkommen, daß die Lapa- 
rotomie sich als überflüssig erweist. Dann werden die Patienten noch immer 
kräftig genug sein, um die dem Probeschnitt folgende Operation ohne 

Schaden zu überstehen. n- i d 

Koramt der Krebskranke in einem solclien Zustand m arztliclie Be- 
handlung, daß die Operation abzulelmen ist, so treten die humanen und 
sozialen Pflichten des Arztes in ihr Recht. Es gilt vor allem, den Lebens- 
mut des Patienten bis zuletzt zu erhalten. Die Hoffnung auf einen gluck- 
lichen Ausgang muß ihm l)ewahrt bleiben, und es ist Sache des Arztes, 
diese stets neu zu beleben, auch wenn die Beschwerden wachsen und die 
Kräfte abnehmen. Das ist eine schwierige Aufgabe, in deren Dienst der 
Arzt seine ganze Persönlichkeit zu stellen hat. Indem er den einmal auf- 
gestellten Heilplan mit ungeminderter Zähigkeit zu verfolgen scheint, indem 
er zur Tages- und Nachtzeit zur Stelle ist, einzelne Störungen zu be- 
kämpfen, indem er sich selbst an der Pflege beteiligt, tröstend zuspricht 
und auch Vorwürfe erträgt, erfüllt er selbstverleugnend edele Pflichten 
unseres Berufes. Auch darin liegt eine Quelle tiefer Genugtuung, w^enn wir 
einen Menschen durch langes Siechtum zum Ende geleiten, ohne daß er 
allzu sehr leidet und ohne daß er die Hoffnung auf Genesung einbüßt. — Eine 
schwierige Frage ist es, wie weit den Angehörigen der wahre Zustand der 
Krankheit enthüllt werden soll. Nur der moralische Takt des Arztes kann 
hier entscheiden. Die Nächsten läßt man wohl meist in frommer Täuschung: 
sie würden nicht die Kraft haben, sich zu bezwingen, wie es die Rücksicht 
auf den Kranken erfordert. Doch tut der Arzt gut, irgend ein verläßliches 
Familienmitglied mit der Wahrscheinlichkeit schlimmen Au.sgangs bekannt 
zu machen, damit die für die Sicherstellung der Familie n. s. w. nötigen 
Anordnungen in Ruhe getroffen werden können. 

Inbezug auf die Behandlung kommt zuerst die Anordnung einer be- 
stimmten Diät in Frage. Hier gelten die für die chronische Gastritis maß- 
gebenden Grundsätze, ohne daß doch allzu ängstliche Auswahl der Speisen 
notwendig wäre. Uebrigens hat man sich sehr nach der Eigenart des 
Kranken zu richten. Viele sind argwöhnisch und sehen in zu geringer Be- 
schränkung das Zugeständnis des Arztes, daß er nun doch die Sache auf- 
gebe. Es ist immer gut, einen bestimmten, nach Stunden geordneten Diät- 
zettcl aufzustellen und von Zeit zu Zeit zu variieren, den man aus den 
leichten Suppen, Fleischsorten, Gemüsen, IMchlspeisen zusammensetzt. Zur 
Anregung darf mau auch von den verschiedenen künstlichen Nährmitteln 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 



141 



Gebraucli iiiaclion Anhang), die nun einmal im Publikum des 

leüendarischen Rufes besonderer Nahrhartigkeit sich erfreuen, darf also 
tcelöflclweise Soraatose oder Nutrose oder Fleischsaft u. dergl. den Speisen 
zusetzen lassen. Das oft geäußerte Bestreben, die Körperkräfte wirklich 
durch lirnährnng zu heben \ind also dem Karzinom Widerstand zu leisten, 
ist nicht melir gerechtfertigt, wenn die Diagnose gesichert ist. Wozu die 
'Page fruchtlosen Kampfes vcndängern? Freilich ist die Rücksicht auf deu 
Kinzelfall maßgebend, und eventuell mag es ja auch wünschenswert sein, 
ein kostbares Leben um Tage zu verlängern. 

Unier denselben Gesichtspunkten ist die medikamentöse Thei'apie zu 
beiraclilen. Sofern sie in den Augen vieler Patienten den Ausdruck ärzt- 
liclier Sorgfalt darstellt, ist mit Ai'zneimitteln nicht zu sparen. Reelle 
Wirkungen sind von keinem derselben zu erwarten, auch nicht von der 
Kondurangorinde, die eine Zeitlang in dem ganz unverdienten Rufe eines 
Spezilikums stand. Kleine symptomatische AVirkungen, die in solchen Fällen 
viel bedeuten, können immerhin erzielt werden. Namentlich kann vielleicht 
die Sehnsucht der Patienten nach Appetit Avenigstens vorübergehend durch 
Uitiermittel und andere Stomachika (R. No. 22—26) erfüllt werden. Unent- 
behrlich sind schmerzstillende und Schlafmittel. Der Patient soll so riel 
wie möglich schmerzfrei gehalten werden. Dabei ist zu bedenken, wie 
schnell an die gewöhnlichen Dosen der Narkotika Gewöhnung eintritt, und 
wie bei wachsenden Dosen in der dem schmerzfreien Stadium folgenden Zeit 
die Schwäche und Uebelkeit innner peinvoller wird. Man Avechsle also mit den 
verschiedenen ^Mitteln (Morphium, Kodein, Dionin [R. No. 31]) und gebe da- 
zwischen die Schlafmittel Trional, SuKonal, Verona! (R. No. 48). Wenn die 
Krankheit sich zu Ende neigt, sind sehr große Gaben zur Injektion notwendig, 
inn dem lü-anken ein ruhiges Sterben zu verschaffen (Euthanasie). Wesentlich 
erleichtert wird die Behandlung für Arzt und Patienten, wenn man beim Ein- 
tritt gi-oßer Beschwerden von ^lagenausspülungen Gebrauch macht, w^elche 
den Magen von den Produkten der Gärung und Fäulnis reinigen und so 
eine Reihe der quälendsten Symptome verhindern. Magenausspülungen sind 
sowohl in den Fällen zu empfehlen, in w^elchen ein chirurgischer Eingriff 
envogen wird, als auch wenn die Operation nicht mehr in Frage kommt. 
Dann vermindern sie die Beschwerden und Qualen der Kranken, so daß 
man oft mit kleinen Gaben von Morphium auskommt. Die Ausspülungen 
sind in der ersten Zeit des Abends zu inachen, später werden sie zu 
wechselnden Tageszeiten notwendig. Dem warmen Wasser können geringe 
Zusätze antifermentativer Substanzen (Kaliumpermanganat [0,5 : 1000,0], 
Resorzin [1,0 : 1000,0]) zugesetzt werden. Die Patienten empfinden die 
Wolütat der Spülung und verlangen selbst danach. Erst wenn die Indikation 
der l'AitJianasie ins Recht trilt, ist von den Ausspülungen abzustehen. 

4. Mageiierweiteriiiig. Ektasia veiitriciili. 

Aetiologie und Pathogenese, l'ntcr Magenerweitcrung verstehen wir 
diejenigen \'ergrößerungen des .Magens, bei welchen die gedehnte Muskulatur 
ihre Leistungsfähigkeit, eingebüßt hat, so daß der vergrößerte Magen außer 
Stande ist, seinen Inhalt in den Darm zu entleeren. Da aber nur der Darm 
im.stande ist, Flüssigkeit aufzusaugen, und auch von den gelösten Substanzen 
der Magen nur W(>nig zu resorbieren vermag, so ist die Magenerweiterung 



DIK KRANKHMITEN DES MAGENS. 



<;iiie zur Austrocknung und fortsclireitendcn vVbmagerung des Körpei.s 
rührende, lebensgefälu-liche Ki-ankheit. Für den klinischen Begriff^ der 
Alagenerweiterung ist also neben der anatomischen Veränderung der Größe 
voi- allem die Leistungsfähigkeit des Organs maßgebend. Es gibt auch 
vergrößerte Magen mit '"normaler Funktion; für diese reservieren wir den 
Ausdruck ..Vergrößerung" fGastromegalie), während nacli allgemeiner Uebcr- 
einkunft der Name „Erweiterung" (Gastrelctasie) für die Vereinigung von Vei-- 
größerung und motorisciier Insuflizienz gilt. Die Größe des Magens ist bei 
verschiedenen gesunden Menschen seiir verschieden. Bei den einen faßt der 
Magen niclit mehr als % Liter Inhalt, bei den anderen vermager 2— Liter 
Inhalt aufzuneiimen. Als mittlere Größe dürfte ein Rauminhalt von IV2 Liter 
zu bezeichnen sein. Nun gibt es Menschen, deren Magen von Geburt an 
<iine auffallende Größe zeigt und dabei ganz normal funktioniert. Die 
abnorme Größe wird ohne weiteres daran erkannt, daß nach der Auf- 
nahme von Nahrungsmengen, die den Magen eigentlicli füllen sollten, 
durch Bewegung ein deutliches Plätschergeräusch entsteht, wie es 
nur bei glcieiizeitiger Anwesenheil von Luft möglich ist. Man kann 
sicli von der abnormen Größe auch durch besondere Verfahren, von denen 
unten die Rede ist, überzeugen. Diese sogenannte Gastromegalie darf nicht 
als ein Krankheitszustand betrachtet werden. Es kommt nun weiter vor, 
daß Menschen ihren an nnd für sich normal großen Magen durch gewohnheits- 
mäßige Aufnahme allzu großer Nahrungsquanta allmählich ausdehnen. Gewiß 
kann solche häutige Mißhandlung zu katarrhalischen Zuständen und den 
damit vei'bundenen Schwächezuständen führen. Aber diese Reaktion ist nicht 
unbedingt notwendig. Ks geschieht vielmehr oft genug, daß Menschen viel 
essen und trinken und dadurch eine Dehnung der Magenmuskulatur 
erzeugen, während doch die Schleimhaut gesund bleibt und die Muskulatur 
regelmäßig fortarbeitet. So sehen wir nicht selten Menschen, die durch 
starkes Trinken einen vergrößerten Magen bekommen, wälii'end sie kein 
Zeichen gestörter Verdauung darbieten. Das nennen wir dann eine erworbene 
Gastromegalie; sie findet sich häufig bei Studierenden, welche mit Eifer den 
akademischen Trinksitten nachleben. Dieser Zustand steht auf der Grenze 
des Kranlvhaftcn ; er stellt eine anatomische Anomalie dar, ohne Funktions- 
störungen zu machen. Freilich darf nicht verkannt werden, daß bei 
erworbener Gastromegalie oft schon ein sehr Ideiner Reiz genügt, um die 
bis dahin normal gebliebene motorische Leistungsfähigkeit zu stören und 
dann verhältnismäßig plötzlich das ernsthafte Krankheitsbild der Ektasie 
des Magens hervortreten zu lassen. 

Für das ätiologische Verständnis der Fälle von Magenerweiterung sind 
<lieselben in zwei große Gruppen zu teilen, solclie, welche durch Verengerung 
und Verschluß des Pylorus entstehen, und solche, welche bei offenem 
Pylorus aliein durch die mit der Dehnung der ]\lagenmu.skulatur einher- 
gehende motorische Schwäche verursacht werden. 

Daß die Verengerung des Pylorus zur progredienten Erweiterung, des 
Magens führen muß, ist ohne weitei-es verständlich. Je kleiner die Oelfnung, 
durch die der Inhalt austritt, desto stärker muß die Muskulatur des Magens 
sich kontrahieren, um den Inhalt auszutreiben. Di(> Mehrleistung der Mus- 
kulatur fülirt zur Hypertroj)hie, ähnlich wie bei Mehrarbeit des Herzens oder 
hei Verengerung des Blasenhalses. Aber auch die hypertrophische Magen- 
muskulatur vermag schicßlich die Mehrarbeit niclit mehr zu leisten, wenn 



DIE KRANKHKIT1']N' DES MAGKN.S. 



143 



der Pylorus sich immer inclir verengert.; der hypertrophische Muskel wird 
durch Ueberansirengung ermüdet.: aus der Hypertrophie wird die Dilatation. 
In Bezug auf den Magen liegt das Verhältnis insofern ungünstiger als beim 
Herzen/ weil der Inhalt des Magens durch seine Zersetzungen Gase ent- 
wickelt, die zu der Dehnung der Muskulatur raitbei tragen. Günstige 
Momente sind darin begründet,^ daß die Größe der MagenlÜllung vom Willen 
abhängt, und daß der Magen durch Erbrechen sich jederzeit die iMuskel- 
arbcit zu erleichtern vermag. 

Ks ist also der Zusammenhang der Erscheinungen bei verengtem 
Pylorus ein solcher, daß von dem im Magen sich anhäufenden Speiscinhalt 
nur ein geringer Teil in den Darm kommt; dadurch verarmt der Körpci- 
an Flüssigkeit, der Urin wird spärlich, der Durst groß; für Stuhlentleerung 
fehlt es an Material. Der Magen wird mehr nnd mehr gedehnt, bis nach 
einiger Zeit, offenbar durch die direkte Reizung der Magennerven veranlaßt, 
ein "heftiges, überaus reichliches Erbrechen eintritt, durch welches der Magen 
sich solange Ruhe verschafft, bis die Füllung wieder soweit fortgeschritten ist, 
daß neues Erbrechen erfolgt. In dem angefüllten Magen ist natürlich beste 
Gelegenheit zu Gärungen und Zersetzungen gegeben, die sich um so 
schranlcenloser entwickebi, je weniger Salzsäure im Magen enthalten ist 
Beim Fehlen der Salzsäure iiberwiegt die Milchsäuregärung, während beim 
Vorhandensein derselben mehr die Hefegärung eine Rolle spielt. Stets ver- 
ursachen die löslichen und gasförmigen Zersetzungsprodukte sowohl starke 
Reizung der Schleimhaut als auch die subjektiven Zeichen der Dyspepsie, 
wie sie auch bei chronischer Gastritis vorkommen. Die Entwicklung der 
Krankheit ist von dem Grade und dem Fortschreiten dei- Verengerung ab- 
hängig; je mehr diese zum Verschluß führt, desto extremer muß die Dila- 
tation des Magens und die Stauung in demselben werden, desto geringer 
wird die Nahnmgs- und Wassermenge, die dem Körper zugute kommt, desto 
geringer auch die Hoffnung auf Erhaltung des Lebens. 

Die häufigste Ursache der A^erengerung des Pylorus sind die bösartigen 
Geschwülste, welche durch ihr Wachstum allmählichen Verschluß desselben 
herbeiführen; so findet die Diagnose des Magenkrebses in den Zeichen der 
Dilatation oft die sicherste Stütze. Die aus dem Wachstum der Ki-ebs- 
geschwulst und der Magenerweiterung hervorgehenden Symptome ergänzen 
sich in verhängnisvoller Weise, um das Ende des Kranken herbeizufüliren. Einen 
besonderen Zug kann die Ulzeration des Krebses dem Verlauf einfügen; es 
kann die fast verschlossene Passage wieder besser wegsara gemacht werden 
und eine anseheinende Besserung eintreten, die doch durch den Fortschritt 
der Krebskachexie nur zu bald wieder aufgehoben wird. Seltener, aber 
immerhin der Beachtung wert sind die gutartigen Geschwülste des Pylorus, 
die Hypertrophie des Pylorus, welche bei Hyperazidität mit oder ohne 
Ulcus sich entwickelt (vergl. S. 118). Die Zeichen der Erweiterung sind die- 
selben wie bei der krebsigen Erweiterung, und auch der Tumor am Pylorus ist 
zu fühlen, aber sowohl im Verlauf als in den objektiven Symptomen ergeben 
sich doch dem Karzinom gegenüber einige bemerkenswerte. Verschiedenheiten. 
Auch Geschwülste, die außerhalb des Magens liegen, bös- und gutartige, 
können durch Kompression des Pylorus zur Magenerweiterung führen; das 
Karzinom des Pankreas und der Gallenl)lase, die ITydronephrose gehören 
hierher; ab(!r die Symptome der Magenektasie sind in diesen Fällen nie so 
ausgesprochen wie Ix'i dem reellen Pylorusverschluß. Man hat auch Wandor- 



144 



DIE KRANKIJEITKN DES MAGENS. 



niere als Ursache der Magenerweiterung bezeichnet, aber es ist sehr IVaghch, 
oh es sich dabei niclit um Vcrwecliseluiig mit Magenvcrschiebiing gehandelt hat. 

Verengerung des Pyloriis k;inn aucli durch retrahierende Narben vci- 
ursacht werden; so l<ann ' die Magenerweiterung als Folgezustand des Magen- 
geschwürs sich entwickeln und das Syraptoraenbild desselben vollkommen 
verändern (vergl. S. 121); so entsteht sie auch nach Verätzungen durch 
Säuren und Laugen, welche oft die Fylorusgegend direkt in .MitleidenschaCi. 
ziehen und das Symptomenbild der reinen Pylorusstenose hervorbringen 
können (vergi. S. 101). 

Sclnverer verständlich erscheint auf den ersten Blick, wie es bei offenem 
Pylorus dazu kommen kann, daß der Weg zwischen Magen und Darm 
versperrt ist. Bis in die neuere? Zeit waren diese Fälle unerklärt, und (!s 
gehörte zu den größten Ueberraschungen, wenn bei Menschen, die an Er- 
scheinungen des Pylorusverschlusses zu Grunde gegangen waren, die Obduktion 
den Pylorus als ' gut durchgängig ci'wies. Indes erschließt sich aus der 
Betrachtung des Vorkommens und der Entwicklung dieser Fälle das volle 
Verständnis. Hier handelt es sich um Leute, welche gewohnheitsmäßig den 
Magen durch Speisen und Getränke überladen, zugleich auch durch alle 
möglichen Reize geschädigt haben. Der Magen reagiert darauf mit katarrhali- 
scher Veränderung der Mucosa und Nachlassen der motorischen Kraft des 
Muskels, wie es im Kapitel von der chronischen Gastritis beschrieben ist. 
Diese Veränderungen sind teils reparabel, teils zum Stillstand geneigt. Aber 
je öfter die Dehnung und Reizung sich wiederholt, desto schwächer wird die 
'Magenmuskulatur, desto weniger ist auf Wiederherstellung des normalen Tonus 
zu rechnen. Schließlich ist der Magen ein großer, schlaffer Sack geworden, 
in dem der Lihalt lange staut, so daß aus den Produkten der Zersetzung 
neue Reizung und Dehnung entsteht. Es tritt nun noch ein wesentliches Ver- 
hältnis hinzu, welches geeignet ist, die Dilatation immer weiter vorschreiten 
zu machen. Unverrückbar befestigt ist von den Teilen des Magens 
nur die Kardia; die kleine Kurvatur ist Avenig beweglich, bei Ver- 
größerung des Magens wird die große Kurvatur nach abwärts gezerrt; je 
größer der Magen, desto tiefer steht die große Kurvatur. Der Pylorus und 
(las erste Drittel des Duodenums (Pars horizont. super.) besitzen ein längeres 
Mesenterium, welches dem Zuge der großen Kurvatur allmählich nachgibt; 
befestigt ist erst das zweite Drittel des Duodenums (Pars descend.), so daß 
• bei Abwärtszerrung der großen Kurvatur schließlich eine völlige Abknickung 
des Duodena,llumens erfolgen muß, die der Mageninhalt nicht mehr passieren 
kann. Der Pylorus wird durch diese Zerrung schlitzförmig eröffnet; und 
doch ist ein Verschluß des Magens zu stände gekommen. Hierzu kommt 
noch ein anderes Verhältnis: bei der Herausbeförderung des Speiseinhalts 
ist die Hubhöhe in diesem Falle von der großen Kurvatur bis zur Duodenal- 
knickung zu überwinden, mit anderen Worten: je mehr der Magenmuskel 
gedehnt ist, d(>sto größer ist die Arbeit, die er leisten soll und an der er 
den Rest seiner Kräfte aufzehrt. Hierin liegt ein circulus ntiosus, aus dem 
es kein Entriimen gibt. 

Die Magenerweiterung bei offenem Pylorus findet sich bei Leuten, 
(Wo stets viel und grobe Nahrung zu sich nehmen; sie wird von den Eng- 
ländern als potaioes stomach, irish stomach bezeichnet. AVir sehen sie 
bei Säufern, die lange Zeit sehr große Biermengen zu sich genommen 
liaben. Fast immer führen die Mifäliandlungcn des Magens gleichzeitig zu 



DIE KIIANKHEITEN DES MA(;ENS. 



145 



Katarrli, weswegen diese Form auch aJs katarrhalische Atonie beiianni wird. 
Sie ist. zum Glück eine seltene Krankheil, geworden, weil die Verbreitung 
hygienischer Sitten der sinnlosen Völlerei steuert, z. T. auch weil der Forl- 
schritt der ärztlichen Kunst diese Krankheit im Beginn zu ei'kennen 
und aufzuhalten vermag. Die klinischen Erscheinungen der atonischen 
Dilatation sind im wesentlichen dieselben, me die des Pylorusverschlusses, 
und ebenfalls aus der Tatsache zu erklären, daß die üebei-fülirung des 
Mageninhalts in den Darm unmöglich geworden ist. Die Pati(Miten \ er- 
dürsten mid verhungern bei gefülltem Magen. 

Anatomischer Befund und funktionelle Veränderungen. Dei' Magen 
verliert seine ursprüngliche Form und wird zu einem großen häutigen Sack, 
der einen beträchtlichen Teil des Bauchraumes ausfüllt, sodaß die Dünndärme 
ins kleine Becken hineingeschoben sind. Der untere Rand des Magens erreicht 
in sehr vorgeschrittenen Fällen die Symphyse. Die Muskulatur des Magens ist 
in diesen Fällen verschmälert, manchmal hat man die Fibrillen im Zustand 
fettiger Metamorphose gefunden. Die Schleimhaut zeigt die Veränderungen 
des chronischen Katarrhs, es linden sich sowohl parenchjuiatöse Degene- 
rationen der Drüsenzellen, als auch interstitielle Prozesse mit starker Binde- 
gewebsbildimg; auch Drüsenwucherungen, sogar ausgesprochener etat mame- 
lonne wurde beobachtet. — Hypertrophien derMuskulatur sind verhältnismäßig- 
seltene Obduktionsbefunde, da die Muskulatur am Ende des Lebens schon 
in Atrophie übergegangen ist; doch werden auch starke Volumszunahmen des 
Muskels namentlich in der Gegend des Pylorus, seltener an anderer Stelle 
(in der Nähe von Narben oder krebsiger Infiltration) beobachtet. — Die 
fimktionellen Veränderungen beziehen sich vor allem auf die Unfähigkeit, den 
Mageninhalt w'eiterzubefördern. Es sind Fälle bekannt geworden, wo der 
dilatierte Magen 20 Liter Speisebrei enthielt. Gewöhnlich dürfte der Inhalt des 
ektatischen Magens 8 — 10 Liter betragen. Die meistbezeichnende Veränderung 
besteht darin, daß viele Stunden nach der Nahrimgsanfnahme die Menge des 
Mageninhalts nicht vermindert, in vielen Fällen noch vermehrt ist. Dies letztei'e 
kommt durch Seki-etion der Magendrüsen, sowie durch osmotische Prozesse zu- 
stande. Aus denLösungen saugt derMagen einenTeil der gelösten Substanzen auf 
und läßt dafür Wasser in seine Höhle hineintreten (Verdünnungsselaetion). So 
ist im geschlossenen Magen aus 1 Liter lO^/oiger Zuckerlösung nach 6 Stunden 
etwa % Liter 6% ige Lösung geworden. Wenn man in einen sehr erweiterten 
Magen nach guter Auswaschung und Entleerung des A bends ^4 Liter Ilafer- 
mehlsuppe eingießt, so erhält man am Morgen mehr als 1 Liter Flüssigkeit 
durch Aspiration des Inhalts zurück. Alle diese Befunde illustriei'en die Tat- 
sache, die übrigens durch Experimente an Tieren mit Dünndarmfisteln sicher 
gestellt ist, daß der Magen kein Wasser aufzusaugen vermag, sondern daß nur 
aus dem Darm Wasser resorbiert werden kann. — Je größer die Ektasie und 
je ausgesprochener die Muskelschwäche, desto geringer ist die Inhaltsmenge, 
welche in einer gewissen Zeit den Magen verläßt. Man hat festgestellt, 
daß 100 ccm Oel, die in den diktierten Magen eingegeben werden, 
nach 2 Stunden durch Aspiration vollkommen wiedergewonnen werden 
können, während in einem gesunden Magen nach 2 Stunden nur noch 
25 ccm Oel wiedergefunden werden; in den frühen Stadien der Erweitei-ung 
kann man noch etwa 60 ccm wiedergewinnen, während der Magen im- 
stande war, die fehlenden 40 ccm in den Darm zu schaffen. — Die üutcr- 

G. Kleniiicrer, Lehrbuch der inneren Medizin. I. Bd. in 



146 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 



sucliiing des Erbrochenen bezw. des durcb Aspiration aus dem Magen Ge- 
wonnenen ergibt verschiedene Resultate, je nach der Ursac^he der Ektasie. In den 
Fällen von Pyioruskrebs ist die Salzsäure vermindert, während die Milchsäure 
in sehr beträchtlichen Mengen vorhanden ist; bei katarrhalischer Atonie sind 
die Verhäli;nisse seiir ähnlich, nur daß gewöhnlich die Milchsäuremengen g<;- 
ringer sind. Bei Hypertrophien des Pylorus mit oder ohne ülcusnarben isi 
nietst beträchtliche Ilyperazidität vorhanden. Während bei fehlender Salz- 
säure das Erbrochene ranzig oder faulig riecht, ist der Geruch des hyperaziden 
Iniialts meist vergorenen Trebern ähnlich. In diesem letzten Fall teilt sich 
dei- Mageninhalt beim Stehen in drei deutliche Schichten, unten die festen und 
unverdauten Massen, darüber meist gelbgefärbtes, mehr oder weniger klares 
Wasser, als oberste Schicht die schaumdurchsetzte Mischung erweichte)- 
Kohlenhydrate und Fette. — Die mikroskopische Untersuchung zeigt neben 
den mehr oder weniger verdauten Nahrungsbestandteilen quergestreifte 
Muskelfasern, Fettkügelchen, Stärkezellen, Pflanzenfasern, Pflasterepithelien 
aus Mund und Oesophagus, Leukocyten und verschiedenartige Bazillen, Kokken 
und Hefepilze. Unter den Bakterien finden sich große fadenförmige Milch- 
.säurebazillen besonders im karzinomatösen Mageninhalt, während Sarzine 
besonders bei Anwesenheit von Salzsäure und gutartiger Stenose gefunden 
Avird. Doch lassen sich entscheidende Schlüsse aus der mikroskopischen 
Untersuchung nicht ziehen. 

Symptome und Verlauf. Der Beginn ist meist ein ganz allmählicher, 
mit sehr unbestimmten dyspeptischen Zeichen, der chronischen Gastritis älm- 
lich. Im Laufe von Wochen oder Monaten werden Druck imd Schmerzen 
in der Magengegend, das Gefühl des Gespaimtseins, Uebelkeit, Aufstoßen 
imd Sodbrennen immer stärker, bis eines Tages ein Erbrechen auftiitt. 
dessen Heftigkeit den liranken überrascht und erschreckt. Es ist nicht 
das gewöhnliche Erbrechen kleiner Mengen vom Mageninhalt, sondern es 
süad erstaunlich große Quantitäten, die in kurzen Absätzen hintereinander 
herausgesprudelt werden. Ein ganzes Nachtgeschirr voll, ein halber Eimei' 
und noch mehr kommt bei diesem großen Erbrechen zum Vorschein. Ist 
der erste Schreck überwunden, so fiüilt sich der Kranke ganz wesentlich 
erleichtert; die fast unerträgliche Spannung im Leib hat nachgelassen, etwas 
Appetit stellt sich ein, die bis dahin deprimierte Stimmung wird freudiger. 
Aber die gute Zeit hält nicht lange an; je mehr der Patient ißt, desto 
mehr wachsen auch seine Beschwerden, bis sie nach mehr oder weniger Zeit 
wieder ihren alten Grad erreicht haben. In der ersten Zeit kann es Avohl 
14 Tage dauern, später 10 oder 8, schließlich nur noch 5 oder 3 Tage, 
daß dem gewaltigen Erbrechen ein neuer gleicher Anfall folgt. Mit vor- 
schreitendem Leiden wird auch die Erleichterung, die das Erbrechen bringt, 
immer geringer, und während im Anfang noch ganz beschwerdefreie Tage 
den Patienten beschieden sind, häufen sich später Schmerzen und Leiden. 
Dabei haben die subjektiven Beschwerden weder in lokaler noch allgemeiner 
Beziehung irgend etwas Charakteristisches, sie gleichen denen bei den pri- 
mären Leiden, Katarrh oder Ulcus oder Karzinom, von denen die Dilatation 
beding-t ist; auch die Zeichen häufiger Depression des Nervensystems, Kopf- 
schmei'zen, sowie Neigung zur melancholischen Verstimmung, sind nicht von 
anderen Magenkrankheiten unterschieden. Auffallend ist der große Durst, den 
die Patienten trotz allen Trinkens nicht los werden, auffallend die Abmagerung 
und der Kräfteverfall, auflallcnd auch die eigentümliche Trockenheit der Hanl, 



DIE KHANKIIRITKN DES MAGENS. 



147 



welche oft Epidennisschiippea als kieienförmigen Staub ahscliilfern läßt, 
üemerkenswert ist die BesehaHenheit des Urins; er wird in sehr geringer 
Menüe gelassen, ist demgemäß von dunkler Farbe und leicht trübe durch 
die sedimentierenden Salze. In den Fällen von Hyperazidität ist die Reaktion 
des Harns gewöhnlich alkalisch, da die Salzsäure im Magen festgehalten oder 
durch Erbrechen entleert wird. Der Stuhlgang ist sehr angehalten; dabeiist 
verständlich, daß Abführmittel und Eingießungen wenig helfen, denn es ist ja 
zu wenig Inhalt in den Därmen. Als objeklives Zeichen tritt bei der Unter- 
suchung vorgeschrittener Fälle die allgemeine Abmagerung und die sehr große 
Schwäche hervor; in Bezug auf die Trockenheit der Flaut, das Eingefallen- 
sein des Gesichts und die spitzen Züge gleichen die Patienten scliweren 
Diabetikern oder solchen, die an erschöpfenden Diarrhoen leiden. Der Leib 
ist meist kahnförmig eingesunken, er fühlt sich hart und leer an. Dabei 
erscheint als besonders charakteristisch die hervorgewölbte Oberbauchgegend, 
über der durch Erschütterung mit der flachen Hand lautes Plätschergeräusch 
erzeugt werden kann; oft sieht man durcli die düimen Bauchdecken peristal- 
lische" Wellen über den Magen ziehen, deren Intensität durch Aufklopfen oder 
lleiben verstärkt werden kann. Wenn der ]\Iagen durch Erbrechen oder Aus- 
.spülen entleert ist, gelingt es in manchen Fällen, den Tumor amPylorus zu fühlen, 
der die Ursache der Erweiterung ist. — Der Verlauf hängt natürlicli in erster 
Linie von der Ursache und der Möglichkeit ihrer Ausschaltung ab. Narben 
am Pylorus bereiten der Operation verhältnismäßig günstige Chancen, so- 
daß die dadurch verursachten Dilatationen in gewissem Sinne als heilbar 
zu betrachten sind. Freilich auch nur dann, wenn der Entkräftungs- 
zustand noch nicht zu weit vorgeschritten Avar. Ist es ein karzinomatöser 
Tumor, der zur Magenerweiterung geführt hat, so ist wohl von einer Operation 
nichts mehr zu hoffen; die Patienten siechen unaufhaltsam dem Ende zu. 
Dagegen ist der Verlauf der atonischen Dilatation durch die innere Be- 
handlung sehr günstig zu beeinflussen; durch die Ausspülungen kann das 
Erbrechen völlig sistiert und die Zersetzung des Mageninhalts, welche die 
Ursache der Beschwerden ist, wesentlich vermindert werden. Unter vor- 
sichtiger Lebensführung können die Patienten, wie solche mit unkompli- 
ziertem chronischem Katarrh, unbegrenzte Zeit bei leidlichem W^ohlbefinden 
erhalten werden. — Anhangsweise mag noch ein seltenes Symptomenbild 
erwähnt werden, dessen Vorkommen bei Magenerweiterung meist von übelster 
Vorbedeutung ist, die Tetanie. In vorgeschrittenen Stadien der Krankheit 
können plötzlich krampfhafte Zuckungen der Beugemuskeln aller Extremi- 
täten, die stundenlang anhalten, manchmal zu tetanusartiger Starre der Rücken- 
nuiskulatur und zu Kinnbackenkrampf führen und etwa in Vi der beob- 
achteten Fälle in Bewußtlosigkeit und Tod übergehen. Es handelt sich 
lim richtige Tetanie, wie das Vorhandensein des Trousseauschen Phänomens 
Ijeweist (vergl. das betr. Kapitel unter Nervenkrankheiten). Die Ursache 
der Erscheinung wird von den einen in der Austrocknung der Gewebe, von 
andern in Reflexreizungen, gleich Wurmkrämpfen, oder in der Resorption 
giftiger Substanzen vom Magen her gesucht. Die letzte Deutung hat die 
üTößte Walirscheinlichkeit für sich. 

Die Diagnose der Magenerweiterung ergibt sich in ausgesprochenen 
Fällen leicht aus der Abmagerung, der trockenen Haut, dem spärlichen 
l rin und mangelhaften Stuhlgang, dem Hervortreten des Magens und vor 
allem aus dem charakteristischen Erbrechen. In zweifelhaften, weil inzi- 

10* 



j^g DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 

oiontcn Fällen bedarf es der Feststellung sowohl dei- Magengröße al.. 
auch der motorischen Magenleistung. Zur Feststellung^ der Grobe des 
M-u'cns ist die einfache Perkussion wegen der wechselnden Fullungszustaiidc 
de7 Magens und Darms nicht ausreichend. Es muß vielmehr der Magen 
vorher durch Luft aufgeblasen werden. Zu diesem Zweck kann man Kohlen- 
säure im Magen entwickeln, indem man zuerst einen Teelöliel AVemstüin. 
dann einen Teelöffel doppeltkohlensaures Natron mit Wasser schlucken läßt . 
Oder man kann Luft vermittelst eines Ideinen Gebläses durch den Magen- 
schlauch in den Magen einblasen. Durch diese Gaseinführung dehnt sich 
der Magen stark ans, sodaß er, meist schon von außen sichtbar, als eine 
crcspannte Blase sich abhebt; es gelingt dann auch leicht, den laut tympani- 
tischen Schall des luftgefüUten Magens von dem leiseren Schall der Gedärme 
abzugrenzen Indessen ist sowohl das Brausegemisch, als auch die direkt«" 
LuftSnblasung nur bedingt zu empfehlen, weil dadurch nicht das wirkhch.' 
Volumen sondern vielmehr die äußerste Dehnbarkeit festgesteUt wird. Da 
ein dehnbarer Magen a,ber nicht wirklich gedehnt zu sein braucht, so komnu 
man unter Umständen zu ganz falschen Schlüssen in Bezug auf die wrk- 
Hche Größe des Magens. Hinzu kommt, daß namentlich die sclmelle hnx- 
wicklung der Kohlensäme im Magen infolge der Dehnung oft höchst pein- 
liche Beschwerden hervorruft, da nicht selten krampfhafter Schluß dei- 
Kardia das befreiende Zurückkommen des Gases verhindert. In dieser Be- 
ziehung wäre die direkte Luftauf blasung vorzuziehen, da man die eingetrieben ^ 
Luft jederzeit durch den Schlauch wieder ablassen kann. Besonders zu 
empfehlen aber ist das folgende einfache Verfahren: Man läßt den Patienten 
auf nüchternen bezw. durch Ausspülen geleerten Magen ein Trmkglas voll 
Flüssigkeit (Tee, Milch, Wasser) trinken; danach stellt man durch Per- 
kussion des Oberleibes die Dämpfungszone fest, welche durch die im Magen 
befindliche Flüssigkeit hervorgerufen wird. In Rückenlage ist gewöhnlich 
nichts davon zu finden, weil die Flüssigkeit nach hinten sinkt; dagegen ist 
beim Vornüberbeugen gewöhnlich ein schmaler Dämpfungsstreifen an einer 
Stelle zu konstatieren, wo vorher Tympanie war. Unmittelbar danach läßt 
man ein zweites — und bei unldaren Verhältnissen noch ein drittes — 
Glas Flüssigkeit trinken und erhält dann durch das nachweisbare Wachsen 
der Dämpfungszone ein deutliches Bild der Magengröße, ohne übermäßige 
Dehnung oder Beschwerden hervorzurufen. Zur Magenerweiteruug würden 
wir diejenigen Fälle rechnen, bei welchen die untere Magengrenze unterhall) 
des Nabels liegt und gleichzeitig die Zeichen der Insuffizienz vorhanden sind. 
Hierbei ist freilich auch auf die obere Magengrenze Wert zu legen. Denn 
es kann die untere Magengrenze auch dadurch tief stehen, daß die kleine 
Kurvatur abwärts gezerrt ist. Diese Fälle von Gastroptose sind schon oft 
mit Ektasie verwechselt worden. 

Die Prüfung auf die motorische Leistungsfähigkeit geschieht in den hierher 
gehörigen Fällen am besten dadurch, daß mau des Abends V2 ^^iter Mehl- 
suppe trinken läßt und nun des Morgens den Magen ausleert. Bei wirk- 
licher Ektasie (d. h. Erweiterung mit motorischer Insuffizienz) kommt mehr 
Flüssigkeit zurück als man eingegossen hat. i\Ian kann sich auch der 
Salolprobe bedienen (vergl. S. 89), welche bei Ektasie beträchtliclie Ver- 
spätung der Eisenchloridreaktion im Urin ergibt. Uebrigens bedarf es für die 
Diagnose kaum solcher Proben. Ganz abgesehen davon, daß die beim Er- 
brechen herausbeförderten Mengen die motorische Schwäche genügend be- 



Dil'] KRANKHEITEN DES MAGENS. 



149 



weisen, wird sie bei der ersten Aiisspüliiiig klar erkannt: wenn man 7 Stunden 
nach der Mahlzeit aspiriert, so stürzen 2 — 3 Lit,er und mein- vei'gorenen 
oder zersetzten Inhalts iius dem gesenkten Trichter liervor. 

Die Diagnose soll nun weiter die Ursache der l^ktasie feststellen. 
i)ie Anamnese und die Palpation sind hier gleich wertvoll, indem aus der 
rrsteren ein Greschwür, vielleicht eine Verätzung, odei' ein chronischer 
Katarrh mehr oder weniger sicher gestellt wird, w.ährend durch die letztere 
eventuell ein Tumoi' gefühlt werden kann. Die chemische Untersuchung 
des Mageninhalts ist oft von großem Wert, insofern als Salzsäure-Hyperazidität 
einigermaßen gegen Karzinom und mehr für Ulcus, reichliche Milchsäure 
aher für Krebs spricht. Daß diese Schlüsse nicht ganz bindend sind, ist 
in den früheren Ivapiteln nachzulesen. 

Die Prognose folgt aus den Ursachen, bezw. der durch sie bedingten 
.Möglichkeit kausaler Behandlung. Im Einzelfall ist der jeweilige Kräfte- 
zustand und die Beobachtung der eventuellen Besserung unter geeigneter 
üehandlung maßgebend. 

Der Weg der Behandlung ist durchaus verschieden, je nachdem der 
l'ylorus als offen oder als wesentlich verengt erkannt wird. Nur im ersten 
Fall der katarrluilisch-atonischen Erweiterung darf man mit sicherer Er- 
wartung des Erfolges die innere Behandlung einleiten. Im Fall der Ver- 
engerung de.s Pylorus hat man zu erwägen, ob der Kranke nicht am besten 
dem Chirurgen überwiesen wird. Die karzinomatöse Striktur soll sofort 
jiperiert werden, mindestens zum Zweck der Gastroenterostomie, welche die 
schlimmsten Erscheinungen verhütet und wesentliche Verlängerung des 
Lebens bringen kann. Schwerer und meist erst nach längerer Behandlung 
>ind die Entscheidungen zu treffen, welche sich an den Nachweis gutartiger 
Striktur anschließen, sei es durch Narbe, sei es durch Hypertrophie des 
Pylorus. In diesen Fällen beginnt man mit der gleich zu beschreibenden 
inneren Therapie. Oft genug führt dieselbe zum Ziel, indem die Beschwerden 
des Patienten nachlassen und sein Ernährungszustand zunimmt. Bei Narben- 
siriktur ^\ärd die innere Behandlung zweckmäßig durch Injektionen von 
Thiosinämin (vergl. S. 130) unterstützt, welche mehrfach zur Heilung ge- 
führt haben. Wenn aber trotz wochenlanger Behandlung allgemeine Schwäche 
und geringe Urinmenge bestehen bleibt, so ist ebenfalls der Chirurg zuzu- 
ziehen und nun mit diesem zu beraten, ob ein Radikaleingrift' (eventuell 
i\esektion des Pylorus) oder eine Gastroenterostomie zu raachen ist. Die 
letzte Operation, welche den Speisen einen Eintritt in den Darm ermög- 
licht, ist bei gutartiger Stenose relativ ungefährlich und kann vollkommene 
Heilung herbeiführen, da eine künstliche Magendarmfistel die natürlichen 
\orhältnisse fa-st ersetzt. — Die innere Behandlung, welche in allen Er- 
weiterungen mit offenem Pylorus, sowie versuchsweise bei gutartigen Strik- 
Turen desselben anzuwenden ist, verschafft dem Magen die Möglichkeit der 
Zusaramenziehung dadurch, daß er von dem gestauten, in" Zersetzung 
begriffenen Inhalt entleert wird. Es ist also systematische Reinigung 
des Magens vorzunehmen. Dies geschieht am besten des Abends, 2 Wis 
3 Stunden nach der letzten Mahlzeit, zwischen 8 und 10 Uhr. Man 
gießt nur wenig Wasser, V4— V2 T^ite^N den Schlauch in den Magen 

eni und sucht durch Senken des Trichters möglichst viel von dem Iidialt 
herauszubringen: wenn sich zu Anfang öfter "der Schlauch verstopft, so 
ist es gut, eine leichte Aspiration vorzunehmen. Man wiederhol! die 



150 



DIK KÜANKJIKITKN DKS MAGENS. 



SdüIuhk so ort, bis das Wasser einigennalk'n klar ablauit; es ist aJx-r 
keinesfalls notwendig, gleich im Beginn der Kur N-ollkommene Klarspiiluni: 
zu erzielen- das würde ^den Kranken zu sehr angreifen. Man begnüge sich 
anfanos mit Durchspülung von etwa 10 Litern Wasser (20 Hebungen und 
Senkunoen des Trichters). Nach einigen Tagen der kurmäßigen Ernährung 
o-clinot'dann die Reinspülung immer leichter und ist bald mit 4— o Hebungen 
und Senkungen des Trichters beendigt; ist die Kur im guten Gang, so soll das 
Spülwasser mn Ende der Reinigung klar abfließen. Die Spülung ist in den 
,>,sten 2—3 Wochen der Behandlung allabendlich vorzunehmen. JJach der- 
selben soll der Patient nichts mehr genießen. Dagegen ist es gut, wenn über 
Nacht eine feste Binde uin den oberen Bauch gelegt wird, um auch aui 
diese Weise eine Zusammenziehung des Magens anzuregen; zu diesem 
Zweck ist eine Frießnitz-Kompresse wolü geeignet, welche den thermischen 
mit dem mechanischen Reiz vereinigt. — Die Magenausspulung ist bei der Be- 
handlung der Ektasie unentbehrlich; bei offenem Pylorus ist sie eine direkte 
Heilmethode, indem sie den oben beschriebenen circulus vitiosus der Mehr- 
belastung der geschwcächten Muskulatur durchbricht. Des Morgens vor- 
genommene Spülungen des Magens erflUlen natürlich durchaus nicht den- 
selben Zweck, indem die stundenlange Dehnung während der Nacht als 
besonders schädlich anzusehen ist. Zur Spülung genug-t laues asser. Es 
ist aber a-uch angängig, die Art der Spülflüssigkeit dem Einzelfall anzu- 
passen also bei Pylorusverschluß sehr schwache Resorcinlosung oder 
Permanga,natlösung (vergl. S. 141) anzuwenden, bei Ulcus einen Zusatz von 
Natronbikarbonat, bei Katarrh von Kochsalz zum Spülwasser. 

' Wenn die Ausspülungen einige Wochen lang täghch gemacht worden 
sind, läßt man eintägige Pausen eintreten, indem man beobachtet, ob auch 
ohne Spülung die Stauung und Zersetzung sich in mäßigen Grenzen hält. 
Ist dies nicht der Fall, so wird zu den täglichen Spülungen zurückgegangen. 
Andernfalls werden mit der Zeit größere Pausen möglich. Die Patienten 
lernen, sich selbst die Ausspülungen zu machen und auch zu beurteilen, 
wie oft sie nötig sind. Ganz emanzipieren kann sich wohl ein solcher 
Patient von dem Schlauch niemals. Dagegen ist es durch ^^elfältlge Be- 
obachtung erhärtet, daß die motorische Leistungsfähigkeit allmähhch sich 
vermehrt, und daß in nicht zu vorgeschrittenen Fällen auch eine mäßige 
Zusammenziehung des Magens stattfindet. — An Wichtigkeit nicht viel ge- 
ringer als die Reinigung des Magens ist die Wasserzufuhr, welche in vor- 
geschrittenen Fällen vorwiegend durch das Rektum zu geschehen^ hat. 
Es werden täglich 2— 3 mal Einlaufe von Vo Liter lauwarmem Wassm- 
gemacht. Dieselben werden in der ersten Zeit schnell vollkommen 
aufgesaugt; bessert sich der Ernährungszustand, so wirken sie stuhl- 
gangbefördernd; sie brauchen dann nicht mehr so oft angewandt zu 
werden. Doch bleibt es am besten eine Gewohnheit solcher Patienten, sich 
allabendlich einen Rektaleinlauf von V4— Liter lauwarmem Wasser zu 
machen. — Die dritte Sorge betrifft die Ernährung. Man wird gut tun, 
solche Nahrung zuzuführen, welche den Magen nicht dehnt, nicht reizt ^und 
dabei bestmögliche Aufsaugung gestattet, indem sie wasserlösliche Sub- 
stanzen in verdünnter Lösung zuführt. Es empfehlen sich also kleine 
Mahlzeiten, welche, im Anfang wenigstens, nur solche Substanzen enthalten, 
die im Magen aufgesaugt werden können. Erst wenn der Zustand ein 
solcher ist, daß giite Üeberführung vom Magen in den Darm stattfinde! . 



DIE KRANlvIIEITEN .DJ<;S MAOENS. 



151 



flarl" auf die verdauende Kraft des letzteren gcreclinet werden. J^s wird 
also der Speisezettel im Anfang gar kein Fett enthalten, nur Eiweiß und 
Kohlehydrate, welche fein zerteilt bczw. gelöst zuzuführen sind. Geeignet 
sind also geschabtes Fleisch von Geflügel, Kalb, ßoli, Püree von Kartoffel, 
Blumenkohl, jungen Mohrrüben, Spinat, Spargel, geschmortes Obst, abge- 
i-ahrate Milch, Mehlsuppc, Bouillon, Weißbrot. Die Mahlzeiten sollen zwei- 
stündlich gereicht werden; die Flüssigkeitsmengen der einzelnen Mahlzeit 
sollen Y4 Liter nicJit überschreiten, und das Tagesquantum an Flüssigkeit 
soll etwa 2 Liter betragen. Man braucht mit der Diät bei Ektasien nicht 
allzu vorsichtig zu sein, weil die abendliche Magenspülung jeden ei-nsteren 
Schaden verhütet. Ln übrigen ist es durchaus ratsam, wenn nach irgend 
einer Mahlzeit am Tage sich Beschwerden einstellen, sofort durch eine 
Spülung das corpus delicti zu entfernen. Wenn Besserung sichtbar ist, was 
am besten sioh durch ausgibigeren Stuhlgang zu erkennen gibt — ürin- 
menge und Gewichtszunahme sind wegen der rektalen Wasserresorption 
nicht so maßgebend — , so werden der Nahrung auch Fette beigegeben, 
also Ei, Vollmilch bezw. Sahne und Butter. Größere Mahlzeiten zu nehmen, 
empfiehlt sich niemals für Patienten mit Ektasien, da sie selbst bei wesent- 
licher Besserung danach allzu leicht Rückschläge erleben. 

Eine Unterstützung dieser wesentlichen Heilfaktoren findet statt durch 
Hydrotherapie (am besten kalte Güsse auf den Magen nach lauen Bädern), 
Elektrisierung (Faradisierung der Magengegend) und Massage (Streichen 
imd Klopfen des Magens und Kneten des ganzen Bauches). Die Faradi- 
sation und das Massieren finden am hosten abends nach der Ausspülung 
oder morgens bei noch wenig gefülltem Magen statt; man darf darauf 
rechnen, daß durch Elektrizität und Massage die Bewegungen des Magens 
angeregt werden; es ist aber nicht erwünscht, daß in den Darm Mageninhalt 
übergeführt wird, welcher in lebhafter Zersetzung begriffen ist, wie es ja 
des Abends vor der Ausspülung des ektatischen Magens gewöhnlich der Fall 
ist. Eine Unterstützung kann auch durch Medikamente stattfinden, welche 
nach den bei Gastritis und Ulcus entwickelten Grundsätzen ausgewählt 
werden. Abführmittel sind zwecklos. Schmerzstillende und Schlafmittel 
sind bei regelmäßigen Ausspülungen leicht entbehrlich. 



5. Verlagerungen des Magens (Gastroptose). 

Verlagerungen des Magens, welche teils durch den Druck imzvveck- 
mäßiger Kleidung, teils durch allgemeine Erschlaffung der Baucheingeweide 
zustande kommen, verursachen oft vielfältige dyspeptische Beschwerden. 

Die Verlagerung des Magens wird in erster Reihe durch langdauernden 
starken Druck auf die untere Partie des Brustkorbes hervorgerufen, wie 
ihn Korsett, Rockbänder und Leibriemen ausüben. Hierdurch wird manch- 
mal die Kardia dem Pyloms genähert und die sogenannte Schlingenform 
des Magens erzeugt. Oder der Pylorus wird nach abwärts gerü('kt und 
tritt unter die Kardia (Vertikalstellung tles Magens); am häuligsten aber 
wird das ganze Organ in die Tiefe gedrängt (Tiefstand des Magens, 
Gastroptose im engeren Sinn), wobei die kleine Kurvatur mehrere Quer- 
(inger unterhalb des Schwertfortsatzes, die große Kurvatur unterhalb des 
Nabels zu liegen kommt. Dabei stellt aber der Pylorus seiner größeren 



152 



Dil-; iv1{,ankiieiti-;n des magkns. 



Bewei;iichkeit entsprechend immer bedeutend tiefer als die Kardia. Ks ist 
nun ^ewöhnJicl. nicht der Druck allein, welcher die Yei-lagerunii' des Magens 
veranlaßt, sondern es gehört noch eine vorherige Lockerung des innigen 
Zusiimmcnhangs der Baucheingeweide dazu. Diese kommt vor allen Dingen 
durch das Nachlassen der straflen Spannung der Bauclimuskulatur zustand.-, 
wie es namentlich nach l^ntbindungen, aber auch durch Schwinden starken 
Fettbauches, nach Operation von Bauchgeschwülsteu oder Ablassen von 
Vscites gefunden wird. Indem der befestigende Druck der Bauchdecken 
fohlt, kommt es dazu, daß die Bauchorgane, der eigenen Schwere gehorcliend. 
an ihren Befestigungsbändern zerren und, diese lockernd, so weit in die 
Tiefe sinken, als es der Widerstand der benachbarten Organe erlaubt. So 
ist denn auch die Gastroptose nur eine Teilerscheinung der Enteroptose. 
d h der allgemeinen Erschlaffung der Befestigungsbänder aller Baucli- 
Baucliorgane, "z. B. der Nieren, des Dickdarms, ja sogar der Leber mid 
der Milz, üebrigens scheint zur wesentlicben Senkung- der verschiedenen 
Baiicliorgane doch eine gewisse Disposition nötig zu sein, welche in mangel- 
hafter Blutbildung, schlechter Ernährung und allgemeiner Nervosität be- 
gründet ist. Wenigstens sehen wir Gastroptose wne die übrigen Aeußerungen 
der Eingeweidelockerung besonders bei schwäclilichen, anämischen, neurasthc- 
nischen' Personen, wenn die erwähnten äußeren Bedingungen zutreffen; auch 
tindet sich dieser Syraptomenkomplex nicht selten bei Geschwistern m der- 
selben Weise. Aus den besprochenen Verhältnissen ergibt sich ohne 
weiteres, daß das weibliche Geschlecht das größte Kontingent zu diesem 
Leiden stellt, auch daß es bei Multiparis viel öfter gefunden wird als bei 
Jungfrauen; doch kann es seltenerweise bei Kindern, wie bei Männern vor- 
koniraen; selbst als angeborene Veränderung ist es beobachtet. Dabei ist 
nicht zu vergessen, daß auch durch pathologische Prozesse in den Nachbar- 
organen, insbesondere zirkiunslmptc Peritonitis, Lageveränderungen des 
Magens hervorgerufen werden können. 

Die Symptome, welche bei Gastroptose vorkommen, umfassen das 
ganze Pleer der dyspeptischen Beschwerden, wie sie sowohl in organischen, 
als auch namentlich in nervösen Magenkrankheiten gefunden werden. Es 
ist wohl möglich, daß durch die Verlagerung des Magens Nervenzerrungen 
stattfinden, welche die subjektiven Beschwerden auslösen, ebenso wie die 
mechanischen Verhältnisse der Verlagerung motorische Schwäche des Magens 
erklären können. Es ist also nicht zu bestreiten, daß , die ^^elfältigen 
Störungen bei " solchen Patienten auch Avirklich durch den Tiefstand des 
Magens veranlaßt sein können. Aber andererseits gibt es viele Menschen, 
welche eine deuthche Gastroptose besitzen, ohne jemals auch nur das Ge- 
ringste davon zu bemerken, während die Patienten mit Gastroptose oft 
schon vorher in ausgesprochener Weise an allgemeiner Neurasthenie litten, 
auf deren Rechnung die Beschwerden gesetzt werden können. Hinzu 
kommen noch die übrigen Dislokationen der Unterleibsorgane, welche viel 
von den bestehenden Störungen erklären können. Daher ist im l^nzelfall 
sehr schwer zu sagen, ob die Gastroptose auch wirklich die Ursache, oder 
nicht vielmehr die Begleit- oder Folgeerscheinung des Gesamtleidens sei. 
Von solchen Gedanken liat man sich auch bei der Behandlung leiten zu 
lassen. 

Wenn ein Patient lebhafte dyspeptische Beschwerden hat, ohne ge- 
nügende anatomische Unterlage darzubieten, d. h. wenn Karzinom, ülcuvS, 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 



153 



.Katiirrli und Dilatcation mit Sicherheit auszuschließen sind und demnach 
eine nervöse MagenafFektion wahrsclieinlich wird, so soll man auch fest- 
stellen, ob eine Lageveränderung' vorliegt. Dies geschieht leicht durch 
Liiftaiif blasung des Magens und darauf folgende Perkussion. Wenn man 
(lastroptose festgestellt hat, so soll man die hygienischen und diätetischen 
Maßnahmen treH'en, um ihr entgegenzuarbeiten. Der Thorax ist von 
Schnüren unt! Bändern zu befreien, dafür ist eine die Kraft der Bauch- 
decken ersetzende Bandage (vergl. das Kapitel über Enteroptose) um den 
Leib zu tragen. Im übrigen ist die Beliandlung einzuleiten, welche bei 
nervösen Magenkranklieiten angebracht ist; in diesem Falle kommt es meist 
besonders darauf an, durch geeignete Ernährung genügend Fett in den Leib 
zu bringen, um dadurch den intraabdominalen Druck zu erhöhen. Eine 
solche Behandlung, über die im nächsten Kapitel weiter nachzulesen ist, 
wird häufig die günstigsten Resultate haben. 

6. Magenneurosen. 

Vorbedingung der normalen Tätigkeit des Magens in Bewegung, Ab- 
sonderung und Aufsaugung, ebenso wie in der Unbewußtheit und Schmerz- 
losigkeit ihres Ablaufes ist nicht nur die vollkommene anatomische Intaktheit 
des ganzen Organs, sondern auch vor allem die normale Innervierung des- 
selben. Der mit dfjr allgemeinen Gesundheit verknüpfte normale Zustand des 
gesamten Nervensystems garantiert bei anatomisch unverletztem Magen den 
"normalen Ablauf des Verdauungsgeschäfts ; dann fühlt der Mensch nicht, wenn 
die Speisen in den Magen eintreten, noch wenn sie daselbst verrieben oder 
wenn sie heraasbefördert werden; dann finden in regelmäßigem Rhythmus 
■die peristaltischen Bewegungen der Muskulatur statt, die die allmähliche 
Entleerung herbeiführen; dann ist der speisefreie Magen auch leer von 
•■Magensaft. Wenn nun die Nervengesundheit eines Menschen im allge- 
rdeinen gestört ist, sei es daß eine Llerabsetzung der Reizempfindlichkeit 
und demgemäß eine Schwäche, oder sei es daß eine Verstärkung der 
Reaktionen und demgemäß eine üeberempfindlichkeit besteht, so kann auch 
die Jnnervierung des Magens an der allgemeinen Veränderung des Nerven- 
tonus teilnehmen und es können sich sowohl Verstärkungen wie Ab- 
'-chwj'.chungen sämtlicher oder einzelner Magenfunktionen einstellen. 

Gegenüber der normalen Unbewußtheit des gesamten Verdauungsvor- 
gangs kann es dahin kommen, daß jede einzelne Phase desselben mehr oder 
weniger schmerzhaft zum Bewußtsein kommt; es können auch unabhängig 
vom Verdauungsakt sensible. Erregungen in den Magennerven ablaufen, die 
zu den schlimmsten Sohra erzanfällen führen. Sofern die Erregung des Appetits 
auf Reizungen der sensiblen Magennerven zurückzuführen ist (vergl. S. 79), 
sind Schwankungen desselben in gewissem Sinne auch den lokalen Magen- 
neurosen zuzurechnen; einerseits kommt vollkommene Appetitlosigkeit oder 
allzu schnelle Sättigung, andererseits das gerade Gegenteil, Heißhunger oder 
Verlust des Sättigungsgefühls, vor. Dieselbe Skala finden wir im Gebiet der 
Sekretion; bei voUkonjmen intakter Schleimhaut hat man Anazidität oder Hyp- 
azidität, in anderen Fällen Tlyperazidität beobachtet; eine weitere Steigerung 
der Reizbarkeit der Sekretionsnerven bedeutet die Absonderung bei leerem 
^fagen, der Magensaftfluß. die Hypersekretion. In demse1I)en Sinne ist in ];)Ozug 
auf die Innervieruna; der Bewegungen des sonst gesunden Magens r'mc Hypo- 



US 
die 
r- 



■^54^ DIE KIIANKJIKITEN DES MAGENS. 

kinesie und eine Hyperkinesie zu verzeiclinen; der erstercn entspricht di<' 
nervöse Atonie, der zweiten die allzu stüniiische Ent^leerung des Magen^ 
oder auch die ungeregelte peristaltischc Unruhe. Schwäche oder Leber- 
reizung macht «ich auch in der Innervierung der zum Teil selbst^andigen 
Muskelbündel der Kardia und des Pylorus geltend, indem sowohl Krampl. 
wie Erschlaffung beider Ostien beobachtet wurde. Indessen spielen nur der 
Kardiospasmus,' welcher IJndurchgängigkeit der Speiseröhre, und che Lahmung 
der Kardia, welche das merkwürdige Wiederkäuen venirsacht, eine selbständige 
Rolle in der Pathologie der Magenneurosen, während der Krarapi des 1 y or- 
anscheinend nur als Folgeerscheinung der Hyperazidität erscheint, und ( 
Inkontinenz desselben wohl überhaupt mcht vorkommt. Zu den Hype 
kinesien zählt auch das nervöse Aufstoßen und vor aUen Dingen das ner- 
vöse Erbrechen. Alle die genannten Zeichen können in verschiedene!- 
Kombination Begleiterscheinungen der Gleich gewichtsschwankungen des all- 
aeraeinen Nervensystems sein. Sie finden sich aber auch anscheinend un- 
abhängig von jenen Zuständen allgemeiner Schwäche oder Ueberreizbarkeii 
des Nervensystems, die wir als Neurasthenie oder Hysterie bezeiclmen. Es 
können die verschiedenen Aeußerungen der Magenneurose anscheinend als 
völlig selbständige Krankheit auftreten, während das übrige Nervensystem 
den Eindruck guter Gesundheit macht. Jedoch wird dieser Eindruck oft 
nur dadurch hervorgerufen, daß die gewöhnlich leicht sich offenbarenden 
Zeichen nervöser Unruhe und Reizbarkeit teils durch Beherrschimg verborgen 
bleiben, teils wirklich nicht vorhanden sind.' Einer eingehenden Unter- 
suchung aber entgehen auch in diesen Fällen nicht andere Zeichen nervöser 
Ueberreiztheit, die an andern Organen, besonders häufig am Herzen, 
nachweisbar sind. Völlig ausgeschlossen ist es nicht, daß der Magen das 
einzige Organ ist, welches nervöse Symptome darbietet; es kann wohl ein 
einzehies Organ der Angriffspunkt sein, an dem erbliche Belastung und 
persönliche üeberanstrengung des Nervensystems sich geltend machen; wie 
wir eine isolierte Neurose des Herzens, des Darmes, ja auch nur des Mast- 
darms u. s. w. kennen, so sind auch alleinstehende Störungen des Magens 
rein nervöser Natur beobachtet. 

Die klinischen Symptome der Magenneurose sind höchst wechselvoll, 
indem die verschiedenen Erscheinungen der Reizung oder Depression in 
allen Funktions Sphären sich in sehr wechselnden Variationen miteinander 
kombinieren oder ablösen können. Je nachdem das eine oder andere 
Zeichen hervortritt, ist man berechtigt, auch besondere lü-ankheitsbilder zu 
konstruieren, zumal die Behandlung sich mit Recht auch den hervor- 
stechenden Symptomen zuwendet. Doch kommt sehr häufig ein gewisses 
Gesamtbild zur Beobachtung, welches gewöhnlich mit der Bezeichnung 
„nervöse Dyspepsie" oder „Neurasthenia gastrica" belegt wird; von 
diesem soll im folgenden eine möglichst naturgetreue Schilderung gegeben 
werden. 

Anatomischer Befund und funktionelle Veränderungen, Der Begriff 
der Neurose setzt anatomische Intaktheit voraus. Doch können sich einer- 
seits nervöse Beschwerden zu den verschiedensten Organveränderungen 
hinzugesollen, andererseits können die durch den nervösen Einfluß gesetzten 
Funktionsstörungen auch anatomische Veränderungen nach sich ziehen. So 
kann die Hyperazidität des Magensaftes Erosionen, ja sogar Geschwürs- 
Irildung herbeiführen, während die Anazidität bakteriellen Zersetzungen 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 



155 



förderlich isl, die bei gleiclizcitiger motorischer Scliwäche wirJdicJie Gastritis 
verursachen können. Die funktionellen Veränderungen sind wechselnde, 
wie aus der obigen Besprechung hervorgeht. Es werden Fälle Ijeobachtel, 
bei denen motorische Leistung und Sekretion durchaus der Norm cnl- 
sprechen und in denen das Pathologische nur in der krankhafien Reaktion 
des Nervensystems gelegen ist. Die Regel ist das aber nicht. Weit häufiger 
fmden sich Abweichungen von der Norm. Am häufigsten besteht Ueber- 
schuß von Salzsäure, welche dieselben AVertc wie beim Ulcus erreicht; es 
gibt aber auch Fälle mit Yermindei-ung, ja mit Fehlen der Salzsäure. Be- 
sonders charaktei-istisch ist, daß in demselben Falle nicht selten Hyper- 
azidität mit Anazidität abwechselt. Ebenso werden Schwankungen in der 
motorischen Kraft beobachtet, obgleich hier wesentliche Abweichungen vom 
Gesunden nicht vorkommen. 7 S'tunden nach einer größeren Mahlzeit ist 
der Magen gew^öhnlich leer. Doch ist sicherlich oft die Bewegimg vei- 
langsanit, wie sicli durch die Salolprobe (S. 89) oder die Wiedergewinnung 
eingegebenen Oels nach gewissen Zeiten (S. 145) beweisen läßt. 

Symptome und Verlauf. Die ersten Zeichen der Krankheit bestehen 
gewöhnlich in Unlust zum Essen oder eigentümlicher Launenhaftigkeit des 
Appetits. Tagelang herrscht vollkommene Appetitlosigkeit, dann stellt sich 
ohne besondere Veranlassung brennender Hunger ein, der doch nach den ersten 
Bissen wieder vergeht. Die Folgen des Essens sind sehr wechselnd. Manchmal 
Druck und Völle in der Mage'ngegend, Aufstoßen, Uebelkeit, nicht andei-s 
wie bei chronischer Gastritis; andere Male nach dem Essen ein Gefühl an- 
genehmer Beruhigung, das erst mit dem Leerwerden des Magens allmählich 
abklingt, um mehr oder^ weniger quälenden Empfindungen des Flauseins, 
des Vergehens, oder auch direkten Schmerzen Platz zu machen. In der 
einen Kategorie von Fällen sind die Beschwerden nach dem Essen so groß, 
daß die Patienten aus Furcht immer kleinere Mahlzeiten nehmen und fort- 
schreitender Abmagerung verfallen; so kann aus nervöser Dyspepsie ein 
kachektischer Zustand entstehen, der bei jungen Leuten unwillkürlich an 
Tuberkulose, bei Alten an Krebs denken läßt. In der andern, selteneren 
Kategorie essen die Kranken so oft und so viel, daß sie in blühendem 
Ernährungszustand sich befinden, der dann freilich in auffallendem Gegen- 
satz zu ihren oft unerschöpflichen Klagen steht. Sehr oft stellt sich nach 
dem Essen das Gefühl des Aufgetriebenseins ein, so daß kein Band und 
kein Güiiel um den Leib geduldet wird; dann bringt manchmal ' stünnische 
und wiederholte Gasentleerung durch den Mund (Eructatio) Erleichterung. 
Häufiges Aufstoßen kann freilich auch ohne Meteorismus erfolgen. 

Sehr oft besteht starkes Sodbrennen. Die Magenschmerzen sind eben- 
falls nach Vorkommen und Intensität sehr verschieden. Vielfach besteht 
lebhaftes Schmerzgefühl bald nach dem Essen, welches unter Umständen 
von den Schmerzen bei Magengeschwür nicht zu unterscheiden ist. In der 
Regel freilich ist der Schmerz nicht streng auf eine oder mehrere Stellen 
beschränkt, sondern über den ganzen Magen verbreitet und wird mehr als 
dumpfer Druck, denn als Stechen oder Reißen beschrieben; doch sind die 
Angaben vieler Patienten durchaus verschieden. Gewöhnlich finden die 
Nervösen auch eine wesentliche Erleichterung, wenn sie starken und tiefen 
Druck auf den Magen ausüben. Sehr häufig wird bei nervöser Dyspepsii> 
beim Ei-wachen heftiger Magenschmerz empfunden, der erst allmählich nach 
dem Frühstück verschwindet. Selten finden sich neben anderen Zeichen 



156 



1)11-: KllAiNKUKlTKN J)ES MAGENS. 



nervöser Dyspepsie kvainpfhafte Schmerz;mliille, welciio vieJmelir gewöhnlieh 
als Mageiikräiupfe" ganz unabhängig von anderen Symptomen aufti-eteii. 
l<]i^ne" häufige Erscheinung, die die meisten hierher gehörigen Symptome/i- 
l)üder Icompliziert, ist das Erbrechen, das nun freilich in ganz regeUoser Weisr 
auftritt. Man findet Erbrechen im nüchternen Zustand, aus Schleim und Avenii; 
Scäure bestehend, oder Erbrechen nach dem Essen, manchmal unmittelbar nach 
dem Hinunterschlucken eintretend, odei- zu unbestimmten Zeiten danach. ^ Iis 
kann die Art des Erbrechens jnit dem l)ei Magengeschwür typischen Vor- 
kommen die größte Aehnlichkeit haben. Die Menge des Erbrochenen ist 
gewöhnlich nicht groß, der Scäuregelialt in der Regel beträchtlicli, meist aus 
reiner Salzsäure bestehend. — - Zu den lokalen Beschwerden des Magens 
gesellen sicli zumeist eine große Zal)l von Störungen im Bereich anderer Organe, 
ohne daß freilich in diesen Beziehungen irgend welche Regelmäßigkeit zu 
bemerken wäre. Oft tritt Herzklopfen, Unregelmäßigkeit des Pulses, ße- 
Idemraungsgefühl in der Herzgegend ein; oft bestehen mannigfaltige Darni- 
störungen. Tvnipanie, Verstopfung, häufige Diarrhoe, sehr oft Schmerzen an 
verschiedenen Stellen des Leibes. Aber kaum eine andere bei Neurasthenie 
beobachtete Funktionsstörung, die nicht hier imd da mit nervöser Dyspepsie 
sich vergesellschaftete. Andererseits gibt es auch Fälle, in denen die Be- 
teiligung^ anderer Organe ganz vermißt wird, und sich die Klagen einzi- 
und allein auf den Magen beziehen. Das Allgemeinbefinden ist wolil stets 
in Mitleidenschaft gezogen: oft besteht ein schmerzliches Allgemeingefüld 
von Schwäche und "herabgesetzter Leistungsfähigkeit. Kopfschmerzen, Ein- 
genomraensein des Kopfes, Neigung zu Schwindel werden geklagt, ^^elfacll 
Tjestehen auch allgemeine Angstzustände. Bei dei- objektiven Betrachtung 
der Patienten fällt meist der eigentümliche neurasthenisclie Habitus auf, 
welcher sich besonders in dem ängstlichen Ausdruck der Augen, in allge- 
meiner Unsicherheit, in Um-uhe und Fahrigkeit des Wesens ausspricht. 
Leiclttes Zittern der ausgestreckten llände und Erhöhung der Kniereflexe 
bestätigen die nervöse Ueberreiztheit. Die Zunge ist raeist von gutem 
Aussehen, oft zittert sie beim Hervorstrecken. 

Bei der Betrachtung des Abdomens ist einigermaßen charakteristisch 
ein manchmal sichtbares, oft nur füldbares Pochen der erweiteiien Ab- 
dominalaorta. Meist bleibt dies rhythmische Pochen den Kranken ver- 
borgen; wenn sie es aber einmal bemerkt haben, so kann es auch zum 
Gegen.stand vieler Klagen werden. Beim Palpieren werden oft deutliche 
Scltmerzpunkte festgestellt, die niclit nur im Bereich des Magens liegen: 
an verschiedenen Stellen des Leibes werden auf Druck lebliafte Schmerzen 
empfunden, besonders regelmäßig an zwei Stellen seitwärts vom Nabel, die 
den Ovarien entsprechen, aber auch bei Männern gefühlt werden ; es handelt 
sich wohl stets um Hyperäsi;hesien der Hautnerven. Im übrigen zeigt die 
Untersuchung des Magens, eventuell nach Aufblähung dm-ch Luft oder 
Kohlensäure, nicht selten Tiefstand desselben (vergi. den vorhergehenden 
Abschnitt). Sonst ist bei der Palpation niclits weiter festzustellen. 

Der Verlauf der nervösen Dyspepsie ist abliängig sowohl von äußeren 
Einwirkungen wne von der Gesamtkonstitution des Patienten. Psychisclie 
EiTegungen werden die Krankheit verschlimmern und in die Länge ziehen, 
günstige Eindrücke werden heilsam Avirken. l'^rerlite und durch felilerliaften 
Lebenswandel erworbene schwere Neurastlienie wird sich allen Heilwirk\mgen 
gegenüber sehr hinderlich erweisen. So kann es vorkommen, daß nervöse 



DI1<; KKANKHIÜTEN DES MACiENS. 



157 



Magctierkraiiküiigen überrascliend scimeJl \ orübergchen, während sie in un- 
günstigen Fällen langwierig unci hartnäckig sind und unter besonders 
scliliinmen Umständen überhaupt niemals zui- llcilnng gelangen. 

Diagnose. Im allgemeinen wird die Diagnose aus der Feststellung 
des allgemeinen neurasthenischen Habitus und dem gleichzeitigen Vorhanden- 
sein auderweitiger Nervenstörungen, beim Fehlen der für die anatomischen 
Erkrankujigen pathognostischen Zeichen gestellt. Indes ist hierbei die größte 
Vorsicht notwendig. Auch ein Neurastheniker oder ein hysterischer Mensch 
kann ein Ulcus oder ein Karzinom bekommen. Es darf in keinem Fall 
Neurose diagnostiziert werden ohne sorgfältige Erwägung aJler Einzel- 
syraptome und begründete xiusschließung der anatomischen Erkranliungen, 
welche ähnliche Zeichen machen. Dabei kommt besonders in Betracht das 
Magengeschwür, in zweiter Reihe Katarrh und Krebs. Blutbrechen läßt in 
der Regel Neurose ausschließen; im übrigen werden meist die besondere 
Art der Schmerzen und des Erbrechens Ulcus ausschließen lassen. Die 
Unterscheidung kann aber auf die größten Schwierigkeiten stoßen und in 
einzelnen Fällen tatsächlich unmöglich werden. Auch der gewöhnliche Satz, 
daß die Heilung der Schmerzen und des Erbrechens durch die bekannte 
Ruhekur ein Ulcus beweise, findet Ausnahmen nach der positiven wie der 
negativen Seite ; es kann auch eine Neurose durch Ruhekur heilen, wie auch 
ein Ulcus dadurch manchmal nicht geheilt wird. In solchen Zweifelsfällen 
wird man immer gut tun, ein Ulcus anzunehmen und dementsprechend die Be- 
handlung einzurichten. — Auch dem Katarrh gegenüber ist die Unterscheidung 
nicht immer leicht. Gewiß werden die meisten Fälle von Katarrh durch die 
besondere Anamnese, wie durch den Nachweis der Subazidität genügend 
charakterisiert, gegenüber der auf psychischem Gebiet liegenden Aetiologie 
und Hyperazidität der Neurosen. Aber wie, wenn ein neurasthenisch ver- 
anlagter Mensch nach einem Diätfehler anscheinend einen Magenkatarrh davon- 
trägt, dessen Hartnäckigkeit ganz außer Verhältnis zu der Ursache steht, und 
bei dem Ueberschuß von Salzsäure gefunden wird? Stempelt die Anamnese 
den Fall zur Gastritis oder entscheidet die Saftuntersuchung für Neurose? 
Solche Fragen sind oft genug nicht mit Sicherheit zu beantworten. Man 
wird darüber nicht verwund ei-t sein, weil die Natur selbst die Mischformen 
hervorbringt; zur Neurose gesellt sich leicht der Katarrh, zum Katarrh nicht 
selten nervöse Erscheinungen. Sehr häufig muß man sich begnügen, Katarrh 
mit nen'ösen Symptomen, oder Neurose mit katarrhalischen Zeichen zu 
diagnostizieren. — Die Differentialdiagnose gegen Karzinom ist in den meisten 
Fällen aus den beim Kai-zinom besprochenen Zeichen leicht zu stellen; 
im übrigen spielen die bei der Diagnose des Katarrhs mitgeteilten Er- 
wägungen eine wesentliche Rolle. Tatsache ist trotzdem, daß garnicht so 
selten auch erfahrene Aerzte monatelang auf Neurose behandelt haben und 
allzuspät von der Krebserkrankung überrascht worden sind. Schützen kaim 
nur die Beherzigung der Regel, daß man bei ernst aussehenden Magenleiden 
mit der Annahme nervöser Erkrankung höchst zurückhaltend sein soll, und 
daß man sie von Tag zu Tag neuer Kontrolle zu untei-werfen hat, wenn 
man sich berechtigt glaubt, sie zu stellen. 

Obwohl in der obigen Besprechung der Symptomatologie kaum Wesent- 
liches übergangen ist, sollen doch einige besondere Störungen der Magen- 
nerven einzeln hervorgehoben werden, da sie oft als Kra.nkheitsbilder eigener 
Art imponieren. 



DIE KRANKHELTEN DES MAGENS. 

a) Sensible Neurosen. 
Bulimie (Heißluinger), Akorie (Mangel an Sättiguiigsgefiilil), Anorexie 

( iDiDetiilosigkeit). Die durch den Namen wohl genügend gekennzeichneten 
Steieeruno-cn oder Verminderungen der normalen Appetitempfindung sind 
nach den^ obigen Auseinandersetzungen (S. 82) als Zustandsschwankungen 
zentraler Erregung aufzufassen, müssen also eigentlich als Nervenkrankheiten 
o-elten und gehören nur insofern hierher, als sie auch rcilektoriscli von der 
Magensclileimhaut ausgelöst werden können. Namentlich die Bulimie stein 
ersichtlicli mit Erregungen der sensiblen Magennerven m Zusammenhaag, da 
das sie cliarakterisierendc Gefidü der drohenden Ohmnacht sofort schwindet, 
wenn einige Bissen in den Magen kommen. Der Mangel an Sättigungs- 
o-efülil wurde in einigen Fällen nachgewiesenermaßen durch zu schneUe Ent- 
Teeruno- des Magens verursacht. Auch die Nausea, das eigentümliche, oft 
dem Brechakt vorausgehende üebelkeitsgefühl, das meist mit Schwmdel 
verknüpft ist, ist eine zentral entstehende Empfindung, die zwar auch durch 
Erregung sensibler Magennerven zustande kommt, öfter aber von anderen 
Organen reflektorisch hervorgerufen wird oder ohne nachweisbare Reizung 
durch Vorstellung oder immanente Erregung entsteht, lieber die Gastralgie 
(nervösen Magenkrampf) ist oben (S. 81) gehandelt; hier sei nur hervor- 
gehoben, daß primäre nervöse Gastralgien zwar selten sind, aber sichei' 
Vorkommen können. — Bei der Behandlung gelten die unten angegebenen 
allgemeinen Regeln (S. 161). Gegen die Nausea bewährt sich oft eas- 
"■ekühlter Kaffee oder Tee, manchmal Einreibung von Franzbranntwein oder 
dergleichen in die Magengegend. Gegen den Magenschmerz (vergl. auch 
S 82) versucht man verschiedene milde Anwendungen, ehe man sich zu 
Morphium entschließt. Heiße Umschläge oder Senfpapier oder Schröpfen 
der Magengegend hilft manchmal; sonst läßt man 2—3 Tropfen Chloroform, 
auf ein Stückchen Zucker getropft, schlucken, oder ätherische Baldrian- 
tinktur 15—20 Tropfen, oder gibt Aqua Chloroformii diluta, teeloffelweis, 
oder Tinctura Jodi 1 Tropfen auf 1 Eßlöffel Wasser. 

b) Motorische Neurosen. 

Krampf der Kardia (Kardiospasmus) ist ein sehr seltenes Leiden, das 
nur bei ausgesprochener Hysterie vorkommt. Es tritt unter dem Bild des 
Verschlusses des untersten Oesophagusabschnittes auf, sodaß feste Speisen 
zeitweise garnicht, Flüssigkeiten auch nur unter Schwierigkeiten in den 
Magen gebracht werden können. Die Ersclieinungen sind im Kapitel Oeso- 
phagospasmus (S. 73j beschrieben. Differentialdiagnostisch kommt das 
Karzinom der Kardia in Betraclit. Diese Verhältnisse sind S. 67 genügend 
behandelt. 

Wiederkäuen (Ruminatio, Meryzismus), ebenfalls eine höclist seltene 
Affektion, beruht auf Lähmung' der Kardia und Erweiterung des untersten 
Oesophagusabschnittes. Dasselbe bestellt wie beim Rindvieh darin, daß der • 
Mageninhalt etwa V2 Stunde nach dem Essen wieder in kleinen Portionen m\ 
den Mund zurücktritt. Meist ist für die Betreffenden dies Zurückkommen mit 
behagliclien Empfindungen verbunden, seltener ist es unangenehm, so daß der 
Speisebrei ausgcspicen wird. In der Mehrzahl der beschriebenen Fälle war 
das Allgemeinbefinden nicht gestört, bei einigen erfolgte infolge des x\us- 
speiens Abmagerung. Anderweitige neurasthenische Symptome w^aren nichti 



DIE KRANKIIl^ITKN DES MAGENS. 



159 



immer zu eruieren; oft war die konstitutionelle Natur des Leidens dadurch 
erkennbar, daß es mehrere Mitglieder derselben Familie befiel. Die auf 
das Nervensystem gerichtete Behandlung Avar in wenigen Fällen von Erfolg, 
meist blieb die Anomalie bestehen. 

Nervöses Aufstoßen (Eructatio nervosa), Luftschlucken, besteht 
in der anfallsweis auftretenden, unter lautem Geräusch erfolgenden Entleerung 
von Luft aus dem Munde, welche die Patienten nicht unterdrücken können. 
Da das Aufstoßen meist mit großem Lärm vei'bunclen ist, so werden die 
bedauernswerten Kranken durch dies Leiden von geselligem Verkehr aus- 
geschlossen. Das entleerte Gas ist geruch- und geschmacklos und erweist 
sich als verschluckte Luft. 

Das Verschlucken geschieht bei manchen Patienten durch Einsaugen 
von Luft in den erschlafften Oesophagus während tiefer Einatmung, welche 
sich als ein Seufzen oder Stöhnen zu erkennen gibt. Ist die Luft einmal 
in den obern Teil des Oesophagus aspiriert, so wird sie durch automatische 
Muskelkontraktion desselben in den Magen getrieben. In andern Fällen 
besteht ein chronischer Rachenkatarrh, der durch seine Absonderung einen 
häufigen Reiz zum Leer- und Luftschlucken setzt. — Ein ganz analogei- 
Zustand wird übrigens bei manchen Pferden beobachtet, die als Kopper 
oder Krippensetzer bezeichnet werden. — Die Behandlung der Eructatio 
nervosa ist meist erfolgreich, Avenn man die Ursache festgestellt hat. Oft 
genügt ein Hinweis auf die schlechte Angewohnheit des Luftschluckens bei 
der seufzenden Atmung, um sie verschwinden zu machen; in andern Fällen 
ist die lokale Behandlung der Pharyngitis von Nutzen. Elektrisierung des 
Halses oder des Magens und Hydrotherapie können die Behandlung unter- 
stützen. 

Nervöses Erbrechen ist ein unter nervösen Menschen höchst ver- 
breitetes Leiden. Es kann zu jeder Zeit und in jedem Zusammenhang 
auftreten, nüchtern oder bei gefülltem Magen, kürzere oder längere Zeit 
nach dem Essen, nach Erregung oder ohne Ursache, mit oder ohne üebel- 
keit oder Magenschmerzen. Nervöses Erbrechen kann vorübergehend und 
nur selten auftreten, oder sich in unregelmäßiger Folge wiederholen; es 
kann nur einen Ideinen Teil der eingenommenen Speisen herausbringen 
oder den Magen gründlich entleeren, ja noch Darminhalt mit Schleim und 
Galle herausbefördern. Trotz häufigen Erbrechens können Neurastheniker 
bei gutem Ernährungszustand bleiben, während mancher Patient durch un- 
stillbares nervöses Erbrechen an den Rand des Grabes kommt. Die ärzt- 
liche Betrachtung des Leidens hat vor allem dafür zu sorgen, daß nicht 
l in Erbrechen aus organischer Ursache mit der funktionellen Störang ver- 
wechselt werde. In einem früheren Kapitel (S. 82) sind die hierbei not- 
wendigen Ueberlegungen besprochen. Bei regelmäßig wiederkehrendem Er- 
brechen anscheinend nervöser Natur ist namentlich an die gastrischen Krisen 
der Tabiker zu denken, welche bekanntlich ein jahrelang alleinstehendes 
Initialsymptom der grauen Degeneration der Hinterstränge des Rückenmarks 
sein können. Wenn also ein Mensch bei anscheinend gesunden Organen 
von wiederholtem Erbrechen befallen wird, so prüfe man vor allem Knie- 
reflexe und Pupillenreaktion, ehe man sich zu der Diagnose nervöses 
Erbrechen entschließe. Im übrigen betrachte man diese Diagnose stets 
als provisorisch und sei bemüht, sie durch weitere Beobachtung zu kon- 
trollieren und eventuell zu modifizieren. — Der Verlauf des nervösen 



iS 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 

lirbreclicüs ist durchaus verschieden uiui im wesentlichen von der Natui 
der beeinflussenden Verhältnisse und Personen abhängig Uli dauert da.^ 
Leiden mit Unterbrechungen und Rückfällen viele Jahre lang; m manchen 
Fällen kommt es zu schneller und dauernder Heilung \\enn angeblich 
nervöses Erbrechen unheilbar ist und das Leben ernstlich gefährdet, so ist docli 
immer die größte Wahrscheinlichkeit, dafä es sich um einen Irrtum in der 
Diagnose handelt und daß irgend ein organisches Leiden ubersehen worden 
ist Die Behandlung ist die der nervösen Dyspepsie, ergänzt durch die 
Maßnahmen, welche das Erbrechen selbst nötig macht (S. 84j 

Peristaltische Unruhe (Tormina nervosa) bestehen in dem 
Fühlbarwerden unregelmäßiger und lebhafter peristaltischer Magen- 
bewegungen, welche als Wogen und Kollern in der Oberbauchgegend 

cmpfundm^weuei^^^ Magens (Trommelsucht) besteht in der plötzlichen 
Vuftreibung der Magengegend, welche mit dem Gefühl der Beklemmung, ja 
der drohenden Erstickungsnot einhergeht und manchmal einen koUapsartigen 
Eindruck macht. In Wirklichkeit ist der anscheinend ängstliche Zufaif 
ohne Bedeutung, er geht stets nach wenigen Minuten oder höchstens 1 bi> 
2 Stunden zm^ Norm ziu-iick. Die Auftreibung wü-d durch eme Lähmung 
der Magenmuskulatur hervorgerufen, welche teils isoliert, teils zusammen 
mit Erschlaßung der Darmmuskulatur vorkommt. Die Tjanpanie findet sich 
fast nur bei aus£,esprochen hysterischen Patienten. Die richtige Erkennun.^ 
wird dui-ch das Wesen der Patienten, oft durch andere Zeichen von Hysterie, 
oft auch dadurch erleichtert, daß die Patienten erzählen, daß sie schon oir 
ähnliche Anfälle durchgemacht haben. Die Behandlung besteht vor aUeiu 
in der psychischen Beruhigung, wenn die Patienten durch den Anfall sehr 
geängstigt sind, dazu in indifferenten Applikationen (kalten Umschlägen, 
Einreibungen, eventuell Massage oder Elektrisierung). 

c) Sekretorische Neurosen. 
Hyperazidität und Hypersekretion. Diese beiden Formen der 
Sekretiousanomalie treten oft als umgrenzte Idinische &aukheitsbilder aus 
dem großen Rahmen der nervösen Dyspepsie heraus. Die Zeichen des Salz- 
säureüberschusses sind manchmal sehr markante, indem Schmerzen auf der 
Höhe der Verdauung, starkes Sodbrennen, Erbrechen stark sauren Inhalts 
ähnlich wie beim Ulcus vorhanden- sind, während doch das Fehlen lokali- 
.sierter und auf Druck verstärkter Schmerzhaftigkeit, auch die Un- 
abhängigkeit des Schmerzes von der Lagerung Ulcus ausschließen lassen, 
andererseits das Hervortreten nervöser Allgemeinstörungen für Neurose 
des Magens spricht. Sichergestellt werden kann die Diagnose nur 
durch Ausheberung des Mageninhalts, welche Salzsäurewerte von 2 bis 
4 %o exgibt. Es ist aber die Aufstellung eines eigenen Kranklieits- 
hildes der Hyperazidität deswegen ungerechtfertigt, weil die Menge der 
abgesonderten" Salzsäure eine sehr wechsehide ist und nicht selten an 
einander folgenden Tagen viel und gar keine Salzsäure abgesondert wird. 
Aus der rein nervösen Form der Hyperazidität entwickeln sich oft ober- 
flächliche Erosionen, in selteneren Fällen A\irkliche Magengeschwüre, so 
daß es erklärlich ist, "wenn die Differentialdiagnose manchmal auf die 
größten Schwierigkeiten stößt. Andererseits kann die nervöse H)T)er- 
azidität Pyloruskrainpf verursachen, und hieraus eine HjTDertrophie des 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 



161 



Pylorus entstehen, die ihrerseits wieder zur Ursache wirkliclier Ektasie 
werden kann. — Der einfache 8alzsiiiireiibersclniß wird viell'ach bei nervös 
iM-rejibaren Menschen gefunden, ohne daJ5 dieselben ilrreni Magen etwas 
Hesonderes /ugenuitet hätten; er lindet sicJi andererseits häufig bei solchen, 
die gewohnheitsgemäß sehr scharfe, sanre und fette Sachen genießen. Es 
ist deswegen auch die Annahme berechtigt, daß es sich in diesen Fällen um 
lokale Reizung der Alagcnnervcu handle, während dersellje Reiz gleichzeitig 
(he Entzündung der Schleimhaut verursacht. In der Tat sieht man bei solclien 
Patienten mit' der Zeit die Salzsäure sicli vermindern, während die Zeichen 
chronischer Gastritis hervortreten. ^lan hat deswegen auch die Hyper- 
azidität als „sauren Katarrh" bezw. als erstes Stadium des Katarj'hs be- 
zeichnet. Besser dürfte es sein, den Tatsachen gemäß zu sagen, daß aus 
finer Neurose sich ein Katarrh entwickeln kann. Auch dies Verhältnis 
illustriert die mehrfach hervorgehobene Schwierigkeit der Differentialdiagnose 
zwischen Katarrh und Neurose. — Bei lange bestellender Hyperazidität 
kann es infolge der intensiven Ueberreizung zu einer paralytischen Sekretion 
kommen, sodaß auch im nücliterncn Zustand des Magens Saft abgesondert 
wird. Klinisch kann man diese Form der liypersekretion (Magensaft- 
thiß, Gastrosukkorrhoc) oft dadurch erkennen, daß frülimorgens Magen- 
schmerzen und Sodbrennen bestehen, öfters auch des Morgens einige Eß- 
löffel eines wenig getrübten, stark sauren Inhalts erbrochen werden. Oft 
auch verrät sich der Magensaftfluß durch kein besonderes Zeiclien, sondern 
bleibt unter dem allgemeinen Bild der Magenneurose \'erborgen. Die exakte 
Diagnose wird durch üntersucJumg des nüchternen Magens mit dem Magcn- 
schlauch gestellt; man erhält dann durch Aspircation 50 — 200 ccm leicht 
opalisierender, manchmal grünlicii gefärbter, wässeriger Flüssigkeit mit einem 
Salzsäuregehalt von 0,6 — 1,5 %o und deutlich eiweißverdauenden Eigen- 
schaften. Der während der Verdauung abgesonderte Magensaft ist in solchen 
Fällen meist stark hyperazid. Die Plypersekretion kann sich in akuter 
Weise entwickeln und auch schnell wieder verschwinden; in diesen Fällen ist 
sie eine reine Sekretionsneurose. Gewöhnlich aber erscheint sie als ein 
■ hronischer Zustand und paart sich dann oft mit motorischer Schwäche, 
so daß auf diese Weise aus einer Flyperazidität eine Magenerweiterung 
werden kann. Selbst wenn diese Abnormitäten der Sekretion lauge be- 
stehen, ist die Voraussage doch insofern günstig, als durch allgemeine und 
lokale Behandlung wesentliche Besserungen zu erzielen sind. 

In Bezug auf die Behandlung der Hyperazidität soU hier nur von 
den lokalen Einwirkungen die Rede sein, während die AUgemeinbehandlimg 
bei den Nervenkrankheiten abgehandelt wird. Man kann die Magenschmerzen 
wie beim Ulcus durcli Alkalien besänftigen, auch die Sekretion durch Glauber- 
salz ijezw. Karlsbader Wasser abstumpfen; die Verordnung von Wismut und 
Argentum bewährt sich manchmal auch bei nervösen Reizzuständen (vergl. 
Therapie des Ulc. ventr. S. 127). Bei Hypersekretion sind Frühspülungen des 
Magens sehr zu empfehlen. In der Diät soll \ orsichtig ausprobiert werden, 
welche Speisen den Patienten die wenigsten Beschwerden machen. Möglichst 
fein kauen und durchspeicheln ist das wichtigste. Oft wird Fleisch gut ver- 
tragen, während Mehlsjjeisen mehr i-eizen. In andern Fällen ist es umgelcehrt. 
Experimentell kann man sowohl Eiweiß-, wie Mehlkost begründen, indem die 
erstcre die Salzsäure bindet, die Kohlehydrate aber die xVbsonderung weniger 
anregen. Fett wird meist gut vertragen und scheint auch die Absonderung 

tt. K I e m p e ro r, Lelubiicli der innoreii Medizin. I. Bd. ii 



2g2 DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 

direkt zu vermindern. Man darf Jiuttcr und Eier in steigenden Mengen 
geben. Auch versuche man ähnlich wie beim Ulcus die systematische 
Darreichung von feinem Oel oder Mandchnilch in den nüchternen Magen. 

Behandlung der nervösen Magenleiden im allgemeinen. i< ur alle ner- 
vösen Magenkrankheiten haben gewisse allgcm.>ine Grundsäi^ze gemeinschaft- 
liche Geltung. Zuerst ist zu erwcägen, ob vielleicht eme Kausalbehandlung mög- 
lich ist Wenn ein primäres Leiden vorhanden ist, so ist naturhcii zuerst aul 
dieses einzuwirken. Vielfach führt die Heilung z. 13. von Frauenleiden zum 
schnellen Schwinden hartnäckiger Magenbeschwerden. Aul der andern Seite isi 
zu erwägen, ob auch wirklich der Zusammenhang von Oi;gan- und Magenleiden 
ein kausaler ist, und ob es sich nicht vielmehr um ein Nebeneinander handelt. 
Schließlich sind die Fälle nicht selten, wo die Behandlung emes angeblichen 
Primärleidens für die Nerven anstrengender ist, als die primäre lü-ankheit 
selbst Auch hierfür bietet gerade die Therapie der weibhchen Genital - 
Organe zahlreiche Belege. Es ist also sehr zu überlegen und eventuell mit 
großer Vorsicht auszuprobieren, ob energische Beliandlung u'gend emer 
brganerkrankung für- die Magenneurose nützlich ist; oft ist eine solche auch 
schon zur Heilung gekommen, wenn eine zu intensive anderweite Lokal- 
behandlung z. B.^bei chronischer Gonorrhoe sistiert wurde. Im übrigen hai 
sich die Behandlung bei Magenneurosen in erster Linie an das gesamte Nerven- 
svstem zu richten. Dabei bleibt es vorläufig gleichgiltig, ob es sich um eme 
Störung im Gebiet der seki-etorischen oder motorischen Funktion, ob es sich 
um Herabsetzung oder Steigerung derselben handelt. In Jedem FaU besteln 
eine abnorme Reaktion des Gesamtnervensystems auf normale Reize, und es isi 
die Hauptaufgabe, den normalen Reizharkeitszustand wiederherzustellen. Die 
hier in Betracht kommenden Methoden der AllgemeinbehancUung sind in der 
Einleitung skizziert und bei den Nervenkrankheiten ausführlich besclu-ieben. 

Diese Methoden dienen in manchen Beziehungen auch der lokalen 
Beeinflussung; insbesondere gilt dies von Magenübergießungen, Umschlägen. 
Elektrisierung und Massage. Ferner wird eine lokale Einwirkung durch die 
Magenausspülung versucht. Die Berieselung der Magenschleimhaut mit lau- 
warmem oder kühlem Wasser übt auf die in derselben enthaltenen Nerven 
teils beruhigende, teils anregende Wirkung. Da.bei soll nicht bestritten werden, 
daß die ganze Manipulation der Magenausspülung auf die Einbildungskrafi 
des Kranken oft einen gewaltigen Eindruck macht und auch dadurch auf das 
gesamte Nervensystem zu wirken vermag. Ausspülungen bei nervösen Klagen- 
Störungen sind frühmorgens im nüchternen Zustand zu machen und gewäihnhcli 
jeden dritten Tag anzuwenden. Von den Medikamenten kommen besonder> 
'die allgemeinen Beruhigungsmittel (Brom, Baldrian etc. R. No. 20) in Betracht : 
zur lokalen Beeinflussung kann man alle Arzneimittel Avählen, welche sich in 
Magenkrankheiten überhaupt wirksam erweisen (R. No. 21 — 27; 32 — 42 . 

Besondere Besprechung erheischt die Diät bei Magenneurosen. Im 
allgemeinen wird -die Ernährung dazu dienen müssen, das Nervensystem 
durch Hebung des gesamten Ernährungszustandes günstig zu beeinflussen. 
Namentlich wenn der Patient abgemagert ist, soll er zur ausgiebigen Ge- 
wichtszunahme gebracht werden. Der oft fehlende, meist launische Appetit 
darf in diesen Fällen nicht zum Maßstab der für die Ernährung notwendigen 
Mengen gemacht werden. Wenn nicht besondere Ueberreizungszustände 
eine gewisse Schonung notwendig erscheinen lassen — wie oft bei Hyper- 
sekretion — , ist trotz fehlenden Appetits besonders reichliche Nahrungs- 



DIE KRANKHEITEN DES MAGENS. 



16;^ 



aurnahine dringend notwendig. Meist genügt cncrgisohes Zureden und die 
l'eberzeuüung von der Notwendigkeit des Essens, die Patienten zur Naiirungs- 
anfnahiue'' zu" bewegen. Es kann aber in manchen Fällen von ausgesprochener 
Appetitlosigkeit notwendig werden, zur zwangsweisen Ernährung überzugehen, 
indem man flüssige Nahrung (Milch und Ei) täglich 2- oder 3mal durch 
ilen Schlauch in den Magen eingießt (Gavage). Wenn die Patienten sehen, 
(laß sie diese so zugeföhrte Nahrung ganz gut vertragen und daß sie 
danach an Gewicht zunehmen, wirkt dies so günstig auf ihren AUgemcin- 
zustand, daß bald auch guter Appetit sich einstellt. 

Im besonderen sollen bei der Ernährung der Magennervösen diejenigen 
Dinge vermieden werden, die erfahrungsgemäß die Nerven wenig günstig 
beeinflussen: also die alkoholischen Getränke und Kaffee; auch ist der 
Tabakverbraueh einzuschränken. Die Kost selber sei eine gemischte, unter 
Bevorzugung vegetabilischer Nahrungsmittel. Einseitige Fleischnahrung bringt 
den NeiTcn viel Eeizsubstanzen, die in Mehlspeisen, Obst und Gemüsen 
nicht enthalten sind. In manchen Fällen führt vollkommene Enthaltung 
von Fleisch zur schnellen Pleilung, wobei freilich nicht selten die Illusion 
einer mystischen Heilkraft des vegetarischen Regimes eine große Rolle spielt. 
Milch und Ei sind oft besonders nützlich; es ist nur die Frage, ob Milch 
vertragen wird. Gerade nervöse Magenkranke sind darin oft besonders 
empfindlich; keinesfalls braucht man auf Milch einen entscheidenden Wert 
zu legen. Die Nahrung soll genügende Fettmengen enthalten, um eine Zu- 
nahme zu ermöglichen. Besonders vorsichtige Auswahl der Nahrung ist in 
diesen Fällen nieist nicht notwendig, wenn nur langsam gegessen und gut 
gekaut wird, und die Einzelmahlzeit nicht groß ist. — VieKach ist es rat- 
sam, Patienten mit Magenneurosen sogenannte Mastkuren durchmachen zu 
lassen, am besten in Sanatorien, in denen sie ganz isoliert, nur von einer 
Krankenschwester gepflegt, möglichst häufig und reichlich ernährt werden. 
(Näheres hierüber unter Nervenkrankheiten.) Die vollkommene Abgeschieden- 
heit wirkt in vielen Fällen sehr günstig auf das Nervensystem und bereitet 
den psychischen Einwirkungen des Arztes einen günstigen Boden; die oft 
erstaunlich große Gewichtszunahme trägt faktisch und durch die Suggestiv- 
wirkung zur Besserung bei, Massage, Elektrizität und Bäder kommen hinzu, 
so daß oft vollkommene Heilungen erzielt werden. In seltenen Fällen wird 
die Einsamkeit nicht vertragen und wirkt verschlimmernd, so daß die Mast- 
kur abgebrochen werden muß. — Vielfach werden Badekuren angewandt. 
Den meisten Patienten erweist sich der Ortswechsel, das Heraustreten aus 
der gewohnten Arbeit, die geistige Ruhe, die Bewegung im Freien, der 
Naturgenuß außerordentlich heilsam; oft genügt ein vierwöchentlicher Aufent- 
halt in schön gelegenen Orten im Harz, Thüringen, Taunus, Schwarzwald, 
um völlige Heilung zu erzielen; natürlich können während solchen Bade- 
aufenthalts mit Erfolg auch alle die erwähnten Kurmethoden in Anwendung 
gebracht werden. Oft ist auch ein Aufenthalt am Meeresufer von gutem 
Nutzen: die Ostsee eignet sich mehr für zartere, die Nordsee für kräftigere 
Naturen; das Baden in der See bekommt nicht allen Nervösen und soll 
immer erst vorsichtig versucht, jedenfalls sollen nur ganz kurze Seebäder 
genommen werden. — In ernsteren Fällen ist es oft empfehlenswert, die 
Patienten in Sanatorien zu schicken, in denen der persönliche Einfluß eines 
erfahrenen Arztes einen Hauptfaktor der Behandlung bildet. • 



11* 



DIE ]vlUN]{HElTEN DES DARMS. 



III. Die Krankheiten des Darms. 



Die Kvanklieitcn des J)arms stellen m\i denen des Magens vielfacli in 
engem Znsaramenliang, insoCern als sowohl im anatomischen Bau, wie in der 
Funktion beider neben vielen Verschiedenheiten auch viele Analogien vor- 
handen sind Lind dieselben Krankheitsm'sachen meist auf beide einwirken. 
Auch das haben die Darmkranklieiten mit denen des Magens gemeinsam, 
daß sie zum Teil als weit verl)reitete und mit den Lebensgewolmheiten eng 
verknüpfte Leiden in der tägbchen Praxis von großer Wichtigkeit sind. Eine 
ganz besondere Rolle in der Medizin spielen die Darmleiden dadurch, daß 
es unter ihnen eine Zahl plötzlich eintretender Krankheiten gibt, die olt 
mit unheimlicher Schnelligkeit unter erschütternden Symptomen zum Tode 
führen, und bei denen das Schicksal der Kranken vielfach von der recht- 
zeitigen Entscheidung abhängt, ob ein chirurgischer Eingriff ratsam ist. 
Diese Entscheidungen legen dem Arzt die schwerste Verantwortung auf, 
der er nur genügen kann, wenn er die Entwicklung und die Schwere des 
Krankheitsfalles aus sicherer Kenntnis beurteilt. 

Anatomische Vorbemerkungen, Man teilt den ganzen Darm, seinem 
Kaliber entsprechend, in Dünn- und Dickdarm. Die anatomischen Merkmale 
und Besonderheiten charakterisieren den Dünndarm wesentlicli als Resorptions- 
organ, den Dickdarm als Reservoir für die von Zeit zu Zeit aus dem Küi-j)er 
auszuscheidenden unverdaulichen Reste der eingeführten Nahrung. 

Der Dünndarm hat eine Gesamtlänge von etwa 8 Metern. \\\r 
unterscheiden an ihm 3 Abschnitte: Duodenum, Jejunum und Ileum. Das 
Duodenum, der weiteste und kürzeste — etwa 18—20 cm lange — TeiL 
verläuft, vom Pylorus in der ITöhe des I. Lendenwirbels beginnend, in 
einer fast ringförmigen Krümmung um den Kopf des Pankreas herum, und 
zwar zunäclist nach hinten an die rechte AVir1)elkörperseite (Pars liorizon- 
lalis superior), dann mit einer rechtAvinkligen Biegung nach unten, an der 
Vorderfläche der rechten Niere entlang, bis etwa zum III. Lendenwirbel (Pai-s 
descendens) und schließlicli mit einer stärkeren Knickung wieder nach links 
und oben bis zur Grenze zwischen 1. und II. Lendenwirbel (Pars ascendens 
s. horiz. inf.), wo es mit einer dritten Knickung in das Jejunum übergehl. 
Die Pars horizontalis superior erhält .durch ein längeres Mesenterium eine 
leichte J3ewegiichkei( und liegt daher ziemlich oberflächlich, vom Lol)us 
(|uadratus der Leber bedeckt, während die beiden anderen Abschnitte des 
Duodenums, vom Querkolon und den Dünndarmsclilingen verdeckt und weil 
zurück liegend, nur vorn vom Bauchfell überzogen sind, dagegen liinten 
mittelst lockeren BindegeAvebes sicli an die Bauclnvand anheflen. Jejunum 
und lleuin verlaufen in vielfachen Windungen, die infolge des langen Mesen- 
teriums die größte Beweglichkeit von allen Bauchorganen besitzen; iiir 
Kaliber nimmt allmählich ab, so daß die l'^innüindungsstclle des Ileum in 
den Dickdarm (die Valvula Bauhini) das engste Lumen aufweist. 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



1G5 



Die Wand des Dünndarms bestellt ebenso wie die des Ma,^ens aus 
Mucosa, Siibmucosa, Muscularis und Serosa. Die Mucosa ist von einer 
einscliiclitigen Lage von Zylinderepil belzcllen ii))cr/og'en, welolie von zabl- 
i-eiclien kleinen Poren durchsetzte Deckel tragen. Vei-einzelt finden sicli 
keleliglasartige Zellen (sog. Beclierzellen) ohne Deckel, welclie den Schleim 
abzusondern scheinen. Das bindegewebige Substrat der Mucosa ist reich 
au Lymplizellen; dieselben sind an zahlreichen Stellen der Schleimhaut zu 
kugligen Gebilden, sog. LymphfoUikeln (vergl. Anmerkung S. 36), ange- 
oi'dnet. Konglomerate solcher Lymphl'ollikcl existieren als rundliche Haufen 
vereinzelt schon im Jejunum, in größerer Zahl im Ileura, besonders aher 
als länglich ovale Anhäufungen im letzten Abschnitt desselben, die sog. 
Pey er "sehen Phupies. Diejenigen Gebilde der Schleimhaut, die den Dünn- 
darm vor allem als Resorptionsorgan charakterisieren, sich also nur vom 
l*ylorus bis zur Valvula Bauhini linden, sind die sog. Zotten, d. h. Y2 bis 
1 nun hohe, kegelförmige oder zjdindrische Erhebungen der Schleimhaut, die in 
ungeheurer Zahl — man rechnet zu etwa 10 Millionen — im Ileum aUmählicJi 
an Größe imd Dichtigkeit abnehmend vorhanden sind. Die Zylinderepithel- 
zidleii der Schleimhaut überziehen auch die Zotten mit einem einschichtigen 
Belag; von diesen Zellen führen feine Kanälclien nach dem Innern jedei' 
2otte, wo sie in einen zentral gelegenen Gang einmünden, der in der Nähe 
der Spitze der Zotte meist mit einer blindsackartigen Anschwellung be- 
ginnt und den Anfang der Chylusgefäße darstellt. Der resor|)tive Charaktei- 
<l('r Schleimhaut wird noch durch die sog. Kerkring'schen Falten erliöhl, 
welche in der Pars descend. duodeni zuerst auftreten und im ganzen Jejunum 
\(>rhanden sind, während sie beim üebergang zum Ileum allmählicli ver- 
schwinden. Sie bestehen aus zwei aneinander gelegten Blättern der Schleim- 
haut und tragen, da sie eine Höhe von 6 — 7 mm erreichen und in Ab- 
ständen von 1 — cm angeorflnet sind, außerordentlich zur Vergrößerung 
iler Schleimhautoberfläche und der Zahl der Zotten bei. Uebrigens be- 
günstigen sie die Aufsaugung offenbar auch- dadurch, daß sie der Fort- 
bewegung des Speisebreis einen größeren Widerstand entgegensetzen. — 
Die beiden großen Unterleibsdrüsen, Leber und Pankreas, mischen ihre. 
Für die chemische Verarbeitung der Nahrungsmittel so nötigen Absonde- 
rungen in dei- Pars desc. duodeni dem Speisebrei hinzu. In der linkeii 
A\and derselben, etwas nach hinten gelegen, findet sich auf einer kleinen 
kugligen Erhebung, die raeist von einer Kerkring'schen Falte verdeckt 
isi, eine Oeffnung; von dieser gelangt man zunächst in eine Ausbuchtung 
(Ampulla s. Diverticulnm Vatcri), und hier münden gemeinsam von oben 
her der Ductus choledochus und von links her der Ductus pankreaticus. 
ücbrigcns ist der Verlauf des ersteren an der Wand des Duodenums meist 
<iarch einen niedrigen Wulst (Plica longitudinalis) markiert. — Die eigent- 
lichen Drüsen des Darms gehören der submukösen Schicht an. In" dei' 
Pars horizontalis superior duodeni finden sich nur Drüsen von azinösem 
Bau, die sog. Brun n e r'schcn Drüsen, die ein dem Pankreassaft ähnliches 
alkalisches Sekret absondern; der ganze übrige Darm weist tubulöse Drüsen 
Hul, (lio sog. Lieberkühn'schen Krypten, die ebenfalls einen alkalisch 
'■'■agierenden Saft sezernieren. — Die Muskelschicht des Dünndai-ms bestehi 
;his inneren zirkulären imd äußeren longitudinalen Fasern. 

Der Dickdarm, der eine J^änge von etwa m hat, beginnt hi 

d'M- rechten Fossa iiiaca mil dem Blinddarm (Coeciim, Typhlon^ dessen 



^gß DIE KLIANK1IEITJ':N des DARMS. 

unteres inneres Ende ein fcderkielstarkes und etwa lingedanges A.n- 
ngsel' den Processus vermiformis, besitzt. Nach der Emmundun.^ 
e neum steigt der Dickdarm als Colon ascendens am latera en Rand 
r Sen Ni1>re bis zur Leber empor, geht dann, sieh rechtwinklig 
ml.i oen , als Colon transvorsum in einem leichteren oder stärkeren 
0 cn^^^^ über den Leib (dicht unterhalb der Curvatura major des 
hoc^is^^^ Milz von wo er nach einer fast sp.tzwmkl.gen Knickung am 
n ZÄr linken Niere zur linken Fossa iüaca nach abwärts zieht 
Sn descendens). Hieran schließt sich eine starke S-form.ge Krummm^g 
Flexura sigmoidea s. S. Romanum), die von der Crista oss.s ile. bis z u 
nkS Ä^ sacro-iliaca reicht; von hier ab heißt der letzte Absrhni 
e Dickdarms: Rectum oder Mastdarm. Das Rectum verlauft zunächst 
ntei leichten Windungen nach rechts hinüber, dann, der Kreuzbeinausl.ol.lung 
Olgend, mit einer nach vorn konkaven Krümmung nach unten und mundet 
endlich um die Steißbeinspitze eine nach vorn konvexe Biegung vollziehend 
nnt Is des Afters nach inßen. - Die Schleimhaut de^ Dickdarms weist 
nur Lieberkühn'sche Krypten und Solitärfolhkel auf. Die Muscularis 
zeigt insofern eine besondere Anordnung, als die äußeren Langsmuske - 
fasern gewissermaßen auseinander gerückt sind und nur drei schmal.' 
Bänder rraeniae) bilden. Die Ringmuskulatur beteiligt sich an der ßildun. 
von einschnürenden Falten (Plicae sigraoideae), welche halbmondförmig in 
das Lumen des Dickdarms vorspringen, und zwischen denen sich Ausbuch- 
lungen der Darmwand, die sog. Haustra, finden , • , , , , 

Die Blutversorgung des Dünn- und Dickdarms geschieht clurch die 
Arteria coeliaca, Art. mesent. sup. und A. mesent. inl, sowie endlid. 
durch die von der Art. hypogastrica stammende Art. haemorrhoid^ media. 
Die den genannten Arterien entsprechenden Yenen ergießen ihr Blut laM 
ausschließlich m die Vena portae; nur ein Teil des venösen Blutes vom 
mittleren und unteren Abschnitt des Rectum fließt in die Aena hvpu- 
gastrica; übrigens best,ehen - zwischen den Venen des Leckens zahlreiche 

zVnastomosen. . im 

Die Nervengeflechte entstammen, ebenso wie am Magen, dem \aguN 

und N. sympathicus. ^ -r> n ■ i i 

Physiologische Vorbemerkungen. Im Dünndarm wird der vom 
Magen vorbereitete Speisebrei weiterer chemischer Verarbeitung imterwoi-len 
imd schließlich bis auf geringe Reste ganz aufgesaugt. Die chemischen 
Umsetzungen vollziehen sich unter Einwirkung des Pankreassekretes, rter 
Galle uncf des von den Darmdrüsen selbst abgesonderten Darmsaftes Das 
Panki-eassekret enthält Fermente, welche die Eiweißkörper m alkalischer 
Lösung peptonisieren (Trypsin), die unlöslichen Kohlehycbate verzuckern 
(Diastase) und die Fette in Fettsäuren und Glyzerin spalten (Steapsin). Die 
Galle emulgiert die Fette, der Darrasaft enthält ein peptonisierendes Ferment 
und ein zweites, welches die Peptone weiter zerlegt (Erepsm). Es erleiden 
also im Dünndarm die Eiweißkörper eine vollkommene Aufspaltung in los- 
liche chemische Substanzen, welche in dem Eiweißmoleküle präformieTt ent- 
halten waren, indem eine große Reihe von Aminosäuren (GlykokoU, Leuzin, 
Tyrosin etc.), sowie aromatische Spaltungsprodukte entstehen, welche leicht 
von den Darmzotten aufgesaugt werden. Der spezifische Charakter der iMweiß- 
körper geht durch die Darm Verdauung verloren; aus den Spaltungsprodukten 
baut der Organismus, sei es in der Darmwand, sei es in den inneren Organen, 



DIE KRANKHICITEN DES DARMS. 



167 



neue Eiweißkörper .auf. Die unlöslichen Kohlehydrate erfahren eine Umwand- 
lung in löslichen Malz- und Traubenzucker, welcher zur restlosen Aufsaugung' 
kommt. Die Fette werden durch Pankreassaft, Galle und Darmsaft gespalten, 
emulgiert und verseift und zum Teil in feinster Emulsion, zum Teil in Seifen- 
lösun£- aufgesaugt. Die chemische Verarbeitung und Aufsaugung findet in 
c\nem Zeitniura von 2—4 Stunden statt, während der Speisebi-ei, durch die 
\ erhältnismäßig schnell wirkende Peristaltik des Dünndarms vorwärts ge- 
trieben, denselben durcheilt. An den Zersetzungen beteiligen sich die 
normalerweise massenhaft im Dünndarm wuchernden unschädlichen Bakterien, 
welchen eiweißspaltende, saccharifizierende und fettzersetzende Eigenschaften 
zukommen. — Im unteren Teil des Ileum luit der Darminhalt wesentlich 
andere Eigenschaften angenommen als ei' bei seinem Austritt aus dem 
Magen darbot. Durch die Beimischung von Galle, deren Farbstoffe durch 
liakterienwirkung reduziert worden sind, hat der Darminhalt eine braungelbe 
Farbe erhalten ; "die freigewordenen aromatischen Spaltungsprodukte des Ei- 
weißes verleihen dem Brei einen eigentümlichen, kotähnlichen Geruch, welcher 
durch die bakteriellen Zersetzungsprodukte der Kohlehydrate und Fette 
I Buttersäure, Propionsäure, höhere Fettsäuren) in charakteristische]- Weise 
modifiziert wird. Indem der Dünndarminhalt in den Dickdarm übertritt, 
erfährt er hier bei seinem sehr langsamen Durchtritt durch Wasseraufsaugimg 
eine beträchtliche Eindickung; es bildet sich eine salben- bis lehraartige 
Konsistenz, welche um so fester wird, je mehr sich der nun zum Kot ge- 
wordene Brei der Flexura sigmoidea nähert. Die ununterbrochene Fort- 
wirkung der Darmbakterien vermehrt die Fäulnisprozesse des Dickdarminhalts, 
welche schließlich den bekannten charakteristischen Geruch der Exkremente 
erzeugen. Von der Flexura gelangen dieselben in den Mastdarm, wo der Kot 
zybndrische Form annimmt; von der Schleimhaut des Rektums aus wird ein 
Keflex auf das Defäkationszentrura im Lum baimark ausgeübt, welcher die 
Peristahik des Mastdarms in Bewegung setzt, die unter Mitwirkung der 
Bauchpresse und der Dammmuskulatur zur Austreibung des Kotes führt. 

Bei der ärztlichen Beurteilung der Darmtätigkeit treten die physiologisch 
beheiTSchenden Probleme der chemischen Verarbeitung und Resorption der Nah- 
rangsstoffe verhältnismäßig zurück. Wir sind über Störungen des chemischen 
Abbaus so gut wie garnicht und über Störungen der Resorption auch nur 
sehr wenig unten-ichtet. Es gibt jedenfalls keine Kraiikheitsbilder, die 
sich lediglich aus Störungen der physiologischen Dünndarmfunktion herleiten. 
Wir wissen nur, daß ganz allgemein bei sehr herabgesetzter Lebenstätigkeit, 
d. h. bei schwerer Kachexie, die Aufsaugung durch die Darmzotten notleidet, 
und daß ebenso bei den allerschwersten anatomischen Veränderungen der 
Dünndarmschleimhaut eine Aufsaugung nicht mehr statthat. Aber in den 
»•igentlichen Darmerkrankungen ist von Chemismus and Aufsaugung im 
^rossen ganzen wenig die Rede, und das ärztliche Interesse gipfelt in Gesichts- 
punkten, die der physiologischen Betrachtung verhältnismäßig fremd sind. 
^\ir lernen vielmehr die Folgen kennen, welche sich entwickeln, wenn 
pathogene Bakterien in den Darminhalt geraten, oder wenn die normalen 
Bakterien des Darms eine ihnen gewöhnlich fremde Giftwirkvmg entfalten, 
"der wenn chemische Gifte auf die Darrasch leimhaut wirken. In allen 
'Uesen Fällen kommt es zu entzündlichen oder geschwürigen Veränderungen 
der Darmschleimhaut; durch die Aufsaugung von Krankheitsgiften entstehen 



168 



Ulli IvRANKHElTJiN DES IJAllMS. 



Fernwirkungen in anderen Organsystemcn. Des weiteren wendet sicli di." 
ärztliclie .Belrachtung der innigen Verbindung zu ni welcher die berosa 
(Peritoneum) mit der Darmscli leimhaut stellt, und weiche dazu luhrt, dal. 
aus entzündliclien Prozessen und Verletzungen der letzteren lebcnsgelahr- 
liche Erkrankungen der ersteren entstellen. Auch die Geschwulstbildungen. 
welche die Schleimhaut des Darraes in derselben Weise wie andere Korper- 
schleinihäute zum Sitze wählen, werden zum Gegenstand arztlicher l^^rwagung. 
Nur in einem Punld: lassen sich unsere physiologischen ßetraclitungen un- 
mittelbar füi- das Verständnis der pathologischen Vorgänge verwerten, d i. 
in dem rein mechanischen Moment der Peristaltik, deren Störung zu den 
Syraplomenbildern der Obstipation oder Diarrhoe führt. 



Allgemeine Diagnostik. 

Für die Erkennung und Beuiteilung der Darmkrankheiten dienen uns 
die äußere Untersuchung des Abdomens (Inspektion und Palpation), die 
Exploration des ßektums und die Beurteilung des Stuhlgangs. 

Die Inspektion des Abdomens zeigt uns, ob dasselbe von normaler 
Konfiguration ist. oder ob die Bauchdecken übermäßig eingesunken oder 
aufgetrieben sind.' Bei normalem Verhalten ist die vordere Bauchwand sanft 
gerundet und, je nach der Entwicklung des Bauchfettes, mehr oder weniger 
vorgewölbt: bei' mageren Menschen liegt die Linea alba in derselben Horizontal- 
ebene wie das Brustbein. Muldenförmige Einziehung der Bauchdecken ist 
pathologisch; sie kann durch excessive Abmagerung verursacht sein. Be- 
trifft sie aber Menschen, die niclit gerade im Inanitionszu stand sind, so ist 
sie durch Kontraktion der Bauchdecken oder der Därme zu stände ge- 
bracht. Dabei kann es sich um Reizung gewisser Teile der Hirnoberfläche 
handeln; so ist manchmal aus kahnförmiger Einziehung des Abdomens 
auf Ilirndruck (Meningitis, Blutung, Tumor) zu schließen. Die krampfhafte 
Zusammenziehung der Därme wird aber auch durch direkte Reizimg der- 
selben verursacht; sie geht dann gewöhnlich mit Schmerzen, meist mit Ver- 
stopfung einher und wird als Kolik bezeiclmet, Avelches Symptomenbild wir 
besonders besprechen (vergi. auch spastische Obstipation S. 179). — Die 
mit Schmerzen einhergehende Einziehung des Abdomens bietet auch ^ein 
wichtiges negatives Interesse. Starke Leibschmerzen erwecken den Ver- 
dacht auf gefährliche entzündliche Prozesse; diese aber führen stets zu 
Auftreibung des Abdomens, sind also beim Anblick eingezogener Bauch- 
decken mit Sicherheit auszuschließen. 

Starke gleichmäßige Hervorwölbung der vorderen und seitlichen 
Baucliwand kann verursacht werden durch übermäßige Fettentwicklung im 
Mesenterium, oder durch Luft in den Därmen (Meteorismus), oder durch 
wässerige Flüssigkeit im Bauchfellraum (Ascites). Ungleichmäßige Hervor- 
wölbung der Bauchdecken wird durch außerordentliche Größenzunalnne ein- 
zelner Organe (Schwellung der Leber oder Müz, Schwangerschaft) oder durch 
Geschwülste solider oder oystischer Natur verursacht. 

Der Fettbauch Avird nicht leiclit verkannt werden, wenn man das 
Fettpolster der übrigen Körperhaut, bei Frauen besonders auch Brüste und 
Hüften betrachtet; die pathologischen Auftreibungen des x\bdomens sind da- 
gegen meist dadurch gekennzeichnet, daß sie in auffallendem Gegensatz zur 
Fettarmut des übrigen Körpers stehen. Die Erkennung und Bedeutung (le> 



DIE KliANKHEITMN DES DARMS. 



Meieorisniu.s und des Ascites sowie der Unterleibstumoren, weiche durcli 
die Inspek.tiou verinutct, alsdann diircli die weitere üntersacliung sichei- 
iiestolll werden, wird in den foli^enden Al)schnitten newiirdist. 

Meteorisimis (Tympauie). 

Die Gctlärnie entlialten stets ein gewisses Quantum von Gas, welches 
teils aus verscliluckter atmosphärischer Luft, teils aus den Darmgasen be- 
steht, die sich bei normaler Verdauung durch die bakterielle Zersetzung 
der Kohlehydrate und Eiweißkörper (Gärung und Fäulnis) bilden und nur 
aus Stiekstotr, Kohlensäure, verschiedenen KoJiienwasserstoffen, gelegentlich 
auch Schwefelwasserstoff zusammengesetzt sind. Normalerweise werden die 
Darmi^-ase durch die den Darm umspiimenden Gefäße aufgesaugt und durch 
die Lunge exhalicrt (vergl. S. 35). Wenn die Blutzirkulation im Unterleib 
verlangsamt oder gar zum Teil aufgehoben ist, wie es aus mechanischen 
und enizündlichen Ursachen geschehen kann, oder wetm die Gasbildung in- 
folge gesteigerter Zersetzungen allzu groß ist, kann auch die Aufsaugung der 
Darmgase nicht mehr in genügendem Maße stattfinden ; sie häufen sich im Darm 
an. denselben mehr uncl mehr ausdehnend. Bei geringfügigen Zirkulations- 
störungen, wie sie die gewöhnliclie Stuhlverstopfung oder leichte Darmkatarrhe 
hegleiten oder verursachen (vergi. unten), führt die Anhäufung der Darmgase 
zur Entleerung derselben durch das Rectum als sog. Blähungen oder Winde 
(Flatus, vapores). Bei ganz normaler Darmverdauung kommen Flatus nicht 
vor. sie beweisen stets eine, Avenn auch im Einzelfall unbedeutende Störung 
in Zirldtlation oder Peristaltik. Andererseits können Flatus nur entweichen, 
so hinge das Darmlumen frei ist; das vollständige Fehlen derselben bei Obsti- 
pationszuständen kann also einZeicheu des Darm verschlusses sein. Bei stärkeren 
Zirkulationsstörungen oder übermäßigen Zersetzungsvorgängen bringt das zeit- 
weilige Abgelten der Darmgase den prallgefüllten Därmen keine ausreichende 
Entleerung; dieselben blähen sich mehr und mehr auf und dehnen den ganzen 
Leib aus. Diese nach allen Seiten gleichmäßige, tromm eiförmige Hervorwölbung 
der Bauchdecken wird als Meteorisimis bezeichnet; bei der Perkussion der ge- 
spannten Bauchdecken erhält man sonoren, tiefen lüang, welcher bei sehr 
starker Ltifrspannung hell und tonlos wird. Jedenfalls ist der Perkussionsschall 
über den abhängigen Partien ebenso laut wie über den oberen und verändert 
sich nicht dtirch Lagewechsel der Patienten. Die luftgefüllten Därine drängen 
das Zwerchfell in die Höhe, so daß es zu Erschwerung des Atmens, Be- 
klemmung und Angstgefühl kommt ; der tympanitische Darmschall verdrängt 
oft die Leljerdämpfung, einen Teil des Lungenschalls imd der Herzdämpfung. 
Bei hochgradigem Meteorismus haben die Patienten, ganz abgesehen von 
der ursächlichen Erkrankung, durch die große Spannung der Bauchdecken 
außerordentliche Beschwerden. — Mäßige Grade des Meteorismus werden 
durch einfaclio Verstopfitng verursacht; höhere Grade durch die entzünd- 
lichen Prozesse der Darmschleimhaut, sowohl die diffus katarrhalischen, 
als auch die zirkumskript geschwürigen; besondere Erwähnung verdient der 
mit charakleristischem Fieber- einliergehende Meteorismus des Unterleibs- 
typhus. Die höchsten Grade des Meteorismus werden durch Abknickung 
der Darmgefäße (beiui Ileus) und diffuse Entzündung des Peritoneums ver- 
ursacht. Es folgt aus (lieser Betrachtung, daß hochgradiger Meteorismus 
•''tets auf lebensgefährliche Störungen der Blutzirkulation und Peristaltik 
hinweist, deren Ursachen durch die weitere Untersuchung aufzudecken sind. 



170 



DIE KRANKIJEITEN DES DARMS. 



— Eine gewisse Abschwächnng erfährt diese ernsthafte Jieurtcilung durcli 
die Tatsaciie, daß die Ausdehnung der JJärme aucJi durch Lähmung der 
MuskuLitur zu stände kommen kann, infolge deren eine der normalen Trieh- 
Ivräfte der Blutzii-kulation fortfällt. Solche Darmliihmuiig mag auch zm 
Steigerung des eutzündliclien und Stauungsmeteorismus gelegentlich bei- 
tragen. Sie kommt als alleinige Ursache der nervösen Tympanie in 
Frage, von welcher unten die Rede ist und welche durch das Fehlen 
schwerer Allgemcinsymptorae von den prognostisch ernsthaften Formen des 
Meteorismus zu unterscheiden ist. 

Die Behandlung des Meteorismus sucht die Blutzirkulation durch 
Kontraktion der Gefäße zu beschleunigen — zu diesem Zwecke wendci 
man kalte Umschläge und Eisblase aufs Abdomen an — , oder die Darm- 
peristaltik direkt anzuregen, soweit der Krankheitsprozeß selbst dies ge- 
stattet; dazu bedient man sich vorsichtiger Massage oder der Darmeingießun- 
von kaltem Wasser oder sogar von Eiswasser, Man kann in geeigneten 
Fällen auch versuchen, der Lähmung der Darmmuskulatur entgegenzuarbeiten, 
indem man Yo mg des sehr differenten Physostigmin in subkutaner Injektion 
(R. No, 49) anwendet. Einige Erleichterung schafft man manchmal durch 
direkte Ablassung von Gasen, was durch die Einführung langer Darmrohrc 
in den Mastdarm erzielt wird (vergl. medizinische Technik). 

Das Punktieren des Darms mit feinen Nadeln durch die Bauchdecken 
hindurch möchte ich jedenfalls widerraten; die auf diese AVeise erzielte 
Verringerung des Meteorismus ist nur unbedeutend, überdies schnell vor- 
übergehend, da sich schnell neue Darmgase bilden. — Zur Erleichtenmi;- 
geringfügiger Auftreibung des Leibes empfehlen sich warme oder heiße 
Umschläge, sowie die als Hausmittel viel angewandten sog. Karmiuativa. 
Pfeffermünz, Kümmel, Baldrian, am besten in Mischungen (als Tee), dargereicht. 

Neben dem Meteorismus kommt als Ursache der pathologischen Her- 
vorwölbung des Abdomens der Ascites in Betracht, welcher unter de' 
Krankheiten des Peritoneums abgehandelt ist. 



Die Palpation des Abdomens ist die für die Diagnose der Darm 
krankheiten wichtigste Methode; zu ihrer erfolgreichen Ausführung bedarf 
es nicht geringer Uebung. Man fühlt am besten, wenn man die Hand llach 
aufs Abdomen legt und nun mit den Fingern unter allmählich verstärktem 
Druck, als wenn man eine Kugel hin und her rollt, in die Tiefe dringt. 
Die Ergebnisse der Palpation sind leicht trügerisch und erst als sicher für 
die Diagnose zu verwerten, wenn sie bei wiederholter Untersuchung sich 
stets gleich erweisen. Die Betastung des normalen Abdomens zeigt die 
eigentümliche, luftkissenartige Beschaffenheit der Därme; bei gleichmäßigei' 
Füllung derselben kann man Einzelheiten meist nicht unterscheiden. Oefters 
aber kann man bei tiefem Druck das gefüllte und leicht kontrahierte 
Coecum, nicht selten auch den Processus vermiformis abtasten; ebenso ge- 
lingt es oft, bei Gesunden das S. Romanum und den Anfangsteil des Rektums 
deutlich zu fühlen. Auf der Grenze zwischen Gesundem und Krankhaftem 
stehen die vorübergehenden Kontraktionszustände einzehier Darmsclilingen, 
welche dieselben wie kleine harte Würste durchtasten lassen; auf nervöse 
Konstitution Aveist das langdauernde Kontrahiertsein größerer Diekdarm- 
abschnitte hin, welches bei sog. spastischer Obstipation oft gefunden wirtl. 



]31E KRANKHEITEN DES DARMS. 



171 



Im übrigen kann man bei der ßauchpalpaiion gesunder Menschen nicht se ton 
zwei Befunde erheben, die oft diagnostische Irrtümer verursachen, namhch 
erstens lokale i\Iuskelkontraktionen der Bauchdecken, welche namentlich 
bei brüskem Druck eintreten, aber auch bei sachgemäßem Vorgehen 
manchmal sehr störend sind, und zweitens eingedickte Kotballen im Dick- 
darm welche wirklichen Tumoren zum Verwechseln ähnlich sicli anluiüen 
und nur an einer gewissen teigigen Konsistenz zu erkennen smd.^ Es 
empiiehlt sich jedenfalls, vor der entscheidenden Verwertung von last- 
erg^bnissen die Därme möglichst zu entleeren; lokalisierte Muskelkontrak- 
tionen kann man manchmal erst durch Narkose zum Verschwinden bringen. 
Manclie Menschen spannen bei der leisesten Berührung die ganzen Bauch- 
decken so bretthart an, daß überhaupt nichts durchzufühlen ist; man kommt 
manchmal zum Ziel, wenn man durch Sprechen ihre Aufmerksamkeit ab- 
lenkt oder durch Atmenlassen mit offenem Munde, Erhöhung des Beckens 
durch Unterlegen von Kissen und liochsteUen der Knie die Bauchdecken 
entspannt; oft auch läßt die Spannung im warmen Vollbade betrachthch 
nach, so daß ein solches nicht selten die Palpation ganz besonders er- 
leichtert. In mehligen Fällen aber kann eine allgemeine Narkose sich als 
unbedingt notwendig erweisen. , . 

In pathologischen Fällen läßt die Palpation das \ orhandensem von 
Druckschmerzen, abnormen Kontraktionszuständen, sowie von Neubildungen 
und entzündlichen Exsudaten erkennen. Schmerzen, die auf Druck gefühlt 
werden, weisen auf katarrhalische oder geschwürige Prozesse der Schleim- 
haut hin, können jedoch auch neuralgischer Natur sein; von besonderer 
Bedeutung ist die Schmerzhaftigkeit der Regio ileocoecalis und des McBur- 
ney'schen Punktes (s. unten), welche für Blinddarmentzündung sprechen, 
während die Hauthj^perästhesie rechts oder links neben dem Nabel, die 
sog. Ovarie der Frauen, meist bei hochgradig Nervösen gefunden wird. Ab- 
norme Kontraktion einer einzelnen Darmschlinge, die minutenlang wie ein 
harter Wulst gefühlt wird, um dann meist unter einem charakteristischen 
Geräusch zu verschwinden (Darmsteifung), beweist unter Umständen in ent- 
scheidender Weise eine Darmstenose (vergl. das Kap. Ileus); im übrigen kommen 
vorübergehende Kontraktionen auch bei Gesunden vor (siehe oben). — Die 
Ertastung zirkumskripter Härten begründet die Diagnose der Darmge- 
schwülste, ist also von der allergrößten Bedeutung; aber gerade hier gilt die 
^lahnung, sich vor Täuschungen zu schützen. Darmgeschwülste können 
fest oder beweglich sein, bei der Atmung still stehen oder ausweichen 
(vergl. Darmkrebs). Nach geschehener Feststellung einer Geschwulst durch 
die Palpation liegt oft eine große Schwierigkeit darin, zu erkennen, ob der 
Tumor wirklich dem Darm oder etwa einem Nachbarorgan, dem Magen, 
der Leber, dem Pankreas oder der Niere angehört. Zur Entscheidung 
dient neben der Beurteilung der Funktion des in Frage kommenden Organs 
die Füllung des Dickdarms mit Luft oder Wasser. Die Luftauf blasung ge- 
schieht durch ein einfaches Darmrohr von etwa 10 cm Länge, an welches 
ein Doppelgcbläse befestigt wird, wie wir es auch für die Magenaufblähung 
gebrauchen; man bläst vorsichtig Luft ein, bis die Patienten über zu starken 
Druck im Leibe klagen. Bei Mastdarmstrikturen gelingt es nicht, grö^ßere 
Mengen Luft hineinzubringen, dieselbe geht gleich wieder zurück. Sonst 
bläht sich der ganze Dickdarm stark auf; wenn man mit der rechten 
Hand tastet, während man mit der linken die Luft eintreibt, fühlt man ihn 



172 



DIF, KRANKIIKITEN DHS DARMS. 



deutlich sich steifen; manchmal dringt auch die Luft über die iiauhin'sclie 
Klappe ins Ileura. 

Es verändert nun während der Aufblähung des Dickdarms ein vor- 
her gefühlter Tumor oft in ohai-aicteristischer Weise seine Lage, indem er 
vom Dickdarm überlagert und zurückgedrängt wird, so daß aus dei- 
Aenderimg des Sitzes der Geschwulst nach der Luftaufblasung die Ursprungs- 
stelle oft," aber durchaus nicht immer, deutlicher zu beurteilen ist als vor- 
her. Im allgemeinen treten die Darmtumoren selbst durch die Darmbläliung 
deutlicher hervor, während Geschwülste anderer Oi-gane nach ihrer ürsprungs- 
stelle liin gedrängt werden. — Durch reichliche Wassereingießung in den 
Dickdarm und nachherige Perkussion desselben, der sich danach manchmal 
als eine breite Dämpfungszone von dem tympanitischen Schall des Magens 
und der übrigen Därme abhebt, kann man ebenfalls in einzelnen Fällen 
die Zugehörigkeit einer Geschwulst besser erkennen. Eventuell kann auch 
Luft- oder Wasserfüllung des Magens entscheidende Resultate ergeben. 

Die Ertastung von Exsudaten bezieht sicli besonders auf die Regio 
ileocoecalis und ist für die Diagnose der Perityphlitis entscheidend (s. das 
betr. Kap.). 

Die Perkussion des Abdomens unterstützt die Palpation und gibt 
über das Vorhandensein von Neubildungen und Exsudaten weitere Aus- 
kunft, tritt aber in ihrer Bedeutung gegenüber der Betastung weit zurück. 
Die Exploration des Mastdarms wird bei den Krankheiten desselben 
beschrieben und gewürdigt. 

Uiitersiiclmiig des Stuhlgangs. 

Die Untersuchung der Exkrete des Darmkanals hat für die Diagnostik 
der Darmkrankheiten dieselbe Bedeutung, wie die des Erbrochenen oder 
des durch Ausheberung gewonnenen Mageninhalts für die Diagnostilc der 
Magenkrankheiten. Sehr mit Unrecht wird die Beschäftigung mit den Fäces von 
manchen Aerzten aus Scheu vor den Vorurteilen des Publikums, auch wohl aus 
Abneigung gegen den Übeln Geruch unterlassen. Wo irgend die Besch werden 
des Patienten auf den Leib hinweisen, ist eine Betrachtung und in besonderen 
Fällen eine emgehende Untersuchung des Stulilgangs unbedingt notwendig. 

Allgemeine Betrachtung. Der Stuhl des gesunden Mensclien be- 
steht aus den Resten (Schlacken) der Nahrung, z. B. Hornsubstanz. 
verholzter Zellulose, Resten von Gräten und Knochen, Knorpel, Fruchtkernen, 
sowie um-esor])ierten Bestandteilen der NahrungsstofPe, welche je nacli 
der Menge und Mischung der aufgenommenen Nahrung verschieden groß 
sind. Einen überaus großen Bestandteil der Fäces bilden die Bak- 
terien, welche bis zu etwa 40 — -50 % der Trockensubstanz ausmachen. 
Daneben kommen die Reste der Verdauungssekrete in Betracht, also Galle 
und Spuren von Pankreas- und Darmsaft, sowie Darmepithelien, welche 
durch den physiologischen Mauserungsprozeß sich den Fäces beimischen. 
Auf der Grrenze zAvischen normalen und pathologischen Bestandteilen stellt 
der Schleim, welcher in geringen Mengen als Produkt der Dickdarni- 
schleimdrüsen im normalen Stuhl enthalten ist und demselben den eigen- 
tümlich feuchten Glanz verleiht. Pathologischerweise sind Blut, Eiter. 
Gewebsfetzen, Parasiten und ihre Eier im Stuhl \-orhanden. — Auch im 
vollkommenen Hungerzustande wird aus den Resten dei- Vcrdauungssäfle 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



173 



iiiul (Ion UaklcM'ioü des Darms Kot gebildet, doch ist dessen iMenge sehr 
gei-iug uikI beträgt pro Tag mir 10 — 20 g in iViscliem, 2 — 5 g in trockenem 
Zustand. 

Die Menge des Kotes beim normalen Menschen ist je nach Alter und 
Nalirungsqnalität und -quantität vers(;hieden. Der Säugling liefert im 
2. Lebensmonat bei Muttermilch täglich 6 — 7 g, bei Kuhmilchernährung 
50 g frischen Stuhl; ein 1 — 2 jähriges Kind bei gemischter Kost 70 — 80 g, 
mit 4 Jahren etwa 100 g, mit 6—10 Jahren 120—130 g frischen Kot. Der 
Erwachsene produziert bei gemischter Kost 130 — 150 g. Im übrigen hängt 
die Kotmenge durchcius von der Art der Ernährung ab. Ein Erwachsener, 
der in 24 Stunden 3 Pfund Fleisch zu sich nahm, bildete nar 64 g feuchten 
Kot; nach reiner Eiej'kost war die Menge ebenso groß, nach Weißbrot 
betrug sie 109 g, nach Milchkost (3 Litern) 174 g, nach Reis 195 g, Kar- 
tolTeln (3 kg) 635 g, nach Schwarzbrot (1360 g) 815 g, nach Erbsen 927 g, 
nach Wirsingkohl 76 g. Dabei ist der Wassergehalt der Fäces ebenfalls 
wesentlich von der Art der Nahrung bedingt; bei gemischter Nahrung, 
sowie bei Fleisch- und Broternährung beträgt er etwa 75 %? ist etwas 
größer bei Milch- und Eierkost; bei Kartoffeln und Schwarzbrot beträgt der 
Wassergehalt 85 "/o; ^'^^^ bei ausschließlicher Ernährung mit Flüssigkeiten 
auf 95 7o zu steigen. 

Die Konsistenz und Form des Stuhls ist in der Norm festweich 
und wurstförmig; nach reichlicher Fettkost und Vegetabilien dickbreiig. 
Dünnbreiige Entleerungen, sog. Diarrhoen, sind von pathologischer Be- 
deutung und werden besonders besprochen. Harte Konsistenz der Fäces, 
Entleerung derselben in einzelnen kugiigen Ballen (Skybala), deutet auf zu 
langen Aufenthalt im Dick- bezw. Mastdarm; hierüber handelt das Kapitel 
Obstipation. Aus besonders platter und schmaler Form der Skybala (Blei- 
stift- oder Ziegenkot) kann man keine sicheren diagnostischen Schlüsse 
ziehen, da sie nicht nur bei Stenosen, sondern auch im Hungerzustand und 
bei spastischer Kontraktur des Dickdarms vorkommen. 

Die Farbe der Fäces ist in erster Reihe von der Art der Nahrung- 
abhängig. Gemischte Kost hefert bräunlichen Stuhl, vorwiegend Fleisch- 
nahrung schwarzbraune, vorwiegend pflanzliche Kost braungelbe, reich- 
liche Milchzufuhr hellgelbe Farbe, die an der Luft einen Orangeton 
annimmt. Schwarzbraun wird der Stuhl gefärbt, wenn die Nahrung 
blulhaltig war, besonders durch Blutwurst (über Darmblutung s. u.), 
ebenso durch schwarze Kirschen, Brombeeren; Rotwein und Eleidelbeeren 
färben schwarzgrünlich, Kakao und Schokolade schwärzlichrot, Mohrrüben 
i;;elbrötlich, clilorophyllhaltige Gemüse grünlich, Spinat grünschwarz. 
-VIedikaraenle veranlassen ebenfalls besondere St.uhlfärbungen : Queck- 
silbersalze färben grün durch Umwandlung des Bilirubin in Biliverdin und 
l')ildung von HgoO; Wismut und Eisen färben schwarz durch Bildung von 
Wismutoxydul und organischen Eisenverbindungen ; Rheura und Senna färben 
gelbröthch, nach Methylenblau wird der bei der Entleerung normal gefärbte 
Stulil an der Luft blaugrün. — Ln übrigen ist die Farbe der normalen 
Stuhlgänge hauptsächlich von der Beimischung des Gallenfarbstoffs bedingt, 
welcher im Darm durch Bakterienwirkung zu Hydrobilirubin reduziert wird; 
in manchen Fällen geht die Reduktionswirkung noch über diese Stufe 
hmaus und es entsteht eine farblose Modifikation des reduzierten Ga-llen- 
farbstoffs; dann werden die Fäces ziemlich hell entleert und dunkeln an 



lg vor 



Dil'] IvRANlvIIElTKN DES DARMS. 

der Luft nacli. In Krankheitszuslimden wird eine besondere StuhUarbun 
lim durch das Fehlen der Galle hervorgerufen: be. völligen. Abschlu 
entsteht Lehm- oder Tonfarbe, welche zum Teil durch den gijoßen Fettgehah 
bXgt ist. Lehmstühle ohne JMerus können allem aul sehr großer Fet,- 
beiraischung beruhen, z. B. bei schweren Pankreaserkmnkungen, aber auch a.,1 
der oben erwähnten ' Umwandlung des Bilirubin zu arblosen Produkten; s. 
erklärt sich das Vorkommen von tonfarbenen Stühlen m vielerlei Krank- 
heiten und also auch die geringe diagnostische Verwertbarkeit dieser G,rau- 
färbung. Schließlich kann vorübergehender Gallenmangel die b arb- 
bsigkeit verursachen (bei Cholera und Dysenterie). VAnt gibt dem Stuhl 
hellrote bis schwarze Farbe; um Verwechselungen mit der durch ander. 
Ursachen bedingten Schwarzfärbung auszuschließen, ist mikroskopische od.-r 
cl emtX Un^^^^^^ Schleim und Eiter verursachen grau- 

wdße oder graugelbe Färbung, wenn sie in großen Mengen beigemischt smd. 

Von besonderer Bedeutung sind die Farben des Stuhls im Säugling. - 
alter über welche im Kapitel Brechdurchfall besonders gehandelt wird. 

'Auch der Geruch der Fäces verdient Berücksichtigung; der gewohn- 
liche Fäkalgeruch ist durch die im Dickdarm vor sich f l^e^^fe/^^^^Vn!'" 
E weißkörp?r bedingt. Bei eiweißarmer (vegetabilischer Kost der 
geruch viel geringer als bei Fleischnahrung; auch Milchkot riecht wenig. 
SchneUes Durcheilen des Dickdarms in diarrhoischen Zus anden, besonders 
bei der Cholera, kann mehr oder weniger geruchlose Stahle setzen. Langes 
Verweilen im Dickdarm, bei Obstipation, besonders aber die Zumischung 
leicht faulender Eiweißkörper im Darm (Schleim, Eiter, Blut) vennehrt den 
üblen Geruch; gallenfreie Stühle stinken besonders weü das Fehlen du 
Galle die Eiweißzersetzung begünstigt. Reichliche Schleimbeimengung in 
schnell entleerten Stühlen gibt einen spermaartigen Geruch. Starke Koh e- 
hydratgährung in diarrhoischen Stühlen verursacht den Geruch nach Lssig- 

und Buttersäure. 1-10,.»,, 
Spezielle diagnostische Verwertung des Stuhlgangs in Darm- 
krankheiten. Die bisher beschriebenen Eigenschaften des St^ilgangs be- 
merkt man bei der bloßen Betrachtung. Um aber für die Diagnose der 
Darmkrankheiten verwertbare Schlüsse ziehen zu können, ist eme ein- 
gehendere Untersuchung notwendig. Zu diesem Zweck tut man gur, 
eine ganz bestimmt zusammengesetzte Nahrung als Probekost zu reichen, 
deren' Veränderungen im Darmkanal bereits genau studier sind. iib 
empfiehlt sich die Strasburg er-Schmidt'sche Probekost, welche folgender- 
maßen zusammengesetzt ist: Morgens 0,5 Liter Milch (oder wenn diese 
schlecht vertragen wird, Kakao aus 20 g Kakaopulver, 10 g;^ Zucker, 400 g 
Wasser und 100 g Milch) mit 50 g Zwieback. Vormittags 0,5 Liter Haler- 
schleim (aus 40 g Hafergrütze, 10 g Butter, 200 g Milch, 300 g Wasse, . 
1 Ei, durchgeseiht). Mittags 125 g rohgehacktes Rmdfleisch mit 20 g 
Butter, leicht übergebraten, so daß es inwendig noch roh bleibt, und ^ou ^ 
Kartoffelbrei (aus 140 g gemahlener Kartoffeln, 100 g Milch und 10 g Butter 
bereitet). Nachmittags 0,5 Liter Müch. Abends 0,5 L.ter Hafm-schleim. 
— Diese Probekost bekommt der Patient an drei emander folgenden 
Tagen. Der am zweiten und noch besser der am dritten fage eulleerio 
Stuhl wird zur Untersuchung benutzt. Am besten läßt man diesen btuni- 
gang in ein Glasgefäß entleeren (Präparaten glas) und rührt ihn m dem- 
selben mit einem'^ Holzspatel zu einer gleichmäßigen Konsistenz durchem- 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



175 



ander, eventuell unter Zusatz von etwas Wasser. Dann nimmt man 
ein etwa hasehuißgroßes Stück auf einen Teller und verreibt es hier unter- 
allmählicher Zugabe von Wasser zur ilüssigen Konsistenz. 

Bei ganz" normaler Verdauung ist in dieser gleichmäßigen Emulsion 
makroskopisch nichts besonderes zu erkennen. Nimmt man ein Partikelchen 
uiuers Mikroskop, so sieht man einen aus Bakterien, kleinsten Körnchen und 
Küüelchen bestehenden Detritus, in welchem sich sehr Ideine Muskelstückchen, 
gelbe Schollen von Kalkseifen, ganz vereinzelte Stärkekörnchen und Pflanzen- 
faserzellen erkennen lassen. ^Ein Tröpfchen der Stuhlemulsion verreibt 
man auf dem Objektträger mit 30 % Essigsäure und erhitzt es einen 
Augenblick über der Flamme; dadurch werden die Seifen in Fettsäuren ver- 
wandelt, welche in heißem Zustand Tröpfchen darstellen und bei der Ab- 
kühlung als kleine Schollen zu sehen sind. Ein drittes Stuhlpartikelchen 
verreibt man auf dem Ubjektträger mit einem kleinen Tropfen Lugol'scher 
Lösung (Jod 1, Jodkali 2, Aq. dost. 50); in diesem Präparat erscheinen 
die Kartoffelzellen violett gefärbt. 

Unter pathologischen Verhältnissen bemerkt man schon bei der makro- 
skopischen Betrachtung: 

1. Reste von Bindegewebe und Sehnen. Dieselben lassen sich 
an ihrer weißgelben Farbe und ihrer derben Konsistenz vom Schleim leicht 
unterscheiden. Sehr vereinzeltes Vorkommen ist ohne Bedeutung. Reich- 
liches Vorhandensein beweist, daß die Magenverdauung gestört ist, indem 
entweder Herabsetzung der sekretorischen Funktion oder zu sclmelles Hin- 
(hu'chgehen der Speisen durch den Magen vorliegt. Jedenfalls vermag auch 
der gesunde Darm rohes Bindegewebe nicht zu verdauen. Sehr reichliche 
Ausscheidung des Fleischbindegewebes, welches den Stuhlgang ganz durch- 
setzt und bei Aufschüttelung im Glase Wasser als ein dichtes Gewirr 
flottiert, läßt auf Anazidität des Magensafts, aber nicht auf Darmkrankheit 
schließen. 

2. Muskelstücke erscheinen als braune Partikelchen, die durch 
Nadeln auseinander zu fasern sind (im Zweifelsfalle mikroskopisch durch 
die Q.uerstreifung erkannt). Reichliches Vorhandensein beweist eine Störung 
der Dünndarmfunktion, weil durch diese das MuskeMeisch in weit höherem 
Grade als durch den Magen aufgelöst mrd. Hierbei kann es sich sowohl 
um Fehlen des Pankreassekrets, als um vermehrte Dümidarmperistaltik, 
als auch um primäre Resorptionsstörung handeln. Eine anatomische Dia- 
gnose läßt sich also durch das iVuftreten der Muskelstücke nicht begründen. 

3. Kartoffelreste erscheinen als glasig durchscheinende Körner, 
sind mit Schleimkörnchen leicht zu verwechseln (sog. Sagokörner) und 
werden durch mikroskopische Untersuchung sichergestellt, da sie Stärke- 
zellen und durch Jod gebläute Stärkekörner zeigen. Reichliches Vorkommen 
\ on Kartoffelresten beweist ebenfalls Störung der Dünndarmverdauung, ent- 
weder dm-ch Fehlen des Pankreassaftes oder Sekretionsstörung des Darm- 
saftes. Beim reichlichen Vorhandensein der Kartoffelrest,e ist der Stuhl 
gewöhnlich schaumig und von saurer Reaktion. 

4. Schleim ist an seiner zähen Konsistenz, die dem Verreiben 
widersteht, leicht zu erkennen, um so leichter, in je größeren ]\[ongen er 
;i II ('tritt. Kleinste Flocken werden durch die mikroskopische Betrachtung 
von ähnlichen Gebilden (Bakterien, Eiterzellen, Bilirubinkrystallen etc.) 
unterschieden. Durch das Auftreten von Schleim im Stuhl wird nur eine 



176 



DUi KRANKIJEITEN DES DAJIMS. 



Schleimhautentzündiing im allgemeinen bewiesen. Die geringen Scliieim- 
luengen, welche die Koteylinder von außen iiberzielien und gleiclisam 
laclciercn, sind normal. Der Ursprung des Schlei)ns ist nur insofern siclK r 
zu stellen, als zusammenhängende Schleimmengen gewöhnlich aus dem untei'(.'ii 
Teil des Dickdarms stammen, kleinere Partikelchen im Innern gefoi-mier 
Fäces aus dem oberen Teil desselben, Zumischung kleiner (meist geibci ) 
Schleimllocken zu diarrhoischen Stühlen spricht für Dünndarmentzündung, 
wobei dann gewöhnlich die mikroskopische und chemische Untersuchung den 
Bilirubingehalt der Flöckchen beweist (Sublimatprobe s. u.). Bei Dünndai-m- 
nder oberen Dickdarmaifektionen kann indessen Schleim ganz fehlen, indem 
er in den unteren Wegen der Verdauung oder Zersetzung durch J3aktei-jcii 
anheimfällt. 

5. Eiter ist selten in größerer Menge im Stuhl enthalten und verleih 
demselben dann die Beschaffenheit mißfarbig gelbbräunlichen Breies; i; 
diesem Fall handelt es sich stets um den Durchbruch eines Eiterherdes i 
den Dickdarm. Eiter, welcher in den Magen oder oberen Dünndarm ein 
bricht, wird so weit verdaut, daß er im Stuhl nicht mehr zu erkennen ist. 
— Gewöhnlich sind aber kleine Eitermengen dem wässrigen oder dünn- 
breiigen Stuhl beigemischt; sie bilden kleine graugelbliche Flocken, di 
von Schleim aUenlaUs durch die leichtere Verreibbarkeit zu unterscheide 
sind. Zur sicheren Erkennung bedarf es der mikroskopischen Untersuchun 
Der Nachweis reichlicher Leukozyten beweist dann einen geschwürige 
Prozeß des unteren Dünndarms oder Dickdarms; Eiter von Dünndarni- 
geschwüren kann vollkommen verdaut werden. 

6. Blut, in größeren Mengen dem Stuhl beigemischt, wird au der 
Farbe (s. o.), oft aus d.er teerartigen Beschaffenheit des Stuhls erkannt. 
Die Bedeutung solcher Darmblutung wii'd unten besonders erörtert. Klein 
Blutbeimengungen werden durch mikroskopische und chemische Unter- 
suchung erkannt. Bei gemischter Ernährung ist zuerst zu fragen, ob 
eventuell Blutspuren aus der Nahrung stammen. Im übrigen können alle 
Ursachen großer Blutungen gelegentlich auch kleine Blutmengen dem Stuhl 
beimengen. Erst wenn alle diese Möglichkeiten erwogen sind, kann mau 
an geschwürige Prozesse als Ursache denken; dabei findet sich gewöhnlich 
auch Schleim und Eiter. Natürlich kann Blut trotz bestehender Geschwüre 
im Stuhl vermißt werden. 

7. Besondere Bestandteile. Ah solche sind Konkremente (Gallen- 
steine, Kotsteine), sowie Parasiten (Bandwurraglieder etc.) zu erwähnen, 
über welche in besonderen Kapiteln gehandelt wird. 

Aus der bisherigen Betrachtung geht zur Genüge hervor, in welchen 
Fällen es ratsam ist, die makroskopische Untersuchung durch das mikro- 
skopische Präparat zu ergänzen. 

Eine chemische Untersuchung ist bei Verdacht auf Blutbeimisehung 
vorzunehmen. Als zuverlässig ist die Weber-van Deen'sche Probe zu 
empfehlen : Eine wallnußgroße Portion der Fäces wird mit 30 % Essi^i- 
säure zur flüssigen Konsistenz verrieben, danach im ßeagensglas mit Aether 
langsam ausgeschüttelt. Blutfarbstofl' färbt den Aether braunrot. Man 
setzt d em abgehobenen Aether 10 Tropfen fi'ischo Gua-jaktinktur hinzu und 
20 Tropfen altes Terpentinöl. Beim ScJiütteln färbt sich die Mischung 
blauviolett. — Nützlich ist es, in jedem Falle die Art des Gallen farbsto Iis 
durch die Schmidt'sche Sublimatprobe zu ermitteln. Man bringt eine erbscn- 



DIE KllANKUiaTEN Dl^S DARMS. 



177 



Gemüsen ernährt. Alsdann kommt der Fliissigkeitsgelialt der Nahrung in 
große Menge des wasserverriehencn Kols in ein Glasscliälclien, welches 
mit konzentrierter wässriger Sublimatlösung gefüllt ist, rührt gut um und 
läßt 24 Stunden stehen. Danach erscheint der normale Kot durch seinen 
Gehalt an reduziertem Gallenfarbstoff rot gefärbt, in pathologischen Fällen 
entsteht Grünfärbung durch unveränderten Gallenfarbstoir. t)iese letztere 
beweist zu schnelles Durcheilen des Stuhls durch den Darm; sind einzelne 
Schleimtlocken grün gefärbt, so ist Düundarmerkrankung sehr wahrschein- 
lich. Ausbleiben jeder Färbung bei der Sublimatprobe beweist Gallen- 
abschhiß. 

Die topische Diagnostik der Darmkrankheiten, d. h. die Bestimmung, 
üb das Leiden im Dünndarm oder Dickdarm lokalisiert ist, wird unterstützt 
durch die Gärungsprobe. Bei Störung der Dünndarmverdauung werden 
die Kohlehydrate nicht genügend gelöst und aufgesaugt, wie sich ja auch 
aus der mikroskopischen Untersuchung ergibt. Wenn man nun eine haselnuß- 
große Menge des Stuhlgangs, mit Wasser verrührt, in ein geeignetes Gärungs- 
röhrchen tut (ähnlich wie es auch zur Untersuchung des Urins auf Zucker 
gebraucht wird) und 24 Stunden bei Zimmertemperatur stehen läßt, so ist 
bei normaler Dümidarmverdauung nur wenig Gas entwickelt, während sehr 
reichliche Gasentwicklung Störung der Dünndarmverdauung anzeigt, ohne 
daß man freilich die Art der Störung genau daraus erkennt. Das in diesem 
Fall entwickelte Gas hat keinen Fäulnisgeruch. Starke Entwicklung von 
Fäulnisgasen im Gährungsröhrchen spricht für Zumischung leicht faulender 
Substanz (Schleim, Eiter, Blut) im Dickdarm; die Ursache wird durch die 
mikroskopische Untersuchung festgestellt. 

]. Habituelle Obstipation. 

Aetiologie und Pathogenese. Ein gesunder Mensch hat täglich eine 
Stuhlentleerung, die sich bei vielen zur selben Tageszeit mit Regel- 
mäßigkeit einstellt. Manche Menschen haben zwei-, ja sogar dreimal 
täglich Stuhlgang, ohne daß sich dabei etwas Krankhaftes zeigte; andere 
wieder besorgen nur jeden dritten Tag die Entleerung, bleiben aber auch 
dabei frei von jeder Störung. In normalen Verhältnissen wird der noch dünn- 
breiige Dünndarminhalt im Kolon durch Wasseraufsaugung eingedickt, ge- 
formt und langsam ins Rectum vorgeschoben; hier erzeugt die Kotsäule 
durch den Druck auf die Schleimhaut die bekannte Empfindung des sich 
meldenden Stuhlgangs, welcher durch Kontraktion der Mastdarramuskulatur 
unter Hilfe der Bauchdecken- und der Dammmuskeln Folge gegeben wird. 
Es sind also zur Erzielung regelmäßiger Siuhlentleerung eine Reihe von 
Faktoren notwendig. Die Nahrung muß eine solche sein, daß sie dem 
Dickdarm genügend Material darbietet. Wer wenig ißt, liefert auch wenig 
Stuhlgang. Je besser die Nahrung für die Resorption vorbereitet ist dadurch, 
daß sie in feinster Zerkleinerung und Verteilung sich den Verdauungssäften 
darbietet, und je weniger Sehnen- und Schalensubstanz sie enthält, desto 
mehr wird im Dünndarm aufgesaugt werden können. Die Abhängigkeit der 
Stuhlmenge von der Nahrung ist oben auseinander gesetzt (S. 1731. Der 
Landmann mit seiner groben Kost produziert weit bedeutendere Kotmengen 
als der Stadtl)ewohner, der sich von feinem Fleisch, Weißbrot und leichten 
IJetracht. Der Inhalt des Darms steht mit den Blut- und Lymphgefäßen in 

•3. Kleinporer, Lehrbuch der inneren Medizin. I. Bd. 22 



j^^g Dll^ KRANKHEITEN DES DAUMS. 

Ibrtclauerndeni Flüssigkeitsaustauscli; das Blut hat eine bestim inte Konzentra- 
tion die es unter aUen Umständen zu erhalten sucht daxhirch, dalä es je nacl, 
Bedürfnis Flüssigkeit aufnimmt oder abgibt. Gewöhnlicli neiimen die Nieren, 
die Hautdrüsen' und die Lungen eine gewisse Wassernienge aus dem J31ui 
welche dieses durch Resorption aus dem Darmkanal wieder ersetzt, ^^rd 
mit der Nahrung genügend Wasser getrunken, so kann das ß ut die erforder- 
liche Menge aus dem Darm aufsaugen, ohne daß der Dickdurnunhalt allzn 
wasserann wird: wird aber sehr wenig getrunken, so wird der Ko hau 
mid trocken und seine Fortbewegung im Mastdarm wird sehr erschwert. 
Dem Dürstenden gleich ist der Patient mit motorischer Insuffizienz des 
Maoens weil aus diesem kein Wasser aufgesaugt werden kann; Ver- 
härtunfi'' des Stuhls muß auch nach sehr starkem bchwitzen und nacl, 
Polvui^e eintreten, wenn nicht dem Verlust entsprechend Wasser zugefuhri 
wird Andererseits ziehen konzentrierte Lösungen von Salzen oder andern 
wasserlöslichen Substanzen kraft ihres holien endosmotischen Aeqmvalenls 
Wasser aus dem Blut in den Darmkanal und tragen dadurch zu schneller 
Peristaltik bei; so wirken die konzentrierten Lösungen vieler Salze als Ah- 
führmittel, ebenso wie starke Zuckerlösungen, viel Süßigkeiten Honig du- 
Stuhlentleerung anregen. Neben Menge und Flüssigkeitsgehalt spielt die 
chemische Zusammensetzung der Nahrung eine Rolle, indem emzelne 
Nahrungsmittel die Peristaltik direkt befördern. Erfahrungsgemäß reiz i 
vegetabilische Kost, namentlich wenn sie an pflanzlichen Sauren reich hst, 
besonders zur Stuhlentleerung. Daran ist einmal wohl die AVirkung der 
Säuren selbst schuld, andererseits die in zuckerhaltigen Substraten sich 
leicht entwickelnden Gärungsbakterien, die ihrerseits zur Entstehung von 
organischen Säuren führen. Schließlich ist der Gehalt an Zellulose, welche 
den Darm mechanisch reizt, von Bedeutung. 

Wichtiger noch als die Zusammensetzung der Nahrung ist das Ver- 
halten des Dickdarms; zur regelmäßigen Stuhlentleerung gehören intakte 
Verhältnisse sowohl der Schleimhaut, der Muskulatur und ihrer Nerven, 
als auch der Serosa. Jede Entzündung des Peritoneums lähmt die Peri- 
staltik Ein einfacher Schleimhautkatarrh des Dickdarms kann zu großen 
Unregelmäßigkeiten in der Entleerung führen. Wenn aber Serosa und 
Mucosa in ganz normalem Zustande sind, so bedarf es vor allem eines gut 
reagierenden Nervensytems und einer kräftig arbeitenden Muskulatur des 
unteren Dickdarms. Viele Menschen bilden tadellosen Stuhl; aber wenn er 
ins Rectum eintritt, so wird der Reiz nicht ausgelöst, dem die Entleerung folgen 
soll.^ Das ist manchmal angeborene Schwäche. Es gibt ganze Familien, die 
von Vater und Ahnen her diese mangelhafte Ansprechbarkeit des Defakations- 
iientriims geerbt haben. Viel liegt aber auch in Lebensweise und Gewohnheit. 
Jede Nerventätigkeit wird durch Uebung gefördert, durch dauernde Untätigkeit 
geschwächt. Wer dem Stuhldrang jedesmal schnell Folge leistet, wird stets 
prompt von seinen zentripetalen Mastdarmnerven bedient werden. Wer 
aber diesen Drang oft unterdrückt, sei es aus Zwang oder Torheit, der 
kann durch schlecht angebrachtes Trainieren es dahin bringen, daß ihm das 
Gefühl des Stuhklrangs gänzlich verloren geht. Bekannt ist in dieser Beziehung 
namentlich die oft außerordentlich hartnäckige Verstopfung junger i\Iädchen, 
welclie aus falschem Schamgefühl oft das natürliche Bedürfnis unterdrückt 
haben. Wie häufiges Nichtbeachten des Dranges zur Verstopfung, so_ fuhrt 
pünktliche Befolgung desselben zu einer staunenswerten Regelmäßigkeit der 



DIK KRANKHEITEN DES DARMS. 



179 



.J^iuhlcntleeruiig. Die liäulige Obstipation schwangerer Frauen beruht zum 
Teil auf nervöser Retlexhemnuing; zum Teil aber diiickt der vergrößerte 
Uterus direkt auf den Mastdarm und erstdiwert die Entleerung. Uebrigens 
ist die Abhängigkeil der Nervenfunktion des Mastdarms vom Zustand des 
iiUgemeinen Nervensystems nicht zu verkennen; nervöse Depression ver- 
mindert, allgemeine Anregung crhölit die Empfindlichkeit der Mastdarm- 
iierven. Schließlicli kann der Mastdarnunuskel selbst sehr träge sein. Es 
ist ja dir Muskelfunktion von der der Nerven nicht streng zu trennen. 
Aber es gibt nicht wenig Fälle, wo der Stuhldrang normal empfunden wird 
nnd wo trotz aller Willensanstrengung und Bauchpresse eine Heraus- 
beförderung nicht zustande gebracht wird. Solche Schwäche der Musku- 
latiu- kann ebenfalls ererbt oder erworben sein; sie wird durch lange Ver- 
stopfungszustände erheblich vermehrt. Diese Atonie des Dickdarms wird 
insbesondere durcli verlangsamte Blutzirkulation \erscJmldet, Avie sie häufig 
{lurch Bettliegen, allzu langes Sitzen und fehlende Körperbewegung ver- 
ui'sacht wird. Aber aucJi viele Krankheiten in ferneren Organen führen zu 
Störungen der Blutzirkulation im Unterleib; in erster Linie die Kompression 
der Pfortader bei vielen Kranldieiten der Leber, dann aber auch alle Herz- 
und Lungenkranklieiten, welche eine allgemeine venöse Stauung herbeiführen. 

Zu erwähnen ist noch die Hilfe der Bauchmuskulatur beim Exprimieren 
des Stuhls. Wenn große Erschlaffung derselben stattgefunden hat, wie nach 
wiederholten Entbindungen, nach Aszitespunktion, so ist ein Nachlassen der 
sonst regelmäßigen Darmentleerungen erklärlich. 

Gegenüber den bisher beschriebenen Formen von Obstipation, welche 
durch das Fehlen oder die Verminderung der normalen Reize verursacht 
sind, steht eine andere Kategorie, welche durch Steigerung des normalen 
Muskeltonus hervorgerufen wird, derart, daß durch krampfhafte Kontraktion 
des Dickdarms der Kot in demselben festgehalten wird (spastische Ob- 
stipation). Diese Spasmen, welche oft mit Koliken einliergehen (S. 186), 
beruhen teils auf Griftwirkung (Bleikolik), teüs auf allgemeiner nervöser 
EiTegung; die spastische Obstipation der Neurastheniker ist ein häufiges 
Leiden. 

Beträchtliche Anhäufung von Kotmassen im Dickdarm wirkt dehnend 
auf die Darmwände, wodm-ch eine Reihe unangenehmer und schmerzhafter 
Sensationen, unter Umständen auch Entzündungen ausgelöst werden; außer- 
dem wirken die Kotballen direkt komprimierend auf die Blutgefäße, den 
venösen Rückstrom hemmend, so daß starke Ausdehnung der Mastdarm- 
yenen (Hämorrhoiden) sich entwickelt. Durch die Nervenreizung, welche 
in der Dickdarmwand stattfindet, M^erden reflektorisch eine Reihe weiterer 
Störungen verursacht. Zuerst im Bereich des Magens, indem mehr oder 
weniger mannigfaltige Erscheinungen der Dyspepsie sich entwickehi. So- 
dann von Seiten des Gesamtnervensystems, das die Zeichen der reiz- 
baren Schwäche in verschiedenem Grade darbietet. Wenn sich so all- 
gemeine Nervosität und Obstipation paaren, so ist es nicht immer leicht 
zu entscheiden, welches Leiden als das primäre anzusehen ist. Weiterhin 
können in allen Organen, welche den Einflüssen des Vagus und Sympathicus 
unterstellt sind, Reizerscheinungen auftreten, insbesondere vonseiten der 
llerzaktion und der Atmung. Daß diese Zustände wirklich von der Obsti- 
pation bedingt sind, wird dadurch bewiesen, daß sie nach Entleerung des 
Darms gewölmlich schnell zu schwinden pflegen, um mit erneuter Üeber- 



12* 



180 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



rüllunft- desselben Avicder zu crsclicinen. üebrigens werden diese entfernteren 
lu'sclicimumen der Obstipation von einigen auch auf Resorption giftig,,- 
Substanzen aus dem kotgefüllten Dickdarm zurückgeführt ; bewiesen ist (1,,,. 
nicht und auch nicht wahrsclieinlich, denn die gepaarten bchwefelsauren 
des Urins welche ein Maß der Fäulniserscheinungen des Darms darstellen, 
sind auch 'in Fällen hochgradiger Obstipation nicht vermehrt gefunden worden. 

Vorkommen, Symptome und Verlauf. Die habituelle Obstipation 
ist eines der verbreitetsten Leiden; sie findet sich bei Alt und Jung, hoi 
Reich und Arm, bei Mann und Weib wohl in gleicher Weise Diese große 
Verbreitung erklärt sich, da das Leiden meist fehlerhaften Lebensgewohn- 
heiten seine Entstehung verdanlct, denen die Betredenden scliwer und uni-ern 
entsao-en Am meisten betroffen sind Menschen mit sitzender Lebensweise, 
Stubengelehrte, Bureaubeamte, gewisse Kategorien von Handwerkern; trauen 
während der Gravidität und nach Entbindungen; junge Mädchen im Alter 
der Pubertätsentwicklung. Aber die Abhängigkeit von hereditären sowie 
•illo-emeinen Ernährungs- und Nerveneinflüssen macht, daß kein Stand davon 
verschont bleibt und daß keine Lebensweise oder Beschäftigung davor schützt. 
Man hat Landbriefträger und Kavalleristen an Obstipation leiden sehen. 

Die Symptome sind äußerst verschieden nach Zahl und Intensität, je 
nach der indi^^duellen Reizempfindlichkeit der Patienten. Es gibt Menschen, 
welche viele Tage lang keinen Stuhlgang haben, ohne irgend welche Be- 
schwerden zu verspüren, während andere schon nach einmaligem Unter- 
bleiben von vielen Unbequemlichkeiten gequält werden. 

Gewöhnlich wird zuerst ein Gefühl lästiger Spannung und Schwere 
im Leib, meist auch ein Druck in der Kreuzbeingegend empfunden, dazu 
gesellt sich Appetitlosigkeit und häufiges Aufstoßen, Eingenommensein des 
Kopfes, allgemeine Verstimratheit und Verdrießlichkeit, Unlust zur Tätigkeit. 
Oft bleibt es bei diesen Beschwerden, die der Patient vielfach selbst auf ihren 
richtigen Ursprung bezieht und zu beseitigen versteht. Oft aber steigern 
sich lokale und allgemeine Beschwerden, im Leib werden heftice Schmerzen 
gefühlt, teils kurzdauernde Koliken, die eventuell zu diarrhoischen Ent- 
leerungen führen, teils dauernde Schmerzempfindungen, die auf bestimmte 
Gegenden beschränkt sind. So wird manclimal in der Gegend des S. Ro- 
manum, manchmal in der Blinddarmgegend bei Bewegungen, aber aucli in 
Ruhe Schmerz empfunden, der auf Druck sich meist ermäßigt; al3er aui-h 
jede andere Stelle des Dickdarms kann Sitz heftiger Schmerzen werden. 
Häufig sind Kreuzschmerzen und manchmal ganz isoliert Schmerzen in den 
untersten Steißbeinwirbeln. Auch die Magenbeschwerden können sich zu 
recht beträchtlicher Höhe steigern und. das Bild ausgesprochener Gastritis 
vortäuschen. Dazu kommt dann heftiger Kopfschmerz, Neigung zu Schwindel, 
und ein allgemeines Krankheitsgefühl, oft auch eine ausgesprochen pessi- 
mistisch-melancholische Gemütsverfassung mit gereizter Stimmung und 
Neigung zu scharfer Kritik. Besonders zu erwähnen sind anfallsweises Auf- 
treten vor Herzklopfen, beschleunigtem oder unregelmäßigem Puls und 
andere Zeichen von llerzncurose ; ebenso Gefühl von Brustbeklemmung, 
seltenerweise mit wirldicli beschleunigter Atmung. Auch Neuralgien ver- 
schiedener Nerven (Okzipital-, Supraorbital-, Ischiadicus) scheinen im Zu- 
sammenhang mit Verstopfung vorzukommen. Der objektive Befund be- 
schränkt sich auf mäßige Aufgetriebenheit des Leibes, dessen Palpation oft 
die gefüllten Teile des Dickdarms, namentlich Coecum und S. Romanuni, 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



181 



diirclirühlcii läßt. Im übrigen findet man oft Folgezustände am IJcctiim, 
die nach Jange dauernder Obstipation nicht auszubleiben pflegen; zuerst 
Hämorrhoiden, dann Mastdarmkatarrbe, unter Umständen mit Fistelbil düngen; 
alle diese Zustände erfaliren gesonderte Bcspreclumg. Andere ernstliafte 
Folgen einfacher Obstipation sind nicht häufig; docli kann es seltenerweise 
m kinddarmentzündungen kommen, Avie sich auch einmal ein dynamischei- 
Ileus entwickeln kann. In der ungeheuren Melirzahl der Fälle aber gefährdet 
die Obstipation das Leben nicht, sie ist vielmehr ein langwieriges Uebel, 
welches mit vielen kleinen Leiden gleich Nadelstichen die Patienten quält, 
ihnen oft Schaffensfreude und Lebensgenuß raubt und durch die Rückwirkung 
i auf Haltung und Stimmung nicht selten die Tage ganzer Familien verdüstert. 

Diagnose. Die Diagnose ergibt sich aus den Angaben der Patienten. 
Ob es sieb dabei um atonische bezw. spastische Zustände, oder um Teil- 
erscheinungen von chronischem Darmkatarrh handelt, ist durch Palpation des 
Abdomens und Untersuchung des Stuhlgangs zu erkennen. Zu erwägen ist 
nur. ob es sich wirklich um eine einfache Obstipation oder etAva um ein 
Zeichen ernsthafter, raeist lebensgefährlicher Grundleiden, nämlich den Be- 
, ginn von Heus oder Peritonitis, handelt. Bei sehr lange bestehender Ob- 
stipation ist der Verdacht auf Dickdarmverschluß, besonders durch maligne 
Geschwülste nicht zu unterdrücken; es sind Fälle von mehrwöchentlicher 
Obstipation für harmlos gehalten worden, bis das Eintreten von Kotbrechen 
die Diagnose eines Darmverschlusses stellen ließ. Die Würdigung eines zu- 
nehmenden Meteorismns mit Kolikanfällen und der eventuelle Nachweis 
lokalisierter Darrasteifung wird solche Irrtümer verhüten. Verwechselungen mit 
peritonitischen und akuten lleuszuständen gehören zu den größten Seltenheiten 
und sind durch Beachtung der positiven Zeichen zu vermeiden. 

Behandlung. Mit der Behandlung der Verstopfungszustände haben 
wir in der ärztlichen Praxis außerordentlich viel zu tun; ihre Verhütung iind 
Beseitigung gehört dm'chaus zu den Pflichten des Arztes, der es niemals 
unter seiner Würde halten sollte, seinen Klienten die eingehendsten Ratschläge 
gerade in dieser Beziehung zu erteilen. Allzu oft suchen sich die Patienten 
selbst zu helfen, indem sie allerhand Haus- und Geheimmittel gebrauchen. 
Es sollten aber Abführmittel nur ausnahmsweise gebraucht werden, da 
ihre regelmäfjige Anwendung zwx Gewöhnung und zunehmenden Schwächimg 
des Dickdarms führt; es ist vielmehr das schädliche Verhältnis aufzufinden, 
durch welches die Obstipation verursacht bezw. unterhalten wird, und auf' 
Beseitigung desselben hinzuwirken. Die ausnahmsweisen Situationen, in 
denen Abführmittel anzuraten sind, betreffen einmalige und \'orübergeliende 
Verstopfungen aus besonderen Ursachen. Wenn z. B. jemand kürzere Zeit 
zum Sitzen oder Liegen gezwimgen ist, etwa durch eine besondere Arbeit 
oder einen Beinbruch oder eine akute Infektionskrankheit, oder Avenn jemand 
auf einer Reise von der gewohnten Ernährung abzuAveichen gezAVungen ist 
und die neue LebensAveise die gCAVohnte Ordnung stört, so Avird es nicht 
lohnen, ein besonderes Regime einzuführen. In solchen Fällen ist kurz- 
dauernde Anwendung von Abfülu-mitteln ratsam, ebenso wenn man vor 
Einleitung einer Kur erst einmal dem I^atienten schnelles Freiwerden von 
seinen Beschwerden verscliaffen will. 

In erster Linie sei dieBehandlung der habituellenObstipation eine kausale, 
welche den oben geschilderten Ursachen durch Ordnung der Lebensweise und 
Diät entgegen zu Avirken suciit. l*'ür die Lebensweise gelten folgende Regcbi. 



182 



DiE KRANKHEITEN DES DARMS. 



I'alieni soll niemals zu lange hintercinandei- sitzen, sondern zwiscliendurch 
für Bewogimg- sorgen, sei es Spaziergang im Freien oder Gymnastik im Zimmei-. 
Jede Art von Sport, welche den Leib durchrüttelt und die Beine bewegt, 
ist ratsam, namentlich Reiten und Radfahren. Doch i.st vor Uebertreibungcn 
zu warnen. Beim Bestehen von Hämorrhoiden ist Reiten nicht angebrachi. 
Es kommt weniger darauf an, daß große Tonren gemacht werden, als viel- 
mehr daß die Ruhe immer wieder durch Bewegung unterbroclicn wird. - 
Tn Bezug auf Ernährung ist vor allem gemischte Kost zu verordnen, neben 
Fleiscli und .Mehlspeisen reichlich Gemüse, Salate imd Obst. Es ist zu 
erfragen bezw. auszuprobieren, ob bestimmte Speisen den Stuhlgang ver- 
zögern; viele Menschen bekommen nach Milch, Kakao u. s. w. Obstipation. 
Der größte Wert ist auf reichlichen Obstgenuß zu legen, Aepfel, Kii'sclicn. 
Pflaumen, Johannisbeeren, Weintrauben, Apfelsinen sind in täglichen Mengen 
von 1—2 Pfund zu genießen. Die Obstgaben sind nach dem Mittag- und Abend- 
essen, aber auch als eigene jMahlzeiten zu verschiedenen Zeiten, insbesondei i' 
nüchtern oder vor dem Sclilafengehen zu nehmen. Uebrigens beginne man 
stets mit kleinen Gaben imd steige vorsichtig an, lasse auch das Obst ohne 
Schalen essen und gut kauen und behalte sich stets vor, bei eintretenden 
Magenstörungen die Verordnung einzuschränken. Im übrigen sind Nahrungs- 
mittel, die eri'ahrungsgemäß den Stuhlgang befördern: saure Milch. Honig, 
Pfefferkuchen. Auch" grobes Brot (Landbrot, Kommißbrot, Grahambrdt) 
wirkt befördernd. Man kann natürlich nicht Einem dies alles verordnen, 
sondern muß in jedem Einzelfall ausprol)ieren, was am besten vertragen 
wird. Sehr wichtig ist reichliche Flüssigkeitszufuhr. Bei der Hauptmahl- 
zeit ist neben der Suppe (Obstsuppen sind empfehlenswert) meist 1 Trink- 
glas Flüssigkeit (200 ccm) ausreichend; man kann einen leichten Rhein- 
oder Moselwein oder auch Bier gestatten, eventuell Apfelwein empfehlen. 
Ist der Patient zur Abstinenz geneigt, so kommt gewöhnhches Wasser oder 
schwach alkalische Säuerlinge (Selterser, Fachinger u. s. w.) in Frage. Den 
wässerigen Getränken kann man Zitronensaft zusetzen. Wesentlicher ist, 
daß auch außer den Mahlzeiten Getränk genommen wird. Sehr empliehlt 
sich sowohl auf den nüchternen Magen als auch vor dem ]iinschlafen ein 
Glas kühles Wasser zu trinken — wenn es vertragen wird, zugleich mit 
Obstgenuß. Nach diesen Prinzipien kann sich der Patient sell)st seine 
Lebensweise einrichten; wenn ei- aber Wert auf genaue Anweisungen legt, 
so könnte man ihm beispielsweise folgendes Regime aufschreiben (das natür- 
lich vielfältig variiert av erden kann). 

Früli 7 Uhr im Bett 1 Glas Fachinger Wasser, 1 Apfel. 8 Uhr, na eh 
der Toilette, Tee mit Milch mit Milchzucker gesüsst, 2 Weißbrötchen mit 
Butter, 2 Eier. 11 [Ihr belegte Schnitte Schwarzbrot, 1 Glas Fachinger, 
1 Apfel. 2 Uhr mittags Suppe, Fleisch, Gemüse, süße Mehlspeise,, reichlich 
Obst, 2 Glas Mosel- oder Apfelwein; nach Tisch Kaffee mit Milchzucker. 
5 Uhr nachm. Brötchen mit Honig, 1 Glas Wasser. TVo Uhr Schwarzbrot 
mit Butter, Käse und Aufschnitt; 1 Glas Bier, eventuell saure Milch oder 
Obst. lOVo Uhr Wasser mit Obst. 

In vielen Fällen gelingt es, durch hygienische und diätetische Be- 
ratung die Darmfunktionen endgültig zu regeln. Wenn öfters der prompte 
Erfolg ausbleibt, so liegt es daran, daß viele Patienten durch ihre Verhält- 
nisse ganz außer stände sind, diesen Regeln nachzuleben, oder aber daß 
der Magen zu schwach ist, um den immerhin ungewohnten Anforderungen 



DIE laiANKlIElTEN DES DARMS. 



183 



n-„Mi/ukomnien Man soll deswegen auch nie zu radikal in diesen Ratschlägen 
eh "Sr^h vorsicl^tig denfVerdauungsvermögen des Pat.ent,en anpassen. 

Ein Mittel, durcli das man die Obstipation fast immer ihrer Schäd- 
lichkeiten entkleiden kann und welches hänfig zu vollkommener Heilung 
dS ist der Wassereinlauf ins Rectum mitte st Irrigator verg . mediz 
'r clnik) Wenn man Patienten diese Einlaufe anempfiehlt, bekomm 
oft zur Antwort, dies w^äre zu umsüindlich oder zu anstrengend 
der zeitraubend. Man lasse aber solche Reden nicht ^n^ und 1- 
stehe darauf, daß mindestens Versuche gemacht werden; schließhch emt 
auch der Ungeschickteste, das Verfahren zu gebrauchen und zu schalen. 
G 'genanzeigen sind sehr selten; eigentlich sind mir entzundhche Vei- 
uide ungen^m Rektum als solche zu betrachten emlache Hämorrhoiden 
"statten die Anwendung zumeist - und hochgradige Darmnervositat, die un ei 
l msUinden jeden Einlauf mit krampfhaften Schmerzen, mit Erbreclien oder 
Schwächezuständen beantwortet. Bei der Anwendung der Wassereing.eßungen 
ist zu unterscheiden zwischen dem augenblicklichen Eflekt der einmaligen 
[•ntleerung und der bleibenden Wirkung der Kräftigung der Darmmuskulatur. 
Dm-ch einen einmaligen Einlauf von Liter lauwarmen A\ assers, 

welches 10—15 Minuten im Darm zurückzuhalten ist, wird meist die Her- 
ausbeförderung des Mastdarminhalts erreicht und dadurch einerseits die 
momentanen Bescliwerden beseitigt, andererseits der Entstehung lokaler h olgen 
voro-ebeugt. Bei empfindlichen Patienten nimmt man statt Wasser dünnen Ka^ 
niiUenaufguß (1 Eßlöffel getrocknete Blüten auf 1 Liter Wasser). Oft .genugi: 
übrigens schon eine ganz geringe Wassermenge (100^ ccm = 1 V\einglas), 
um den Mastdarm zu entleeren; man benutzt zur Einbringung so kleiner 
(Juantitäten kleine Gummiballons mit auslaufender Spitze (sog. Pulver blas er). 
Wirkt der einmalige Einlauf nicht ausreichend, so kann er nach emiger 
Zeit wiederholt werden; oder aber man nimmt die Temperatur des Wassers 
kühler Auch mag man in dem Wasser etwas reizende Substanzen losen 
z B 1 Kinderlöffel Essig oder ein bohnengroßes Stück Seife. Doch soll 
dies nur ausnahmsweise'' geschehen, da dadurch eine wenn auch nur geringe 
entzündliche Reizung des Mastdarms hervorgerufen wird. Emmahge schneite 
Wirkung kann man auch durch Glyzerinklystiere erzielen, indem man 
6—10 ccm Glyzerin aus einer kleinen Glasspritze ms Rektum spritzt: 
2_3 Alinuten später wird der Mastdarminhalt entleert. Um der prompten 
Wirkung wdlen sind die Glvzerinklystiere bei Vielen sehr behebt, wahrend 
andere nach jedesmaligem Gebraucli Schmerzen im Darm empfinden. Um 
jemandem schnell Erleichterung zu verschaffen oder für kurzdauernden Ge- 
brauch, z. B. im Wochenbett, sind Glvzerinklystiere ganz praktisch; wieder- 
holte Anwendung jedoch bewirkt zunehmende Erschlaffung. Dasselbe gilt 
von den sogenannten „Stuhlzäpfchen", kleinen projektilartigen Zäpfchen 
aus Seife oder glyzerinlialtendem Fett, die im Publikum viel angewendet 
werden aber auf die Dauer immer Schaden bringen. 

Am besten gibt man dem Leidenrlen auf, jeden Morgen, wenn er 
nicht von selbst oder nicht in ausreichendem Maße sein Bedürfnis ver- 
richtet, eine Wassereingießung zu raachen; meist probiert der Patient sich 
selbst die Menge, die Temperatur und die Haltezeit aus, die für ihn am 
liesten passen. " . 

Nun soll man aber dahin streben, durch die Wassereinläule eine 
Stärkung der Muskulatur zu erzielen, um die natürlichen Entleerungen m 



184 



DIE KHANKHEITMN DES DARMS. 



Gang- zu bringen. Diesem Zweck dienen die kalten Eingießungen, durcli 
die kräftige Kontrakturen des Mastdarms angeregt werden. .Man rät solclien 
Patienten, welche gewöhnt sind, etwa Yo Liter lauwai-men Wassers einzu- 
gießen, die Temperatur allmählich bis auf Zimmertemperatur herabzusetzen; 
dann ist es oft möglich, inmier größere Pausen zwischen die einzelnen 
Eingießungen einzuschieben und sie schließlich ganz zu entbehren. 

Methodische Stärkung des schwaclien Mastdarms wird auch durch sog. 
permanente Kl3^stiere (Bleibeklystiere) erreicht: Das Wasser wird vor 
dem Schlafengellen eingegossen und über Nacht gehalten; des Morgens geht 
der Patient zu Stuhl, ohne sich anzustrengen; hat er keinen Erfolg, so ge- 
braucht er das gewöhnliche Morgenklystier von V2 — ^4 Liter. Für den 
Abendeinguß beginnt er mit kleinen Mengen lauen Wassers (etwa 100 ccm), 
die jeden Tag etwas größer und kühler Averden, bis er bei Y2 Liter kühlen 
Wassers stehen bleibt. Das Festhalten über Nacht setzt anfangs einige 
Energie voraus, gelingt aber bei gutem Willen immer; gewöhnlich wii-d der 
Patient des Nachts vom IJrindrang geweckt, da das Wasser resorbirt worden 
ist. Bald folgt der Lohn für die Mühe, indem des Morgens gute Entleerung 
eintritt. Dami läßt man die Abendeingießung nur noch in gewissen Inter- 
vallen gebrauchen, um sie schließlich ganz wegzulassen. — Aelmliche längei- 
dauernde Wirkung kann man mit Oeleinläufen erzielen; Oel übt wie Wasser 
eine mechanisch anregende Wirkung auf die Darmwand aus, die es gleich- 
zeitig schlüpfrig macht; es läuft aber nur langsam ein, muß lange ge- 
halten werden und braucht sehr verschiedene Zeitdauer zur Erzieluug der 
Wirkung. Es eignet sich mehr für bettruhende Kranke, bezw. solche, die 
ihre ganze Zeit der Behandlung widmen kömien, da sich stimdenlang nach 
gemachtem Einlauf immer wieder Stuhldrang bemerkbar macht, der nicht 
unterdrückt werden darf. Gewöhnlich vermag der Patient dabei nicht zu 
unterscheiden, ob es sich um Blähung oder um wirklichen Stuhl handelt, 
so daß unliebsame Zwischenfälle sich leicht ereignen können. Zu einem 
einmaligen Oeleinlauf nimmt man Liter lauwarmes Oliven- oder Sesamöl, 
das der Patient mindestens 2 'Stunden halten soll; man kann Oel auch gut 
über Nacht halten lassen. Folgt dem Oeleinguß kein Stuhl, so wird ein 
kurzdauernder Wassereinlauf hinterher gemacht. Am besten läßt man die 
„Oelkur" 3 — 4 Wochen täglich gebrauchen. 

Weitere nützliche Behelfe zur Behebung der Obstipation .sind in der 
äußeren Anwendung von Wasser, Massage und Elektrizität gegeben. Es 
hängt von den Neigungen des Arztes und der Patienten ab, ob man di(> 
eine oder andere Methode herbeizieht; man kann sie sicherlich gänzlich 
entbehren, aber man kann sich ihrer oft mit dem allergrößten Nutzen be- 
dienen. Nützlich und überall leicht anwendbar sind Prießnitzkorapi-essen 
über Nacht, auf deren Wirkung sich manche Patienten fest verlassen; an- 
regend aucli kalte Douchen auf den Leib, nach lauwarmen Bädern gegeben, 
oder sogenannte schottische Duschen,' bei denen abwechselnd ein kalter 
und warmer Strahl appliziert wird. Die letztere Anwendung eignet sich 
mehr für Anstaltsbehandlung, während kurz dauernde, halbkühle Sitzbäder 
(24 — 20 ° R.) auch im Hause gut anwendbar sind. All diese Auwendungen 
wirken mehr unterstützend — übrigens auch das allgemeine Nervensystem 
kräftigend — als direkt helfend. Dagegen kann systematische Anwendung 
der Massage als wirkliche Heilmethode bezeichnet" Averden. Sie besteht in 
walkenden, knetenden und klopfenden Bewegungen, welche täglich mindestens 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



185 



oiiimal etwa 10 Minuten lang auf den Dickdarm ausgeübt werden; es ist 
out, dabei Icein Fett zu gebrauchen, und durcli die Haut möglichst den 
i)ann selbst /u fassen und zu erschüttern. Es ist durchaus ratsam, daß der 
Arzt diese JMassage selbst ausübt; durch häufiges Massieren lernt man 
dieser Methode viele individuelle Fcinlieiten abgewinnen und erzielt oft 
seiiöne Dauererfolge. Die Handmassage ist der Anwendung ersclmtternder 
Apparate, des sog. Konkussors und der Vibrationsmaschine, durchaus vor- 
zuziehen, obwohl aucli mit diesen gute Wirkungen erreicht worden sind. 
Mit der eigenen Hand richtet der Patient gewöhnlich nicht viel aus ; man 
hat auch Eisenkugelu, mit Gummi überzogen, empfolden, die der Patient 
auf dem Leib mit sanftem Druck umherrollen läßt und es gibt manche, 
die die Wirkung rühmen. — Die Anwendung der Elektrotherapie kann 
ebenfalls nützlich sein; am besten wohl in der Form faradischer Ströme 
von wachsender Stärke, indem der eine Pol auf das Sternum gesetzt 
wird, während der andere auf dem Abdomen herumwandert; dabei entstehen 
starke Kontraktionen der Bauchmuskeln und es ist vorauszusetzen, daß 
auch die Darmmukulatur gereizt wird. Zur Unterstützung anderer Kur- 
mittel wird die Faradisierung oft angewandt. 

Es gibt wohl keinen Fall von Obstipation, in dem sich nicht die 
diätetischen und physikalischen Behandlungsmethoden bewährten. Aber die 
meisten dieser Methoden verlangen Zeitaufwand, Energie und eine gewisse 
Hingebung von selten des Patienten. Sehr oft jedoch sind die Patienten zur 
Entfaltung solcher Tugenden nicht geneigt, wenn sie dasselbe Ziel an- 
scheinend ebenso gut auf bequemere Weise erreichen können. Das ist der 
Grund, weswegen die Abführmittel so außerordentlich verbreitete Anwendung 
finden. Wenn ein Patient sich nicht zu Eingießungen oder zu Massage ver- 
stehen will und M^enn er nicht geneigt ist, den diätetischen Vorschriften zu 
gehorchen, so muß er sich eben mit Abführmitteln behelfen. Dann muß 
man mit milden j\Iitteln auszukommen suchen imd häufige Abwechslung in 
denselben eintreten lassen. Die Auswahl, welche den Patienten zu Gebote 
steht, ist nicht gering. Folgende Mittel stehen zur Verfügung: Rizinusöl 
(wirkt schnell und sicher, wird aber um seines widrigen Trangeschmackes 
meist refusiert; mit Kognak oder schwarzem Katfee oder Weiß bierschaum ist 
es leicht zu nehmen, sonst in Gelatinekapseln zu 4 — 5 g, wovon 4 Stück zu 
nehmen sind); Kurella'sches Pulver (besteht aus Schwefel, Senna, Rhabarber, 
Anis, man nimmt 1 — 2 Teelöffel in V2 Glas Wasser); Tamarinden (man hat 
die Auswahl zwischen dem französischen Präparat (Grillon) und dem billigeren 
deutschen (Kanoldt); man nimmt Y2 — 1 Konfektstück); St. Germaintee 
(Species laxantes, bestehend aus Senna, Hollunder, Fenchel, Anis, Weinstein, 
Weinsäure; 1 Teelöffel der trockenen Blätter mit einer Tasse siedenden 
Wassers gebrüht, 10 Minuten ziehen lassen); Faulbaumrindentee (ebenso zu 
bereiten, aber kalt zu trinken; wirkt warm leicht brechenerregend); Karls- 
bader Salz, Glaubersalz, Bittersalz, Seignettesalz (von den Salzen je 1 bis 
2 Teelöffel in Y2 Cllas lauwarm Wasser zu lösen); verschiedene Bitterwässer 
(Friedrichshaller, Hunyadi, Apenta; Weinglas bis Vi Trinkglas); Sennesblätter 
die man zur Teebereitung verwenden oder in kleinen Mengen mit Früchten 
zu abführendem Kompot eirdiochen kann); Senncsaufguß (Infusum Sennac 
compositum, AViener Trank, mit, Manna und Seignettesalz bereitet, von wider- 
hchem Geschmack, eßlölfciweise zu nehmen); Sennesmus (Electuarium e 
Senna, mit Tamai-inden bereitet); ßhabarberwurzel (in Stücken oder Pulver, 



jg^ DIE KRANKHEITEN DES DAUMS. 

letzteres messerspitzenweise genommen, auch- im IJxtrakt zu l'iflen ver- 
arbeitet); Schwerelblüten (ebenfalls messerspitzen- bis V.tceloffeh'eise /u 
gebrauchen); Gascara sagrada (sowohl in Pillen (R No. oO) als auch als 
Extractura iluidnm i^-Voteelöflelweise zu nehmen Mau merke auch em.p- 
i,n Volke von Alters her wohl gelittene Mittel und Mischungen wie Crem.,, 
tartari (Weinstein, saures weinsaures Kali, Pulver, t.ee offelweise zu geben . 
Seydlitzpulver (weinsaures und doppeltkohlensaures iNatron m blauer ^^ elI.- 
säure in weißer Kapsel), englisches Brausepulver (doppeltkolilensauros iNatr.,. 
in blauer und Weinsäure in weißer Kapsel), Prausemagnesia (Magnesmn, 
citricum effervescens), Hufelandsches Kinderpulver (Pulvis Magnesiae cum 
Rheo) Die scharf wirkenden Drastika, die eine Lntzundung der üarm- 
schleirahaut und Hyperämie des kleinen Beckens verursachen, Aloe, Jala]).', 
l'odophyllin, Koloquinten Gummi Gutti und gar Crotonöl läßt man am bestm 
ganz aus dem Spiel. Aber sie sind in vielen Geheimmitteln (z. B. Scliweizei'- 
pillen) enthalten, an deren Gebrauch sich ^nele gewöhnt haben, und es kann 
doch hin und wieder notwendig werden, Abführpillen zu verschreiben. Ich 
.-ebe also einige Pillenrezepte wieder, die sich vielen Leidenden bewahrt 
haben; einige derselben führen ihren Ursprung auf große Aerzte zurück, indem 
man sie als Heim'sche oder Freri chs'sche PiUen bezeichnet (R. rso. oOi. 

Oft verlangen Patienten mit habitueller Obstipation durch Badekuren 
kuriert zu werden. Nun einen Brunnen, der solche Zauberwirkungen aus- 
übt gibt es nicht. In Marienbad, Karlsbad etc., wohin man solche Patienten 
oft 'schickt, lassen die Aerzte dem Wasser das krystallinische Salz zusetzen, 
um Abführwirkung zu erzielen; im übrigen werden in diesen Kurorten alle 
möglichen Laxantien angewandt; eine besonders drastische Mischung wird 
als Marienbader Pillen bezeichnet. Eine leichte Anregung der Peristaltik durch 
die alkalisch-salinischen Brunnen (vergi. Anhang) soll übrigens nicht bestritten 
werden; aber das Wirksamste an den Brunnenkuren ist die sachgemäße Ord- 
nung der Lebensweise. — Mit Nutzen kann man obstipierte Patienten, w^enn 
sonst nichts dagegen spricht, Fuß- und Klettertouren machen lassen, auch See- 
bäder können audere Anwendungen unterstützen. Nicht zu unterschätzen ist 
die Beeinflussung des Nervensystems. Oft genügt z.B. für den Pro^änzbewohner 
der Besuch einer Großstadt mit ihren vielfältigen Abwechselungen und Zer- 
streuungen, um die lange gelähmte Darmfunktion in schönsten Gang zu 
bringen. Oft auch bringen neue Aufgaben und höliere Ziele, die einem in 
Stillstand geratenen Menschen vorgesteckt werden, ähnliche Wirkung. Die 
vielfältig bezeugte gute Wirkung der Behandlung in Sanatorien beruht nicht 
zum geringsten Teil auf solchen Einflüssen. 

Für die Behandlung der spastischen Obstipation sind namentlich die 
Kurfaktoren heranzuziehen, welche auf das gesamte Nervensystem stärkend 
einwirken, insbesondere vegetarische Diät und Hydrotherapie. Oft be- 
währt sich die vom Arzt ausgeübte Vibrationsmassage; auch Oelkuren 
sind sehr zu empfehlen. Von Medikamenten nützen oft Baldrian oder 
kleine Gaben Brom oder Belladonna. 



2. Kolik. 

Noaog xo)Xixrj ist der alte Ausdruck für schmerzhafte Muskelkrämpl'e 
im Dickdarm. Im Laufe der Zeit ist daraus der Ausdruck iur heftige 
innere Schmerzen überhaupt geworden, sodaß man von Leber- und Gallen- 



DIE KIIANKIIEITEN DES DAIMS. 



187 



Steinkolik, Nierenkolik, ja von Kopfkolik spricht. Hier soll Kolik dorn 
ärztlichen Sprachgebrauch entsprechend nur als Bezeichnung füi- schmerz- 
luii'te Darmkränipfc angewandt werden; zweckmäßig wäre dafür spastische 
Enteralgie zu setzen, docli wird das Puhlikum wohl a,n dem alten Namen 
festhalten. 

Jede heftige Reizung der Darmner\^en kann zu kram |)1 hatten L\\- 
siinAmenziehungen der Muskulatur führen; wenn z. B. bei chronischer Obsti- 
pation viel harter Kot im Dickdarm lagert (Colica stercoralis) oder wenn 
ebenfalls bei alter Verstopfung viel Blähungen den Darm ausdehnen (Colica 
.ventosa, Windkolik), oder wenn scharf reizender Inhalt in den Darm ge- 
langt, z. B. in Zersetzung begrilfene Speisen, oder starke Abführmittel, oder 
direkt giftige Substanzen,' wie z. B. bei der Bleivergiftung (Colica saturnina). 
Es können auch anatomische A'eränderungen der Schleimhaut die Kohken 
auslösen, z. B. bei Darmgeschwüren; andererseits kann auch Erkältung zu 
Koliken führen (Colica rheumatica) und schließlich können sie ohne nach- 
weisbare äußere Einwirkungen bei Hysterischen und Neurasthenischen durch 
immanente Nervenerregung entstehen (Colica nervosa). 

Es gibt leichte, schnell vorübergehende Koliken, die als Leibweh oder 
Leibschneiden bezeichnet werden. Aber oft beginnt dieKolik plötzlich mit voller 
Stärke, indem der bis dahin meist völlig Gesunde von krampfhaftem Schmerz 
im Leib befallen wird, so daß er sich nicht mehr aufrecht erhalten kann; 
meist krümmt er sich' zusammen, oft sucht er im Liegen durch Drucksich 
Erleichterung zu verschaffen, meist jammernd oder wimmernd. Dabei maclit 
der Leidende nicht selten einen ernsthaft kranlcen Eindruck, indem das Ge- 
sicht blaß und verfallen aussieht, die Atmung flach und frequent sein kann. 
Nicht selten ist das allgemeine Kranklicitsbild ein solches, daß man an 
Peritonitis denken muß. Vor dieser Verwechslung schützt das Fühlen des 
Pulses und die Untersuchung des Abdomens. Der Puls ist nicht beschleu- 
nigt, meist deutlich verlangsamt, dabei sind die Arterien eng zusammen- 
gezogen und fühlen sich hart an. Der Leib ist gewöhnlich nicht auf- 
getrieben, oft stark eingezogen. Die Berührung ist nicht empfindlich. In 
diesen Beziehungen ist gegenüber den peritonitischen Zuständen der schärfste 
Unterschied vorhanden. In den meisten Fällen gelingt es, fest kontrahierte 
Darmschlingen als einen geschwulstähnlichen Wulst durchzufühlen; oft auch 
kann man wahrnelimen, wie die Kontraktion an einer Stelle sich löst um an 
einer mehr distalen Stelle nach einiger Zeit von neuem aufzutreten. Während 
des Schmerzanfalls tritt häufig heftiges Erbrechen ein. Die Dauer der 
Kolik ist verschieden, von Minuten bis zu Stunden, je nach der Ursache 
und der Anwendung krampflindernder Mittel. In vielen Fällen endet die 
Kolik mit heftigen Diarrhoen oder mit Entleerung reichlicher Gase. 

Die Behandlung dieser Darmkrämpfe besteht zuerst in ausgiebiger 
Hitzeanwendung, in trockenen und nassen Auflagen und Umschlägen aul 
den Leib, welche meist eine gewisse Erleichterung bringen; ratsam ist auch 
(las Trinken heißer Getränke, insbesondere von Fliedertee und Hollunder- 
bUitentce. In Fällen außerordentlicher Schmerzen empfiehlt sich Opium, 
welches die Darmkontraktur aufhebt, innerlich (in Tropfen oder als Pulver) 
oder als Suppositorium ; wirksam erweist sich auch oft Extr. Belladonnae, 
welches ebenfalls krampfstiriendc h]igenschaften besitzt. Besteht nach Auf- 
boren der S(;hmerzen Verstopfung, so ist eine Eingießung oder Rizinusöl 
zu geben. 



188 



Dil'] KRANKHEITEN DES DAUMS. 



Besondere Besprechung verdient die J31eikolik (Colica saturninaj, 
welche liäiifig das erste Vergiftiingssymptom nach länger dauernder inner- 
licher Aurn;ihnio Idcinei- Blcimengen darstellt. Sie befällt Leute, die be- 
ruflich mit Bleivorbindungen zu^tun haben, insbesondere Anstreiciier und 
Maler, die Bleiweiß gebrauchen, Blciröhreuarbeiter, Töpfer u. s. w. Diese 
Leute haben bei nicht genügender Reinlichkeit so viel Blei an den Fingern 
— man kann es auch nach sorgfältiger Waschung meist noch mit Schwefel- 
ammon als schwarzes Bleisullid an den Händen nachweisen — daß sie 
dauernd kleinste Mengen in den Magen und Darm bringen, von wo es in 
das Blutgefäßsystera aufgenommen Avird; die Ausscheidung erfolgt z. T. 
wieder durch die Schleimhaut des Verdauungstraktus, insbesondere auch 
durch das Zalmlleisch, an dessen Rande es den grauschwarzen Bleisaum 
bildet, auf den man Leute mit schwerer Kolik stets prüfen soll, weil 
sein Vorhandensein den walircn Charakter einer Kolik entliüUt. Wie dui-ch 
das Zahnfleisch, so erfolgt die Ausscheidung des Bleies auch durcli die 
Darmschlemihaut, deren Nerven also der Einwirkung des Giftes besonders 
ausgesetzt sind. So kommt es zu krampfhaften Zusammenziehungen dei- 
Dannmuskulatur, welche mit Unterbrechungen tagelang anhalten; während 
dieser Zeit ist der Leib kahnförmig eingezogen und der Patient von den 
heftigsten Schmerzen gequält, gegen welche unbedingt große Dosen Opiate 
erforderlich sind. Während der ganzen Schmerzperiode besteht vollkommene 
Obstipation, die so das Paradigma der spastisclien Verstopfung darstellt 
und weit besser mit Opium, Belladonna und Eingießung als mit Abführ- 
mitteln behandelt wird. Während der Kolik sind die Patienten appetitlos 
und nehmen kaum etwas anderes als leere Suppen und Wasser, allenfalls 
Milch zu sich, sodaß sie meist im Anfall sehr herunterkommen. Nachher 
pflegen sie sich schnell wieder zu erholen, wofern nicht der ganze Orga- 
nismus durch die Vergiftung schon unheilbar gelitten hat. Aufgabe der 
ärztlichen Einwirkung ist es, die Patienten vor weiterer Aufnahme des 
Giftes zu warnen. Dies geschieht durch größte Reinlichkeit, insbesondere 
Waschen der Hände vor jeder Mahlzeit zuerst mit Wasser und Seife und 
dann in dünnem Essig, welcher mit Blei lösliches Bleiazetat bildet. Das 
ebenfalls empfohlene Zähneputzen ist natürlich allgemein hygienisch nützlich, 
doch ist das am Zahnfleisch haftende Blei bereits durch den Körper durch- 
gegangen und nun nicht mehr schädlicli. Näheres hierüber im Abschnitt 
über die Vergiftungen. 



3. Diarrhoe. 

Aetiologie und Pathogenese. Unter Diarrhoe (Durchfall) verstehen 
wir dünnbreiige oder flüssige Darmentleerungen, welche sich schnell und 
liäufig folgen. Dieselben können dadurcli zustande kommen, daß der nor- 
male Dünndarminhalt infolge gesteigerter Peristaltik den Dickdarm über- 
mäßig scimcü durclieiit, so daß es nicht zu genügender Wasseraufsaugung 
und Eindickung in demselben kommen kann. Solche gesteigerte Peristaltik 
kann durch zentrale Reizung der Darmganglien hervorgerufen werden: be- 
kanntlich führt Schreck, Angst, größere Erregung leicht zu Diarrhoen. 
Personen mit leicht reizbarem Nervensystem reagieren nicht selten schon 
auf geringfügige SchM-ankungeu des seelischen Gleichgewichts mit dünnen 
Stühlen. Ei'kältungsdiarrhoen kommen wahrscheinlich durch reflektorische 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



189 



IJeizunü' der Dickclarniganii-lien zuslnndo. Vei'iiielining der normalen Peri- 
sialtik\vird aiieli durch inanclie Abfülu'niiticl her vorgerufen, deren Wirkung 
iM'st eintritt, wenn sie nach der für die Dünndarmverdauung no1;wendigen 
Zeit in den Dickdarm übertreten. Schließlich kann die vermehrte Dick- 
ilarnii)eristaltik durch Entzündung der Dickdarmsclilcindiaut verursa,cht 
werden (vergi. Darmkatarrh). — Eine iiäutigere Ursache der dünnen Ent- 
leerungen ist darin gelegen, daß in den Dünndarm hinein eine sehr reich- 
liche Erü-ießung von Fliissigkeit stattfindet; dann wird der Dickdarm völlig 
von derselben überflutet, so daß er auch bei normaler Peristaltik sie 
nicht gcänzlich zur Aufsaugung bringen kann. Hinzu kommt aber in den 
meisten Fällen, daß die aus dem Dünndarm in den Dickdarm einflutende 
Flüssigkeit einen chemischen Reiz für die Dickdarmganglien darstellt; es 
gesellt sich also Beschleunigung der Peristaltik zur üeberfüllung des Dick- 
darms und dadurch erklärt sich um so reichlichere Entleerung dünner 
Stühle, je größer die Flüssigkeitsmenge ist, welche in den Dünndarm er- 
-dssen wird. 

Vier Ursachen vera,nlassen Flüssigkeitsergießung in den Dünndarm: 
1. Entzündung der Schleimhaut (vergl. Kap. Enteritis), Avelche zur Aus- 
scheidung serös-schleimigen eiweißreichen Exsudats führt; die Entzündung 
wird durch Bakterien und ihre Gifte oder durch präformierte chemische 
Substanzen verursacht. Die Entzündung kann diffus oder zirkumskript sein; 
bei heftiger Einwirkung des Entzündungsreizes kann derselbe auf tiefere 
Schichten der Schleimhaut übergreifen und durch gleichzeitige Absterbung 
der oberen Schicht zur Geschwürsbildung führen. 2. Reizung der Darm- 
drüsen, welche zur Sekretion großer Mengen eiweißfreien, sehr verdünnten 
Darmsaftes führt; bei manchen Bakteriengiften überwiegt die Drüsenreizung 
durchaus; so sind die Diarrhoen der asiatischen Cholera ganz eiweißfrei. 
3. Osmotische Prozesse, welche dadurch angeregt werden, daß sehr kon- 
zentrierte Lösungen in den Darm gelangen; so machen Bittersalze, Bitter- 
vvässer und Zucker Durclifall. 4. Schwere Ernährungsstörungen der resor- 
bierenden Darmepithelien, insbesondere durch Amyloid entartung und Jioch- 
i^radige Stauimg bei Herz- und Leberkranken. 

Jede Art von Diarrhoen kann man leicht in eine dieser Kategorien 
einordnen; es ist aber klar, daß für die Erklärung der meisten mehrere 
der angeführten Gründe maßgebend sind. So verursacht der Genuß reich- 
lichen Obstes durch die darin enthaltenen Säuren eine leichte Entzündung, 
eine verstärkte Drüsensekretion und eine gesteigerte Peristaltik, während 
manche Abführmittel ebenso wohl Entzündung wie vermehrte Osmose her- 
vorrufen. Schliefilich kann eine sehr verbreitete und sehr heftige Ent- 
zündung eine Ernährungsstörung setzen, die die Resorption verringert oder 
gar aufhebt. 

Eine besondere Art von Diarrhoen kommt diu'ch die isolierte Ent- 
zündung des Mastdarms zustande, indem dieselbe nur die Produkte der- 
selben, bestehend aus reinem Schleim, oft mit Blut und Eiter gemischt, 
herausbefördert (vergl. das Kap. über Proctitis). 

Symptome und Verlauf. Je nach der Dauer des Verlaufs unter- 
sclieiden wir akute und clironische Diarrhoen. Die ersteren können durch 
psychische Ursachen, durch Erkältung, durch Abführmittel oder durch ge- 
wisse Speisen (Obst, Süßigkeiten) verursacht werden und sind dann meist 
»line ernstere Bedeutung; es erfolgen, meist zugleich mit dyspeptischen 



lÜÜ 



DIE KRANI(HI51TJ':N DJ'IS DARMS. 



Beschwerden, etwa 5— G dünne Entleerungen, während das Allgeineinbeßnde 
wenig oder garnicht gestört ist; nach wenigen Tagen lushren die norniah'n 
Verhältnisse zurück. Ernsthafter sind die akuten Diarrhoen, welche durcli 
die Entwicklung von Bakteriengiften ini Darmkanal verursacht werden; 
wenn es sich dabei uin spezifische Bakterien handelt, so bezeichnet man je 
nach der Natur des En-egers die Krankheit als Cholera asiatica oder 
nostras (s. Infektionskrankheiten), während wir bei der abnormen Gift- 
wirkung normaler Darrabakterien die anatomische Bezeichnung des akute« 
Darmkatarrhs oder der Enteritis bevorzugen. Da die bakterielle ürsach 
sich im Darm imbegrenzt vermehrt und erneuert, so folgen sich di 
diarrhöischen Entleerungen oft und in .kurzen Zwischenräumen, sie ver , 
lieren bald ihren fäkalen Charakter, bestehen in den schwersten Fälle- 
niu- noch aus wässeriger wenig gefärbter und nicht übelriechender Flüssig, 
keit, der die Beimischung von Schleim oder Blut das Aussehen von Reis- 
wasser oder Fleischwasser verleilit. Der enorme Flüssigkeitsverlust schwäch 
die Patienten außerordentlich; zugleich sind die lebenswichtigen. Organe der 
AVirkmig der aufgesaugten Bakteriengifte ausgesetzt. Akute diarrhöisch 
Zustände spezifischen Ursprungs führen oft nach kurzer Dauer durch Ver- 
giftimg und Erschöpfung zum Tode; aber auch die mehr gutartigen akuten 
Diarrhoen der Kolibakterien schwächen die Patienten sehr und machen sie 
für längere Zeit arbeitsunfähig. — Bei der isolierten Mastdarmentzündung 
besteht das bezeichnende subjektive Symptom in heftigen Reizerscheinungen 
am Mastdarm, insbesondere quälendem Stuhlzwang; die Entleerungen folgen 
sich liäutig, sind aber sehr geringfügig und ohne fäkulenten Charakter; 
oft ist die Proctitis eine Teilerscheinung der spezifischen Infektion der 
diphtherischen Dickdarmentzündung, welche als Ruhr (Dysenterie) be- 
zeichnet wird. 

Chronische Diarrhoen, die wochen- und monatelang andauern, bedeuten 
immer ernste, oft lebensgefährliche Erki-ankung. Handelt es sich nicht um 
Herz- oder Leberstauung, so liegt entweder eine spezifische Infektions- 
erkrankung (Typhus) oder ein schweres Darmleiden vor: entweder chronischer 
Darmkatarrh oder Geschwürsbildung im Darm. In jedem dieser letzteren 
Fälle ist die Voraussage eine sehr zweifelhafte. Jede dieser Erkrankungen 
wird im einzelnen besprochen; doch soUen die gemeinschaftlichen Grund- 
sätze der Behandlung der Diarrhoen an dieser Stelle abgehandelt werden. 

Behandlung. Bei allen akuten Diarrhoen soll mit dem Versuch einer 
kausalen Therapie begonnen werden. Dieselbe ist leicht ausführbar bei 
Erkältungen, Erregungen etc. Wenn die Schädlichkeit in der Bakterienflora 
des Dünndarms gelegen ist, müßten wir eigentlicli versuchen, dieselbe durch 
antiseptische Mittel abzutöten. Eine solche Darmantisepsis ist aber nicht 
durchzuführen, da durch dieselbe auch die Dai'mschleimhaut schwer ge- 
schädigt würde. Wir müssen uns damit begnügen, möglichst viel von den 
gärenden und faulenden Substanzen, welche den Bakterien zum Nährboden 
dienen, und damit möglichst viel Bakterien selbst mechanisch herauszuschalTen. 
Dies geschiebt durch A bführmittel, welche vorerst freilich dieKranlvheit steigern, 
indem sie die Flüssigkeitsexsudation in den Darmkanal vermehren und die Peri- 
staltik beschleunigen. Man muß sich freilich klar machen, daß diese abführende 
Behandlung nur in solchen Zuständen akuter Diarrhoe zur Heilung füiiren 
wird, in denen die Bakterienentwicldung an zersetzte Nahrungsmittel ge- 
l)unden ist, w^elche durch die spontanen Entleerungen nicht genügend heraus 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



191 



bolördert worden. Wenn aber die Diarrhoen durcli Bakterien verursacht 
waren, welche unabhängig von der Nahrung sicli im Darm mit enormer 
Geschwindigkeit vermehren, so sind Abfülirmittel machtlos, denn die Bak- 
terien wuchern zum Teil in der Sclileimhaut selbst. Die Möglichkeit einer 
Hciluna- ist dann davon abhängig, daß mit Hilfe der in den Körper ein- 
i-edrungenen Gifte in diesem Gegengifte gebildet werden, welche die weiter 
o-ebildeten Giftsubstanzen unschädlich machen. Es besteht die Hoffnung-, 
daß wir diese Art der Naturheilung in Diarrhoen spezifischen Ursprungs 
durch Darreichung künstlich erzeugter Gegengifte werden nachahmen können. 
Vorläufig bleiben wir auf Abführmittel angewiesen. Man reiclit 1—2 Eß- 
löffel Rizinusöl, wenn dies irgend vertragen wird (vergl. S. 185). Wird dies 
ausgezeichnete Mittel verweigert oder erbrochen, so ist Kalomel (liydrargyrum 
chloratum mite) zu verordnen. Das unlösliche Quecksilbermonochlorid wird 
durch das im Magen und Darm vorhandene Kochsalz in das lösliche, höchst 
giftige Bichlorid (Sublimat) verwandelt; es ist also ein sehr differentes 
Mittel, das man nicht ohne Not in den Körper bringen soll, da die Mög- 
hchkcit einer Quecksilbervergiftung bei den hier in Betracht kommenden 
Dosen niemals ausgeschlossen ist. Andererseits scheint die Erfahrung zu 
beweisen, daß Kalomel gerade in Diarrhoen infektiösen ürsprangs oft von 
besonders guter Wirkung ist; obAVohl sich eine Verminderung der Gesamt- 
zahl der in diarrhoischen Stühlen enthaltenen Bakterien nach Kalomel- 
wirkung ebenso wenig wie ein Sinken der durch den Urin ausgeschiedenen 
Aetherschwefelsäuren hat erweisen lassen, so bleibt doch die Möglichkeit 
einer Einwirkung des Sublimats auf die Bakterien im Dünndarm, dem Re- 
sorptionsort, bestehen, die sich trotzdem in den unbeeinflußten Räumen des 
Dickdarms wieder vermehren könnten. Möglich ist auch, daß der starke 
Gallenfluß nach Kalomel eine abschwächende Wirkung auf die Bakterien 
ausübt. — Man reicht also Erwaclisenen 0,25 Kalomel und wieder- 
holt diese Dose nach einer Stunde. Gewöhnlich erfolgen 3 — 4 Stunden 
danach die bekannten grünen Stühle. Sollten dieselben nach 5 bis 
6 Stunden noch nicht gekommen sein, so empfiehlt sich nun Rizinusöl 
zu geben, um zu verhindern, daß so große Dosen Quecksilber im Körper 
bleiben. Auch an die alte Regel sei erinnert, daß man nicht mit Kalomel 
Kochsalz reichen solle, um zu schnelle Ueberführung in Sublimat zu ver- 
meiden. — Es fragt sich, ob man verpflichtet ist, in Jedem Fall akuter 
Diarrhoe Abführmittel zu reichen, oder ob man darauf verzichten darf, 
wenn schon sehr reichliche Entleerungen stattgefunden haben. Natürlich 
gibt es nicht wenig mittelschwere und leichte Fälle, in denen die Natur 
auch ohne Nachhilfe die Hcrausschaffung der Schädlichkeit genügend be- 
sorgt. Aber einen Schaden kann man auch in diesen Fällen wenigstens 
mit Rizinusöl nicht tun, immer aber die Genesung beschleunigen. Eine 
Kontraindikation gegen Abführmittel ist nur in hochgradiger Erschöpfung 
und in wirklichem Kollaps zu erblicken, wenn er durch allzu reichliche 
Entleerung herbeigeführt ist. Die Erfahrung lehrt jedoch, daß jüngere Acrzto 
in allzu schneller Mitleidswallung oft Erschöpfung sehen und auf Abführ- 
mittel verzichten, wo sie wohl angebracht sind. Es ist aber zu bedenken, 
daß schwere Symptome oft mehr durch Giftresorption als durch Flüssigkeits- 
verlust hervorgerufen sind und daß bestehendes Schwächegefüiil durch Ab- 
führmittel gemindert werden kann. — Jedenfalls werden diese Darlegungen 
verhüten, akute Diarrhoen durcii Opium behandeln zu wollen, wie es in 



192 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



früheren Zeiten üblicli war. Opiini) lähmt die Darrabewe.aiingen und sielh 
also iede Diarrhoe nach Gefallen still, aber doch nur auf kurze Zen. 
wälirend welcher die Bakterien im Darm sich schrankenlos weiter ent- 
wickeln, um nach dem Aufhören der Opiumwirkung desto heftigere Krank- 
hcitsersclieinungen hervorzurufen. Opium ist also in akuten Diarrhoen nur 
ausnahmsweise' bei wirklichem Kollaps angezeigt; bei cliromschen Diarrhoen 
auch nur dann, wenn die Ursache derselben endgiltig als unheilbar zu l)e- 

tracliten ist. . , i-v- l ■ . i 

In schweren Erschöpfungszustcänden bei akuten Diarrhoen ist der 
Ersatz des verlorenen Bliitwassers unbedingt notwendig. Man versucht 
heiße Wasserklystiere (40» C), die trotz der Diarriioen oft gut aufgesaugt 
werden; andernfalls zaudere man nicht mit der Anwendung subkutaner 
Infusion (med. Technik). _ 

Das übrige Verhalten von Patienten mit akuten Diarrhoen richtet 
sich nach dem Allgemeinbefinden. Bei einigermaßen ausgesprochener 
Mattigkeit, allgemeiner Uebelkeit, Pulsbeschleunigung ist Bettruhe not- 
wendig. In jedem Fall empfiehlt sich Warmhalten des Leibes durch 
wollene Leibbinde oder warme Auflagen. 

Von großer Bedeutung ist das diätetische Verhalten. Es soll dem 
Patienten nichts zugeführt werden, was die Schleimhaut des ]\Iagens und 
Darms reizen oder endosmotische Prozesse anregen oder patliogene Bak- 
terien zuführen oder solchen zum Nährboden dienen könnte. Diesen 
Forderungen wird im strengsten Sinne nur abgekochtes Wasser oder dünner 
Tee, allenfalls mit wenig Rotwein oder Kognak gemischt, genügen. Diese 
absolute Wasser-Teediät ist denn auch für die Periode stürmischer Diar- 
riioen am meisten geeignet; wenn das Getränlc eisgekühlt ist, stillt es 
zugleich das ErbrecJien; bei einigermaßen gutem Magen wird_ es gern 
recht warm genommen. Das nächst geeignete Nahrungsmittel sind dünne 
Mehlabkochungen, Suppen von Plafer-, Reis- und Gerstenmehl, nur aus je 
1 Eßlöffel des Mehls auf 1 Liter Wasser mit einer Spur Salz durch viertel- 
stündiges Kochen bereitet. In sterilem Zustand einverleibt stellen diese 
Aufschwemmungen bezw. Lösungen von Stärkemehl und Dextrinen einen 
weit weniger guten Bakterien-Nährboden dar, als Zuckerlösungen; sie 
werden allmählich im Dünndarm sacharifiziert und auch bei starken 
Diarrhoen restlos von diesem aufgesaugt. — Erst wenn die Entleerungen 
wieder breiige Konsistenz angenommen haben, gestattet man etwas kon- 
zentriertere Kost, zuerst Zwieback, der zum Tee genossen wird, dann 
weichgekochten Reis, dann Kartoffelpüree. Sind die Stuhlgänge normal 
geworden, so geht man allmählich zur gewohnten Kost über, indem man in 
der ersten Zeit weißes Fleisch und die leichten Gemüse, als Getränk Rotwein 
mit Wasser bevorzugt. — Kommt es nach akuter Diarrhoe zu längerer Ver- 
stopfung, so sind am besten Wasser- oder Oeleingießungen anzuwenden. 

Chronische Diarrhoen sind immer als ernste Krankheiten mit voll- 
kommener Bettruhe zu behandeln, die meist mehrere Wochen lang inne- 
gehalten werden muß; in der ganzen Zeit ist der Leib durch Binden, Um- 
schläge oder Kompressen recht warm zu halten. 

Der Hauptbestandteil der Kur ist die Diät, Avelche in vielen Fällen 
allein zur Heilung ausreicht; die Diät ist im großen und ganzen die gleiche, 
ob nun im Dünndarm oder Dickdarm die Ursache der Diarrhoen gelegen 
ist, ob es sich um katarrhalische oder geschwürige Prozesse handelt. 



DIK KRANK lIKlTliN UKS DARMS. 



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(irüßte Scboiuing des Dünndarms wird durch Hunger, bezw. durch sterde 
Wasser-Teediät gegeben; dadurch wird die KoLbildung auJ' das Minimuni 
irduziert und also auch zugleich der Dickdarmsclileiinhaut die beste 
llcihuigsbedini^iing dargeboten. Alleinige Schonung des Dickdarms wird 
durch eine Nahrung eri-eieht, welche im Dünndarm vollkommen aufgesaugt 
wird und weder die Peristaltik, noch endosmotischc Prozesse in be- 
sonderer Weise anregt: in erster Peihe Abkochungen von fein verteilten 
Mehlen und lockeres Gebäck, also die verschiedenen Mehlsuppen, Zwieback, 
i;eröstetes Brot, Kakcs, dazu weich gekochter Wasserreis, fein zermahlenes 
Kartofl'elpuree. Nicht ganz so einwandsfrei ist Fleisch, selbst wenn es 
uiürbe, bindegewebsarm und gebraten ist und in kleinen Mengen, sowie in 
feinster Verteilung gegessen wird. Obwohl Mengen von 50—100 g solchen 
Fleisches vom gesunden Dünndarm vollkommen aufgesaugt werden, scheint 
doch die Erfahrung zu beweisen, daß dadurch ein gewisser Reiz für die 
Peristaltik gegeben wird. Nicht selten sieht man nach Fleischgenuß 
liezidive schon gestillter Diarrhoen eintreten. Auch Bouillon wirkt leicht 
reizend. 

Ebenso kommen bei der Forderung größter Dickdarmschonung selbst 
die feinsten Fette nicht in Betracht, weil die abgespaltene Fettsäure die 
Peristaltik anregt. Alle Nahrungsmittel, welche in stärkerer Weise Endos- 
luose oder Darmbewegung verursachen oder in größerer Menge Kot bilden, 
müssen ausgeschlossen werden, also Süßigkeiten, Salze und Gewürze, 
sowie sehnenreiches Fleich, grobes Brot, liülsen-, schalen-, faserhaltige Ge- 
müse und Obst. 

Praktisch stellt sich danach das Eegime bei chronischen Diarrhoen 
folgendermaßen dar. Man beginnt am besten mit einem Abführmittel, um 
etwa angehäufte, in Zersetzung begriffene Nahrungsstoffe zu entfernen. Da- 
nach wird der Patient 2—3 Tage auf das strengste Eegime beschränkt, 
wobei sich die Speisenanordnung etwa so stellt: 8 Uhr: Tee mit Zwieback; 
10 Uhr: Hafemiehlsuppe ; 12 Uhr: Wasserreis; 2 Uhr: Tee mit Zwieback; 
4 Uhr: Gerstenschleim; 6 Uhr: Tee mit Zwieback; 8 Uhr: Reismehlsuppe; 
die Einzelportionen je 200—250 g. — Gewiß stellt eine so eintönige Kost 
große Ansprüche an" die Geduld und Opferwilligkeit der Patienten; aber sie 
bietet auch die beste Garantie für schnelle Wiederherstellung. Es ist natiir- 
lich, daß dabei eine Körpergewichtsabnahme stattfindet; aber einesteils ist 
dieselbe oft gering, weil der Stoffbedarf der meist abgemagerten Patienten 
in Bettruhe sehr herabgesetzt ist, andererseits werden die Verluste schnell 
' ingcholt, wenn die Heilung der Diarrhoen gelungen ist. — Nach raehr- 
läg^ger strengster Diät gibt man Zulage von Kartoffelpüree und gebratenem 
weißem Fleisch (Taube oder Huhn oder Kalb), wobei feinstes Kauen zur 
besonderen Pflicht gemacht wird; als Getränk Rotwein mit Wasser, auch 
sehr verdünnten Kognak. Mit diesen Speisen läßt sich das Menu schon 
mannigfaltiger gestalten. Wenn der Zustand sich bessert, gibt man in der 
dritten Woche trockenes Weißbrot mit frischer Butter und versuchsweise 
weichgekochtes Im, auch Rindfleisch, Hammelfleisch. Erst am Schluß der 
Kur werden kleine Gaben von Spinat, Blumenkohl, Spargel, jungen Mohr- 
liiben, Apfelmus, geschmorten Birnen dargereicht. Milch ist im Anfang 
jedenfalls zu versagen, da sie durch Zucker- und Fettgehalt als dünndarm- 
reizend zu betrachten ist und durch den ]\esorptionsrest des Kaseins und 
l'"cttes den Dickdarm belastet. Im weiteren Verlauf wird sie verschieden- 



G.Klemperer, Lehrbuch der inneren Medizin. I.Ed. 



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194 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



artiii- vertragen, so daß ein Vcrsucli mit kleinen Mengen in der 2.-3. Woche 
empfehlenswert ist. Im übrigen tritt beim Nachlassen der piarrhoen die 
Sorge für Hebung des Ernährungszustandes in den Vordergrund. Man kann 
luer leiclit Speisezettel zusammenstellen, die Gewichtszunahmen verbürgen, 
ohne den rekonvaleszenten Darm zu scliädigen. Folgende Zusanmienstellung 
diene als Beispiel: 8 Ulir: 1 Tasse Tee mit 1 weichen Ei, 2 Zwieback mit 
wenig Butter; 10 Uhr: 1 Tasse Bouillon mit Ei, 2 Zwieback; 12 Uhr: 
Hafermehlsuppe, Hühnerbrust gebraten, Kartoffelpüree 1 Glas Kotwem: 
2 Uhr: Bouillonreis, Püree von gelben Rüben; 4 Uhr: Kaffee mit Weißbrot 
und Butter: 6 Uhr: Gekochter Schinken mit Weißbrot und Butter; 8 Uhr: 
Reismehlsuppe mit Ei, Zwieback mit Butter, 1 Glas Rotwein — Der 
Rekonvaleszent soll noch lange Zeit schwere Gemüse, reifen Kase. 
rohes Übst, sehr süße und sehr fette Speisen, sowie kalte Getränke 
ganz vermeiden und sich körperlich und seelisch längere Schonung auf- 

Das hygienisch-diätetische Regime wird unterstützt durch Darreichung 
von Medikamenten, welche auf die entzündete Schleimhaut adstrmgierend 
einwirken. Namentlich die Gerbsäure- und Wismutpräparate verdienen An- 
wendung; unter ihnen sind insbesondere diejenigen von erprobter Wirksam- 
keit, welche im sauren Magensaft unlöslich und also im oberen Dünndarm 
nicht resorbierbar sind, sondern erst durch das Alkali des Darmsafts 
gespalten an die Schleimhaut des unteren Dünndarms und des Dickdarms 
gelangen: Tannigen, Tannalbin, Bismutose, ferner Bis ra. subnitr. und subgallic. 
(Dermatol) (R. No. 50). Die in früherer Zeit oft angewendeten gerbsäm-e- 
haltigen Pflanzenabkochungen (Colombo, Ratanhia, Cascarillen) sind durcii 
diese ausgezeichneten Präparate überflüssig geworden. — Neben diesen 
verdienen die Kalksalze (R. No. 38, 39) gelegentliche Anwendung. Sie 
wirken ebenfalls adstringierend und machen namentlich Milch und Fette 
verträglich, indem sie die Fettsäuren binden und in weiche Kalkseifen 
verwandeln. 

Liegt die Ursache der Diarrhoen besonders in Dickdarmaüektionen. 
so empfiehlt sich anstatt oder neben der Medikation per os die regelmäßige 
Bespülung der Darmschleimhaut mit schwachen Gerbsäurelösungen. Man 
verschreibt eine lOy^ige Stamralösung (R. No. 51), von der 2 Eßlöffel auf 

1 Liter lauwarmen Wassers zweimal täglich nach dem Stuhlgang zur Irri- 
gation genommen werden. Die Lösung soll langsam einlaufen und 1 bis 

2 Minuten gehalten werden. Auch sehr dünne Lösungen von Argentum 
nitricura (1 : 1000) oder Plumbum aceticum (2 : 1000) können zur Darm- 
spülung angewendet werden. — Oeleingießungen (Y4 — V2 Liter nach dem 
Stuhlgang langsam eingegossen) können in demselben Sinne nützlich sein, 
wie das Oel bei Magengeschwüren (S. 127), wenn die Patienten das Oel 
stundenlang halten können. — Wenn man mit genügender xVusdauer Bett- 
ruhe, Diät und Medikamente anwendet, wird man jede chronische Diarrhoe 
zur Pleilung bringen, welche nicht auf unheilbaren anatomischen Verände- 
rungen beruht. Die Anwendung des Opiums soll auf solche FäUe beschränkt 
bleiben, welche unter sachgemäßer Behandlung keine wesentliche Besserung 
finden. Der Erfolg der Therapie ist zugleich die sicherste Stütze der Dia- 
gnose einer gutartigen Ursache der Diarrhoe. 



DIE KRANKllliiTEN DES DAUMS. 



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4. Darmblutung. 

I)lutii^er Suilil ist; ein Symptom, das durch verscl)icdcne anatomisclic 
\'('nuiderungen des Darms bedingt sein kann; Entzündungen, Geschwüre, 
(ieschwülstc des Darms, Blutstauung in den Gefäßen, Embolien und x\neu- 
rvsmen können Blutungen herbeiführen. 

Das aus dem Rectum entleerte Blut ist entweder hellrot oder dunkel- 
schwarz. Im ersten Fall entstammt es Ilämorrhoidaivenen. Ueber diese 
Hämorriioidalblutung wird unten besonders gehandelt. Bei größerer Blutung 
in höheren Abschnitten des Dickdarms odei- im Dünndarm wird das er- 
üussene Blut durch die Verdauungssäftc verändert und mit Kot gemischt; 
so entsteht der pechartige oder" teei'artige Stuhl. Dabei handelt es sich 
entweder um ein tiefgreifendes Geschwür, in dessen Grund ein größeres 
Gefäß arrodiert ist (Tuberkulose, Karzinom, Typhus), oder um das sehr 
stdrene Vorkommnis einer- Embolie der Art. nicsaraica; außerdem kann es 
in allen Krankheiten, die mit hämorrhagischer Diathese einhergehen, auch 
zu Darmblutungen kommen; also bei schweren Anämien und Kachexien, 
hei Purpura, Hämophilie und Skorbut. Wenn die Darmblutung reichlich ist 
— und es können bis zu 2 Liter Blut durch den Darm verloren werden — , 
so geht sie mit KoUapserscheinungen einher; es tritt Ohnmacht, plötzliches 
Erbleichen der Haut und Schleimhäute ein, der Puls wird beschleunigt und 
klein, die Atmung frequent und oberflächlich. In den meisten Fällen er- 
holen sich die Patienten allmählich, doch kann bei exzessiv großen oder 
sich oft wiederholenden Blutungen der Tod eintreten. Lokale Beschwerden 
macht der Bluterguß in den meisten Fällen nicht; erst das nacli Art eines 
Stuhlgangs herausbeförderte Blut läßt die Situation erkennen. Manchmal 
aber haben die Patienten das Clefühl, als oh sich etwas Warmes in den 
Leib ergösse ; manchmal treten kneifende Schmerzen, selten auch sehr heftige 
Koliken ein; namentlich bei Purpura sind die letzteren beobachtet. — Blut- 
ei-güsse, welche im Magen oder den obersten Darmpartien stattfinden und 
nicht allzureichlich sind, färben den Stuhlgang oft schwarz, ohne seine 
normale Form und Konsistenz zu verändern. Die Diagnose der Darm- 
blutung ist meist auf die bloße Betrachtung des Stuhls hin ohne weiteres 
zu stellen ; die Möglichkeit von Täuschungen und die Mittel ihrer Verhütung 
sind S. 173 und 176 erörtert. Wie weit Blutbeimischung zu diarrhoischen 
Stühlen die Diagnose von Darmgeschwüren gestattet, ist in dem betr. Kapitel 
nachzulesen. Blutspuren in Stuhlgängen von normaler Konsistenz kommen 
i^elegentlich aucli bei Gesunden namentlich bei hartnäckiger Obstipation vor, 
l< (innen aber auch das erste Zeichen ulzerativer Prozesse darstellen. 

Die Behandlung der großen Darmblutung besteht in absoluter Ruhe, 
Eisblase aufs Abdomen, Ruhigstellung des Darms durch 10 — 20 Tropfen 
Opium. Ist die Erregung des Patienten sehr groß und der Kräftezustand 
U^dlich, so gebe man auch 1 cg Morphium subkutan. Ist der KoUaps aus- 
liesprochen, so ist für Wärmezufuhr zu sorgen (Wärmflaschen, heiße Tücher, 
eventuell heißes Vollbad) und sofort Ileißwasserklystier, bezw. subkut;anc 
Kochsalzinfusion zu machen. ■ — Da die Gefahr einer AViederholung der 
iSlutung in jedem Fall vorhanden ist, so empfiehlt sich sofortige Anwendung 
«■ines inneren Styptikums genau so, wie bei Magenblutung (vergL S. 129). 
Die Ernährung geschieht nach den Grundsätzen der absoluten Darmschonung 
•S. 192) in den orstcn zwei Tagen mir mit Wasser und Tee, dann laugsam 

13* 



mii KRANKillilTEN DliS IJAllMS. 



voi'schfoiteiid, wie bei clu-oaisclien Diarrhoen bescliriebcD ist (S. 194j. Der 
.Stuiilgang bleibe 4—5 Tage angclialteii, eventuell durch fortgesetzte Dar- 
reichung 'ideinster Opiumgaben (3mal täglich 10 Tropfen Tct. Opii) und 
werde danach durch Oel- oder \\'assei'kly.snien, aber nicht durch Abfühi-- 
mittel reguliert. 

5. Darmverscliliiß, Heus, 3Iiserere. 

Ileus ist das Symptomenbild der vollkoinmenen Unwegsamkeil des 
Darms, welche durch Aufhören von Stuhlgang und Winden zu enormer 
Auftreibung des Leibes, Erbrechen von Magen- und Dünndarmmhalt, 
schweren Allgemeinerscheinungen und zum Tode führt, wenn nicht dir 
unterbrochene" Darrabalm durch Natur oder Kunst wieder gangbar ge- 
macht wird. 

Aetiologie und Pathogenese. Bei der patiiogenetischen Letracliiung 
lies Ileus tut mau gut, diesen Symptoraenkomplex in zwei große Gruppen 
zu teilen, den plötzlich einsetzenden und den chronisch sich entwickelnden. 

Die Darmpassage kann plötzlich unlerbroclien werden dadurch, daß 
eine Art von Ligatur sicli um den Darm hei-uralegt und ihn gewissermaßen 
erdrosselt (Strangulation), sei es, daß der Darm in eine Bruchpforte 
oder eine Bauclifelltasche hinein schlüpft (Inkarzeration), oder daß ein 
Mesenterialband oder ein Bindegewebsstrang sich als ^nrkliche Schlinge 
um den Darm schlingt (Strangulation im engern Sinne), oder daß eine 
Drehung des Darms um die eigene oder die Mesenterialaxe stattfindet 
(Volvulus) oder schließlich, daß der obere Teil des Darms sich nach Art 
eines Handschuhfingers in den imteren Teil einstülpt (Invagination, In- 
tussuszeption). 

Die Einklemmung (Inkarzeration) und die Erdrosselung im engem 
Sinne betreffen ausschließlich den Dünndarm, da nur dieser so frei beweg- 
lich ist, um in Taschen hineinschlüpfen und von Bändern umwunden werden 
zu können. Die Hauptbruchpforten befinden sich oberhalb und unterhalb des 
Lig. Pouparti, sowie am Nabel (Hernia inguinalis, cruralis und umbilicalis); 
seltenere Bruchpforten bilden das Foramen obturatorium, ischiadicura und 
Spalten in der Dammmuskulatur. Gelegenheit zu inneren Hernien ist durcli 
Taschen- und Grubenbildungen des Peritoneums gegeben, welche in der 
Anatomie unter dem Namen der Bursa omentalis, Fossa duodejejunalis, 
F. subcoecalis und F. intersigmoidea beschrieben sind. Die Einklemmung 
von Brüciien geschieht meist infolge vermehrter Bauchpresse bei körper- 
lichen Anstrengungen oder durch stürmische Peristaltik infolge von Diät- 
fehlern, oft auch ohne nachweisbaren Grund infolge entzündlicher Vorgänge 
im Bruchsack. — Die Mesenterialbänder, welche gelegentlich zur wahrhaften 
Strangulation des Dünndarms führen, sind Ueberbleibsel aus der fötalen 
Entwicklung, welche gewöhnlich ohne jeden Schaden ertragen werden und 
seltenerweise bei erregter Peristaltik sich um den Dünndarm herumschlingen. 
— Die Drehung des Darms um die eigene oder Mesenterialaxe betrifft meist 
den Dünndarm, ist aber auch am S. Romanum möglich, da dieses unter 
Umständen ein sehr langes Mesenterium hat; doch pflegt der Volvulus am 
S. Romanum gewöhnlich unter langsameren Ersclieinungen aufzutreten, weil 
die Axendrehung in diesem Fall keine vollkommene ist. — Die Einstülpung 
findet sowohl am Dünndarm selbst, als auch besonders häufig an der Grenze 



DIE KHANKMKITEN DKS DAItMS. 



197 



zwischen Ucuiu iiiul Kolon sUUt, indem das dünnere nnd mehr h(!wei^lieiie 
Dünndarmende in ilon breiteren nnd festgelegten Blinddarm sieh hinein- 
x liieht; auch die Zeichen der lleozökal-Invagination pflegen sich meist nichi. 
I all/.u srürniisch zu entwickeln. 

Im groLkm und ganzen (allt der IjegriÜ' des akuten Ileus mit Dünn- 
darmileus' zusammen; diesem gehören die Hauptformen des Strangulations- 
ileus an. Diesen Formen gemeinsam ist, daß raeist in vollkommen gutei- 
( iesuiidheit ohne Vorboten ganz plötzlich ein äußerst hefliger Schmerz im 
L.Mbe entsteht: das ist der Moment, in dem die Umschnürang oder Ab- 
schnürung einer Dünndarmschlinge stattgefunden hat. Indem diese Strangu- 
laiion eine sehr starke Reizung des Peritoneums verursacht, kommt es 
zugh'ich zu heftigen! Erbrechen nnd oft auch gleichzeitig zu kollapsartigen 
Erscheinungen, welche in Beschleunigung und Kleinheit des Pulses, sowie 
einem Gefühl schwerer Prostration bestehen. Auch Volviilus und Invagi- 
iiation. sofern sie am Dünndarm sich abspielen, pflegen mit Schmerz und 
Shok, sowne mit heftigem Ei'brechen plötzlich zu beginnen. Für die Er- 
klärung der weiteren Symptome ist nun zwischen dem Darm obei-halb der 
L nterbreclumg (dem zuführenden Darm), dem Darmabschnitt unterhalb der- 
selben (dem abfüll renden Darm) und dem von der Einschnürung betroffenen 
Teil zu unterscheiden. Der abführende Darm spielt für die Krankheit 
meist keine Rolle mehr; er entleert sich, fällt zusammen und liegt ruhig: 
daß nichts mehr durch den abfüJn-enden Darm nach außen gelangt, wedei- 
Festes noch Flüssiges noch Gase, ist ja gerade für den Ileus charakteristisch. 
Doch kommen auch Ausnahmen vor. indem eine Entzündung von dem ein- 
wsclmürten Abschnitt auf den abführenden unmittelbar sich fortpflanzen kann 
luid dann auch Entzündungsprodukte, also seröse oder hämorrhagische 
Flüssigkeit, manchmal mit Gewebsfetzen vermischt, ausgestoßen werden. 
Das sind aber immerhin Seltenheiten, und in der Regel macht sich der 
al)führende Darm nicht mehr bemerkbar. Desto größere Veränderung erleidet 
der eingeschnürte Darm. Hier kommt es darauf an, welcher Art die Ein- 
schnürung ist. Wenn es sich um eine reelle Erdrosselung handelt, wie sie 
■/.. B. ein Pseudoligament oder ein schmaler Bindegewebsstrang bcAvirken, 
>ii wird an einer sely schmalen Stelle der gesamte Darm abgeschnürt; 
nicht nur daß der Darminlialt sich nicht weiter zu bewegen vermag, es 
sind auch die arl,ei'iellen und venösen Gefäße unterbunden; es entsteht 
arterielle Anämie irad venöse Stauung, und die Folge ist schwerste Ernährungs- 
>ir)rung der Einschnürungsstelle und der benachbarten Darrapartie, welche 
vollkommener Absterbung verfallen. Je mehr die normale Ernährung der ein- 
geschnürten Stelle und ihrer Umgebung gestört ist, desto eher wird nunmehr 
das Gewebe für die Darmbakterien durchgängig, welche auf die freie Serosa 
des Peritoneums gelangen und Entzündung erregen. Es kommt zur Aus- 
scheidung trüben, unter Umständen hämorrhagischen Exsudats in die freie 
Bauchhöhle. Diese unmittelbaren Folgen der Einschnürung entwickeln sich 
um so schneller, je fester die Ligatur ist; so kann es in 24 Stimden zur 
ausgebildeten Peritonitis kotnmen, während in manchen Fällen von inkarze- 
rierion Hernien oder Einklennmmg in liauchfel Haschen noch nach 4 bis 
ö Tagen kein Druckbi'and eingetreten ist. In besonderer Weise entwickeln 
^i''h die Verhältnisse, wenn die Strangulation ein ganzes Stück Darm aus 
dem Zusannricnhang der Peristaltik, wie der Zirkulation ausschallet. J3ies 
s^ilt für flie verschieden(>n Formen des Volvulus: sei es. daß eine Hai'm- 



198 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



sclilingc sich um die mesenteriale Axe vollkommen herumdreht, sei 
daß eine Darmschlinge sich um die andere heiumwickelt, immer findet eine 
doppelte — eine proximale und eine distale — Abknickung des Darmes 
statt; in dem also abgeschnürten Darmstück schreitet die Zersetzung des 
Inhalts unaufhaltsam vorwärts, während die Muskulatur gelähmt, die Gefäße 
zur Aufsaugung der zunehmenden Gasmengen unfähig sind; es muß sich 
also eine sehr starke Aufblähung der abgeschnürten Schlinge, ein lokaler | 
Meteorismus, entwickeln (Wahl'sches Symptom). Dasselbe gilt für die I 
Invagination. Hier schlüpft bei erregter Peristaltik ein (höher liegenden I 
Darmteil in den andern (tiei'erliegenden); der aufnehmende Darmteil wii-d ^ 
das Intussuszipiens , der liineingedrängte Intussuszeptum genannt. Das 
Intussuszeptum ist an zwei Stellen durch Knickung ausgeschaltet. Es 
stülpt sich der ganze Darm mitsamt der Serosa in das Intussuszipiens 
hinein. Wenn man also die Darmschichten der invaginierten Partien 
von außen nach innen zählt, so ergibt sich folgende Reihenfolge: 
Serosa, Muskelschiclit, Schleimhaut, Schleimhaut, Muskelschicht, Serosa, 
Serosa, Muskelschicht, Schleimhaut, und nun in der umgekehrten Reihen- . 
folge wieder nach außen. Es berührt also die Schleimhaut des Intus- | 
suszipiens die des Intussuszeptums u. s. w. An beiden Umbiegungsst eilen, 
am Anfang und Ende des Intussuszeptums, werden die Gefäße eingeknickt, 
sodaß die Bedingungen der arteriellen Anämie und venösen Hyperämie wie 
beim Volvulus gegeben sind; auch hier kommt es zur vollkommenen Lähmung 
des eingestülpten Darrateils, welcher enorm aufgebläht unter den übrigen 
Därmen hervortritt; auch hier kann es zur Nekrose an den abgeschnürten 
Stellen imd also zur tödhchen Peritonitis kommen. . Gewöhnlich entwickeln 
sich aber die Ernährungsstörungen in einem etwas weniger stürmi-schen 
Tempo als beim Volvulus. Besonders liegen nun die Verhältnisse bei der 
Invagination insofern, als nicht selten die in dem Intussuszeptum sich an- 
sammelnden dünnflüssigen Produkte der Entzündung und Absterbimg in den 
abführenden Darm hinüberfließen und hier starke Peristaltik anregen. So 
können gerade bei Invagination reichliche wässerige oder blutige, manchmal 
faulig zersetzte Entleerungen stattfinden, die das Symptomenbild der Cholera 
oder Ruhr vortäuschen können. Bleibt ein Patient, der an Invagination 
erkrankt ist, lange genug am Leben, so kann es zur nekrotischen Ab- 
stoßung des ganzen Intussuszeptum kommen; es sind Fälle beobachtet. 
M^o die durch die Demarkation entstandenen gTanulierenden Wundflächen 
sich aneinandergelegt und völlig vereinigt haben, so daß hierdurch eine 
Selbstheüung der Invagination entstanden ist. 

Wenn also Schmerz, Shok, initiales Erbrechen, lokaler Meteonsmus 
und Peritonitis auf das Verhalten des eingeschnürten Darmabschnittes zurück- 
zuführen sind, so erklären sich eine Reihe ebenso wichtiger Symptome des 
akuten Ileus aus dem Verhalten des zuführenden Darms. In diesem be- 
findet sich der Speisebrei in fortschreitender bakterieller Zersetzung, 
wobei lösliche und gasförmige Produkte der Fäulnis und Gärung m Menge 
entstehen. Die Gase, denen kein Ausweg nach unten gegeben ist und deren 
Aufsaugung durch die Blutgefäße infolge zunehmender Verlangsamung des 
Blutstroms gehemmt ist, dehnen den zuführenden Darm mehr und mehr 
aus- anfangs sucht die Darmmuskulatur durch stürmische und allgemeine 
Kontraktionen den Inhalt fortzuschieben; aber je mehr vom eingeschnürten 
Teil her die Entzündung fortschreitet, desto mehr erlahmt der zufuhrende 



DIE IvRANKHEITlüN DES DARMS. 



19!) 



Darm und vorlallt l)is lieruuJ' ziuu Magcii kolossalem Meteorisniiis. Dabei 
liillt die Sekretion von Pankreassaft, JDarmsaft und Glalle, vielleicht auch 
unzeitige Nahrungszufuhr den Darm immer mehr an; schließlich läuft der 
verflüssigte Darminlialt in den Magen über, der ihn infolge der perilonitischen 
Keizung nach außerhalb entleert; so entsteht das Symptom des Kotbrechens, 
welches also immer einen vorgeschrittenen Zustand der Ei'krankiing be- 
deutet und ebensosehr auf vollkommene Unwegsamkeit wie auf eingetretene 
l'eritonitis hinweist. iVntiperistaltische Bewegungen, deren Existenz bisher 
nicht nachgewiesen ist, braucht man zur Erklärung des Kotbrechens nicht 
anzunehmen. 

Aus dem zuführenden Darm findet eine Resorption von Fäulnis- 
[jrodukten statt, die zum Teil direkt im Urin nachweisbar sind; die Menge 
der gepaarten Schwefelsäuren ist erhöht und vor allem der Indikangehalt 
des Urins bedeutend vermehrt. Die „Indikanurie" ist um so ausgesprochener, 
je höher der Darmverschluß sitzt. Bei tiefersitzendem Verschluß gelangen 
die Eiweißkörper zur Resorption, che es zu weitgeliender Fäulnis kommt, 
wenn nicht einsetzende Peritonitis vollkommene Lähmung des Darms herbei- 
führt. Die Zersetzimgen im zuführenden Darm führen zur Bildung giftiger 
Substanzen, deren Resorption das Nervensystem und die Organe schädigt. 
So ist die schwere Störung des Allgemeinbefindens, sowie die Temperatur- 
Steigerung zu erklären, welche auf der Höhe der Ileuserscheinungen oft 
\orhanden ist, insbesondere auch die Lähmung des Herzens, die sich in 
Beschleunigung und Kleinheit des Pulses zu erkennen gibt. Möglich aber 
auch, daß diese Fernwirkungen nur durch reflektorische Nervenlähmung, 
welche vom Peritoneum ausgeht, verursacht sind. 

Völlig andere Verhältnisse zeigt die langsame Ausbildung des Darm- 
verschlusses, welcher durch zunehmende Einengung des Darmrohrs von 
innen oder außen oder durch Lähmung der Muskulatur bedingt ist, ohne 
daß dabei eine Abschnürung von Blutgefäßen stattfindet. Wie der akut 
einsetzende Strangulationsileus zumeist am Dünndarm, so ist der chronisch 
sich entwickelnde Obtm-ationsileus zumeist am Dickdarm lokalisiert. Es 
handelt sich hierbei oft um Geschwülste, hauptsächlich Karzinome, welche 
den Darm durchwachsen oder ihn von außen komprimieren. Aber nur eine 
verschwindend geringe Zahl befällt Jejunum und Ileum (s. unten). — Danach 
kommen die Narbenbildungen in Frage, welche aus peritonitischen Prozessen 
(jder Geschwürsbildungen übrig geblieben sind. Die peritonitischen Narben 
Ijetreffen meist die Ileozökalgegend, wo es zur langsamen Einschnürung des 
Dickdannanfangs kommen kaim; luetische Geschwüre können Mastdarm- 
strikturen herl)eiführen, während tuberkulöse oder dysenterische Geschwüre 
den Dickdarm an jeder Stelle stenosieren können. Oberhalb der stenosierten 
Stelle entwickelt sich, ähnlich wie wir es bei Stenosen des Oesophagus und 
des Pylorus gesehen haben (S. 142), eine kompensatorische Muskelhyper- 
trophie, mit deren Hilfe der Inhalt durch das verengte Lumen hindurch- 
i^etrieben wird. Allmählich aber erlahmt die hypertrophische Muskulatur, 
so daß an dem schließlichen Ileus ebensosehr die Darmlähmung, als die 
lucchanischc Verschließung schuld ist. Hierher gehört auch der Ileus aus 
Gallenstein und Fnündkörpern. Diese sind niemals so dick, um den Darm 
direkt verstopfen zu können, sondern sie führen zu krampfhafter Kontraktion 
der Muskulatur, welche ebenfalls iillmälilich in Lähmung übergeht. Es ist 
der G;illcnst(;inil(Mis übrigens (wie der Voivulus des S. Romanum oder die 



200 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



Invaginatio colica) eiuc der seltenen Formen des akuten DiekdarniileuN. 
Schließlich ist die Frage zu erörtern, ob eingedickte Kotmassen allein zu 
vollkommenem Verschluß führen können, ob sich also Ileus aus einfacher 
Verstopfung entwickeln kann. Dies ist ein enorm seltenes Ereignis, al)or 
zweifellos kommt es gelegentlich vor. Es ist auch dabei nicht die direkte 
Verlegung des Darmrohrs, welche den Ileus herbeiführt; denn auch die 
hartnäckigste Obstipation, welche keine organische Ursache hat, schwindet 
schließlich durch Aufweichung der eingedickten Massen und energische 
Anregung der Peristaltik, zu welcher die mechanisch entzündliche Reizung 
durch den Stauungskot führt. Es ist vielmehr die Erschlaffung des Dick- 
darms, welche infolge der übermäßigen Dehnung und der häufigen krampl- 
haften Kontraktionen zu vollkommener Paralyse führt. Eine gelähmt(.^ 
Darmpartie ist ein absolutes Hindernis für den Kotlauf. Nicht selten 
kommt es dabei vor, daß die stürmisch weiterarbeitenden oberen Darrateile 
sich in den gelähmten hineinstülpen. So sehen wir, daß in \ielen Kate- 
gorien des Obturationsileus nicht soAvohl die Versch ließung, als vielmehr 
die Lähmung eines Darmabschnittes die letzte ürsaclie der Unwegsamkeit 
darstellt. AVir dürfen also viele Fälle des Narbenileus, sowie den Gallen- 
stein- und den Obstipationsileus mit einigem Pxecht auch der Kategorie des 
sog. paralytischen Ileus zurechnen. Als alleinige Ursache der Unweg- 
samkeit des Darms erscheint die Lähmung in den seltenen Fällen von 
Ileus aus Atrophie der Darmschleimhaut, welclie manchmal das letzte 
Stadium chronischer Enteritis bildet. — Ausgebreitete Darmlähmung ent- 
wickelt sich reflektorisch bei Peritonitis, und oft wird es natürlich sehr 
schwer sein zu sagen, ob die Peritonitis zu Ileus oder der Ileus zu Peri- 
tonitis geführt hat. Auch nach Operationen am Peritoneum jkann es ohne 
Entzündung zu Ileus kommen, der manchmal schon den Erfolg sonst ge- 
lungener Eingriffe vernichtet hat; auch in diesem Fall muß angenommen 
werden, daß die Erregung der Peritonealnerven reflektorisch zur Lähmung 
der Darmmuskulatur führt. Das seltene aber sicher beobachtete Vorkommen 
von Ileus bei notorisch Hysterischen, welches meist gut vorübergeht, sich 
aber später wiederholen kann, ist ebenfalls hierher zu rechnen. 

Symptome und Verlauf. Der akute Ileus beginnt sehr oft mit einem 
plötzlichen, sehr intensiven Schmerz im Leib, so daß die Patienten das 
Gefühl haben, als wäre ihnen inwendig etwas zerrissen. Dieser Schmerz 
bleibt stundenlang bestehen, wird immer an derselben Stelle gefülilt, und 
■wird auf Druck gewöhnlich intensiver. Oft auch ist der Schmerz gering, 
und nicht an einer bestimmten Stelle lokalisiert. Zugleich liaben die Patienten 
vom ersten Auftreten dieser Schmerzen ein ohnmachtartiges Schwäche- und 
Krankheitsgefühl, das von den zuerst geringfügigen objektiven Zeichen in 
auffälliger und beachtenswerter Weise absticht. Das erste objektive Zeichen 
ist häufig das initiale Erbrechen. Dasselbe ist nicht reichlich und auch sonst 
nicht von andern Arten des Erbrechens unterschieden, pflegt auch oft nach 
wenigen Wiederholungen sich zu beruhigen; manchmal ist es von Beginn gallig 
und in manchen Fällen fast unstillbar, hält tagelang an, bis es in Kotbrechen 
übergeht. In vielen Fällen entspricht dem subjektiven Schwächegefühl der siclit- 
bare Kollaps. Dann ist das Gesicht von Anfang an spitz und verfallen und 
der Puls klein und beschleunigt. Das Verhalten des Abdomens ist ebenfalls 
sehr verschieden. In manchen Fällen ist der Leib trotz heftigster Schmerzen 
zuerst gar nicht aufgetrieben; nur an einer bestimmten Stelle, die gewöhn- 



DIK KliANKHEiTEN DES DAI.UI.S. 



201 



Hell (Iciu iiilcnsivslen Scliiuerz cnLs|.)ru;li(., drängt sich ciiio sLai'k geblähte 
Darnischliiige hervor; allmählich ors(; breitet sich die ALil'treil)ting auf die 
andern Baiichpartien aus. In andern Fällen kommt es fast momentan zu 
einem allgemeinen Metcorisnnis, so daß der ganze Leib trommeJartig a,uf- 
gespannt erscheint; oft sieht man die Konturen der einzelnen .Dünndarm- 
scidingen an der Bauchfläche sich aibzeichnen. Der Bauch kann ganz un- 
bewegt erscheinen; oft aber sind lebhaCte. ja stürmische peristaltische 
Bewegungen sichtbar, die seltenerweise an einer bestimmten Stelle sicli 
lokalisieren, häufiger, anscheinend regellos, über den ganzen Leib liin- 
streichen. Der Patient hat in diesen Fällen ein quälendes Gefühl von Uebel- 
keii, Würgen und Brechreiz und unerträglicher Spannung im Leib. Dabei kein 
Snihigang und aucii kein Abgehen von Winden ; namentlich dies Fehlen von 
Flatus, die ihnen Erleichterung bringen könnten, wird von den Patienten be- 
sonders geklagt. — So vergehen meist zwei bis drei schmerzvolle und angst- 
erfüllte Tage, ohne daß eine wesentliche Veränderung eintritt; in dieser Zeit 
finilen mannigfache Bemühungen statt, dem Patienten Stuhlgang zu verschaffen ; 
auch die Entscheidung wird getr-offen. ob ein chirurgischer Eingriff statt- 
finden soll. Wenn aber weder Natur noch Kunst einen üraschM^ung her- 
beiführen, so pflegt der Verlauf am vierten Tage oder später ein jämmer- 
licher zu sein. Dann setzt das Erbrechen von neuem ein, wird gallig und 
schließlieh deutlich fäkulent; es riecht von weitem nach Kot und ist von 
der gelben Farbe des Dünndarminhalts; immer bleibt es mehr oder weniger 
flüssig und breiig, niemals ist es geformt. Der Eintritt des Kotbrechens 
zeigt aucli dem Unerfahrenen den furchtbaren Ernst der Lage; stets macht 
es auf den Patienten und seine Umgebung einen entsetzlichen Eindruck. 
Eine Erleichterimg findet durch das Kotbrechen nicht statt; das All- 
gemeinbefinden ist elend; meist sprechen die erschöpften Patienten von 
ihrem nahenden Ende. Das Gesicht isf nun völlig kolla,biert, die Hände 
sind kühl, der Puls ist höchst beschleunigt. GewöJmlich tritt Fieber 
ein. welches manchmal eine wohltätige Verschleierung des Sensoriums 
herbeiführt. Oft bleiben die Patienten bis zuletzt bei vollem Bewußt- 
sein und sterben am 6. — 8. Tage nach unerträglichen Qualen an Herz- 
lähmung. 

Ganz anders ist der Verlauf des chronischen Ileus. Hier ist meist 
der Beginn ein ganz unmerldicher, von dem Symptoraenbild der Obstipation 
kaum zu trennen. Das Auffallende ist gewöhnlich nur, daß Menschen, di(i 
sonst ganz regelmäßigen Verlauf der Stuhlentleerung dargeboten haben, nun 
anscheinend ohne besonderen Grund vollkommen verstopft sind. Mit der 
Olisupation geht beträchtlicher und zunehmender Mcteorisraus einher, wobei 
wiederum besonders auffällt, daß keine Flatus sich einstellen. Aber trotz 
tagelangen Fehlens des Stuhlgangs, trotz wachsender Auftreibung fühlt sich 
der Patient meist nicht wesentlich krank, geht vielmehr der gewohnten 

Tätigkeit ruhig nach. Bis dann eines Tages die Spannung unerträglich 
wird, oder aber äußerst heftige Koliken den Patienten bettlägerig machen. 
In dieser Zeit ist dann häufig zu beobachten, wie an einer bestimmten 
blelle sichtbare Kontraktionen des hypertrophischen, gesteiften Darms 
stattfinden; man hörl das Poltern und Gurren in den Därmen. Wenn der 
Verschluß nicht vollständig ist, kann man oft ein sehr charakteristisches 
Geräusch hören, wie wenn Flüssigkeit durch eine enge Oeffnung unter 

l'rurk hindurch gepreßt wird. Ganz allmählich, oft erst in woch(>nlangem 



202 DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 

Verlauf, kommt es zum Eintritt der eigentlichen Ileussyinptome: Kotbrechen 
und Kollaps. vVucli von diesen kann der Patient sich noch erholen. Ge- 
wöhnlich aber bilden sie das Zeichen, daß es zu Peritonitis gekommen isi. 

die schnell zum Tode führt. i 

Diagnose. Die ünwegsamkeit des Darms ist leiclit zu erkennen, 
wenn es zu Kotbrechen gekommen ist. Nicht selten ist es dann aber fn, 
erfolgreiche Hilfe bereits zu spät. Unser Strebern soll dal nn gerichtet sein. 
Ileus in seinen frühesten Stadien zu erkennen. Dies ist mog ich, wenn man 
jedes Erbrechen unter heftigen Leibschmerzen und kollapsahn- 
lichen Symptomen für dringend des akuten Darmverschkisses verdach^^ 
betrachtet und die davon betroffenen Personen aufs sorgfaltigste beobachte.. 
Sowie sich zu den genannten Symptomen ioka er oder allgememer Mereo- 
rismus beim Fehlen von Flatus hinzugesellt, darf die Diagnose als sicher 

betrachtet werden. . i . 

Wenn akuter Ileus erkannt ist, so ist die Frage zu beantwoilen: 
Welches ist die Ursache, und wo sitzt sie? Handelt es sich um Stran- 
gulation, Obturation oder Lähmung? Ist der Dünndarm oder der Dickdarm 
betroffen'^ Akuter Eintritt unter Erbrechen, Schmerz und Shok spriclit am 
meisten für Strangulation, die den Dünndarm betrifft, ohne^jedoch Lähmung 
ausschließen zu lassen. In diesem Fall sind zuerst die Bruchpforten auf s 
genaueste zu untersuchen, besonders am Leisten, Oberschenkel und -\ab(^l. 
danach das Rectum zu explorieren zur Palpation eines eventuellen intus- 
suszeptum; alsdann ist nach früheren Operationen oder Erkrankungen zu 
forschen, die möglichenfalls ßindegewebsstränge hinterlassen liaben, oder 
nach Gallensteinl^oliken zu fragen. Vielleicht kann man eme ortliche Aui- 
blähung einer Darmschlinge sehen oder fühlen und dadurch eventuell in- 
vagination oder Axendrehung diagnostizieren. Doch kommt man m sehr 
vielen Fällen nicht über die allgemeine Diagnose des akuten Verschlusses 
hinweg, ohne auch nur die Tatsache der Strangulation mit Sicherheit prä- 
zisieren oder eine bloße Darmlähmung ausschließen zu können und muJa 
sich ohne genaue Feststellung des Orts und der Art des Verschlusses zum 
Handeln entschließen. Nur bei Kindern läßt akutes Einsetzen der iieus- 
crscheinungen mit Wahrscheinlichkeit auf Strangulation sclüießen lang- 
same Entwicklung eines zunehmenden Meteorismus bei hartnackiger Ob- 
stipation ohne Flatus, von zeitweise heftigen Koliken unterbrochen, ohne 
vermehrten Indikangehalt des Urins, spricht für Obturation. Die Art 
des Verschlusses ist leicht zu eruieren, wenn die Rektaluntersuehung 
Narbe oder Geschwulst ergibt oder sonst ein Tumor zu fühlen oder eine 
bestimmte Art von Narbe aus der Anamnese zu entnehmen ist. Oft aber 
ist die Art des Verschlusses nur mit Wahrscheinlichkeit zu vermuten, und 
man muß sich mit der Diagnose der Unwegsamkeit durch Obturation be- 
gnügen. — Von einigem Wert für die örtliche Diagnose ist m frisciien 
Fällen die Untersuchung des Urins auf Indikan*); reichlicher Gehalt beweist 
Verschluß des Dünndarms, sehr geringe Indikanmengen beweisen Dickdarm- 

*) Man versetzt den Harn mit dem gleichen Volum Salzsäure und dann ti-opfen- • 
weise unter starkem Umschütteln mit frischer Chlorkalklösung (Calcar. chlorat 0,0, Aq. . 
dest 100 0): bei reichlichem Indikangehalt färbt sich der Harn bläulich bis blauschwara. . 
Durch Zusatz von Aether oder Chloroform kann man das Indigoblau ausschütteln. >m: 
dunklen Harn kann man vor dem Anstellen der Reaktion durch Schütteln mit wenig! 
essigsaurem Blei und Filtrieren entfärben. 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



203 



\ civschluß. .Bei länyefoni Bestellen von licuserscheinungen wird die Probe 
wertlos wegen der inzwischen entstandenen Peritonitis. 

Prognose. Dieselbe ist im Einzelfall sehr schwer zu stellen. Der 
Strangiilatioiis-ileus ist höchst lebensgefährlich und pflegt ohne chirui'gische 
TTilfe ineist zum Tode zu fühen. Aber es sind Fälle bekannt, wo in- 
sonderheit Volvulus und Invagination unter innerer Behandlung geheilt sind, 
und solche, die trotz frühzeitiger Operation dem Shok des Eingriffs erlegen 
sind. Selbstverständlich sind ßriichinivarzcrationen ohne Operation verloren, 
während sie durch dieselbe meist gerettet werden. Beim Obturations-Ileus 
hängt tlie Prognose ebenso sehr von der Ursache als der eingeschlagenen 
Behandlung ab. Maligne Tnmoren geben natürlich eine schlechte Voraus- 
sage, obwohl die Operation oft noch für längere Zeit das Leben fristen 
kann; Narbenstenosen sind im besten Falle ein sehr langwieriges Leiden, 
der daraus entstehende Ileus ist aber im Einzelfalle durch innere Behand- 
lung oft zu beseitigen, um freilich nach gewisser Zeit zu rezidivieren. Der 
Lähmungsileus kann ohne besondere Eingriffe rückgängig werden, während 
er nach Operation gewöhnlich tödlich verläuft. Ist die Ursache des Heus 
— wie leider so oft — gänzlich unklar, so ist auch die Prognose höchst 
zweifelhaft; so wie in solchem Falle das Anraten einer Operation nicht 
sicher zu begründen ist, so bleibt auch der Ausgang sehr ungewiß. Im 
allgemeinen wird der Arzt gut tun, in jedem FaU von Ileus die Prognose 
mit größter Zurückhaltung zu stellen, da sehr überraschende Verlaufsarten 
oft die bestgegTÜndete Prognose umstoßen. 

Therapie. Wenn die Diagnose der Unwegsamkeit mit Sicherheit 
oder großer "Wahrscheinlichkeit zu stellen ist, so erhebt sich sofort die Frage: 
Soll der Patient operiert werden oder nicht? Die Situation ist für den 
Arzt stets sehr eiTegend und außerordentlich verautwortungsvoll. Der Ent- 
schluß zu handeln hängt von der Erkennung der Ursachen ab; da diese 
auch dem Erfahrensten oft verborgen bleiben müssen, und also das Handeln 
nach Lage der Sache oft der Sicherheit . entbehrt, so finde der Arzt in 
diesen schweren Stunden, wie immer er sich entschließe, seine Ruhe in 
dem Bewußtsein, das Beste in den Grenzen menschlichen Könnens getan 
zu haben. 

Mim darf die Regel aufstellen, daß alle Fälle von Ileus, welche plötz- 
lich mit heftigem Schmerz, Erbrechen und Kollapserscheinungen einsetzen, 
so schnell als möglich operiert werden sollen. Das sind die Fälle von 
Strangulationsileus durch Einklemmung, Einschnürung, A^'olvulus und Invagi- 
nation, die ohne Operation in den meisten Fällen elend zu gründe gehen. 
Absolut sicher freilich ist die tödliche Prognose ohne Operation auch nicht; 
eine Darmschlinge kann der einschnürenden Fessel entschlüpfen, ein Vol- 
vulus kann sich entwirren; solche spontanen Heilungen scheinbar ver- 
zweifelter Fälle sind hier und da beobachtet worden. Auf der andern Seite 
kann auch der beste Chirurg, imd wenn er den akuten Ileus in frühester 
Stimde operiert, eine Grarantie für den glücklichen Verlauf nicht übernehmen; 
dazu ist das Verhalten des Herzens nach schweren Reizungen des Peri- 
toneums zu unberechenbar. Trotz dieser immerhin unsicheren Chancen 
l)leibt (loch der Rat vollauf gerechtfertigt, Fälle von akutem Ileus sofort 
f'perieren zu lassen. Die Wahrscheinlichkeit der Lebensrettung beträgt wohl 
7:3, während dies Verhältnis ohne Operation höchstens 2:8 beträgt. Sehr 
wosentlich ist es, den Entschluß zur Operation schnell zu fassen; aus den 



204 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



511 
111 



früheren Betracli tunken gehl, hervor, daß mit dem Abwarten die Avissichten 
auf günstigen Erfolg des chirurgischen Eingriffs sicli vei-mindei-n. Man hai 
freilich schon Heilungen eintreten sehen nach Operationen welche ai 
brandig gewordenen Därmen bei ausgebreiteter Peritonitis ausgeführt wordei 
sind; es ist staunenswert, was ein gesunder Jugendlicher Organismu- 
manchmal erträgt. Aber das sind doch nur Ausnahmen, mit denen ma, 
nicht rechnen Icann. Je geringer die sekundären Veränderungen nach de' 
Abknickungen der Darmgefäße, desto aussichtsreicher die Operation. \en 
erst der Puls sehr frequent (über 120) und klein ist, wenn deutlich.^ 
Kollaps eingetreten ist, ist es meist für die Operation schon zu spai. 
Ja selbst Kotbrechen bedeutet, daß die beste Zeit ungenutzt verstrichen 
ist Abwarten nützt auch nichts für die Diagnose, man darf im Cxegenteil 
für die meisten Fälle sagen, daß, was in mehrstündiger Beobachtung nicht 
erkannt ist. auch in den nächsten Tagen nicht klarer werden wird; meis. 
wird der zunehmende Meteori.smus die Ei'kennung der Ursache täglich ineiir 
erschweren. Wenn man sich entschließt, alle Fälle von akutem Ileus sotori 
operieren zu lassen, so muß man sich dessen bewußt sein, daß auch manch. 
m\Q von paralytischem Ileus zur Operation gelangen werden, die besser 
unoperiert geblieben wären; aber zweifellos wird die Zahl der CTesarai- 
heilungen erheblich größer sein, wenn man alle Fälle von akutem Ileus 
operiert, als wenn man diejenigen ausnimmt, bei denen die Ursache der 
Unwegsamkeit nicht sicher festzustellen ist. 

Zum (Idingen des Eingrilfs ist nun freilich Gewandtheit und Er- 
falu-ung des Operateurs und der ganze Apparat der Asepsis notwendig. 
In größeren Städten steht ein Chirurg schnell zur Verfügung, aber auch im 
kleinsten Orte soll jeder Arzt wissen, welcher Chirurg für seine Patienten 
am schnellsten zu erreichen ist. Auch der ausgesprochenste Ileus verhmderi 
den Transport nicht. Und wenn der Transport auf schlechten Wegen aui 
dem Stroh eines Lastwagens erfolgen sollte, so wird er die Chancen des 
Patienten nicht so verschlechtern, als es das tatenlose Zuwarten tut. — 
Nicht selten ist ja leider die Situation, daß der Arzt selbst erst den 
Patienten sieht, wenn es für die beste Aussicht der Operation zu spat isi 
Wie soll sich nun der Arzt bei akutem Ileus verhalten, wenn er sieh 
nicht zum Anraten der Operation entschließt oder wenn äußere Verhalt- 
nisse sie unmöglich machen? Dann soll er versuchen, Bedingungen her- 
zustellen, unter denen die Natur eine Lösung der ümschnüruiig herbei- 
führen kann. Sicherlich geschieht dies am besten, wenn Patient m Bett- 
ruhe bei Nahrungsenthaltung unter Opiumwirkung gehalten wrd. Daß man 
dem zum Brechen geneigten, von Uebelkeit gequälten Patienten keine Nahrung 
reichen soll, nur hin und wieder ein Eisstückchen, eisgekühltes Selters- 
wasser oder dergl, darüber sind alle einig. Meinungsverschiedenheit besteht 
nur über das Opium. Früher galt der Satz, daß Opium nicht nur schmerz- 
stillend wirke, sondern darüber hinaus nütze, indem bei Ruhigstellung des 
Darms am ehesten eine Entwirrung verknüpfter Schlingen zu erwarten sei, 
die bei stürmischer Peristaltik sich noch mehr \ erwirrten. Neuerdings aber 
ist von hervorragenden Chirurgen die Meinung vertreten worden, Opium 
wirke schädlich, indem es durch Beförderung des Meteorismus die Schwierig- 
keit der Diagnose erhöhe, andererseits durch die- Erzeugung relativen A\ oh l- 
befindens die Beurteilung der Gefahr erschwere. Dadurch würde die Operation 
in gefährlicher Weise hinausgeschoben. Wir möchten trotz dieser Emwande 



UlK KRANJvJlElTEN JJJvS DAJtMS. 



205 



niteii, au tlcT Opiiuvitlicrapic des Ileus wenigstens insoweit: festzuhalten, als 
sie die. Patienten schmerzfrei /u machen geeignet ist. Die initialen Er- 
^'•hcinungen siiul nieist charaivterisliscli genug, wm die Diagnose mit einer 
-iilclieu iSiclierhcit steilen zu lassen, daß danach der chirurgische Eingriff 
Iii ernstliche Erwägung gezogen werden kann. Es widerspricht dem ärzt- 
lichen Empfinden, den Patienten Qualen leiden zu lassen, nur um den Arzt 
von der Notwendigkeif des Eingriffs noch n\ehr zu überzeugen. — Daß Abfiihr- 
miUel bei akutem Ileus unter allen LImständen ausgeschlosstn sind, bedarf 
kaum besonderer Hervorhebung; je heftiger die Peristaltik, desto mehr 
verschlingt sich der Darm, desto größer wird die Gefahr der Perforation. 
Eine höchst wohltätige Anwendung ist die von Kußmaul zur Behandlung 
des Ileus empfohlene Magenausspiilung. Durch dieselbe wird der Magen 
\(in dem rückstauenden Darminhalt gereinigt und dadurch einerseits das 
lvoti)rechen verhütet, andererseits der „zuführende" Darm entlastet; so 
wird die Möglichkeit einer Entwirrung wenigstens für manche Fälle er- 
leichtert. Der Magenausspülung folgt zum mindesten immer eine subjek- 
tive Linderung der unerträglichen Spannung, in einzelnen Fällen kann die 
Heilung durch sie eingeleitet Averden. Also würde sich die Behandlung des 
akuten Ileus folgendermaßen gestalten: Bettruhe, Opiumsuppositorien ä 0,03 g 
in 2 stündlichen Gaben, so lange als lebhafter Schmerz empfunden wird, 
auf den Leib kalte Prießnitzumschläge, zur Nahrung Eisstückchen, kleine 
Schlucke eisgekühlten Weins oder Wassers; Hinzuziehung eines Chirurgen, 
liezw. Transport in eine chirurgische Anstalt. Verzögert oder verbietet sich 
der chirurgische Eingriff, so sind regelmäßig 1 — 2 mal am Tage Magenaus- 
spülungen mit lauwarmem Wasser zu machen und bei großen Beschwerden 
Morphium subkutan anzuwenden. Auch die subkutane Anwendung des Atropin 
ist zu versuchen; man darf hoffen, durch die krampfstillende AVirkung des- 
selben die Vorgänge der Selbstlösung oder Selbstentwickelung zu unterstützen. 
Man gebe also 2—3 mg subkutan (R. No. 52), ohne freilich allzu gi'oße Er- 
wartungen darauf zu setzen; in den seltenen Fällen, in welchen es danach 
zur Heilung kam, ist der Beweis der entscheidenden Wirkung des Atropins 
nicht erbracht. Wird der Meteorismus unerträglich, so versuche man es 
mit einer subkutanen Injektion von V2 — 1 mg Physostigmin (R. No. 49), 
wodurch Zusammenziehung des erschlafften Darras angeregi: wird. 

Durchaus anders sind die Grundsätze der Behandlung bei chronischem 
Ileus, bei welchem die langsam sich entwickelnde Obstrpation und der zu- 
nehmende Meteorismus Abhilfe fordern. So lange in diesen Fällen peri- 
tnniüsche Reizerscheinungen fehlen und der Puls von leidlicher Spa,nnung 
und Frequenz bleibt, sind alle Bemühungen darauf zu richten, Stuhlgang 
zu erzielen. Am besten geschieht dies dadurch, daß man versucht, die 
verhärteten Massen in und oberhalb der stenosierten Stelle zur Erweichung 
zu bringen, unter gleichzeitiger Anregung der Peristaltik. Man gieße also 
1—2 Liter lauwarmes Wasser langsam in den Mastdarm ein; dabei soll 
der Irrigator nur mittelhoch gehalten werden, denn je langsamer das AVasser 
J'infließt, desto besser wird es zurückgehalten und' desto eher kann es die 
l^rweichung herbeiführen. Wenn es angeht, sollen die Patienten das Wasser 
stundenlang zurückhalten; aber meist ist das nicht zu erreichen. Die Wasser- 
imgalion ist mehrmals zu wiederholen. Abwechselnd damit werden große 
Jelemläufe vorgenommen. Man gießt Vo Lifei- Oel ein, \m es möglichst 
lange — am besten 6—8 Stunden — zurückhalfen und gibt ein Wasser- 



II 



206 DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 

Idystier nach dieser Zeil. Ich möchte den Hauptwert liierbei auf die er- 
weichende Tätigkeit der Eingießung legen; doch karin auch die Anregung 
der Peristaltik von Wert sein, wenigstens in den Fällen m welchen nichi 
durch das Hindernis selbst eine lebhaft gesteigerte Peristaltik verursacht^urul 
durch Gesicht, Gefühl und Gehör wahrnehmbar wird. Während m diesem t alle 
Opium angezeigt ist. um die krampfhafte Peristaltik zu besänltigen geht man 
gewöhnlich, wenn die einfachen Klystiere erfolglos bleiben, zur Anwendung 
von eiskalten Wassereinläufen über oder fügt der Wasscreingießung Kochsdl/ 
oder Seife oder Tabakaufgiiß, dem Üeleinlauf 50-100 g Rizinusöl hmzu. 
um die darniederliegende Peristaltik in Gang zu brmg^en. Ebenso können 
scharfe Abführmittel sich höchst nützlich erweisen, msbesondere mdem su- 
durch entzündliche Reizung der Darmwand eme starke Verflüssigung de-. 
Darminhalts herbeiführen. Es kann eventuell nützlich sein, kleine Gaben Upiu«' 
und auch drastische Abführmittel zugleich zu geben, und man macht m diese, 
FäUen auch von Mitteln Gebrauch, die man sonst heber vermeidet wie Kolo- 
ninten Gummigut, ia KrotonöKR. No. 53). Während man m solcher Weis, 
bemüht ist, die Passage durch die verengte Partie herzustellen widmet man 
sich zugleidi der Ueberlegung, wodurch die Stenose verursacht ^0^^';, 
Obwohl dies füi^ den Beginn der Behandlung gleich ist da m jedem t all 
alles darauf ankommt, Verflüssigung und Durchtreibimg des Kots zu erzielen 
so ist doch die weitere Therapie davon abhängig ob eine Geschwulst ode. 
eine Narbe vorliegt, oder ob es sich um funktionelle Erschlaffung des Darme> 
handelt Kommt man zu der Diagnose eines Karzinoms, so ist em chirm-- 
ofscher r^ingriff unbedingi geboten. In manchen FäUen ist Radikaloperation 
Siöglich, in anderen gelingt nur eine Enteroanastomose ; ist auch die^ 
unmöglich, so muß ein Anus praeternaturalis angelegt werden. Dam.i 
können die Patienten bei der nötigen Reinlichkeit und Wartung noch ^aele 
Monate ein leidliches Dasein fristen. Liegt aber eme Narbe vor, so darf 
man hoffen, lange ohne Operation auszukommen, mdeni man dato borge tragi. 
Iß in der Kost alle groben Bestandteile, welche ^äel Kot bilden, vermieden 
werden imd im übrigen durch häufige, kleine Abführdosen für leichte und 
Xthsl wele Stulüentleerung sorgt. Freilich kann die Stenosenbüdung 
Fortschritte machen, und schließlich der Darm unpassierbar werden. \Unn 
dann in einem neuen AnfaU von drohendem üeus keine Emgießung, kein 
Abführmittel mehr hdft, dann ist der Fall doch reif für die Operation. 
Besonders günstige Chancen für die Behandlung bieten natürlich die Stiik- 
turen des Mastdarms (vergi. unten). 

In den seltenen FäUen von üeus aus chromscher Obstipat on mit 
nartieller Lähmung des Darms kommen zu Abführmitteln und Klystieren 
noch d e physikalischen Anregiingsmittel der Peristaltik, besonders energische 
Esage hinzu. Selbstverständlich hat man sich vor Anwendung der Massage 
lie unter Umständen Zauber wirkt, sehr sorgfältig zu uberzeugeii ob auch 
wirklich jede Möglichkeit einer peritonitischen Reizung aiisgeschlossen ist 
— Anhangsweise sind noch einige Anwendungen zu erwähnen, die m ihrer 
Wirksamkeit sehr bestritten sind, zu denen man «ich aber dodi m sonst 
aussichtslosen Fällen entschließen wird. Hierher gehört bei akutem üeus 
die Darreichung von 2-3 Eßlöffel metallischem Q.uecksilber Das schwere 
M taU soll durch sein Gewicht direkt oder reflektorisch den Darm aus 
uSlino-ungen befreien, vielleicht auch durch eingedickten Kot hindurcl - 
tT^ n und ihn also schlüpfriger machen. Diese Vorstellungen sind zweifel- 



DIE KRANKHEITEN DES DAUMS. 



207 



hal'l, aber tlie praktisclie Erfahrung Einzelner spricht für den Nutzen des 
.metallischen Quecksilbei's. — Hierher geliürt aucJi die Jilin blasung von Luft 
(oder auch Kohlensäure) in das Rectum. Wie dieselbe diagnostisch ange- 
wandt wird, um den Sitz und eventuell die Natur des Eiindernisses zu be- 
stinnnen, so soll, sie auch zur Wegbarmachung des Darms namentlich bei 
Invagination und Volvulus beitragen können. Man mag sie immerhin an- 
wenden, doch stets mit dem Bewußtsein, daß ein starker Druck der ein- 
geldusenon Luft auch sehr großen Schaden tun kann. 



6. Enteritis acuta. Akuter Darnikatarrli. 

Pathologische Anatomie. Die Schleimhaut des Darmes ist ge- 
schwollen, gerötet und mit Schleim bedeckt. Die Schleimproduktion ist 
größtenteils hervorgerufen durch schleimige Metamorphose der Epithelien, 
die infolge des entzündlichen Reizes massenhaft wucliern und sich abstoßen 
(katarrhalische Enteritis) ; in selteneren Fällen nimmt die Absonderung durch 
reichliche Auswanderung von Leukozyten einen eitrigen Charakter an (eitrige 
Enteritis). Die Ablösung der Epithelien kann so stark werden, daß es zu 
einer Erosion der Sclileimhaut kommt; aus dieser kann, durch das Fort- 
wirken des entzündlichen Reizes, welcher zur Absterbung der tieferen 
Schicht fülirt, ein wirklicher Substanzverlust der Darmschleimhaut (Dami- 
geschwür) hervorgehen. — Zu der Anschwellung der Schleimhaut gesellt 
sich natürlich eine Schwellung der LymphfoUikel, teils einfach ödematöser, 
teils hyperplastischer Art ; die Lymphknötchen nehmen dann eine weißgraue 
Farbe an und prominieren beträchtlich über das Niveau der Schleimhaut. 
Auch bei den LymphfoUikeln kann neben der hyperplastischen Entzündung 
eine leukozytäre Einwanderung in die Follikel hinein stattfinden; dann ent- 
wickelt sich bei immer stärkerer Schwellung infolge zentraler Vereiterung 
ein follikulärer Abszeß (Enteritis nodularis apostematosa), der schließlich 
platzen kann und zur Entstehung eines follikulären Geschwürs führt, d. h. 
eines Geschwürs mit überhängenden Rändern (sinuöses Geschwür). Greift 
die Vereiterung über die Follikel hinaus und auf das subrauköse Gewebe 
über, so entstehen oft weitgehende Unterminierungen der Schleimhaut. — 
Eine besondere Art der Entzündung, die sich auf den Dickdarm be- 
schränkt, ist die diphtherische, welche durch die spezitischen Erreger der 
Ruhr (Dysenterie) verursacht wird und bei den Infektionskrankheiten nähere 
Beschreibung findet. Es wird aber dieselbe anatomische Veränderung der 
Dickdarmdiphtherie auch durch chemische Gifte hervorgerufen, welche aus 
dem Blute auf die Darraschleimhaut ausgeschieden werden, insbesondere 
durch Quecksilber und Blei. 

Aetiologie. Der akute Darmkatarrh kann durch chemische Gifte ver- 
ursacht werden (Sublimat, Arsen, Antimon, sowie Brechmittel und drastische 
Abfühnnittel), welche bei ihrer Einführung in den Magen gewöhnlich zu- 
gleich akute Gastritis erzeugen. Zur Entzündung reizende Gifte können 
sich auch durch die abnorme Zersetzung der gewöhnlichen Nahrungsmittel 
bilden; Fleisch, Fisch, Wurst, Milch, Käse, Obst, Bier können in ver- 
dorbenem Zustande neben und nach der Gastritis akute Enteritis hervor- 
rufen. Selbst in normaler Beschaffenlieit können diese Nahrungsmittel den 
Uarrn reizen, wenn sie in zu großer Menge zugeführt den Magen über- 
dehnen imd durch zu langen Aufenthalt in demselben in Zersetzung ge- 



208 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



raten Da diese Zersetzungen der Nalirungsraittei immer bakterieller ^atll!■ 
sind, so ist diese sog. alimentäre Enteritis in Wirklichkeit als eme lniektlo^>• 
/u betrachten. Häufiger mm sind solche Darmentzündungen, welche dur, !, 
den Reiz bakterieller Gifte unabhängig von den Nahrungsm ittehi verursacln 
werden. iMuerseits handelt es sich dabei um spezilische,. streng pathogeiK- 
Bakterien, die für gewöhnlich dem Körper fremd sind und mit dem irinl^- 
wasser oder der Nahrimg zugeführt werden, nämlich die Kommabazillen 
der asiatischen Cholera oder morphologisch ähnliche J3akterien, welche einen 
intensiven Reiz auf die Schleimhaut ausüben, zugleich aber ihre tödlich^,, 
Grifte in den Organismus senden. Andererseits aber können die sapro- 
plivtischen Bakterien, welche für gewöhnlich im Darmkanal schmarotzen, 
in erster Reihe Bacterium coli, aber auch Streptokokken, Proteusartcn, 
Pvozyaneus ohne Hinzufügung darmfremder Bakterien akute Enteritis ver- 
ursachen. Die Tatsache, daß dieselben Bakterien, welche von den meisi-Mi 
Menschen ihr Leben lang im Darm beherbergt werden, unter Umstand, n 
schwere Kranklieitsersch einungen hervorrufen, bedarf besonderer Erklärung, 
Die Annahme einer gesteigerten Virulenz der gewöhnlichen Darmbaktericn 
ist ebensowenig berechtigt, wie die einer besonderen Schwächung des Korpei ^. 
durch welche derselbe für die sonst ohne Schaden eri:ragenen Bakterien- 
gifte empfänglich wird. Wir müssen vielmehr die Tatsache hervorhel)eii. 
daß die Darmbakterien stets Gifte absondern, wie sich durch Tierexperimeme 
leicht dartun läßt. Durch subkutane Injektion geringer Mengen von Bar- 
terium coli kann man kleine Versuchstiere schneU töten. Emen Schutz des 
menschlichen Körpers gegen dieses Gift der Darmbakterien stellt das nor- 
male Darmepithel dar, welches erwiesenermaßen für dasselbe undurchlässig 
ist. Erst wenn die schützende Epithelschicht des Dünndarms verioren ge- 
gangen ist, kann die entzündungerregende Wirkung der normalen Darm- 
bakterien eintreten. Solche primären Schleimhautläsionen können durch 
chemische Reize verursacht werden, welche mit dem Einbringen gärender 
oder faulender Nahrungsmittel, bezw. dem Uebergang zersetzter Substanzen 
aus dem Magen in den Darm verbunden sind. Aber auch durch Erkaltung 
können auf reflektorischem Wege Hyperämien und geringfügige Exsudationen 
der Darmschleimhaut entstehen, welche zu dem verhängnisvollen Epithel- 
verlust führen und damit dem Gift der Darmbakterien den Weg bahnen. 
So wird auch verständlich, daß rein psychische Affekte durch Hervorruf un^ 
von Zirkulationsstörungen die letzte Ursache infektiöser Enteritis werden 
können. Ueber das Zustandekommen der diarrhoischen Entleerungen ver- 
gleiche das Kapitel Diarrhoe S. 188. 

Symptomatologie. Die Zeichen der akuten Darmentzündung treten 
selten isoliert, sondern fast immer im Zusammenhang mit denen der akuten 
Gastritis in die Erscheinung, so daß man berechtigt ist, von Gastro-Enternis 
zu sprechen (man vergleiche die Schilderung des akuten Magenkatairhs 
S. 98). Der Verlauf der akuten Gastroenteritis ist etwa folgender: 

Entweder im direkten Zusammenhang mit einem Diätfehler, manchmal 
auch ohne ersichtliche Ursache, wird ein sonst gesunder Mensch plötzlich 
von Uebelkeit, Schwindelgefühl, Magendrücken und Leibschmerzen ergriffen, 
die nach kurzer Zeit zu heftigem Erbrechen führen. Das Erbrechen wieder- 
holt sich mehrere Male, befördert zunächst Speisereste, dann AVasser und 
Schleim in reichlichen Mengen heraus und führt meist zur voUliommenen 
Entleerung des Magens; oft sind die letzten Massen stark gallig gefärbt. 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



209 



(icwölinlicli kommt es zugleich mit dem Erbrechen zur wiederholten Darm- 
ciideerung, indem zuerst die vorhandenen festen Fäkalien, dann breiiger, 
üK schaumiger, schließlicli sclileimig-wässriger Kot hei-ausbefördert wird. 
Während den ersten Entleerungen ein intensiver Fäulnisgostank cigentüra- 
licii ist, wird der Geruch bei den späteren Entleerungen weniger l'äkulent, 
schließlich lade und spermaartig. In den diarrhoischen Entleerungen ist 
Schleim und unveränderter Gallcnlarbstofl" (S. 176) enthalten. Die milcro- 
skopische Untersuchung zeigt niasseniiaft Darmepithelien, Leukozyten, ver- 
schiedene Speisereste, besonders Muskelfasern, Stärkekörner, Seifen, Tripel- 
phosphate und massenhaft Bakterien, unter denen im besonderen Falle 
spezifische Arten nachweisbar sind. Infolge der explosiven und reichlichen 
Entleerungen nach oben und unten gerät der Patient, wenigstens in schwereren 
Fällen, in einen wirklichen Erschöpfungszusta.nd und kann einen kollabierten 
Eindruck machen. Dabei kaijn der Puls beschleunigt und klein werden und 
ausgesprochene Lebensgefahr einti'eten. In leichteren Fällen sind die Ent- 
leerungen weniger reichlich, weixlen nicht geradezu wässrig, und die 
Rückwirkung aufs Allgemeinbefinden ist nicht so intensiv. In einer 
anderen Kategorie von Fällen tritt das Erbrechen sehr zurück, ja es 
kann ganz fehlen; die Patienten klagen weniger über Uebelkeit als 
über außerordentlich heftige Leibschmerzen; nach den Entleerungen 
fühlen sich die Patienten zeitweilig wohler, bekommen aber gewöhnlich 
bald neue Kolik-Attacken mit w^eiteren Entleerungen, die auch einen 
wässrigen Charakter annehmen und zur Erschöpfung führen können. — 
Nach 1 — 2 mal 24 Stunden pflegen die Entleerungen seltener zu werden, 
schließlich aufzuhöi-en, und zuweilen tritt nun eine tagelang währende Ver- 
stopfung ein; in andern Fällen nehmen die Entleerungen, indem sie seltener 
werden, wieder mehr den fäkulenten Charakter an, der schließlich zur Norm 
übergeht. — In aUen Fällen von akuter Enteritis tritt zu den Diarrhoen ziem- 
hch starker Meteorismus; die Banchdecken sind mäßig gespannt, auf Druck 
leicht schmerzhaft; teils bei den Stuhlgängen, teils in den Pausen zwischen 
denselben entweichen reichlich übelriechende Flatus. Der Verlauf ist ge- 
wöhnhch fieberfrei, doch beginnt seltenerweise die Erkrankung mit Schüttel- 
frost und hohem Fieber, das aber nach den Entleerungen schneü abfällt. 
In andern Fällen zieht sich bei wenig ausgiebigen Entleerungen ein remit- 
tierendes Fieber tagelang hin (gastrisches Fieber) und erweckt den A^erdacht 
eines Ileotyphus, von dem es jedoch trotz des gelegentlichen Vorhandenseins 
eines Milztumors durch das Fehlen der übrigen charakteristischen Zeichen 
und den gewöhnlich schnellen Fieberabfall nach Kalomel zu unterscheiden 
ist. — In allen Fällen reichlicher Ausleerungen wird die Urinsekretion sehr 
spärlich; der Urin selbst ist hochgestellt, reich an Uraten und enthält nicht 
selten geringe Mengen Eiweiß und Zylinder. In den schwersten Fällen kann 
es zu Anurie kommen. Mit dem Aufhören der Diarrhoen und erneuter 
Nahrungsaufnahme kommt die Diurese allmählich in normalen Gang. 

Die Behandlung der akuten Gastroenteritis ist bei den akuten Diarrhoen 
beschrieben (S. 190). 

Aus dem Bilde der gewöhnlichen Gastroenteritis tritt besonders die 
isolierte Entzündung des Duodenums hervor, welche sich nicht selten 
allein an akute Gastritis anschließt und durch den Uebergang auf die 
Schleimhaut des Choledochus das Symptomenbild des katan-halischcn Ikterus 
hervorruft, welcher unter den Leberkrankheiten abgehandelt wird. — Bc- 

fJ. Klein perer, Lehrbuch der inneren Medizin. I. Bd. i. 



21Q DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 

sondere Erscheinungen verursacht auch die Entzündung der Mastdarm- 
schleirahaut (Proktitis), weiche zu quälendem Stulildrang (Tenesraus) luhrt. 
Gewöhnlich fehlt derselbe beim akuten Darmkatarrh, bildet vielmehr das 
Zeichen der isolierten, bezw. dysenterischen Proktitis. Docli kommt es 
seltenerweise vor, daß aucli bei gewölinlicliem Darmkatarrh Patienten vom 
Stnhlzwang gequält werden, oder daß eine wirkliche Proktitis sich an di(- 
Gastroenteritis anschließt (vergl. Krankheiten des MastdarmsO- 

Enteritis membranacea. Mit diesem Namen wurden frulier schmerz- 
hafte KolikanfäUe bezeiciinet, bei welchen ansclieinend fibrinöse, bandartige 
Gerinsel entleert wurden. Seit wir wissen, daß die Entleerungen m \Urk- 
Hchkeit aus geronnenem Sclileim bestehen, bezeichnen wir diese Erkrankung 
als Schleimkolik (Golica mucosa) und versetzen sie unter die Darmneurosen. 

7. Enteritis chronica. Chronischer Darmkatarrh. 

Pathologische Anatomie. Die makroskopischen und mikroskopischen 
Veränderungen der obersten Schleimhautschicht sind deneii des akuten 
Katarrhs durchaus analog. Auch beim chronischen Katarrh findet sich 
Hyperämie, starke Schleimproduktion, Leukozytenauswanderung steUen- 
weise Ablösung der Epitlielien, Schwellung und eventueUe \ereiterung der 
Follikel. Eigenartig ist oft die Farbe der geschwollenen Mucosa, woIcIk' 
bei chronischem Katarrh sich graubraun oder schmutzig'-schiefrig darsteUi. 
Diese Farbe rührt von verändertem Blutfarbstoff her, welcher sich vorzugs- 
weise auf der Höhe der Zotten findet, beweist aber nicht die Chronizität 
des entzündlichen Prozesses, kann vielmehr auch das ßesiduum eines ab- 
gelaufenen akuten Prozesses sein. Das besonders Charakteristische der 
chronischen Enteritis, welches sie anatomisch streng von den akuten Pro- 
zessen unterscheidet, sind die interstitiellen, interglandulären \ organge. 
Dieselben bestehen im Anfang in zelliger Infiltration welche die Drusen- 
schläuche auseinanderdrängt und dadurch nicht selten Kompression der- 
selben mit Sekretstauung und zystisclier Ausdelmung zur Folge hat. Die 
Enteritis chronica cystica ist besonders im Dickdarm häufig sehr ausge- 
breitet Die Zysten können linsengroß sein oder durch Atrophie des 
Zwischengewebes zu Erbsengröße zusammenfließen. Die zellige Infiltration 
setzt sich tief in die Muscularis mucosae hinein fort und drangt dieselbe 
vollkommen auseinander. Der chronisch entzündliche Reiz kann aber auc-h 
auf das Parenchym reizend einwirken und durch Hyperplasie desselben die 
nolvpöse Form der Entzündung hervorrufen, welche besonders im Kectum 
angetroffen wird. Aus der hyperplastischen Form der Entzündung erii- 
wickelt sich allmählich die Atrophie. Atrophische Partien von ganz be- 
o-renztem Umfang finden sich übrigens bei den meisten Menschen im Coecum 
Snd dem unterstem Abschnitt des Ileum, offenbar als Endprodukt abge- 
laufener akuter Enteritis, welche bei ihrer geringfügigen Ausdehnung memals 
Symptome hervorgerufen hat. Ausgedehnte Atrophien bilden immer das 
Ends'tadium langdauernder Entzündungsprozesse, bei welchen sich aus der 
Infiltration Bindegewebsschrumpfung entwickelt, die zur Verödung der Lre- 
fäße o-eführt hat. Indem durch die Bindegewebsschrmnpfung die Zotten 
großenteils zu Grunde gehen, ist die A.trophie am Dünndarm raakroskopiscli 
zu erkennen, da die Schleimhaut ein glattes, samtartiges Aussehen annimmt. 
Bei der mikroskopischen Untersuchung, welche für die Dickdarmatrophie 



DIR KliANKIlElTEN DES DARMS. 



211 



das einzige l']rkennung-szeiclieü bildet, erscheint die Schleimhaut betiüchtJich 
vcrschmäler( ; man sieht zwischen und unter den Drüsen straffes, zellarmes 
Biiulegewobe; die Drüsen sind verkleinert und verkürzt, die Zotten er- 
scIuMncn als selunalc, zellarme Gebilde, von denen in den vorgeschrittensten 
Prozessen ül)erhaupt nichts mehr wahrzunehmen ist. In allen Stadien der 
chronischen l^nteritis kann die Infiltration bis in die Muscularis hcrab- 
reii'hen. welche nicht selten stellenweise hyperti'ophisch erscheint, besonders 
an der Vah ida Bauliiiii und am Rectum. IjcI dci- ati-ophischeii Form wandelt 
sich nicht selten auch die Hypertrophie der Muskulatur in Atrophie. 
Auch die Nervenplexus lassen in diesem Stadium Entartung erkennen, 
indem die Ganglicnxcilen fettig metaniorphosieren, ihre Kerne verlieren und 
und sich an Zahl beträchtlich vei'mindern. — Die Lyraphknötchen sind in 
-i'iingerem Umfange geschwollen als bei der akuten Enteritis; die Mesen- 
tei'ialdrüsen sind nicht selten vergrößert. — Aus chronischem Katarrh 
können sich sowohl flache Schleimhautgeschwüre, als auch follikuläre 
Ulzerationen entwickeln. Einiges hierüber ist bei der akuten Enteritis ge- 
sagt (S. 206); weiteres findet sich im Kapitel Darmgeschwüre. 

Aetiologie. Die Hauptursaclie des chronischen Darmkatarrhs liegt in 
der unvollkommenen Ausheilung der akuten Enteritis, welche oft durch 
unzweckmäßiges Verhalten der Patienten oder mangelhafte Behandlung 
verschuldet wird. Fernerhin fühi-en häufige Rezidive akuter Katarrhe, welche 
durch das wiederholte Einwirken der früher beschriebenen Schädlichkeiten 
vei-ursacht werden, schließlich zu chronischen Entzündungen. Auch die chro- 
nischen, mit Verminderung der Saftsekretion einhergehenden Magenaffektionen, 
hei welchen dei- Speisebrei ungenügend vorbereitet in den Darm gelangt, 
verursachen schließlich chronische Enteritis (S. 105, 114). Insbesondere 
aebr sind die dauernden Ernährungs- und Zirkulationsstörungen der Darm- 
schleimhaut hervorzuheben, welche sich bei vielen inneren Erki-ankungen, 
namentlich Lungentuberkulose, Herz-, Nieren- und Leberleiden, vorfinden, 
und welche dazu führen, daß sich schon aus geringfügigen Verdauungs- 
störungen chronischer Katarrh entwickelt. Schließlich können sich chro- 
nische Entzündungen sekundär an alle primären Geschwürs bildungen, ins- 
besondere tuberkulöse und dysenterische Geschwüre, sowe an bösartige 
Goschwülste mit und ohne ülzeration anschließen. 

Symptomatologie. Die klinischen Bilder, unter welchen der chro- 
nische Darmkatarrh auftritt, kann man in zwei Kategorien einteilen, 
zwischen denen freilich vielfach Uebergänge vorkommen. Die eine Kategorie 
betrifft solche Patienten, bei denen Verstopfung und Diarrhoe häufig mit 
einander abwechseln, die dabei oft von Blähungen, Leibschmerzen wechseln- 
der Intensität, gelegentlichen dyspeptischen Störungen und zeitweise Ab- 
geschlagenheit und Arbeitsunlust gequält werden, im großen und ganzen 
jedoch ihren Beschäftigungen ohne erhebliche Störungen nachgehen können 
und zwar als leidend, aber nicht als ernstlich kranlc betrachtet werden. 
Diese leichteren Formen des Katarrhs können jahrelang bestehen und durch 
ein sachgemäßes Regime doch m)ch zur vollkommenen Heilung gebracht 
werden; sie können freilich auch in die schwerere Form hinübergieiten. 
Bei dieser sind die Patienten in ihrem ganzen Kräftezustand sehr herab- 
gekommen, bleich, bettlägerig; das Abdomen ist dauernd stark aufgetrieben; 
sie haben vielfältig Diarrhoen, seltener Verstopfung, teils diffuse, teils 
lokalisierte Schmerzen. Auch dieser schwere Zustand, welcher stets den 

14' 



DIE KRAKKUEITEN DES DAJiMb. 

Verdachl snczilischer Geschwüre oder maligner Neubildung erweckt, kann 
langsam in Heilung übergeführt werden. Doch geschieht es auch, dali das 
Siechtum fortschreitet, und daß die Patienten in emem allgememen Lr- 
schimfungszustand, manchmal unter dem Bilde der perniziösen Ananue, /u 
Grunde gehen. - Die für die chronische Enteritis charakteristischen bluhl- 
gänge sind diarrhoisch und enthalten viel Schleim, tei s m größeren Fetzen, 
?eils in kleinen Körnchen; Beimischung von Blut und biter ist dem ein- 
fachen Katarrh fremd und beweist Geschwürsbildung (s. uriten^. Im übrigen 
sind in den Stuhlgängen neben massenhaften l^akterien Nahrungsresle nach- 
weisbar (vergl. S. 174). , 

Diagnose. Die chronische Enteritis ist aus dem langen Bestehen 
von Diarrhoe bezw. dem Wechsel dieser mit Verstopfung, _ schheßlich der 
Beschaffenlieit der Stuhlgänge ohne weiteres zu diagnostizieren. Es iragt 
sich weiter, ob eine Diagnose der Lokalisation des Katarrhs m bezug aui 
die einzelnen Abschnitte des Darms möglich ist. Für gewöhnlich muß man 
sich mit der Diagnose des diffusen Darrakatarrhs begnügen, welche msolera 
den anatomischen Verhältnissen entspricht, als die Veränderungen hauhg 
in gleicher Weise über Dünn- und Dickdarm verbreitet sind. In einzelnen 
Fällen aber gelingt es wenigstens, die vorwiegende Beteihgung der oberen 
oder unteren Darmabschnitie zu diagnostizieren. Die hervorragende Be- 
teiligung des Dickdarms wird an der reichlichen Schleim beimengung zum 
diarrhoischen Stuhl erkannt, während in isolierten Dünndarmerkrankungen 
bei starken Schmerzen imd lebhafter peri statt i scher Unruhe normal geformte 
Stuhlgänge entleert werden, in deren Innern Schleim partikel mit GaUeniarl)- 
stoff (Sublimatprobe S. 176) zu finden sind. Bei einem Verhalten der Diarrhoen, 
welches für reinen Dickdarmkatarrh zu sprechen scheint, wird die Be- 
teiligung des Dünndarms durch unveränderten Gällenfarbstofl, reichliche 
Muskelfasern und die Gärungsprobe bewiesen. Das Vorhandensem ausge- 
dehnter Atrophien kann als feststehend angesehen werden, wenn hauiige 
diarrhoische Entleerungen, ganz ohne Schleim, gefunden werden. 

■ Therapie. Die Grundsätze der Behandlung sind bei den chromschen 
Diarrhoen auseinander gesetzt. Unter vollkommener Bettruhe und V^avm- 
halten des Leibes bekommen die Patienten die S. 192 beschriebene den 
Darm möglichst wenig reizende Diät, dazu adstringierende Arzneimittel und 
regelmäßige DickdarmspLUungen. Zu den früher erwähnten Arzneimitteln trn t 
bei primärer Sub- oder Anazidität des Magens als besonders nützlich die Salz- 
säure, eventuell in Verbindung mit Pepsin (S. 114). Inbezug auf die Diat sei nur 
noch hinzugefügt, daß bei sehr herabgekommenen Patienten neben die oben 
als wesentlich betonte Forderung der Darmschonung die Rücksicht auf den 
allgemeinen Ernährungszustand tritt, der häufig dringend einer Aufbesserung 
bedarf. Man hat dann dafür zu sorgen, daß die Nahrungsmittel, welche 
den Darm am wenigsten reizen, möglichst häufig und in größeren ]\leugen 
zugeführt werden, also namentlich Reis, Kartoffelpüree und, wenn sie ge- 
nügend vertragen werden, auch Fleisch und Eierspeisen. Unter Umstanden 
kann es wichtiger sein, auf die Gefahr einer etwas größeren Darmreizung 
hin die Patienten kräftiger zu ernähren, während bei einigermaßen leid- 
lichem Ernährungszustand die Rücksicht auf den Zustand des Darraes die 
diätetischen Verordnungen vollkommen beherrscht. Oft ist auch die Scha<l- 
lichkeit dreisterer Ernährung durch Medikamente und namentlich durch 
Darmspülungen zu kompensieren. 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



213 



8. Verdaiiimgsstöruiigeii der Säuglinge. 

Die Vevdiuuingsstöruiigen des frühesten Kindesall.ers weicJien sowohl 
in der Aetiologie als auch im Verlanl' und inhezug auf die Behandlung so 
M'hr von den analogen l*]rkrankungen der älteren Kinder und der Er- 
wachsenen ab, daß eine Ilervorliebfing der wesentlichen Verschiedenheiten 
geboten erscheint. Dabei bescliränke ich mich auf das prinzipiell AVicJitige, 
indem ich betreffs der Einzelheiten auf die Lehi'bücher der Kinderheilkunde 
verweise. Die Verdauungsstörungen der Säuglinge kommen sämtlich durch 
Fehler in der Ernährung zu stände. Die ideale Ernährung, welche vor 
Magendarmerkrankungen fast: immer schützt, besteht in der Darreichung 
der Mutterbrust. Auf die Bedeutung dieser naturgemäßen Ernährung für 
das Wohl der Säuglinge immer Avieder eindringlich hinzuweisen, ist eine 
vornehme Pflicht der Aerzte; keine äußere liücksicht sollte die Mutter von 
der Erfüllung ihres edelsten Berufes abhalten. Wo die durch Generationen 
vererbte oder durch Krankheiten bedingte Unfähigkeit des Stillens vorliegt, 
bildet die Amme den besten Ersatz der Muttei'. Leider zwingt beklagens- 
werte Armut in vielen Fällen, auf die naturgemäße Ernährung der Säuglinge 
von vornherein zu verzichten. Wenn Brustkinder in seltenen Fällen an Ver- 
dauungsstörungen erkranken, so liegt das meist an zu reichlicher Nahrungs- 
darbietung oder unzweckmäßigem Verhalten der Mutter, bezw. Amme. Die 
häufigste Ursache der Magendarmkrankheiteu der Flaschenkinder liegt in 
den Besonderheiten der künstlichen Ernährung mit Kuhmilch. Diese muß 
in sachgemäßer Weise vorbereitet werden, um für den zarten Magen des 
Säuglings bekömmlich zu sein. Wird die Milch nicht dem Alter des 
Kindes entsprechend gehöi'ig verdünnt, oder ist sie durch reichliche Bei- 
mischung von Bakterien in Zersetzung begriffen, so kann sie, wie unten 
auseinandergesetzt wird, die Funktionen des Magendarmkanals stöi'en oder 
entzündliche Verändei^ungen hervorrufen. Im übrigen kommt inbezug auf 
■die Milch auch noch deren chemische Zusammensetzung, insbesondere ihr 
Fettgehalt, ferner der Uebergang eventueller Giftstoffe aus dem Futter, 
sowie endlich der Gesundheitszustand und die Art der Fütterung der 
Kühe selbst in Betracht. Seltenerweise entstehen Verdauungsstörnngen 
der Säuglinge auch dann, wenn die Kuhmilch von tadelloser Be- 
schaffenheit war. Es muß also neben den genannten Momenten noch 
ein anderes vorhanden sein, welches die Gefährlichkeit der Kuhmilch 
begründet. Erst der neuesten Zeit ist es vorbehalten gewesen, hier- 
über einige Aufklärung zu bringen. Wir wissen, daß bei der Assi- 
mdierung körperfremden Eiweißes eine innere Arbeit von den Körper- 
zellen geleistet werden muß, welche sich in der Hervorbringung besonderer 
chemischer Substanzen zu erkennen gibt (Präzipitine). Es ist die Eiweiß- 
assimilation der Zelltätigkeit zu vergleichen, durch welche nach der Ein- 
fuhrung giftiger Substanzen Gegengifte gebildet werden. Näheres hierüber ist 
m der Einleitung zu den Infektionskranklieiten auseinandergesetzt. Die Mutter- 
milch enthält kein körperfremdes Eiweiß und wird deshalb vom Säugling 
glatt assimiliert, während die Verdauung der artfremden Kuhmilch An- 
ifH-derungen an die Verdauungsdrüsen stellt, welche von besonders zarten 
Kindern nicht geleistet werden können und unter Umständen wahre üastro- 
entcrilis herbeiführen. So sind die seltenen Fälle dieser Kraiddieit zu er- 



I 



DIE KRANKI-IEiTEN DES DARMS. 



in sory- 



klären, welclie bei Idihmilclieniährimg eintreten, auch wenn diese 
sanrster Weise i^ewonnen, aul^ewahrt und präpariert ist. 

Man teilt die Verdauungsstörungen der Säuglinge m funktionelle und 
entzündliche; die ersteren (Dyspepsien) gehen gewöhnlich leiciit und schnell 
vorüber, während die Entzündungen der Schleimhaut (Gastroenteritis acuta 
und chronica) gewöhnlich ernstere Störungen darstellen. Unter den Formen 
der akuten Gastroenteritis treten zwei durch ihre besonderen Erscheinungen 
hervor, der sog. Brechdurchfall und die follikuläre Enteritis. 

a) Dyspepsie. 

Mit diesem Namen bezeichnet man die leichteren Vcrdauungsslörungeii, 
welche darin bestehen, daß die Säuglinge unruhig schlafen, die Flaschen nicht 
in gewohnter Weise leeren, oft schreien, gelegentlich erbrechen; charakteristisch 
ist vor allem das abnorme Verhalten des Stuhles. Der normale Stuhl der 
J3rustkinder ist von gleichmäßiger salbenförmiger Konsistenz, von gelber tarbe 
und leicht säuerlichem Geruch; bei Flaschenkindern ist der Stuhl reid,- 
licher, etwas stärker riechend, sonst auch lockerem Rldirei vergleichbar. \m 
Dyspepsien ist der Stuhl aus festeren und weicheren Bröckeln gemischt wie 
o-ehackt oft durch Beimischung unveränderten Gallenfarbstoffs grun geiarbt. 
Die Entleerungen, die in der Norm 2-3mal täglich stattfinden, sind weit 
reichlicher Die geringere Nahrungsaufnahme zugleich mit den hauhgeren 
Entleerungen führt eine Abnahme des vorher regelmäßig angestiegenen 
Körpergewichts herbei. - Das Symptomenbild der Dyspepsie ist aus Störungen 
der motorischen und sekretorischen Funktion des Magens zu erklaren. \\ enn 
diesem zu große Milchraengen zugeführt werden, so wird er gedehnt und in seiner 
motorischenLeistungsfähigkeit geschädigt; dann bleibt einTeil derMi ch längere 
Zeit im Magen zurück und verfällt hier durch bakterieUe Einwirkung lorr- 
schreitender Gärung, deren Produkte die erhöhte Darmperistaltik ver- 
ursachen: gleiche Darmreizung entsteht, wenn die Wich bereits m garendem 
Zustand dem Magen zugeführt ist, oder wenn durch anderweitige Lnrein- 
lichkeiten reichlich Gärungserreger in den Yerdauungskanal gebraciit werden. 
Wenn diese Schädlichkeiten in besonderer Stärke auftreten, so werden 
Gärungssäuren und andere bakterielle Gifte eine Gastroenteritis herbei- 
führen, die also nur eine quantitative Steigerung der Dyspepsie darstel t; 
der entzündliche Zustand wird diagnostiziert, wenn die Stuhlgange starke 
Schleimbeimischung enthalten; die höheren Grade der Gastroenteritis stellen 
sich als Brechdurchfall dar. Es gibt also keine scharfe Abgrenzung 
zwischen diesen einzelnen Stufen der Darinreizung; es können sich aus den 
leichtesten Störungen plötzlich die schwersten entwickeln. 

Die Behandlung der einfachen Dyspepsie geschieht nach denselben 
Grundsätzen wie die der akuten Gastroenteritis der Erwachsenen: Ent- 
fernung der Schädlichkeit und Schonung des gereizten Organs. Man reicht 
also im Anfang 1 Teelöffel i^izinusöl, welches von Säuglingen gut g-e- 
nommen wird, oder 0,02—0,05 g Kalomel, setzt die bisherige Mdcli- 
emährung aus und gibt statt dessen teelöffelwcise Fencheltee oder aljge- 
kochtes Wasser; so kommt es bald wieder zu normalem \ erlialten. Das 
Abführmittel ist in leichten Fällen nicht unbedingt notwendig; oft kommt 
man mit der Wasser-Teediät aus. Nach 2—3 Tagen kann man dann zu 
sehr verdünnter Milch übergehen. Zur Verhütung von Rückfällen muß die 
Ernährung des Säuglings aufs Sorgfältigste überwacht werden. Der Lernende 



DIE KRANKHEITEN DKS DARMS. 



215 



möge sich in den Kinderkliniken die unbedingt notwendigen Kenntnisse 
inbezug auf Pflege und Diätetik des Kindesalters aneignen, auf welche an 
dieser Stelle nicht nähei- eingegangen werden kann. 

L) Gastroenteritis acuta infantnni. Brechdurclifall. Cholera nostras. 

Mit diesem Namen bezeichnen wir die schweren Formen stüi'mischen 
Erbrechens und Durchfalls, welche meist in epidemischer Verbreitung auf- 
treten und häufig unter schneller Erschöpfung zum Tode führen. 

Aetiologie. Die Erkrankung befällt fast nur die mit Tiermilch oder 
Milchsiirrogaten aufgezogenen Flaschenkinder, während Brustkinder mit 
seltenen Ausnahmen davon verschont bleiben. Die Hauptzahl der Er- 
krankungen ereignet sich in den Sommermonaten; in dieser Zeit tritt 
namentlich in großen Städten der Brechdurchfall fast epidemisch auf und 
fordert besonders unter den Säuglingen der ärmeren Volksklassen zahl- 
reiche Opfer. 40 7o dei" Säuglingssterblichkeit wird durch Brechdurch- 
fall verursacht; in IBerlin allein sind im Jahre 1900 nicht weniger als 
1960 Säuglinge an Gastroenteritis acuta gestorben. Die genannten Tat- 
sachen weisen mit zwingender Notwendigkeit darauf hin, daß die Ur- 
sache der Krankheit in der dm-ch die Hitze begünstigten Verderbnis 
der Kuhmilch gelegen ist. Die Verderbnis der Milch geschieht ent- 
weder durch Unreinlichkeit beim Melken oder dadurch, daß während des 
Transports, bezw. während des Aufenthalts in der Häuslichkeit Mikro- 
organismen in die Milch hineingeraten. Diese bewirken eine Umsetzung 
des Milchzuckers in Milchsäure und infolge davon ein Ausfallen des Kaseins, 
welches schließlich am Dick- und Sauerwerden der Milch erkannt wird. 
Durch andere Bakterien werden die Eiweißkörper der Milch umgesetzt und 
dadurch das Bitterwerden derselben verursacht. Neben den aus dem Stall- 
schmutz und der Luft stammenden saprophytischen Bakterien der Gärung 
und Fäulnis kommen besondere Arten von Mikroorganismen in Betracht, 
welche in die Milch hineingelangen können und in ihr wachsen, ohne Aus- 
sehen und Geschmack derselben in besonderer Weise zu verändern. Die 
Stoffwechselprodukte der Milchbakterien, welche teils in der Milch selbst, 
teils erst im Magendarmkanal gebildet werden, verursachen die Entzündung 
der Schleimhaut, sowie die Drüsenreizung und dadurch die besondere Art 
der Entleerungen; zugleich gelangen Bakteriengifte zur Resorption und 
führen zu schweren Vergiftungserscheinungen durch Nerven- und Plerz- 
lähmung. — Je bakterienreicher die zugeführte Milch, desto eher kann sie 
Brechdurchfall verursachen. Es ist hiernach klar, daß die Sommerhitze 
einerseits, die Armut andererseits die fruchtbarsten Quellen der Er- 
krankung bilden. Eeiche Familien beziehen ihre Milch aus solchen An- 
stalten, aus welchen tadellos gemolkene Milch eisgekühlt in die Häuslichkeit 
kommt, in welcher sie durch Sterilisierung und schnelle Abkühlung vor 
Infektion geschützt wird. Die Armen bekommen oft genug die Milch aus 
schlechten, unsauberen Ställen in schon zersetztem Zustand, und Unkenntnis 
vereinigt sich mit der Mittellosigkeit, um die nötigen Sicherungsmaßregeln 
zu verhindern. — Wenn in der durch Unreinlichkeit verursachten und durch 
die Hitze begünstigten Infektion der Milch die Hauptursache des Brech- 
durchfalls gelegen ist, so kommt daneben die Widerstandsfähigkeit der 
kleinen Patienten selbst in Betracht. Wohlgenährte und kräftige Kinder 
orkranken nicht so leicht, als zarte und geschwächte. Wir dürfen im Sinne 



2 Iß DIE KRANKHEITEN DES DARAIS. 

unserer obigen Betrachtung annehmen, daß das schützende Darmepithel bei 
den ersteren dem eventuellen primären Reiz der pathologischen Substanzen 
widerstehen und also das Durchtreten der Bakteriengifte verhindern kann. 
Besonders schwächende Momente sind in dem Zahndurchbruch einerseits 
und der Zeit der Entwöhnung andererseits gegeben. Zweifellos verursacht 
die Dentition bei sehr vielen Kindern reflektorische Verdauungsstörungen 
die nach dem Zahndurchbruch sofort wieder ver.schwmden; es ist wohl 
möglich, daß die reflektorische Hyperämie des Magendarmkanals die In- 
fektion begünstigt. Ebenso begünstigt der üebergang von ßrustnahrung 
zu künstlicher Ernährung besonders häufig das Entstehen von Brech- 

^^'^'^^^^SYmptoraatologie. In denjenigen Fällen, in denen der Brechdurchfall 
nicht aus einer bereits bestehenden Verdauungsstörung hervorgeht, ist der 
Besinn der Erkrankung meist ein plötzlicher: ganz ohne Vorboten stellt 
sich Erbrechen der zuletzt genommenen Nahrung ein. Das Erbrechen 
wiedei'holt sich nach jeder Nahrungsaufnahme; zugleich kommt es zu 
reichlichen Ausleerungen, die in kurzen IntervaUen, oft alle halbe Stunden, 
zunächst stark übelriechenden, braungelben, gelben oder grünlich ge- 
färbten Kot zu Tage fördern; die Farbe der Exkremente wird allmählich 
heller, auch der Geruch verschwindet nach und nach, bis schließlich nur 
noch ganz dünne, helle Massen in den Windeln erscheinen; sehr bald stellt sich 
ein koUabierter Zustand ein: das Gesicht wird blaß und verfallen, die Nase 
spitz die Augen eingesunken; zwischen den im Schlafe halb geöffneten 
Lidern ist die Cornea sichtbar, die oft mit Schleim überzogen ist; die 
Extremitäten, Wangen, Nase, Stirn und Ohren sind kühl, die Fontanelb' 
ist eino-efallen; die äußere Haut verliert ihren vitalen Turgor, sie fuhli 
sich trocken an und erscheint faltenreich; der Puls ist klein und frequent: 
das Abdomen, das zuerst meteoristisch aufgetrieben war,^ sinkt mehr 
und mehr ein: infolge des enormen Wasserverlustes des Körpers durch 
Erbrechen und' Durchfall versiegt die Urinabsonderung ganz; die Kinder 
liegen schließlich mit halb offenen Augen totenbleich im apathischen 
Zustand da: zuweilen erschüttern allgemeine Konvulsionen den kleinen 
Körper; endlich erlöst sie .der Tod von ihren Leiden. Es gibt Fälle mii 
so rapidem Verlauf, daß sich die Tragödie in kaum einem Tage abspielt: 
in der Mehrzahl der Erkrankungen jedoch wechselt das Befinden innerhalb 
mehrerer Tage zwischen anscheinender Besserung und Verschlechterung, 
um in etwa 20% clor Fälle in Genesung überzugehen; die durchschnittliche 
Dauer beträgt alsdann etwa 8 Tage. — In einigen Fällen tritt auf der Höhe 
der Erkrankung oder gegen Ende des Lebens eine merkwürdige Erscheinung 
auf, das sog. Sklerem, das wahrscheinlich auf einem Starrwerden des Unter- 
hautfettes beruht; die ergriffene Hautpartie fühlt sich kalt, eigentümlich fest 
und prall an und zeigt meist eine bläulichrote Verfärbung. — Geht der 
Brechdurchfall in Genesung über, so läßt das Erbrechen nach, die Aus- 
leerun«-en werden seltener und nehmen die natürliche Beschaffenheit an. 
die Erscheinungen der allgemeinen Schwäche gehen zurück, und verhältnis- 
mäßig schnell erholt sicli das Kind von der überstandenen Gefahr. 

^Prognose. In Anbetracht der Schwere der Erkrankung ist die Pro- 
gnose in den meisten Fällen eine ungünstige, da das Erlahmen der Herz- 
kraft oft in ganz kurzer Zeit erfolgt. Je früher eine tatkräftige Behandlung 
einsetzen kann, um so mehr Aussieht ist vorhanden, das kindliche Leben 



1)11'] KliANKlIKlTEN DI-JS DjVÜMS. 



217 



zu retten; aber selbst in anscheinend verzweifelten und lioft'nungslosen Fällen 
/. i>;ere man niclit, die notwendigen therapeutischen Maßregeln mit aller 
L n e i"g i 0 durchzuführen. 

Therapie. Die Behandlung des Brechdurchfalls richtet sich in erster 
Linie nicht gegen die üarmcrkrankung als solche, sondern hat vorzugs- 
weise zwei Autgaben zu erfüllen: einmal den Eintritt des Kollapses mög- 
lichst hintanzulialten, resp. die gesunkene llerzkraft zu heben, zweitens den 
enormen Wasserverlust des Körpers zu ersetzen. — Gegen den Kollaps 
wende man Senf bad und Kanipferinjektionen an. Das Senf bad (vergl. med. 
Technik) kaim, wenn nötig, 2raal des Tages gegeben werden; auch die 
Kampferinjektionen (R. No. 54) müssen je nach Bedarf, etwa 3 stündlich, 
wiederholt werden. Den Wasserverlust zu ersetzen gibt es kein besseres 
Mittel als subkutane Injektionen von auf Körpertemperatur erwärmter 
0.67oiger Kochsalzlösung (vergi. med. Technik). Dieselbe soll eventuell 
gleichzeitig an zwei Stellen vorgenommen werden, und zwar am besten an 
der Innenfläche der Oberschenkel oder an der Brust. Man injiziere jedes- 
mal etwa 100 — 150 ccm, ein- oder mehrmals des Tages; die Flüssigkeit 
ist meist nach Y4 Stunde vollkommen resorbiert. — Zu dieser anale ptischen 
Behandlung gesellt sich, wenn das Erbrechen anhaltend ist, eine Magen- 
ausspülung (med. Technik), die mit der gleichen Kochsalzlösung ausgeführt 
wird; nur in ganz leichten Fällen kommt die Darreichung von Abführmitteln 
in Frage. — Als Nahrung soll in den ersten Tagen nur dünner Tee 
gereicht werden, dem etwas Kognak zugesetzt werden kann (1 Teelöffel 
auf 1 Liter). Bei starkem Erbrechen, bezw. beständiger Brechneigung 
gebe man in kurzen Zwischenräumen, etwa alle 5 — 10 Minuten, wenige 
Teelöffel dieses Teegemisches eiskalt; ist die Saugfähigkeit erhalten und 
das Erbrechen nur wenig hervortretend, so kann man auch etwas größere 
Mengen, leicht angewärmt, aus der Flasche trinken lassen. Heben sich 
unter der geschilderten Behandlung die Kräfte, läßt das Erbrechen ganz 
nach und vermindern sich die Ausleerungen, so kann man etwa am 3. oder 
4. Tage zu dünnem Haferschleim übergehen; wird dieser gut vertragen 
und schreitet die Besserung weiter fort, so reicht man etwa zwei Tage 
später einen geringen Zusatz von Milch oder dünne Abkochung eines der 
üblichen Kindermehle. Jedenfalls sei man mit jeder Zulage recht vorsichtig, 
warte stets etwa zwei Tage, um der Bekömmlichkeit sicher zu sein und 
gehe äußerst langsam zur gewohnten Kost über. Auch die Senfbäder und 
eventuell Kochsalzinfusionen lasse man nicht allzufrüh aus der Behandlung 
fort; selbst bei anscheinend gutem Befinden sollen diese Maßnahmen noch 
eine Zeitlang, wenn auch nicht mehr in regelmäßiger Weise, fortgesetzt werden. 

c) Enteritis follicularis. 

Diese Form der Darmentzündung bildet den Uebergang zu den chro- 
nischen Formen, indem sie gewöhnlich auch bei günstigem Ausgang mehrere 
VNochen anhält. Die Eigentümlichkeiten des Verlaufs erklären sich dadurch, 
daß die follikuläre Entzündung besonders den Dickdarm und zwar vor- 
wiegend dessen unterste Partie betrifft. Unter schmerzhaftem Drängen 
gehen sehr zahlreiche, aber spärliche Entleerungen ab, welche größtenteils 
aus Schleim, Eiter und Blut bestehen und oft außerordentlich übel 
rifichen, so daß das Krankheitsbild mit dem der Dysenterie der Er- 
wachsenen große A.ehnlichkeit hat. In den schwereren Fällen können 



218 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



40—50 S(3iclier EntJeenmgen täglich erfolgen. Der Leib ist zu Anfang 
aufgetrieben, später eingesunken; der Dickdarm ist wie ein elastischer 
Schlauch durchzufühlen. In der Umgebung des Afters entwickelt sich aus- 
gebreiteter Intertrigo. Gewöhnlich ist die Erkrankung von unregelmäßigem 
Fieber begleitet. Durch dieses, sowie durch die Appetitlosigkeit und die 
häufigen Entleerungen magern die Kinder gewöhnlich schnell ab; es kann 
zu tödlicher Herzschwäche kommen. Zieht sich die Krankheit in die Länge 
so zeigen sich eine Reihe von Komplikationen durch sekundäre Infektion, 
insbesondere Furunkel, Phlegmonen, pneumonische Prozesse, Ohreiterungen, 
eklamptischc Anfälle, Uebergreifen der Entzündung auf Blase und ^'lere. 
Unter sachgemäßer Behandlung kann aucli nach mehrwöchentlichem be- 
stehen der Krankheit vollkommene Heilung eintreten, doch ist aucli der 
Uebergang in chronischen Verlauf (Atrophie) nicht selten. 

Die Behandlung geschieht nach den beim chronischen Darinkatarrh 
der Erwachsenen dargelegten Grundsätzen, unter den für das Säuglingsalter 
notwendigen Modifikationen. Man beginnt mit der Anwendung von Rizinusöl, 
wovon am besten 2 stündlich V2 Teelöffel durch 24 Stunden gegeben wird. 
Die Diät besteht 2 Tage lang nur in Tee und Wasser und geht dann zu 
wässrigen Mehlsuppen über, zu deren Bereitung die gewöhnlichen Mehle, 
aber auch die Kindermehie benutzt werden. Auch die alte Liebigsche Malz- 
suppe und ihre neuen Verbesserungen sind zu empfehlen. 3Ian reicht davon 
täglich 1 Liter in Gaben von 150— 200 g 3— ^stündlich. Erst bei voll- 
kommener Normalität der Stühle geht man vorsichtig zu Milchernahrung 
über Das diätetische Regime wird unterstützt durch Adstringentien, ins- 
besondere Tannalbin, Tannigen und Bismutose (R. No. 50), m hartnäckigen 
Fällen durch Dickdarmspülungen mit 0,l%iger Tanninlösung, wovon 1/4 Liter 
unter geringem Druck eingegossen wird. Vor der Opmmanwendung sei 
besonders gewarnt; gegen Tenesmus empfehlen sich Klystiere von je 100 ccm 
Stärkeaufkoclmng oder Kamillentee. Während der ganzen Zeit der Er- 
krankung ist der Leib möglichst warm zu halten. 

d) Clironisclie Gastroenteritis (Pädatrophie). 

Mit diesem Namen bezeichnen wir den außerordentlich chronischen 
Verlauf der kindlichen Verdauungsstörungen, bei welchen die einzelnen 
Symptome mit verhältnismäßig geringer Intensität auftreten, während das 
Charakteristische in der verderblichen Rückwirkung auf den Ernährungs- 
zustand gelegen ist, welcher langsam, aber fortschreitend in tödliche Er- 
schöpfung übergeht. Dabei ist besonders bemerkenswert, daß die eigeni- 
liche Inanition durch eine Reihe von Komplikationen, hauptsächlich mfektiö.ser 
Natur, begleitet wird, welche auf eine tiefere Stoffwechsel-, bezw. Er- 
nährungsstörung hinweisen. Man hat deswegen den früheren Namen der 
Pädatrophie mit Recht durch die Bezeichnung Athrepsie ersetzt. Die 
Erscheinungen von selten des Magendarmkanals sind sehr wecliselnd; aut 
Perioden vollkommener Appetitlosigkeit und wirklicher gastritischer Er- 
scheinungen folgen solche anscheinend normaler Nahrungsaufnahme: die 
Stuhlgänge zeigen in wecliselnder AYeise die Kennzeichen aller oben be- 
schriebenen Darmstörungen, von dem gehackten Stuhl der einfachen 
Dyspepsie bis zu den reiswasserähnlichen Entleerungen der Cholera nostras 
oder den aashaft stinkenden, unter Tenesmus herausbeförderten Entleerungen 
des follikulären Katarrhs. Dazwischen kommen Perioden fast normaler 



DIE JvRAiNKllElTEN DES DARMS. 



219 



Darivicntlccrung, welche die trügerische rioflnung der Genesung vorspiegeln. 
Das besondere Kennzeichen der Kranklieit jedoch ist; die langsame, aber un- 
aufhaltsame Abnainne des Körpergewiciits, welche von gelegentlichen Still- 
ständen, seltenerweise auch geringen Zunahmen unterbrochen wird, denen 
dann regelmäßig mehr oder weniger großer Gewichtssturz folgt. Schließlich 
liegen die Kinder mit spitzem, faltigem Greisenantlitz, eingesunkenen glanz- 
losen Augen, vortretenden Backenknochen da, zmn Skelett abgemagert, 
währenil der aufgetriebene ßaucli auf den Hauptsitz der Krankheit hinweist. 
Zu der Abmagerung gesellen sich ähnliche Ernährungsstörungen, wie sie 
heim chronischen Follikularkatarrh beschrieben sind, Intertrigo, Furunkel, 
l-:rytheme, Soor, krampfhafte Äluskelspannungen, Pneumonien imd Nephritis. 

Die Ursachen der Athrepsie sind mir zum Teil aufgeklärt, da die 
\ erringerung der Nahrungsaufnahme, bezw. die Verluste dm-ch die Ent- 
leerunüen nicht immer hinreichen, um den unaufhaltsamen Körperschwund 
zu erklären; vor allem aber fehlt uns das Verständnis für die sehr häufig 
beobachtete Ergebnislosigkeit der auf den Verdauimgsapparat gerichteten 
Therapie. Es liegt nahe, an eine vom Darmkanal ausgehende chronische 
Vergiftung zu denken, ohne daß es bisher gelungen wäre, dieselbe klar zu 
stellen. 

Die Behandlung besteht in der Anwendung der bei der Dyspepsie 
und Enteritis entwickelten Grundsätze unter vorsichtigstem Ausprobieren 
der jeweilig bekömmlichen Ernährungsart. Beschaffung einer Amme mit 
genügend reichlicher Nahrung kann Rettung bringen, wenn die Kinder nicht 
zum Saugen zu schwach sind. Oft muß man die Ammenmilch abziehen 
und dem Kinde einlöffeln. Auch in den besten Fällen vergehen Wochen, 
ehe Gewichtszunahme eintritt. Wenn die Amme versagt, versucht man 
über Wasser-Teediät zu Mehlsuppen, Malzsuppen, in neuerer Zeit zu Butter- 
milch überzugehen, wobei in günstigen Fällen die Hauptsorge bleibt, daß 
den Kindern auch wirklich die notwendige Nahrungsmenge zugeführt wird. 
Unter Umständen sind Magen- oder Darmspülungen zu empfehlen; manch- 
mal sind Kochsalzinfusionen notwendig. Die Behandlung ist auch in den 
besten Fällen höchst mühsam und erfordert die größte Sorgfalt und Geduld 
und wird doch nur zum Ziele führen, wenn die Ernährungsstörung nicht 
zu weit vorgeschritten ist. Neben der Ernährung ist die sonstige Hygiene 
des Säuglingsalters mit größter Aufmerksamkeit durchzuführen; insbesondere 
ist für Wärmezufuhr und größte Reinlichkeit zu sorgen. Die Komplikationen 
sind nach besonderen Regeln zu behandeln. 

9. Darmgeschwüre. 

Vom ärztlichen Standpunkt aus teilt man die Darmgeschwüre am 
besten in heilbare und unheilbare, indem man in die erste Kategorie die 
einfachen (katarrhalischen) Geschwüre, welche häufig sind, sowie die selteneren 
syphilitisclien und dysenterischen Geschwüre r-echnet, wälirend als unlieilbar 
die tuberkulösen und karzinomatösen Geschwüre zu gelten haben. JTierbei 
sind zwei Geschwürsforinen nicht eingeschlossen, weil sie unter ganz anderen 
l'lrscheinungen verlaufen, nämlich das Duodenalgeschwür, welches klinisch zum 
runden Magengeschwür zu rechnen ist, und die typhösen Geschwüre, die das 
typische Bild der schweren Infektionskrankheit Abdominaltyphus liervorrufen. 
Der Besprechimg der Pathogenese der einzelnen Formen muß die prinzipielle 



2-20 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



Honierkung vorausgeschickt werden, daß in den meisten Fällen nicht die 
Geschwüre als solche diagnostiziert werden können, sondern der durcli die- 
selben gesetzte Reizzustand des Darmes, welcher das Symptomenbild der 
chronischen Diarrlioe, bezw. des chronischen Darmkatarrhs herbeizuführen 
pflegt. Es entzieht sich in vielen Fällen der genauen Feststellung, ob ein 
chronischer Darmkatarrh zu Geschwürsbildung geführt hat, ob also z. ß. 
bei einem Tuberkulösen mit erschöpfenden Diarrhoen sicli auch Geschwüre 
im Darm befinden. Andererseits können zweifellos Gescliwüre im Dünn- 
darm vorhanden sein, welche wenig präzise, selbst gar keine Symptome 
verursachen. Auch ist die auf die Beseitigung eventueller Geschwüre 
gerichtete Therapie mit der i^ehandlung ciironischer Diarrhoen vollkommen 
Identiscii. Die Feststellung, ob in einem Falle von langdauernder Diarrhoe 
mit Leibschmerzen Darmgeschwüre entstanden sind oder nicht, ist wesent- 
lich von prognostischem Interesse, indem in günstigen Fällen durch das Vor- 
liandensein von Geschwüren die Heilung wesentlich verzögert, in ungünstigen 
Fällen der schlimme Verlauf beschleunigt wird. 

Darmgeschwüre können sich aus einfachem Darmkatarrh entwickeln, 
indem die oberste Epithelschicht abgehoben wird und infolgedessen ein 
seichter, allmählich sich vertiefender Substanzverliist entsteht. Diese seichte 
Erosion kann unter günstigen Umständen durch Regeneration des verlorenen 
Epitliels zur Heilung kommen. Man muß annehmen, daß geringfügige 
Desquamationen bei allen katarrhalischen Zuständen vorhanden sind, sodaß 
in der Tat die Grenze zwischen Katarrh und Geschwür als eine fließende 
zu betrachten ist. Es kann aber die Erosion sich dadurch vertiefen, daß 
der Entzündungserreger weitere Gewebsschichten der Mucosa nekrotisiert, 
ja es kann diese Nekrose in das submuköse Gewebe übergreifen und so 
eine unregelmäßige zackige ülzeration eintreten, welche von spezifischen 
Geschwürs bildungen nicht auf den ersten Blick zu untersclieiden ist. Es 
•darf also die Ausbreitung und Tiefe der Geschwüre als ein Zeichen der 
Intensität des Katarrhs angeselien werden. 

Die tuberkulösen Geschwüre entstehen dadurch, daß Tuberkelbazillen 
aus verschlucktem Sputum in der Schleimhaut des Darms haften bleiben. 
Diese Ansiedlung der Tuberkelbazillen ist immerhin ein seltenes Ereignis 
und scheint nur infolge hochgradiger Ernährungsstörung zu erfolgen; für 
gewölmlicli gehen die verschluckten Tuberkelbazillen, ohne Krankheit zu 
machen, durcli den Darm hindurch. Eine tuberkulöse Infektion derselben 
durch Nahrungsmittel (Milch, Butter), d. h. eine primäre Darmtulierkulose 
gehört bei Erwachsenen wenigstens zu den allergrößten Seltenheiten. Tuber- 
kulöse Darmgeschwüre kommen für den Arzt jedenfalls nur bei Phthisikern in 
Betracht. — Die tuberkulösen Prozesse, die vorwiegend im Ileura und Coecum, 
selten im Dickdarm gefunden werden, präsentieren sich in folgendem ana- 
tomischen Bilde. Im Anfangsstadium ist nur eine Schwellung einzelner Lymph- 
follikel zu erkennen; dieselben nelmien im weiteren Verlauf eine graue, dann 
gelbliche Färbung an und verwandeln sich in die bekannte käsige Masse, wie 
sie der Tuberkulose eigen ist. Wenn nun die den geschwollenen und käsig 
zci'falienen Follikel zunächst noch bedeckende Schleimhaut zu Grunde geht, 
entsteht ein Geschwür mit käsigem Grunde; alsbald entstehen in den unregel- 
mäßig zackigen Geschwürsrändern sowohl, als auch auf dem Geschwürs- 
grunde frische miliare Knötchen, die den tuberkulösen Charakter des Ge- 
schwürs dokumentieren. Diese Geschwürsbildungen etablieren sich gewöhn- 



DIE KHANKIIEITKN DES DARMS. 



221 



lieh an clor dem iMesciitcrialansatz gegenüberliegenden Darmwand; die 
Bildung neuer Knötchen gehl, dann im Verlauf der Lymphgefäße, also 
zirkulär nach dem Mesenterium zu vor sich, und so entsteht schließlich 
(las sogenannte Einggeschwür, dessen Längsaxe senkrecht zur Längsaxe 
(Iis DaVnis steht und das als charakteristisch für die tuberkulöse Ursache 
gilt. Eine Reinigung" und Ueberhäutung der Geschwüre ist nicht aus- 
geschlossen; nicht^ selten werden bei Obduktionen Narben gefunden, doch 
muß trotz dieser Heilbarkeit einzelner Geschwüre Im allgemeinen die tuber- 
kulöse Erkrankung des Darms als unheilbar bezeichnet werden, weil immer 
neue Geschwüre auftreten. 7\us der geschilderten Eigentümlichkeit der 
tuberkulösen Geschwüre, sich ringförmig auszubreiten, geht hervor, daß es 
bei ihrer eventuellen Vernarbung zu einer Stenose des Darms an dieser 
Stelle kommen kann. 

Ein besonderes Symptomenbild verursachen die tuberkulösen Geschwüre 
an der Grenze von Ileum und Coecum, indem sie durch tiefgehende In- 
(Qtration und gleichzeitige umfangreiche Vernarbungen zu Tumorbildung mit 
Stenosierung des Lumens führen. Die Ileozökaltuberkulose entwickelt sich 
schleichend unter dem Bilde eines chronischen Darmkatarrhs, um schließlich 
das typische Bild der chroniscJien, zu Ileus führenden Stenose darzubieten. 
Der in der Ileozökalgegend leicht fühlbare, harte, knollige Tumor erinnert 
an Karzinom; doch schützt die stets gleichzeitige Lungentuberkulose, auch 
das meist vorhandene Fieber und das relativ jugendliche Alter der Patienten 
vor Verwechslungen. Der Verlauf der Ileozökaltuberkulose wird oft durch 
die außerdem vorhandenen tuberkulösen Affektionen bestimmt; in andern 
Fällen Irat Ileus ein, oder es kam zu eitrigem Zerfall der Infiltrate mit 
darauffolgendem Durchbruch ins Peritoneum oder nach außen. In neuerer 
Zeit wird der natürliche Verlauf meist durch den chirurgischen EingritT' 
unterbrochen, welcher durch Herstellung einer Enteroanastomose die Patienten 
solange am Leben erhält, als es die übrigen tuberkulösen Affektionen, be- 
sonders der Lunge, gestatten. 

Das karzinomatöse Geschwür stellt die Ulzeration der Krebsgeschwulst 
dar und entwickelt sich aus dem Tumor bald früher, bald später. Es sind 
deswegen die Erscheinimgen dieser Geschwürsbildung oft nur als Komplikation 
der eigentliclien Krebserki'ankung anzusehen, welche meist unter dem Bilde 
der zunehmenden Darmverengerung verläuft. Andererseits gibt es auch, 
wenn auch seltener, eine Art von Kankroid des Darms, derart, daß die 
verhärtende Neubildung sehr schnell zum Zerfall neigt, und also ein sich 
flach ausbreitendes, zur Vertiefung neigendes Geschwür die eigentliche Er- 
scheinungsfonn des Karzinoms bildet. In diesen Fällen können die klinischen 
Zeichen mit denen des einfachen oder tuberkulösen Darmgeschwürs bis zu 
''inem gewissen Grade identisch sein. 

Das syphilitische Geschwür ist eine höchst seltene Lokalisation der 
tertiären Lues, indem es zur Bildung von Gummiknoten an verschiedenen 
Stellen des Dünndarms kommt, die zu geschwürigem Zerfali neigen und 
damit das Symptomenbild der Darmgeschwüre hervorbringen. 

Schließlich ist das dysenterische Geschwür zu erwähnen, welches, 
bei chronischem Verlauf der ]\uhr sich leicht entwickelt und anatomisch 
dem Bilde der diplitherischen Nekrose mit Geschwürsbildung entspricht. 
Obwohl dio> schwer angreil' baren Dysenterie-Erreger immer von neuem ein- 
wirken, kann es doch zur Reinigung und Vernarbung kommen. 



222 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



ni 



Die klinisclie Sachlage stellt sich so dar, daß in jedem Falle von 
dauernden und erschöpfenden Diarrhoen die Frage aufzuwerfen ist, ob Darm- 
geschwüre denselben zugrunde liegen, bezw. an der Entstehung beteiligt 
sind. Es ist nun nach dem Gesagten verständlich, daß beun Fehlen jede? 
charakteristischen Zeichens die Existenz von Darmgeschwüren in keinen 
Falle ausgeschlossen werden kann. Andererseits wird dieselbe sehr wahr- 
scheinlich, wenn heftige Schmerzen immer wieder an derselben Stelle gefühlt 
werden. Diffuse, kolikartige Schmerzen beweisen nichts für Geschwüre, 
aber auch in der Deutung lokalisierter Schmerzen sei man vorsichtig, da 
durchaus nicht regelmäßig dem Sitz der Schmerzen die Geschwiirslokali- 
sation entspricht, dieselben vielmehr auch aus Nervenreizung durch Hyper- 
ämie hervorgerufen sein können. Sicher wird die Diagnose des Geschwürs 
erst wenn Absonderungsprodukte desselben in den Dejektionen nachzu- 
weisen sind, d. h. wenn Blut, Eiter oder Gewebsfetzen in denselben er- 
scheinen (S. 176). Es ist also in jedem Fall von chronischen Diarrhoen 
nach den oben angegebenen Regeln auf Blut, bezw. Eiter im Stuhlgang 
besonders zu fahnden. Der Nachweis von Tuberkelbazillen m den Dejek- 
tionen spricht nicht für tuberkulöse Darmgeschwüre, da Phthisiker von den 
verschluckten Sputis jederzeit Tuberkelbazillen in den Fäzes haben. 

Der Sitz der Darmgeschwüre ist nur insofern mit einiger Sicherheit 
festzustellen, als der Nachweis von Blut und Eiter fast immer Dickdarm- 
geschwüre beweist, da die Absonderungen hochsitzender Dunndarm- 
geschwüre durch die A^erdauung allzu sehr verändert werden. Reine Dunn- 
darmgeschwüre wird man annehmen müssen, wenn Menschen einige Stunden 
nach der Nahrungsaufnahme von den heftigsten Schmerzen gec^uält werden 
an Meteorismus und Unruhe des Darms leiden, in ihrem Ernährungszustand 
wesentlich herabkommen, während die Stuhlentleerungen entweder dauernd 
diarrhoisch, ohne besondere Kennzeichen, sind, oder Diarrhoe mit \ er- 
stopfung abwechselt, oder auch in seltenen Fällen wesenthche Anomalien 
der Stuhlentleerung überhaupt nicht bestehen. . 

Die Behandlung der Darrageschmire ist dieselbe wie die beim 
chronischen Katarrh geschilderte. Durch den Nachweis von Geschwuren 
ergeben sich keine besonderen Indikationen. Bei geschwungen Zustanden, 
welche der Therapie längere Zeit widerstehen, versäume man nicht einen Ver- 
such mit Jodkali zu machen. Quecksilberkuren sind bei Darraerkrankungen 
nicht angezeigt, weil dasselbe leicht starke Darmreizung verursacht. — Die 
Üeozökale tuberkulöse Geschwulst ist operativ zu behandeln; die Entero- 
anastomose ist dem Versuch der Exstirpation vorzuziehen. 

10. Ulcus diiodeiii. 

Das Ulcus duodeni tritt gänzlich aus dem Rahmen der übrigen Darm- 
geschwüre heraus, indem die Zeichen desselben dadurch hervorgerufen 
werden, daß der aus dem Magen übertretende, noch saure Speisebrei das 
Geschwür reizt und dadurch heftige Schmerzen hervorruft, während Darm- 
peristaltik und Entleerung durch das Duodenalgeschwür garmcht angeregt 
werden. Es ist also das Geschwür des Zwölffingerdarms mcht eigentlich 
als Darmgeschwür zu betrachten, sondern als eme Unterart, bezw. Abart 
des runden Magengeschwürs anzusehen. Die Entstehungsursachen des Darm- 
geschwürs sind dieselben wie die des Magengeschwürs, wie denn auch nicht 



KIIAN'KIIEITEN 13 KS DARMS. 



223 



ganz selten beide Lokalisationen des Geschwürs neben einander vorkommen. 
Das isolierte Duodenalgeschwür sitzt meist dicht am Pylorus. Es findet 
sich (»fter bei Männern als bei Frauen, manchmal bei yMkoholisten, nach 
Traumen, häulig nach Verbrennungen und Erfrierungen. Auch das Dünn- 
' darmgeschwür wird durch die Einwirkung übersam-en Magensafts auf eine 
überomplindliche oder nekrotisierte Schleimhaut hervorgerufen; die Nekrosen 
sind im Fall der Hautverbrennung durch kapilläre Embolien entstanden. 

Symptomatologie. Die Zeichen des Duodenalgeschwürs können denen 
des Ulcus ventricnli durchaus gleichen. Man hat Fälle von Duodenalgeschwür 
obduziert, bei welchen während des Lebens heftige Schmerzen unmittelbar 
nach den Mahlzeiten und Druckempfmdlichkeit in der Magengegend bestanden 
haben, sodaß die Diagnose auf Magengeschwür gestellt war. Auch Erbrechen 
iibersauren Mageninhalts kommt vor, da ja eine Hyperazidität auch bei 
Duodenalgeschwüren meist vorhanden ist. In vielen Fällen ward hervor- 
gehoben, "daß die Schmerzen nicht wie beim Magengeschwür bereits kurze 
Zeil, etwa V4— ViJ Stunde, sondern erst 3—4 Stunden nach der Nahruiigs- 
aufnahme beginnen, also von der Zeit an, wo der größere Teil des Speise- 
breis in den Darm gelangt. Blutbrechen kommt bei Ulcus duodeni sehr selten 
vor, oft dagegen reichliche Darrablutvmgen, w^elche zu Kollapszuständen und 
schwerer Anämie führen, während die Stuhlgänge schwarz gefärbt sind. 
Beim . plötzlichen Eintreten von Zeichen, die auf eine innere Blutung hin- 
deuten, muß daher auch an ein okkultes Duodenalgeschwür gedacht 
werden. 

Der ärztlichen Betrachtung präsentiert sich das Ulcus duodeni im 
ganzen wie ein Magengeschwür, welches der üblichen Behandlungsmethode 
gegenüber sich außerordentlich hartnäckig verhält, bezw. ganz besonders 
leicht und häufig rezidiviert. Bei solchem exquisit chronischen Verlauf 
eines anscheinenden Magengeschwürs ist stets an Duodenalgeschwür zu 
denken; jedoch gelingt die Sicherung der Diagnose sehr häufig nicht, bezw. 
erst nach Auftreten besonderer Komplikationen. Zu dieser gehören vor 
allem die Folgen, welche die Narbenbildung in der Nähe der Papille nach 
sich zieht. Wird nämlich die Einmündungssteile des Ductus choledochus 
durch den Narbenzug verengert, eventuell sogar verschlossen, so tritt ein 
chronischer Iliterus zu dem Symptomenbilde hinzu. Wenn dieser sich den 
Erscheinungen eines „Magengeschwürs" hinzugesellt, so kann man mit 
Sicherheit annehmen, claß das Geschwür im Duodenum gelegen ist. Auch 
die Erscheinungen des subphrenischen Abszesses, bezw. ausgebreitete Peri- 
gastritis lassen an Ulcus duodeni denken, obgleich dieselben natürlich auch 
durch Magengeschwür verursacht sein können. 

Das Duodenalgeschwür verläuft außerordentlich chronisch und muß 
zu den Leiden gerechnet werden, die trotz sorgsamster ärztlicher Behand- 
hing häufig ein ganzes Leben verbittern, ja zerstören. Nicht selten auch 
wird durch Blutungen, Perforation oder peritonitische Prozesse dem Leben 
ein Ende gemacht. 

Die Behandlung ist die des runden Magengeschwürs, ohne daß aus 
der besonderen Lokalisation besondere Gesichtspunkte der inneren Behand- 
lung abgeleitet werden könnten; in sehr hartnäckigen Fällen empfiehlt 
sich ein chirurgischer Eingriff. Durch Anlegung einer Gastroenterostomosc 
werden die Schmerzen beseitigt und die Bedingungen einer Heilung gegeben 
worden. 



224 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



11. BliiiddarmeutÄiiiuluiig, Perityphlitis. 

Pathogenese und Aetiologie. Der Blinddarm ist häufig der Sitz von 
Entzündungen, welche niciit selten durch ilii' Uebergrcifen auf das Peritoneum 
das Leben gefährden. Diese Entzündungen gehen meist von dem wurmförmigen 
Fortsatz (Processus vermiformis s. sitolekoides [vcrmis = o-xa Appendix» 
aus, welcher gemssermaßen als eine Verlängerung des Blinddarms anzuseilen ist 
und daher trotz seines engen Lumens genau die Struktur des Darms darbietet. 
Mechanische und parasitäre Reize verursachen nun häufig eine Entzündung der 
Schleimhaut des Appendix, welclie sicii durch die Muscularis und Subserosa 
auf die Serosa, den peritonealen Ueberzug, fortsetzt. Man bezeichnet gewöhn- 
lich die einfache Schleimhautentzündung als Typhlitis; das Ergriffensem des 
subserösen Zellgewebes könnte man als Paratyphlitis bezeichnen, und der 
Name „Perityphlitis" bhebe dann für die Entzündungen des peritoneak^n 
Ueberzuges reserviert. Eine solche Trennung ist indessen sehr schematis.;li 
und entspricht weder dem anatomischen noch dem klinischen Verhalten, da 
isolierte Entzündungen der genannten drei Gewebsarten kaum existieren 
dürften. Da ferner in den meisten Fällen nicht der eigentliche ßlinddarm, 
das Typhlon, sondern der Appendix der Ausgangspunkt der entzündlichen 
Affektion ist, spriclit man wohl besser von Appendicitis oder Skolekoiditis ; 
doch neigt der allgemeine Sprachgebrauch auch jetzt noch am meisten der 
alten Bezeichnung „Perityphlitis" zu. 

Es kann nun die Serosa je nach der Intensität der Erki'ankung in 
verschiedener Weise befallen sein. In leichten Fällen kommt es nur zu 
einer starken Hyperämie, Schwellung und sero-fibrinösen Durclitränkung 
der Serosa, welche den meist geschwollenen Appendix in mehr oder 
weniger großem Umfange umgibt. Dabei entsteht meist eine fibrinöse Aus- 
schwitzung auf die freie Fläche der Serosa, welche zu einer Verklebung 
mit benach])arten Darmschlingen führt. Bei der Betastung von außen im- 
poniert dieses katarrhalisch-fibrinöse Exsudat als ein harter Tumor von 
verschiedener Größe, welcher bei Berührung und Bewegungen außerordeni- 
lich schmerzhaft ist. Obwohl es sich dabei um einen vollkommen lokali- 
sierten Prozeß handelt, ist doch gewöhnlich eine Reizung des gesamten 
Peritoneums mit Meteorismus und Erbrechen damit verknüpft. Der Dick- 
darm ist nicht selten gelähmt, und die Resorption des Exsudats verursaclir 
beträchtliches Fieber. Gewöhnlich kommt diese Art der Exsudation zur 
\ollkommenen Aufsaugung: die Serosa ist nach einiger Zeit vollkommen 
intakt. Aber die Ursachen des entzündlichen Prozesses bleiben bestehen und 
können jeder Zeit die Exsudation von neuem entstehen lassen. üebrigen> 
ist die Restitutio ad integrum durch glatte Aufsaugung hier ebensowenig 
die Regel, wie bei anderen Entzündungen seröser Häute. Es kommt nicht 
selten zur Organisation, welche in diesen Fällen zu einer organischen A er- 
wachsung des Wurmfortsatzes mit anderen Darmschlingen fülirt. Schon 
hier soll betont werden, daß die außerordentlich verschiedene Lage und 
Länge, die der Wurmfortsatz bei vielen Menschen hat, nicht blos für die 
diagnostische Beurteilung zuweilen ganz besondere Schwierigkeiten begründet, 
sondern auch bezüglich der erwähnten Verwachsungen die seltsamsten Folge- 
erscheinungen zeitigen kann. Der Appendix kann tief ins Ideine Becken hin- 
abhängen; er kann sich, quer über die untere Bauchgegend, bis in die linke 



Dil': KRANKHEITEN DES DARMS. 



225 



Darmbeingrube erstrecken; er kann schließlich nach ol)en ningeschlagen 
sein und bis zur Lebei', resp. /um Nabel eniporreichcji. 

Gcgeuiibcr den eben geschilderten, mehr gutartigen exsudativen Formen 
steht nun die ebenso häutig vorkommende eitrige Entzündung. Dieselbe 
kann aus der fibrinösen entstehen, dergestalt, daß nacli vor-heriger Ab- 
scheidung von Fibrin eine wallartig schützende Verklebung der Därme um 
den Appendix herum geschaffen wird, und nun eine Eiterabsonderung um 
den Wurmfortsatz stattlindet. Es kann sich also auf diese ^Veise ein 
reeller Abszeß von täglich wachsender Größe entwickeln, welcher von der 
Bauchhöhle durch die primäre Fibrinausscheidung abgeschlossen bleibt. 
Während des Entstehens und Dauerns dieses perityphütischen Abszesses 
sind die lokalen und allgemeinen Erscheinungen von wechselnder Intensität; 
es ist im höchsten Grade erstaunlich, daß manchmal Menschen Yo Liter 
Eiter und mehr in der Abszeßhöhle bergen, dabei ohne wesentliche Krank- 
heitserscheinungen sogar umhergehen können und unter Umständen durch 
eine glückliche Entleerung des Eiters gerettet werden, ohne ernstlich 
krank gewesen zu sein. Eine solche Entleerung findet entweder durch 
das Messer des Chirurgen statt, oder der Eiter ist in Darm, Blase, Vagina, 
ja nach außen durch die Bauchwand durchgebrochen, und die Patienten 
sind ohne Eingriff vollkommen gesund geworden. Es gibt aber auch andere 
Fälle, in denen der Durchbruch in die Peritonealhöhle stattfand und da- 
durch schneller, tödlicher Ausgang herbeigeführt wurde. 

Als besondere Form muß an dritter Stelle diejenige Eiterung genannt 
werden, welche in rapidem Verlauf auf die Serosa übergeht, olme daß 
vorher eine fibrinöse Entzündung den schützenden Wall errichtet hätte. 
Diese primäre eitrige, foudroyante Entzündung führt schnell zu schweren 
peritonitischen Reizsymptomen und endigt in tödlicher allgemeiner Peritonitis, 
wenn nicht ein schleuniger chirurgischer Eingriff Rettung bringt. 

An vierter Stelle verzeichnen wir das unglückhche Ereignis der 
schnellen Perforation des iVppendix durch einen Kotstein, welcher ohne 
eigentlichen Entzündungsprozeß Druckgangrän der Schleimhaut, Muscularis 
und Subserosa herbeiführt und ohne Vorboten mit einem Schlage das Bild 
der Pcrforativ-Peritonitis hervorruft. 

Spezielle Aetiologie. Welche Gründe sind es, die das so häufige Voi- 
koramen der Appendicitis verursachen? Man war lange geneigt, verschluckte 
Fremdkörper, welche in den Wurmfortsatz hineinschlüpfen und dort mechanisch 
reizen, hierfür verantwortlich zu machen, und hat namentlich Kirschkerne, 
Pflaumensteine, Apfelsinenkerne als Ursachen beschuldigt, zumal man aus 
der Größe und dem Aussehen der häufig gefundenen Kotsteine auf derartige 
Gebilde schließen zu können glaubte. Bei näherer Untersuchung fand man 
jedoch zwei Befunde, die gegen eine solche Anschauung sprachen: einmal, 
daß das Lumen des Proc. vermiformis \ael zu klein ist, um Fremdkörpern 
von der Grfiße der genannten das Eindringen in den Wurmfortsatz zu ge- 
statten, und zweitens, daß die Kotsteine ausnahmslos aus kohlen- und phosphor- 
saurem Kalk aufgebaut waren; sie enthielten im Innern freilich einen Fremd- 
körper, aber von viel geringerem Umfang, also etwa der Größe eines MoJm- 
korns oder nur von mikroskopischer Sichtbarkeit. Man revidierte also die Auf- 
fassung dahin, daß kleine und kleinste, mit den Speisen versclüuckte Partikel, 
so z. B. die kleinen Kerne der Erdbeeren, in den Wurmfortsatz geraten 
l\önnten, wo sie durch Anlagerung von Kalksalzen zu einem regulären, bis 

6. K lo m [) 0 r e r, Lehrbuch der iiinGioii Medizin. I. Bd. 



•226 



DIE KUANKHElTülN DES DAUMS. 



liaselnußgToßen Kotstein anwachsen. In neuester Zeit hat man geglaubt, 
daß als besonders schädlich die feinen Splitter anzusehen seien, die sicli 
von emaillierten Geschirren beim Kochen der Speisen ablösen und der 
Nahrung beimischen; doch ist auch dies jedenfalls nur ein sehr seltenes 
Vorkommnis und nicht geeignet, das liäufige Auftreten von J3hnddarm- 
«ntzündung zu erklären. , . 

Die wirkliche Ursache für das Zustandekommen emer Appendicitis 
licut vielmehr in der Verschließung des Proc. vermiformis, welche die 
Kommimikation seines Inhalts mit dem des Darmlumens unterbricht. Im 
normalen Zustande findet ein dauerndes Abströmen schleimigen Sekretes 
aus dem drilsenreichen Appendix in das Coecum statt, wodurch gleichzeitig 
eine regelmäßige Hinausschaflung der aus dem Darm in den Proc^essus 
hineingewanderten Bakterien bewirkt wird. Wenn nun aus den gleich an- 
zugebenden Gründen die Kommunikation unterbrochen wird, so hndet ein<' 
Verhaltung des Sekretes statt, in welchem die Darmbakterien sich in 
schrankenloser Weise entwickeln. .Diese wirken als Entzündungserreger 
auf die Schleimhaut des Appendix, welche nun teils katarrhalisches, teils 
eitriges Sekret in das Innere des Hohlorgans absondert. Es können sich 
hier dieselben Verhältnisse entwickeln, welche wir beim Verschluß der 
OaUenblase mit folgendem Hydrops oder Empyem derselben kennen lernen 
werden. Viel häufiger aber und fast als Eegel ist es anzusehen, daß nacli 
Verschluß des Appendix die eingeschlossenen Bakterien zugleich mit der 
Entzündung der Schleimhaut durch die zahlreichen Lymphbahnen die Ent- 
zündung weitertragen und auf die Subserosa und Serosa fortsetzen. So 
entwickeln sich die vorher beschriebenen Formen der Entzündung des peri- 
tonealen üeberzugs in Wirklichkeit aus der Verschließung des Appendix. — 
Die Entstehung der Verschließung ist aus folgenden Ursachen zu erklären. Das 
enge Rohr des Processus ist mit derselben Schleimhaut ausgekleidet, \\ne der 
weite Schlauch des Coecum, in welchen er mündet. Leichte Entzundungs- 
prozesse des letzteren, welche infolge der Kotstauung m dem Blindsack sn 
häufig sind, führen durch ihre natürliche Fortsetzung auf den Processus zu 
oiner^'Schleimhautschwellung, welche trotz ihrer geringen Dignität eme wirk- 
liche Verschließung verursacht. Es liegt hier dasselbe Verhältnis vor me 
bei den Entzündungen des Duodenums, welche zur Schwellung und \ er- 
schließung des Ductus choledochus führen. Eine weitere Ursache hegt in 
den besonderen physiologischen Rückbildungsprozessen der Schleimhaut di-s 
Processus welche gesetzmäßigerweise im zweiten Jahrzehnt des Lebens 
beginnen 'und allmählich zu einem Epithelvedust mit folgender Bmdr- 
gewebsentwicklung und vollkommener Verödung führen. Tritt diesi i 
obliterierende Prozeß, wie 'es häufig geschieht, nicht gleichmäßig durch den 
ü-anzen Appendix-, sondern mehr inselförmig auf, so kann es zur Ab- 
schnürung eines größeren Abschnittes des Appendix und damit zur Sekrei- 
verhaltung und ihren Folgen kommen. Die häufigste Ursache aber der 
Abschließung ist in der Bildung der sclion erwähnten Kotsteine gegeben, 
welche als mechanisches Hindernis die Sekretverhaltung bewirken zuu: 
Teil auch direkt Druckgeschwüre der Schleimhaut mit nachfolgender In- 
fektion der Serosa, unter Umständen schnelle Perforation verursaclieii. 
Wodurch nun ist die Entstehung der Kotsteine zu erklären? Daß ii-enul- 
körper dabei keine wesentliche Rolle spielen, ist schon gesagt. Meist 
besteht der Kern der Kotsteine aus einer organischen Substanz, wahr- 



Dil': KKANKIIEITEN DES DARMS. 



227 



scheinJich Epitlielicn, eingedicktem Schleim, Bakterien. Es muß also in 
! letztet' Linie eine Verlangsanumg dos normalen Sekrotslroms l'iu- die Enr- 
stelning der Kotsteine verantwortlich gemacht werden, welclie durcli die 
geringfügigsten Entzündungen des Coecum verursacht werden kann. Aus 
der iuißerordentlichen Häuligkeit solcher symptomlosen Tvplilitiden, auf 
welche ja auch das häulige Vorkommen lokalisierter Atrophien im Coecum 
hinweist, ist die große Verbreitung der Kotsteine zu erkhiren. Als 
seltenere Ursachen der Verschließung des Appendix kommen noch Narben- 
bildungen des peritonealen Ueberzuges, auch Abknickungen des Processus 
selbst "infolge pathologischer Verlagerung in Betracht. Als ein in einzelnen 
Fällen begünstigender Umstand ist die abnorme Länge des Appendix zu 
erwähnen, welche als ein Ueberrest aus fötalen Entwicklungsperioden, 
namentlich bei frühgeborenen Kindern, bestehen bleibt und einen Teil der 
Appendicitiden des jugendlichen Alters erklären dürfte. — Uebersehen wir 
die angegebenen Erklärungen, so kommt für die Entstehung der Perityphlitis 
sowohl ein mechanisches (Sekretstockung), als ein infektiöses Moment 
(üarmbaklerien) in Frage. Die Häuligkeit der Perityphlitis eben Entzündungen 
erklärt sich aus der ungemeinen Verbreitung der Verdauungsstörungen, die 
durch geringfügige Schwellung der Zökalschleimhaut die Sekretverlialtung 
verursachen. Die wechselnde Litensität hat ihren Grund in der vei- 
schiedencn Virulenz der Bakterien. Das häufige Vorkommen in jugend- 
lichen Jahren, das fast vollkommene Fehlen primärer Entzündungen im 
höheren Alter erklärt sich aus der physiologischen Rückbildung der ab- 
sondernden Schleimhaut. Daß zuweilen Mitglieder desselben Hausstandes in 
gleicher Weise an Perityphlitis erkranken, kann sowohl durcli primäre Ver- 
dauungsstörungen aus gleichen Diätfehlern, als vielleichi auch durch identische 
Infektion des Darmkanals mit besonders virulenten Erregern erklärt werden. 

Symptomatologie. Für die Darstellung des Symptomenbildcs ist es 
zweckmäßig, den Typus des mittelschweren und schweren Verlaufs aus- 
einander zu halten, neben denen man noch eine ganz leichte Form unter- 
scheiden könnte. Der Verlauf dieser Formen ist in der Tat so verschieden, 
daß man glauben könnte, verschiedene Krankheiten vor sich zu haben. In 
Wirklichkeit entspricht der Verlauf freilich nicht immer dem Schema, die 
einzelnen Formen gehen zuweilen schnell in einander über, und es muß vor 
allen Dingen hervorgehoben werden, daß oft ohne Vorboten odei' An- 
kündigungen, fast unvermittelt aus leichtesten und leichten Formen die 
allerschwersten entstehen können, wie es andererseits auch vorkommt, 
daß die bedrohlichsten Symptome sich schließlich von selbst ermäßigen. 
Gerade diese Unberechenbarkeit des Verlaufs prägt der Krankheit etwas 
Unheimliches und Angsterregendes auf, so daß die Perityphlitis zu den 
Krankheiten gerechnet wird, denen Arzt und Publikum mit, gleicher Be- 
sorgnis und Unruhe gegenüberstehen. 

Die mittelschweren Formen verlaufen folgendermaßen. Ein bis dahin 
ganz gesunder Mensch, der speziell niemals über Störungen der Darm- 
funktion geklagt hat, erkrankt plötzlich mit heftigen Leibschmei'zen, die 
manchmal in der Blinddarmgegend am intensivsten empfunden werden, 
doch ist diese Lokalisation der Schmerzen keinesfalls die Regel; oft wird 
nur über allgemeine Kolikschmerzen geklagt, oft auch der ilauptschmerz 
in die Lebergegend oder in den Rücken verwiesen. Mit den Leibschmerzen 
zugleich besteht gewöhnlich Uebeikeit, nicht selten starkes Erbrechen; oft 



228 



JJU'] laiANKIIElTEN DES DARMS. 



sci/t ilic Erkrankung mit einem Sclmttclfrost ein, nach welchem (Jie 
Patienten sich heiß und fiebrig anfühlen; fast stets haben die kranken oni 
lebhaftes Kvanklieitsgefülil, das sicli oft auch in iliren Gesichtszügen aus- 
iiräo-t In dieser Weise kann die Krankiieit sciieinbar oiine jede Ursache, 
inmitten vollkommener Gesundheit und bei durchaus regelmäßigem und 
diätem T.eben beginnen; docii wird nicht gerade selten irgend ein weseni- 
lichcr Diätfeliler, der kurz vorlier oder doch in den letzten lagen gr- 
schehen ist, in ätiologisclien Zusammenhang mit der Erki-ankung gebracht. 
Häufig genug hat eine ungewöhnlich opulente Mittag- oder Abendmahlzon 
stattgefunden, oder der Patient hat sich mit einer besonders unzweckmäßigen 
Speisemisclumg übernommen. Die Defäkationsverhältmsse der Patienten 
liabcn mit dem Krankheitsbeginn gewölinlich keinen ursächlichen Zusammen- 
lian" - insbesondere muß dem Glauben entgegengetreten werden, als ob 
hartnäckige Stuhlverstopfung das Eintreten von Blinddarmentzündung be- 
aiinstige.^— So gibt der Beginn der Erkrankung nicht selten für den Ln- 
befanaeneu das Bild einer gewöhnlichen Verdauungsstörung, bezw. einer akuten 
Gastroenteritis, und es ist jedenfalls ratsam, auch bei wenig alarmierenden 
Symptomen gleich an die Möglichkeit der Blinddarmentzündung zu denken. 

Der objektive Untersuchungsbefund stellt sich in dem ersten Beginn 
der mittelsciiweren Perityphlitis folgendermaßen dar. Das Antlitz dei- 
l^itienten macht einen zwar ängstlichen, aber docli nicht schwer kranken 
Eindruck; die Züge zeigen normalen Turgor. Der Puls ist von kräftiger 
Spannung, etwas "beschleunigt (je nacli der Höhe der Temperatur j, doch 
eewöhnlich nicht über 100. Die Temperatur hält sich unter 40o. Der 
Leib ist etwas aufgetrieben, im ganzen weich, bei Berührung ntir wem^ 
oder gar nicht empfindlich, auch tiefes Tasten macht kaum Schmerzen, nur 
bei Berührung der Beozökalgegend zuckt der Patient zusammen und gibt 
i-egelmäßig an, daß der Schmerz rechts bedeutend intensiver ist als bei der 
Betastung links. Eine besondere Geschwulst oder Resistenz ist bei Pal- 
pation der rechten Unterbauchgegend meist niclit zu finden. Instinktiv 
halten die Patienten die ruhige Rückenlage inne, oft mit etwas angezogenem 
rechten Oberschenkel, weil jede Berührung oder Bewegung des Beins ihnen 
Schmerzen verursacht. 

Der weitere Verlauf der Krankiieit gestaltet sich so, daß bei Ruhe- 
lage und möglichster Enthaltung von Nahrung die Schmerzen allmählich 
üerinüer werden, bezw. nur hin und wieder in vorübergehenden leichten 
kolikanfällen sich äußern. Auch der Brechreiz pflegt nachzulassen, 
und die Patienten sicli also in einem erträglichen Zustand zu befinden. 
Der Stuhlgang ist vollkommen angehalten; das Fieber hält sich melirere 
Tage lang auf mittlerer Höhe, gewöhnlich mit mehr oder weniger großen 
Morgenremissionen und gelegentlich abendlichem leichtem Frösteln. Be- 
merkenswert ist nun die allmähliche Veränderung des Lokalbefundes. Jii'i 
der Palpation der Ileozökalgegend fülilt man gewölinlich 24 Stunden nach 
dem Beeinn der ersten Kranklieitszeichen eine Resistenz von ziemlicher 
Härte, gewöhnlich von ovaler Form, bis zu Handteller-Größe, raeist ohne 
scharfe Grenzen in das Gebiet der etwas gespannten Därme übergehend. 
Vorsichtige Perkussion zeigt über dieser Resistenz deutliche Abschwächung 
des ScliaTls, gewöhnlich m\i tympanitischem Beiklang. Nach abwärts gelit 
die Dämpfung meist ohne Grenze in den gedämpften Schall des Ober- 
schenkels über. — Bei günstigem weiteren Verlauf geschieht es häufig 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



220 



gt.Muig, daß am -i. oder 5. 'rage das Fieber auriiör(:, die subjektiven 
Sohmerzempliiidungcn vcrscliwinderi, der Meteorismus bedeutend nachläßt, 
oft sogar sich ganz spontan Stuhlentleerung einstellt, die wold immer als 
Zoielien zurückgehender Entzündung zu betrachten ist. Nun wird aucii die 
Schmerzhaftigkeit bei der Betastung Aveniger intensiv, die Resistenz nimmt 
einen kleineren Umfang an, und nach Verlauf von weiteren 4—6 Tagen 
sclieint eine vollkommene Restitutio ad integrum eingetreten: Patient er- 
scheint in jeder Beziehung als Rekonvaleszent, es stellt sich zuweilen 
starkes Hungergefühl ein, der Kranke ist schließlich kaum im Bett zu halten. 

Eine Abweichung von diesem schematisch dargestellten Verlauf Avird 
nun vor allem durch das \'^erhalten der Exsudation gegeben, da nicht selten 
bei bestehendem Fieber und anhaltenden Reizei'scheinungen — freilich oft 
genug auch ohne diese — eine deutlichere Abgrenzung der Resistenz auf- 
tritt, welche nunmehr als eine ovale Geschwulst sich nach allen Richtungen 
von der Umgebung abtasten Läßt, mit Ausnahme vielleicht der unteren 
Partie, die oft unmittelbar in die Darmbeinmuskulatur überzugehen scheint. 
Wahrend das Exsudat in dieser Weise als ein abgeschlossener Abszeß tast- 
bar Avird, ist das Allgemeinbefinden der Patienten ein durchaus ver- 
schiedenes. Man hat Patienten gesehen, welche mit faustgroßen, ja nocli 
größeren perityphlitischen Abszessen so gut wie gar keine BeschAverden 
empfanden, ja sogar umhergingen und von Durchbruchserscheinungen in 
anscheinend völliger Gesundheit überrascht wurden. tLäufiger sind die 
Fälle, in denen sich die Zeichen der Abszedierung (remittierendes oder 
intermittierendes Fieber, eventuell mit Schüttelfrösten), mehr oder Aveniger 
ausgesprochenes Krankheitsgefühl und peritonitische Reizerscheinungen her- 
vordrängen. Gelangt die Eiteransammlung zur Diagnose, so Avird das 
Krankheitsbild in den meisten Fällen durch chirurgische Entleerung des 
Abszesses beendet, und es folgt, wenn nicht besondere Unglücksfälle ein- 
treten, schnelle Heilung. Unterbleibt aber der gebotene operative Eingriflf, 
so kann es durch Fortschreiten der Eiterung zu Durchbruchsei'scheinungen 
kommen. Tritt der Durchbruch in die Peritonealhöhle ein, ' so erfolgt ein 
plützHcher Kollaps mit den Erscheinungen der allgemeinen Peiitonitis, die 
schnell tödlich endet. Es kann aber auch ohne besonders markante 
subjektive Erscheinungen ein Durchbruch in die Nachbarorgane statt- 
linden. Solche Patienten entleeren eines Tages gCAvöhnhch unter Blasen- 
beschwerden, einen stark getrübten Urin, der bei mikroskopischei- Untej- 
suchung reichlich Eiter enthält, oder aber die Stuhlentleerung zeigt sich 
von eigentümlich schmutzig-rahmiger BeschalTenheit, und durch die mikro- 
skopische Untersuchung wird ebenfalls der reichliche Gehalt oft schon 
stark veränderter Eiterzellen festgestellt. Zuweilen, wenn der Durchbruch 
in das Rektum dicht oberlialb des Sphinkter erfolgt ist, tritt der Eiter in 
unveränderter Form unter tenesnuisartigen Erscheinungen zu Tage. Audi 
Uurchbruch in die Vagina ist nicht selten beobachtet worden. Ganz selten 
ist es, daß die .Haut der Ileozökalgegend sich liervorwölbt, Fluktuation enl- 
steht, und wenn nicht im letzten Augenblick inzidiert Avird, ein Durch- 
sickern des Eiters nach außen stattfin(k^t. Nach solclicn spontanen l'hu- 
leerungen pflegen die eventuell bis dahin l)eobachteten Allgemeinsymptome 
wie mit einem Schlage zu verschAvinden; die Eiterabsonderung däuci-t ge- 
wohnlich noch einige Zeit, läßt aber dann alhnählicii nach, und es pHegt 
meist vollkommene Genesung einzutreten. 



0115 KIJANKHEITEN DES DARMS. 

E-^ ist nun im Anschluß an diese sclieuiatische Schilderung der 
katarrhalisch-indltrativen und der eitrigen Perityphlitis hervorzuheben, dab 
/ahlreiciie üebergänge zwischen diesen Formen vorkommen, ^o wn-d z. i>. 
liäufig genug beobachtet, daß ein Entzündimgsprozeß unter Büdung emer 
diirusen Resistenz verläuft, welche allmählich zurückgeht und wirklic-li ver- 
schwindet, bis dann die anscheinende Rekonvaleszenz durch neue l^ieber- 
erscheimmgen, Schüttelfröste u. s. w. unterbrochen wird. Wenn dann aul 
Grund der bedrohliclien Erscheinungen ein operativer Emgriff vorgenommen 
wird, so findet man in der Tiefe um den gangränösen Processus vermiformis 
einen Abszeß, dessen Vorhandensein durch die palpatorische Untersuchung 
nicht festgestellt werden konnte. Oder aber, es setzt eme Perityphht,. 
unter stürmischen Erscheinungen ein, die Exsudation zieht sich zu- 
sammen und zeigt deutliche Fluktuation, und während man alles zur Operation 
\ orbereitet, ermäßigen sich die Erscheinungen und es tritt spontaner Kuck- 

ii-ane- und vollkommene Heilung ein. P.j-vi>f^i 
^ ^ Seltener an Zahl als diese mictelschweren Fälle, aber dem Gedächtnis 
sich unauslösclilich einprägend teils durch den unvermittelten Lebergan. 
von den leichtesten Erscheinungen zur allerschwersten Erkrankung teil^ 
durch den entsetzlichen Eindruck, den der unheimhcli schneUe \ erlaut emrr 
tödlichen Krankheit auf den Beschauer macht, sind die t alle der akuten 
.(^•forativen Perityphlitis. Es ist geschehen, daß gesimde Menschen ohi.' 
ede Vorboten plötzlich unter stechenden Schmerzen im Leibe koUabieiten 
mid unter den Erscheinungen akuter Peritonitis m wemger als 24 Stund 
zuoTunde geeangen sind. Die Obduktion ergab alsdann eme akute Gangian 
des Wurmfortsatzes und Durchbruch eines Steins ins Peritoneum. Zuweilen 
aingen dem Perforations-Kollaps kurze, kaum richtig zu deutende Prodromal- 
erscheinunaen, allgemeines Unwohlsein, mit geringfügigen Leibschmerzen 
voraus. Dem Kollaps selbst folgt manchmal eine kui-ze Zeit_ mehr oik 
weniger schwerer Kiankheit, welche bisweilen zm^ richtigen Diagjiose unü 
zmn operativen Eingriff Zeit läßt, aber der schnelle, verhängnisvoUe Verlauf 
freben dadurch bedingt, daß die schlitzende Fibrinaus,^heid^^^^^ 
vorausgegangen ist, und daher auch der chirurgische Eingriff, selbst wenn 
er unternommen wird, meist erfolglos ist . Qtpmnpl 

Was nun dem ganzen Krankheitshilde der Perityphlitis den Stempel 
des besonders Unheimlichen aufdrückt, ist der Umstand, daß eme solche 
Perforation den Verlauf jeder einzehien Perityphlitis und träte sie nn 
Vnlang Boch so gutartig auf, unterbrechen kann. Es geht aus den bis- 
•'er gen Betrachtun|en zu? Genüge hervor, daß emer 1-^tarriialischen eben- 
sowohl, wie einer |xitartigen eitrigen Perit)Thlitis ein zum D|ivchbrudi .lo 
vorbereitender gangräneszierender Prozeß zu Grunde liegen kam Das s 
i4ien das am meisten zu Fürchtende und das Erschreckendste bei dei 
tvphlitischen Entzündung, daß die klinischen Erscheinungen der Inten- 
sität' des Prozesses so oft durchaus inkongruent sind, und daß die schwersten 
Veränderungen unter Erscheinungen sich zu erkennen geben, welche eine 

oeringfügige Ursache vortäuschen. . n , j tj^,.; 

" "Komplikationen. Das Symptomenbild und der \erlaul der lei- 
tvHDhlitis kann durch das Fortschreiten der Entzündung auf die benach- 
barten Gewebe, sowie durcli eine Thrombose der Vena aPPendiculaiis von 
welcher Embohen in entferntere Organe gelangen, in verschiedener ei.e kom- 
„lizicrl werden. Sehr häufig kommt es schon bei einfach seröser Entzündung 



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DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



231 



(luvcli Uebergreifen derselben aul' den peritonealen Ueberzug der Blase zui- 
M-hmerzhal'ten Erschwerung des Urinlassens; für diese Dysurie ist Lil)i'igens. 
iiiclit selten das Opium allein verantAVortticli vm machen. AVeniger von den 
l'atienten empfunden, aber durch die physikalische Untci-suchung in vielen 
Fällen zu konstatieren ist ein gleichzeitiges seröses Pleuraexsudat von ge- 
ringem Umfang. Dasselbe kommt dadurch zustande, daß die Entzündungs- 
erreger auf den pei-itonealen Lymphbahnen bis ans Zwerchfell und durch 
dieses hindurch an die Pleura gelangen. Die klinische Bedeutung diesci- 
perityphlitischen Pleuritis liegt übrigens Aveniger in ihrem Vorhandensein, 
da sie meist ohne Syinptome verläuft und abheilt, als vielmehr in dem 
häuligen Hinterlassen einer Pleuraschwarte, d. h. einer Dämpfung über dem 
ünterlappen der Lunge, deren Deutung bei späteren Untersuchungen große 
Schwierigkeiten machen kann. Höchst selten, doch sicher beobachtet, ist 
die Entstehung eines Empyems. — Die übrigen Komplikationen betreffen 
die eitrigen Entzündungen, welche nun ebenfalls im peritonealen Gewebe 
weiterkriechen, ohne zur schnellen Perforation füln-en zu müssen. Es ent- 
stehen vielmehr verschiedenartige Symptomenbilder lokalisierter peritonitischer 
Eiterung, welche als subphrenischer, resp. retroperitonealer Abszeß unter 
den Krankheiten des Peritoneums beschrieben sind. — Von den häufig- 
thrombosierten Venen des AVurmfortsatzes können infizierte Endjoli in die 
Pfortader verschleppt werden und hier Thrombosen und nachfolgende 
Eiterunge]! herbeiführen; so kann Pylephlebitis und Leberabszeß sich an 
Perityphlitis anschließen. 

Rezidivierende und chronische Perityphlitis. Es liegt in der Natur 
der ursächlichen Veränderungen des Wurmfortsatzes, daß eine abgeheilte 
Entzündung sehr leicht von neuem aufflackern kann, denn die Gelegenheit 
zu neuen Verschließungen des Appendix durch Schwellung der Schleimhaut, 
vor allem aber durch die nach wie vor vorhandenen Kotsteine oder die 
partiellen Obliterationen ist stets gegeben, und also jeder Zeit eine neue 
Infektion möglich. Es ist eher verwunderlich, daß etwa die Hälfte aller 
Geheilten von Rezidiven verschont bleiben. In diesen Fällen handelt es 
sich um Verödung des ganzen Appendix oder um vollkommenen A^'erschluß 
desselben mit nachfolgendem Absterben der darin enthaltenen Bakterien. 
— In etwa der Hälfte aller Fälle tritt mehr oder Aveniger lange Zeit nach 
der ersten Erkrankung eine zweite ein, welche alle Möglichkeiten des Ver- 
laufs und alle Gefahren des Ausgangs ganz unabhängig von der Art der ersten 
Attacke darbietet. Der erste Anfall kann sehr leicht gewesen sein, und der 
zweite zu Lebensgefahr führen, ebenso wie es vorkommt, daß Rezidive 
außerordentlich leicht verlaufen. Manche Menschen bleiben nach der zweiten 
Erkrankung rezidivfrei; andere wiederum erleben nach einiger Zeit ein 
drittes Rezidiv und so fort. Es gibt Menschen, welche zwanzigmal und 
öfter richtige Perityphlitis durchgemacht haben. Todesfälle sind noch 
in späten Attacken vorgekommen. Gegenüber dieser rezidivierenden Form 
steht eine solche, bei welcher es überhaupt nicht zu einer vollkommenen 
Ausheilung kommt, sondern die J5eschwerden dauernd, wenn auch in 
wechselnder Intensität fortbestehen. Hierbei handelt es sich entweder um 
ausgedehnte Narben bildungen, welche die benachbarten Darmschlingen zu- 
sammenschnüren, bezw. Verwachsungen derselben mit benachbarten Organen, 
z. ß. der Blase, vor allem aber den Adnexen der weiblichen Genitalorgane 
herbeiführen, oder aber um ein imundn-brochenes YVirrtlacluM-n neuei- Ent- 



232 DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 

/üiKluiie-cn und Infektionen aus dem partiell obliterierten, oft zystiscli er- 
weiterten Appendix. Solche Patienten haben auch in der Ruhe, mehr noch 
bei Bewegung und Arbeit über Leibschmerzen zu klagen, leiden ott an 
Erbreclien, Darmstörungen, Blasenbeschwerden, welche sich von Zeit zu 
Zeit zu unerträglicher Heftigkeit steigern, kommen durch die schlechte Jir- 
nährung und die vielen Schmerzen außerordentlicli herunter, werden auch 
sehr nervös und geraten schließlicli in einen beklagenswerten Zustand all- 
gemeiner Schwäche. Sie gleiciien dabei nicht selten Patienten, welch, 
durch clironische Genitalerkrankungen, durch Enteroptose oder auch durch 
einfache Hysterie in ähnlicher Weise leiden müssen. Schließt sich der 
Zustand an eine manifeste Perityphlitis an, so bietet er dem Verständnis 
keine Schwierigkeiten. Es kann aber auch geschehen, daß die primär.- 
Entzündung des Wurmfortsatzes unter geringfügi^n Syinptoraen, unerkannr 
üdei' falsch gedeutet, verlief, so daß der schließliciie bymptomenkomplex 
aUgemeiner Reizbarkeit aller ünterleibsorgane ätiologisch schwer zu eni- 
rätseln ist. Man hat diese dunklen Fälle mit einigem Rechte als lar vierte 

Peritvphlitis bezeichnet. , ., , , i -ni- i i 

■ Diagnose Es ist 1. zu (jntscheiden, ob überhaupt der Bhnddarm 
erkrankt ist, und 2. im bejahenden Falle, welche besondere Erkrankungs- 
form vorliegt. j i i i 

Das Befallensein des Blinddarms wird in erster Lmie aus der lokalen 
Schmerzhaftigkeit der rechten Ueozökalgegend, besonders bei tiefem Druck, 
erkannt Entscheidend ist auch die Schmerzhaftigkeit auf Druck des sog. 
Mac Burney'schen Punktes, welcher die Mitte zwischen Spina superior ossis 
ilei dextri und Nabel bedeutet. Der Blinddarm darf im allgemeinen als trei 
bezeichnet werden, wenn dieser Punkt und die Ueozökalgegend auf tieleu 
Druck unempfindlich sind. Ausnahmen von dieser Regel werden durch voii- 
kommene Veriagerung des Coecum und Appendix gegeben; m diesen iaUen 
kann der Druckschmerz an der Leber, der Milz, ja in der hnken Darm- 
beiiigrube lokalisiert sein. Eine Deutung der Symptome ist gewohnhch ersi 
bei eintretender Abszedierung möglich. Es sei auch an dieser SteUe die Rege 
eingeprägt, daß bei jeder akuten Magendarmerkrankung, bei jedem Antall 
von Erbrechen und Leibschmerzen, wie eine Untersuchung der Bruchplorteu. 
so auch eine sorgfältige Betastung der rechten Unterbau chgegend vorzu- 
nehmen ist. T, 1 1 j ^ 
Wenn nun eine Schmerzhaftigkeit der rechten Ueozökalgegend lest- 
gesteUt ist, so erhebt sich bei leichten Allgemeinerscheinungen die irage. 
ob es sich hierbei unter allen Umständen um eme Entzündung des wurm- 
förmigen Fortsatzes oder nicht vielmehr um eine einfache Schleimhaui- 
entzündung des eigentlichen Typlilon (Typhlitis) handelt. Man hat m früherer 
Zeit solche Schleimhautentzündung namentlich bei hochgradiger \ erstoptun^ 
oft als allein bestehend angenommen und als Typhlitis stercorahs bezeichnet. 
Man hat oft genua- gesehen, daß Druckschmcrzhaftigkeit der Blmddarm- 
ge^-end, sogar mit Fieber und Erbrechen einhergehend, auf ein geeignet 
Abführmittel schnell schwanden. Wir sind heute gegenüber einer solchen 
.Typhlitis stercoralis" außerordentlich mißtrauisch, und obgleich Entzündung 
der Blinddarmschleimhaut zweifellos sehr häufig vorkommt, da sie la m 
vielen Fällen die Vorbedingung für die Verschließung des Appendix bildet, 
so veriäuft sie doch ohne jede Reizung des Peritoneums, also ohne Erbrechen 
und Fieber. Es ist vielmehr als fast sicher anzunehmen, daß auch die 



DIK KliAiNKIIKITMN DES DARMS. 



233 



üeringsteii peritonealen Reizungen iuil' Jieteiligung des Appendix zurück- 
/u führen sind. Man wird daher in praxi gut tun, von der Diagnose der 
Typiditis stercoralis niögiiclist abzusehen, und die Ersclieinungcn derselben 
auf beginnende, eventuell selir IcieliLe Perityjiiditis zu beziehen. Was oben 
iil)er die Möglichlveit der Entstehung schwerster Formen aus anfangs sehi- 
Ifichten gesagt ist, wird die ungeheure Verantwortung, die man mit der 
eventuellen Fehldiagnose einer Typhlitis stercoralis begeht, hinreichend be- 
leuchten. 

Wenn wir also geneigt sind, jede Schmerzliaftigkeit in der Ileozökal- 
-egend auf den Appendix zu bezieiien, so fragt es sich nun, ob wir in der 
J^age sind, die verschiedenen Formen diagnostisch von einander abzugrenzen. 
Die Lokaluntersuchung gibt selten entscheidende Resultate. Obwohl eine 
diffuse Resistenz ohne Fluktuation auf einfache Infiltration bezogen werden 
kann, darf doch eine Ttefeneiterung niemals mit Sicherheit ausgeschlossen 
werden. Eine Eiterung kann positiverweise nur durch Fluktuation bewiesen 
werden, welche selten zu fillilen ist und überdies leicht durch das Gefüllt 
der gespannten Dcärrae vorgetäuscht wird. Noch seltener ist das Auftreten 
eines (entzündlichen) Oedems in den Weichen, am rechten Rippenbogen oder 
am Darmbein. In dieser scliwierigen Lage liat man durchPunktion des Exsudats 
die Entscheidung, ob Eiter oder nicht, herbeiz ufidiren versucht. Ich möchte 
aber zu diesem nicht ungefährlichen Eingriff um so weniger ratem als häufig 
genug zellreiche Exsudate herausgesaugt werden, die histologisch zwar Eiter 
darstellen, für die klinische Betrachtung aber als plastische Infi.ltrate auf- 
zufassen sind, die vollkommen zur Aufsaugung gelangen können. — Ebenso- 
wenig kann die Sachlage durch die Untersuchung des Blutes auf die Zahl der 
weißen Blutkörperchen vollständig geklärt werden. AVoiil spricht eine 
J.eukozytenzahl über 12 000 im cbmm für eine Eiterung, während eine 
nonnale Leukozytenzahl meist gegen einen Eiterungsprozeß spricht. Aber 
auch dieses Zeichen darf nur als unterstützend, keineswegs als entscheidend 
angesehen werden. Die sichersten Anlialtepunkte für die klinische Diagnose 
sind vielmehr aus der Würdigung des Allgemeinzustandes zu entnehmen. 
Ein kräftiger Puls, der 90 — 100 Schläge in der Minute nicht überschreitet, 
ein Fieber, welches sich unter 39,5" C. hält und ein einigermaßen gutes 
Aussehen des Patienten spricht wesentlich gegen die Eiterung, während ein 
sehr schneller und kleiner Puls, Temperatur über 40 ", und vor allem das 
kollapsähnliche Aussehen, die sog. Facies peritonitica, für einen das 
Peritoneum bedrohenden eitrigen Prozeß sprechen. 

Obwohl Puls, Temperatur und Aussehen des Patienten für die Diffe- 
rentialdiagnose den größten Wert haben, so bleiben doch Fälle übrig, in 
denen die Zeichen nicht beweisend sind; namentlich kommen zirkumskripte 
Eiterungen ohne wesentliche Rückwirkung auf das Allgemeinbefinden vor. 

Die Diagnose der sich vorbereitenden Perforation ist unter Umständen 
dadurch zu stellen, daß bei sehr geringen Lokalsymptomen höchst frequenter 
und kleiner Puls und namentlich Benommenheit des Sensoriums und Delirien 
auftreten, welche auf eine Resorption schwerer Gifte aus dem gangräneszierenden 
Herd hinweisen. Die eingetretene Perforation wird aus dem vollkommenen 
Kollaps, gewöhnlich reichlichem Erbrechen, kleinem, fast unfühlbarcm Puls 
und oft schnell eintretender Bewußtlosigkeit erkannt. 

Die Diagnose der chronischen Perityphlitis wird durch den palpatorischon 
Nachweis einer mehr oder weniger umfangi'eichen, auf tiefen Druck meist 



234 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



schmerzliaftcn, tuinorartigcn Resistenz der lleozökalgegend gcstclli. 
Differential-diagnostisch ivomraen da,bei in BetracJit der tuberkulöse Tumor 
des Coecum (S. 221), das Kar/inom desselben (S. 241), ganz seltener Weise 
Geschwülste der rccliten Niere oder des Ovariums. 

Prognose. Bei der Prognose des Einzelfalles wolle man stets an die 
unvermittelten and kaum vorauszusehenden üebergänge von leichter zu 
schwerer Form denken und daraus entnehmen, daß die Voraussage des 
einzekicn Falles fast unberechenbar ist. Auch der Erfahrenste ist bei ganz 
gutartigem Beginn nicht imstande, die Möglichkeit eines üblen Au.sganges 
auszuschließen. Dies vorausgesetzt bleibt die Erfahrung bestehen, daß bei 
innerer Behandlung etwa 90 o/o cler Fälle gut heilen. Im einzelnen ist die 
Prognose jedes Falles von der Beurteilung des AUgememzustandes, des 
Pulses, der eventuellen peritonitischen Erscheinungen und natürlich aucli 
von dem lokalen Befunde abhcängig. In dieser Beziehung braucht der 
obigen Erörterung nichts hinzugesetzt zu werden. 

Therapie. Jeder Patient, bei welchem auch nur der Verdacht einer 
nerityphlitischen Erkrankung besteht, bedarf absoluter Bettruhe und wesent- 
licher Beschrcänkung, wenn nicht Enthaltung von Nahrungszufuhr. Audi 
soll in jedem Falle auf die schmerzhafte Stelle ein Eisbeutel gelegt und 
die Darmperistaltik durch ausreichende Gaben Opium zur Ruhe gebracht 
werden. Die Patienten müssen möglichst regungslos liegen und namentlich 
auch das Bewegen der Extremitcäten vermeiden. Oft ist es den Patienten 
angenehm, wenn das rechte Bein in Beugung gehalten werden kann, indem 
unter das rechte Knie eine etwas feste Rolle gelegt wird. Die Opmm- 
darreichung beruhigt leicht erregbare Menschen meist zur Genüge; es ist 
aber bei unruhigen Patienten durchaus erlaubt, durch eine Morphiummjektiou 
die Neigung zu allzu großer Beweglichkeit zu unterdrücken, üebrigens 
muß natürlich auch das Urinieren in liegender Stellung (durch Vorlegung emei- 
Urinflasche, resp. einer sog. Ente) besorgt werden. 

In leichteren Fcällen, bei denen die Kolikschmerzen weit eher als die 
allgemeinen Erscheinungen in den Vordergrund treten, hat man früher gern 
Rizinusöl gegeben und oft ganz schneUe Heilung der vieUeicht wirkhch niu- aul 
Typhlitis beruhenden Beschwerden erzielt. Heut wird man sich stets die 
Möglichkeit vor Augen halten, daß ein entzündlicher, ja sogar ein gangra- 
neszierender Prozeß im Appendix sich entwickelt, der durch sturmisclie 
Peristaltik eventueU direkt zur Perforation Veranlassung geben kann im 
Zweifelsfalle wird die Unterlassung des Abführmittels nichts schaden, 
sondern schlimmsten FaUes die Verlängerung eines unbequemen Zustandes 
herbeiführen. Die Typlilitis stercoralis verläuft unter Opiumdarreichung so, 
daß sie als ein schmerzfreier Zustand von Verstopfung erscheint, welcher 
durch Bettruhe und beschränkte Diät in keiner Weise verschbmmert, nach 
einigen Tagen jedoch durch Oel- oder Wasserklystiere glatt geheilt wird. 
Bei der Befolgung des Grundsatzes, in jedem verdächtigen _ Falle die 
typische Opiuinbehandlung durchzuführen, wird man vielleicht die Statistik 
/u Gunsten der internen Behandlung der Perityphlitis in genngem Grade 
verschieben, aber man wird auch sein Gewissen von dem Vorwurf ü-ei _ er- 
halten, durch die Verkennung eines latent-entzündlichen Zustandes ein mcht 
wieder gut zu machendes Unheil heraufbeschworen zu haben. 

Die Anordnung von Ruhe, Eis und Opium ist im Beginn der Behand- 
lung in jedem Falle notwendig, mag sich auch die weitere Behandlung in 



DIE KRANKHEITEN DES JJARMS. 



235 



verschiedener Weise entwickeln. Es ist näiniicli in jedem Falle sofort in 
die üeberlegung einzutreten, ob wohl ein chirurgischer Eingrifl' notwendig 
werden wird oder nicht. In den meisten Fällen drängt diese Entscheidung 
nicht. Eine Operation kommt jedenfalls nicht in Frage, so lange der Puls 
kräftig und regelmäßig, die Temperatur nicht über 40° und das Aussehen 
des Gesichts ein nicht kollabiertes ist. Die Erwägung der Zuziehung eines 
Chirurgen ist erst dringlich, wenn die allgemeinen oder lokalen Erscheinungen 
stürmisch werden. 

Es sei nun zuerst das weitere Verhalten gegenüber mittelschweren 
und leichten Fällen besprochen. Die Patienten sollen soviel Opium er- 
halten, als zur Stillung der Schmerzen notwendig ist. Gewöhnlich wird 
Opium purum (Extr. Opii) 0,03 zweistündlich oder auch Tinct. Opii simpl., 
alle 3 Stunden 10 Tropfen, verordnet. Doch sei man in der Darreichung 
nicht allzu schematisch und bedenke, daß ein Uebermaß von Opium, 
ohne zu nützen, die ritale Abwehrkraft der peritonealen Zellen herabsetzt 
und dabei- zu einer vermehrten Giftresorption, bezw. einer verminderten 
Fibrinabscheidung führen kann. Es empfiehlt sich im Beginn der Er- 
krankung, um hier möglichst schnell die gewünschte Ruhigstellung des 
Darms zu erzielen, dem Patienten 20 Tropfen Tinct. Opii, nach einer 
Stunde 10 Tropfen, nach weiteren 2 Stunden wiederum 10 Tropfen zu 
reichen, und nun erst die nächste Dosis nach 6 Stunden, früher nur dann, 
wenn wieder Schmerzen auftreten. Im übrigen muß ein Patient mit Peri- 
typhlitis vom Arzt mindestens zweimal täglich, unter Umständen öftei-, 
gesehen werden, und der Arzt muß sich die Modifikation der Verordnung 
vorbehalten. Wenn der Patient zu schlafsüchtig wird, wird das Opium etwas 
eingeschränkt, während Schmerzen größere Gaben (ev. 18 — 20 Tropfen alle 
4 Stunden) notwendig machen. Sollte übrigens starkes Erbrechen, das auch 
durch Eispillen nicht gestillt werden kann, die innere ]Mcdikation unmöglich 
machen, so wird das Opium in Form von Suppositorien (R. No. 8) angewandt. 
— Die Eisblase, welche nicht direkt auf den Leib gelegt werden, sondern 
von einem Bügel auf den Leib herabhängen soll, darf nicht zu schwer sein: 
sie wird erneuert, sobald das Eis geschmolzen ist, was verschieden lange 
Zeit (2 — 6 Stunden) dauert. Meist wird sie gut vertragen und gibt das 
Gefühl bedeutender Linderung; läßt man die Eisblase eine Zeitlang beiseite, 
so verlangen die Kranken bald selbst danach. Es kommen aber auch Aus- 
nahmen vor, in denen die Eisblase als unerträglich empfunden wird. Dann 
versuche man es mit Frießnitz- oder auch mit warmen Umschlägen, die 
raeist diesen Patienten behaglicher sind. Das Eis wirkt dm'ch Anämi- 
.sicrung, welche sich natürlich nur bis in eine gewisse Tiefe, etwa 2 — 3 cm, 
i'rstreckt, und welcher in größerer Tiefe eine kollaterale Hyperämie ent- 
spricht. Wenn die Appendicitis besondei'S lief liegt, so kann die Eisblase 
geradezu Entzündung befördernd wirken. Das sind wohl diejenigen Fälle, 
in denen Wärme besser vertragen wird als Kälte. — Die vVnwendung der 
l'iisblase in allen geeigneten Fällen geschieht so lange, als Fiebererscheinungen 
vorhanden sind. Hört das Fieber endgiltig auf, so wird sie zuerst für 
•"Stunden, nach einiger Zeit gänzlich fortgelassen. 

In Bezug auf die Diät sei man in jedem Falle so zurückhaltend wie 
möglich. Meist handelt es sich um einigermaßen kräftige Individuen, bei 
denen selbst von längerer Enthaltung kein wesenlJicher Schaden zu be- 
l'iircliten ist. Wenn es geht, beschränke man sich aul' Darreichung von 



236 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



Eisslückcheii oder in Eis gekiihltem Wasser, wovon die Patienten stündlicli 
einige TceJöffeL voll erhalten. Dazu täglich mehrere Male einige Eßlöffel 
Weins (Rot- oder Ungarwein); auch verdünnte Milch, auf Eis gekühlt, in 
kleinen Portionen mehrmals täglicli. Die tägliclie Flüssigkeitsaufnahme soll 
i/^_3/^ Liter niclit überschreiten. Im übrigen muß diese Diätanweisung 
natürlich im einzelnen Falle modifiziert werden, wenn es sich um hoch- 
gradige Schwächezustände handelt. Dann empfiehlt es sich öfter Wein 
zu reichen, sowie .Bouillon oder Suppen, in welchen Fleischsaft (Puro) oder 
lösliche Näln-präparate (Somatose, Sanatogen etc.; vergl. Anhang) aufgelöst 
sind. Zu reichlicherer Ernährung gelit man gewöhnlich erst über, wenn die 
Symptome sich wesentlich ermäßigt liaben; dann reiclit man häufiger Milch, 
aufgeweichten Zwieback, Kartoffelbrei, Apfelmus, Gries- und Reisbrei, weißen 
Käse, gibt eventuell ein Ei zu Müch oder Suppen und geht schließlich, 
wenn der Patient etwa sechs Tage schmerz- und fieberfrei ist, zu kleinen 
Gaben weißen Fleisches u. s. w. über. 

Ganz besondere Sorgfalt erheischt die Regelung des Stuhlgangs. 
Während des entzündlichen Stadiums ist derselbe durch die Opiumgaben 
gehemmt; meist überdauert auch die Verstopfung den entzündliclien Anfall: 
es kommt aber auch vor, daß 8—10 Tage nach Begmn der Erkrankimg 
spontan Stuhlentleerung erfolgt. Es ist jedenfalls zu betonen, daß es mit 
der Defäkation meist' keine besondere Eile hat: die Patienten ertragen 
Obstipation von 10 Tagen und länger ohne Beschwerden. Abfüln-mittel 
sind auf jeden Fall als verboten zu betrachten. Am besten macht 
man etwa "3 Tage nach Aufhören des Fiebers vorsichtige Oeleingießuna 
( V4 Liter auf Körpertemperatur erwärmten Oels), wonach meist schmerzlos 
eine ausreichende Entleerung erfolgt. Bleibt sie aus, so läßt man nach 
12 bis 24 Stunden ein Warmwasserklystier von ^4 ^^^^6^' folgen, das 
eventuell nach einiger Zeit wiederholt wird. Es ist oft erstaunlich, welche 
Massen von Fäkalien sich inzwischen im Rectum und höher hinauf an- 
gesammelt haben; es kommt auch zuweilen vor, daß diese Massen sicli 
derart verhärtet und eingekeilt haben, daß erst eine Zerstückelung mit dem 
per anura eingeführten Zeigefinger notwendig wird, bevor eine Entleerung 
mittelst einer Spülung möglich wird. Sollte nach Oel- oder Wassereinguß 
jeglicher Erfolg ausbleiben, eventuell Oel- oder Wasser allein meäer den 
barm verlassen, so ist es jedenfalls sehr zweckmäßig, sich durch Digital- 
exploration zu überzeugen, woran dies liegt: ob etwa das Rectum leer 
ist, der Einguß von Oel oder Wasser also in verdoppelter Menge ^^^eder- 
holt werden muß, oder ob eine der eben geschilderten Verhärtungen vor- 
liegt, die erst künstlich zerkleinert werden müssen. So unangenehm diese 
Manipulationen sind, so darf doch der Arzt sich nicht vor ihrer Ausführung 
scheuen, zumal man in diesem Falle heftiges Pressen und Drängen dem 
Patienten besonders untersagen muß. 

Gewöhnlich bleibt eine gewisse Trägheit der Stulilentleerung noch 
längere Zeit zurück; dieselbe wird am besten durch diätetische Mittel 
(S. 182) und häufige Klystiere bekämpft. Mit Abführmitteln sei man noch 
la,nge recht zurückhaltend. 

Blasenbeschwerden werden am besten durch heiße Umschläge bekämpft, 
und es ist nicht selten, daß Eisblase und heißer Umschlag dicht neben- 
einander angewandt werden. Hilft der heiße Umschlag nicht, so nuiß in vor- 
sichtiger Weise, eventuell 2 — 3mal täglich, katheterisiert werden (med. Techn.i. 



DFI^ KRANKTTI<^rn';N DES DAUMS. 



237 



Wenn der Patient eine perityplilitischo Erkrankung gut überstanden 
hat, derart, daß er etwa am 8. Tage nacli Verschwinden des Fiebers und 
der Sciunerzen zum ersten Male das iJett verlassen dai'l' und nun bei aJI- 
mäiilich zur Norm zurückkehrender Diät jeden Tag etwas länger außer 
r.ett bleibt, bis er etwa nach Verlauf von weiteren 14 Tagen vollkommen 
gesund und leistungsfähig geworden ist, so können die lokalen Verhältnisse 
in verschiedener Weise beschaffen sein. Es ist möglich, daß gar kein 
Residuum des entzündlichen Prozesses vorhanden ist, und daß sich bei der 
Palpation, selbst beim tiefsten Eindrücken, alles normal anfühlt. Es ge- 
schieht aber auch häufig, daß eine ei- oder wurstförmige Härte von mehr 
oder weniger unregelmäßiger Begrenzung zurückbleibt, die manchmal auf 
Palpation schmerzhaft, unter Umständen aber absolut unempfindlich ist. 
Es fragt sich nun, ob man gegen diese Indurationen, Avelche aus jungem 
Narbengewebe, bezw. in dasselbe eingelagerten Darmschlingen bestehen, 
iifsonders vorgehen soU. Viele empfehlen eine regelmäßige Massage, und 
CS gibt zweifellos Fälle, in denen durch Massage solch zurückgebliebenes 
Narbengewebe voUkoramen zum Verschwinden gebracht wurde. Es ist aber 
nicht zu verkennen, daß die Massage nicht ungefährlich ist wegen der 
eventuell dadurch gesetzten Mobilisierung von Entzündungserregern, bezw. 
der Gefahr der Perforation eines noch vorhandenen Kotsteines. Wir möchten 
deshalb auch hier ziu' Beherzigung des Satzes raten: Quieta non movere, 
und der Natur selbst die Beseitigung des zurückgebliebenen Narbengewebes 
überlassen. In der Tat sieht man diese Zustände sehr häufig ohne jedes 
Zutun in überraschender Weise schwinden, indem offenbar die peristaltischen 
Bewegungen des Darms allein zur Anregimg der Resorption genügen. Allen- 
falls empfehlen sich Sitzbäder, bezw. warme Umschläge, die die Aufsaugung 
des Exsudats befördern können; eines besonderen Rufes erfreuen sich 
namentlich Moor-Umschläge, auch Gebrauch von Moor-A^oll- oder Sitz- 
bädern. Auch hat man Pinselungen mit lO^/oigem Ichthyolvasogen nützlich 
befimden. 

Eine weitere Beratung der von Perityphlitis Genesenen ist insofern 
notwendig, als sie durch ihr diätetisches und hygienisches Verhalten zur 
Verhütung eines Rezidivs beitragen sollen. Es ist also zunächst die Sorge 
für regelmäßige Stuhlentleerung (vergl. S. 183) zu empfehlen und anderer- 
seits vor aUen stürmischen Bewegungen und Erschütterungen des Leibes zu 
warnen. Uebrigens kann bei aller Sorgfalt ein Rezidiv niemals mit Sicher- 
heit verhütet werden. 

Wenngleich die eben beschriebene innere Behandlung der Perityphlitis 
in etwa 90% der Fälle zur Heilung führt, so darf sie doch nicht als all- 
gemein gültig hingestellt werden. Es ist vielmehr in jedem einzelnen Falle 
von Perityphlitis an jedem Tage von neuem die Frage zu erwägen, ob für 
den betreffenden Fall auch wirklich die innere Behandlung ausreichend oder 
ob nicht vielmehr ein chirurgischer Eingriff notwendig ist. Ja man darf 
die Sachlage dahin präzisieren, daß ein Fall von Perityphlitis erst 
dann innerlich behandelt werden darf, wenn die Notwendigkeit 
der chirurgischen Behandlung auszuschließen ist. Wo es irgend 
möglich ist, soll selbst in den für die innere Behandlung am meisten ge- 
eigneten Fällen eine chirurgische Bereitschaft vorhanden sein; daher soll 
man sich eines geübten Chirurgen soweit versichern, daß derselbe in jedem 
Zeitpunkt zur sofortigen Operation bereit ist, denn von dem schnellen Ein- 



238 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



grilT kajui im einzelnen Falle das Leben abhängen. Welclies sind nun die 
Indikationen für den chirurgischen Eingriff? 

Als Indikationen für den operativen Eingriff dürfen wn- nach dem 
oben Gesagten bezeichnen: 1. allgemeine Kollapserscheinungcn; 2. länger 
dauernde Beschleunigung des Pulses über 100 oder wesentliche Ar>i:hmie: 
3 Temperaturerhöhung über 40 « C. oder Delirien. Em einzelnes dieser 
Zeichen, mit Ausnahme von Kollaps oder Delirien, reicht zur chirurgischen 
Entscheidung nur aus, wenn es längere Zeit anhält: aber der Zu- 
sammenklang mehrerer Symptome läßt die Operation als notwendig 
erscheinen. ^Ebenso muß operiert werden, wenn ein lokaler Abszeß oder 
diffuse Peritonitis nachweisbar wird. Die Entscheidung, ob Operation oder 
nicht kann im einzelnen FaU ungeheuer schwierig sem; manchmal wird 
der Arzt nach bestem Wissen und Gewissen die Operation für uberllussig 
erklären — und dann durch den tödlichen Ausgang überrascht werden. 
Auf der andern Seite ist der operative Eingriff auf der Hohe de.s Ent- 
zündungsprozesses, namentlich wenn das Peritoneum schon eitrig afüzieri 
ist, nicht ungefährlich, so daß die Operation nicht unter allen Umstanden 
das Leben rettet. Wir können nur raten, im Zweifelsfalle lieber einmal 
öfter zu operieren als abzuwarten, aber wir dürfen uns mcht verhelüen. 
daß die Entscheidung im einzelnen Falle von weitgehender Verantwortung 
und niemals absolut' sicher ist. Wer sich nach bestem Wissen und Ge- 
wissen für die eine oder andere Behandlung entscheidet, darf niemals eines 
Kunstfehlers geziehen werden, wenn wirklich die wolilbegrundete Ent- 
scheidung nicht zur Genesung führt. — Wenn der Chirurg während de.s 
entzündlichen Stadiums operiert, so pflegt er sich meist, um den gefähr- 
lichen Eingriff möglichst abzukürzen, mit der Eröffnung und Tampoiiade 
zu begnügen und auf die Aufsuchung und Resektion des Appendix zu ver- 
zichten; doch beruht das eigentliche Ziel der Operation in der endgültigen 
Beseitigung der Krankheitsursache, also der Entfernung des Appendix. \ ou 
vielen Chirurgen wird nach dem Zurückgehen der entzündlichen Er- 
scheinungen die Resektion nachgeholt und die ganze Operation also als 
zweizeitige bezeichnet. Hat der Patient, welcher zum erstenmal an Peri- 
typhlitis erkrankt war, den chirurgischen Eingriff mit Resektion des Appendix 
überstanden, so pflegt er Zeit seines Lebens von ähnlichen Attacken ver- 
schont zu bleiben; Narbenbildungen, die spätere Darmstörungen herbei- 
führen, gehören nach operativem. Eingriff zu den größten Seltenheiten. 

Wenn ein Patient unter innerer Behandlung einen peritn^hütisclien 
Anfall überwunden hat, so legt die Gefahr der Rezidive die Frage nahe, 
ob es nicht besser ist, in der anfaUsfreien Zeit die Entfernung des Appendix 
vorzunehmen. Man wird sich zu der Operation wohl nicht nach dem ersten 
Vnfall entschließen: wenn aber ein Patient zwei und mehr Anlalle uber- 
standen hat, so ist es höchst wahrscheinlich, daß er an Kotstemen leidet, 
welche jeder Zeit neue Attacken mit großen Gefahren herbeifuhren können, 
und man wird dann wohl am besten zur Vornahme der Resektion raten. 
Dieselbe ist, von eventuellen Unglücksfällen abgesehen, als zienüich unge- 
fährlich zu betrachten. Nur das Vorhandensein zahlreicher Narbenstrange 
kann die Operation erschweren und ihren Erfolg m Frage stellen. Zum 
chirurgischen Eingriff drängen auch die Fälle von chronischer und larvierter 
Appendicitis. ?Iier hat die Operation in vielen Fällen vollkommene Be- 
freiung von jahrelangen Schmerzen gebracht. 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



23Ü 



12. Darmkrebs. 

Unter den Lokalisationen der Krebserkrankung ist die am Darme 
nicht gerade häufig; sie nimmt etwa 3% sämtlicher Krebserkrankungen ein. 
— Von den Darmkrebsen ist der des Dünndarms vorliältnismäßig selten 
und kommt hauptsächlich am Duodenum vor; vom Dickdarm wiederum ist 
zumeist das Rectum befallen, etwas . seltener das S. Romanum und das 
( oecuiii. Unter den verschiedenen Arten des Krebses sind am Darm so- 
wohl weiche Medullarkrebse, als Skirrhi und endlich der Gallertkrebs be- 
obachtet worden, und zAvar handelt es sich entweder um Zylinderepithe'J- 
krebse oder um Glandularkrebse ; bezüglich der letzteren ist z. B. am 
Dünndarm die Entstehung aus dem Epithel der Lieberkühn'schen Drüsen 
nachgewiesen. Die am Mastdarm am häufigsten gefundene Krebsart ist der 
Gallertkrebs. 

Obwolil der Darmkrebs je nach seiner Lokalisation verschiedene kli- 
nische Zeichen aufweist, so ist doch allen Fällen gemeinsam, daß sie einer- 
seits durch das Wachstum der Geschwulst in das Darralumen liinein eine 
Erscliwerung und unter Umständen Verhinderung des Kotlaufs und also die 
Zeichen des chronischen Ileus hervorrufen, andererseits durch die allen 
Krebsgeschwülsten eigentümlichen ülzerationsvorgänge die Zeichen der 
Darmgeschwüre verursachen. Gemeinsam ist ihnen fei'ner die mit dem 
Fortschreiten der Neubildung unausbleibliche, schließlich zum Tode führende 
Kachexie. Gemeinsam endlich ist allen Fällen das höliere Alter der Er- 
krankten. Im übrigen sind die Symptomenbilder je nach der Lokalisation 
soweit verschieden, daß eine gesonderte Besprechung der einzelnen Kategorien 
notwendig erscheint. 

a) Duodeiialkrebs. 

Diese Erkrankung tritt durchaus aus dem Rahmen der Spnptomen- 
bilder der übrigen Darmkrebse heraus, indem der hohe Sitz dicht unter- 
halb des Magens naturgemäß weder ileusartige. noch Zeichen von Darm- 
geschwür entstehen läßt. Die Erscheinungen werden vielmehr dadurch 
bedingt, daß das Karzinom des Duodenums meist an der Einmündungssteile 
des Ductus choledochus in den Darm seinen Ursprung nimmt, die wachsende 
Geschwulst allmälilich die Oefi'nung des Ductus verlegt und dadurch eine 
Gallenstauung, clironischen Ikterus, Jierbeiführt. Sehl- häufig treten dabei 
Anfälle schwerer Koliken ein, welche mit Gallensteinlcoliken die größit' 
AehnJichkeit haben. So verläuft der Duodenalkrebs unter den Erscheinungen 
des chronischen Ikterus mit zunehmender Kachexie, Avährend vom Darm lier 
mir die Erscheinungen sclnverer Verdauungsstörung verursacht werden, wie 
sie auch sonst bei chronischem Ikterus niclit selten sind. Eine ausführliclie 
Beschreibung des Symptomenbildes erübrigt sich, da dasselbe dem des 
Leberkrebses zum Verwecliseln ähnlich sieht. Der Unterscliied liegt eben 
nur in dem objektiven Befund, indem bei Duodenalkrebs die Leber durch 
die Stauung gleichmäßig vergrößert ist, gewöhnlieh mit deutlicher Ver- 
größerung der prall gespannten Gallenblase, während die höckrigen Hervoi- 
ragungen der Leber natürlich fehlen. In jedem Falle von Ikterus mit 
Kachexie, in denen ein zirkumskripter Lebertumor und auch primärer 
Krebs des Magens oder Pankreas niclit nachweisbar ist, ist die AVahr- 
heinhchkeit des Duodenalkarzinoms vorhanden, welche durcli das glcicli- 



240 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



/.eitigc Vorkommen von Koliken nocli erhöht wird. Die Stuhlentieerung wird 
durch das Karzinom des Duodenums nicht beeinflußt. In manchen Fällen 
kommt es zu starken Blutungen in das Lumen des Darms, welche den 
Stuhlgang schwarz oder schwarz-grünlicli färben. Auf die Färbung des 
Stuhlgangs ist deshalb in solchen Fällen ganz besonders zu achten. Bei 
vollkommenem Verschluß des Ductus choledochus sind die Stuhle natürlich 
lehmfarben, doch führen die häuügen Ulzerationen zu wechselndem Gallen- 
zustrom und also auch verschiedenartiger Färbung der Fäzes. Die Durch- 
gängigkeit des Duodenums pflegt in den meisten Fällen nicht zu leiden, 
doch sind auch Fälle bekannt, wo durch vollkommenen Verschluß des 
Duodenums hochgradige Magenerweiterung und sehr starkes J-.rbrechen ver- 
ursacht worden ist. Der Tumor im Duodenum selbst ist mema s zu 
fühlen und gerade das negative Palpationsergebms bei unzweiieliiaitei' 
Kachexie mit 'Ikterus läßt an das Befallensein des Duodenums denken — 
Die Dauer des Leidens ist schwer zu bestimmen, weil bei den ersten deui- 
lichen Zeichen die lü-ankheit meist schon monatelang bestanden hat. (re- 
wöhnlich vergeht y,—y^Mu traurigen Siechtums, bis der Patient an 
zunehmender Erschöpfung zu Grunde geht. Das Ende kann durch ander- 
weitige Lokalisationen des Karzinoms, insbesondere chronische Feritomtis. 
sowie auch durch Perforation beschleunigt werden. 

Die innere Behandlung wird nach den bei dem Magenkrebs em- 
wickelten Grundsätzen geleitet. Ein chirurgischer Emgrifi g^lt bis vor 
kurzem als aussichtslos; in neuerer Zeit jedoch ist in eimgen FaUen durch 
Vnlegung einer künstlichen Verbindung zwischen Gallenwegen und Darm 
(Gallendarmfistel) Aufhören der Koliken und des Ikterus bewirkt worden. 
Da das Ende der Patienten unter natürlichen Bedingungen em sehr qual- 
volles ist, wird man jeden Versuch des Chirurgen mit Freude begrüßen, der 
die Leiden der Patienten zu lindern verspricht. 

Krebs am Jejunum und Ileum bedeutet eine außerordenthche Selten- 
heit Im Beginn dieser Fälle ist gewöhnUch eine frei im Abdomen be- 
wegliche, harte, langsam wachsende Geschwulst zu konstatieren, welch.' 
schließlich durch Verwachsung mit der Umgebung unbeweglich wird, wahrend 
das Allgemeinbefinden und die Stuhlverhältnisse lange Zeit ungestört blieben. 
Allmählich kam es zu Macies und Zeichen von Darmkatarrh und Darni- 
\ erschluß, welche in andern Fällen von Beginn die Szene beherrschten. V 
Behandlung sei möglichst frühzeitig eine chirurgische. 

b) Krebs des Dickdarms. 

Mag der Krebs am Coecum oder am S. Eomanum oder auch an den 
EebergangssteUen des Colon transversum zum Colon ascendens oder descen- 
dens fokalisiert sein, sehr häufig führt sein allmähliches achst um zu einer 
ßehinderuna- des Kotlaufs, welche zuerst hartnäckige Obstipation, danach 
wirklichen Darmverschluß herbeiführt. Ulzeration des Karzinoms fuhrt zu 
Entzündungen der Darmschleimhaut, welche ihrerseits die Erscheinuiigen 
des chronischen Katarrhs hervorrufen: es kommt zu diarrhoischen Ent- 
leerungen, denen häufig Blut oder Eiter oder beides zugleich beige- 
mischt ist. Die Kombination von Obstipation tmd Diarrhoe bezw. ileu.- 
artigen und ulzerativen Erscheinungen, veitunden mit for sclnjitend^^^^ 
Kachexie und lokalisierten Schmerzen, drücken dem Krankheitsbild seuKa 
Stempel auf. 



DIE KRAKKIIEITEN DES DARMS. 



241 



Der Dic'kdarmkrebs beginn!, in den meisten Füllen außerordentlich 
allniühlich. Die ersten Erscheinungen haben gewühnlich durchaus keinen 
ernsthaften Charakter und werden nicht selten so lange als gleichgültig 
li(>lrachtet oder gar auf Nervosität bezogen, bis entweder die fortschreitende 
Kachexie oder aber das Eintreten unerträglicher Schmerzen, bezw. der 
Nachweis eines deutlich fülilbarcn Tumors die gefa.hrdrohende Situation 
klärt. Die ßeschairenheit der Stuhlentleerungen kann eine qualitativ nor- 
male sein; die Anomalie liegt nur in der Erschwerung und dem Seltener- 
werden der Entleerung. Auffallend ist vor allem dabei, daß Leute, die 
sich sonst eines durchaus normalen Stuhlgangs erfreuten, plötzlich von einer 
rätselhaften Atonie des Darms befallen werden. Die weitere Entwicklung ist 
dann sehr häufig eine solche, daß immer schärfere Abführmittel, immer 
voluminösere Darraeinläufe angewandt werden, imd daß trotzdem ergiebiger 
Stuhlgang nicht zu erzielen ist, während andererseits der Leib immer 
-lärker anschwillt und die zunehmende Abmagerung einen auffallenden 
Kontrast zu dem hervorgewölbten Abdomen bildet. Auf der Höhe des so 
entwickelten Krankheitsbildes ist die Plaut des trommelartig aufgetriebenen 
Leibes glänzend gespannt; überall ist lauter tyrapanitischer Schall zuhören; 
die Palpation ergibt wegen des außerordentlichen Meteorismus überhaupt 
kein Resultat: einzelne Darmschlingen sind meist nicht zu unterscheiden, 
die Hervorwölbung ist eine durchaus gleichmäßige. Dabei haben die 
Patienten das Gefühl unerträglicher Spannung; die Llochdrängimg des 
Zwerchfells erschwert die Atmung und verursacht das Gefühl der Oppression. 
Die Patienten sind meist appetitlos, klagen über Uebelkeiten, und je länger 
die A'erstopfung anhält, desto eher kommt es zu Erbrechen. Ist nun die 
Stuhlverstopfung eine absolute, sind tagelang keine Flatus mehr entwichen, 
so kann das Erbrochene kotartigen Geruch bekommen, und so das Sym- 
ptoraenbild des chronischen Ileus hervortreten. Durch Anlegung eines Anus 
praeternaturalis kann der Ileus überwunden, der Patient noch für Monate 
und länger in einen erträglichen Zustand gebracht werden. 

In anderen Fällen von Dickdamikrebs treten die Verschlußerscheinungen 
in den Hintergrund und Ulzerationssyraptome beherrschen die Szene. In 
M)lchen Fällen kann Verstopfung gänzlich fehlen oder doch das dem 
i'atienten gewohnte Maß nicht überschreiten. Dagegen sind die Ent- 
leerungen häufig breiig, unter Umständen von wässriger Beschaffenheit. Die 
Diarrhoen wiederholen sich häufig, wechseln mit A^erstopfung ab, so daß 
die Krankheit den Eindruck eines subakuten oder chronischen Darmkatarrhs 
macht. Ebenso wie unvermittelt einsetzende, hartnäckige Obstipation, so 
müssen auch Diarrhoen, die ohne durchsichtige Ursache entstehen und der 
gewohnten Behandlung trotzen, auf Karzinom verdächtig sein, und zwar dies 
um so eher, je mehr der Ernährungszustand der Patienten leidet. Mit fort- 
schreitender Krankheit werden die diarrhoischen Entleerungen häufiger und 
wechseln nicht mehr mit Verstopfung. Die citrigen Beimischungen werden 
zahlreicher und reichlicher; es treten auch stärkere Blutungen ein, unter Um- 
ständen so profus, daß lebensgefährliche Schwäche die Folge ist; manchmal 
werden in fauliger Zersetzung begriffene Stücke der Geschwulst mit den Ent- 
leerungen ausgestoßen, unter fortschreitender Kachexie gehen die Patienten 
endlich zu Grunde. Wenn es auch Fälle von Krebs des Dickdarms gibt, bei 
denen nur die Obstipation, bezw. nur die diarrhoischen Zeichen in den Vorder- 
i-Tund treten, so gibt es doch auch Verlaufsformen, die sich aus beiden 

*j. K 1 e III p e re r, Le)irl)uch der inneren Medizin. I. Bd. ig 



J^ii'i KJiANKlilüTEN DES DAiUls. 

:SYiuntoiucngruppen in weciiselndcr Weise zusammeDsetzen. Iin übngen 
kann jede. Fall von üickdarmkrebs dadurch eine plöt/iic ie W endung be- 
kommen, daß die ulzcricrcndc Geschwulst in die Nachbarschaf durchbrichi. 
Dann kknn Perforation in die freie ßauchhöhle scluicll Lud liehe J. eritonitis 
verursachen. Es k()n)mt ab(.>r auch zuweilen ein sehr aulialliges bym- 
ntomenbild dadurch zu stände, daß der Perforation eine \ erlotung zwischen 
Dickdarm und Ma^en vorausgehl:, und der Durchbruch dann ohne be- 
leiligung der Bauchhöhle, in den Magen hinein stattfindet. Alsdann em- 
steht Kotbrechen, manchmal sogai- von geformten l^äzes, wahrend die 
übrigen Ileiissymptorae, wenn sie bis dahin bestanden haben sollten, ins- 
besondere der hochgradige Meteorismus, mit einem Schlage zurückgehen: 
CS bietet sich also das seltene Bild des Ileus ohne die qualvol en Allge- 
ineinerscheinungen. Wenn man in solchen Fällen das Kotbrechen durch 
ausgiebige Magenausspülungen verhindert, sind die Patienten in relativ leid- 
lichem Zustande, dem natürlich die wachsende Geschwulst ba d ein trauriges 
Fnde bereitet. - -Der gewöhnliche Verlauf des Darrakrebses kann auch 
durch verschiedentliche Metastasen, namentlich durch das Eintreten ' kar- 
zinomatöser Peritonitis modifiziert werden. , , , 

Einer besonderen Erwähnung bedarf der eventuell palpable iumor. 
Iq der Mehrzahl der Fälle ist von Anfang bis zu Ende überhaupt keine 
Geschwulst zu fühlen, sei es, daß dieselbe in die Tiefe wuchert sei es, 
daß mit der Neubildung alsbald die Ulzeration Hand in Hand geht, so dab 
€s zu einer nennenswerten Geschwulstbildung überhaupt nicht kommt, in 
der Minderheit sind die Fälle, in denen im Verlauf der Erkrankung eine 
harte, gewöhnlich unbewegliche Geschwulst fühlbar wird. In ganz seltenen 
Fällen kann man von Anfang an, sei es am Coecum, sei es am S. Komanum, 
■sei es an einer andern Stelle des Dickdarms eine langsam wachsende außer- 
ordentlich harte Geschwulst fühlen. DieGeschwlüste des Dickdarms sind wenig, 
meist gar nicht verschieblich und bewegen sich bei der Atmung nicht Auch 
nach der Lufteinblasung des Darras bleiben sie gewöhnlich unverändert luhlbar. 

Die Dauer der Krebserkrankung des Dickdarms ist etwa auf 1 Jahr 
zu veranschlagen, doch ist die Zeitbestimmung sehr unzuverlässig, da meist 
die Krankheit schon lange besteht, ehe sie ihre ersten Zeichen macht 

Diagnose. Aus dem Gesagten ergibt sich, daß jede Darmstorung alterer 
Leute welche der gewöhnlichen Behandlung nicht in gewohnter Weise weiclit, 
und welche mit Gewichtsabnahme einliergeht, auf Karzinom verdächtig ist. Der 
Verdaclit wird um so dringender, je auffälliger die AUgememerkrankung in 
die Erscheinunü' tritt. Die Sicherung der Diagnose wird m einzelnen 1^ allen 
<lurch den Nachweis des Tumors gegeben, doch ist schon oben hervor- 
gehoben, daß man darauf sehr häufig nicht rechnen kann. Ist em iumor 
fühlbar, so sei die Mögiichkeit von Verwechselungen (S. 170), besonders mit 
eingedickten Kotballen hervorgehoben. Wenn dieselben eine gewisse Weichheit, 
besitzen, bezw. dem Finger einen teigigen Eindruck gestatten, so werden 
sie nicht leicht ein Karzinom vortäuschen; doch können sie von so stcm- 
<irtiger Härte sein, und namentlich in der Tiefe einem Tumor so zum Ver- 
wechseln ähnlich sich anfühlen, daß man eiii für allemal die Existenz emes 
Karzinoms erst dann als erwiesen ansehen soll, wenn wiederholte Unter- 
suchung nach energischem Abführen den Tumor immer wieder zeigt. 
Im übrigen können^Tumoren des Darms aus chronisch entzündlichen 1 ro- 
zcssen hervorgehen, namentlich wenn Darmsclilingen mit pentomtischen 



J)lli; KRANKIll'llTEN DES DAUMS. 



243 



Karbeil zu uiioiitvvirrbaren Konvolulon /usanimon^cwaclisen sind. Ins- 
bosoiidei'c hat man sieh vor Vorwechselnng mit peritypiilitischon Narbcn- 
prozesson zu iiiiten. Aucli Tubei-ivuh^se des Cocuunn maclit infiltrative inter- 
stitielle Neubildungen, welche einen harten Tumor Nortäu.schen (S. 22i). AVenn 
der perity|)hlitische Tumor aus der Anamnese zu erschließen ist, wird der 
tuberkulöse durch gleichzeitigen Nachweis von Lungentuberkulose wahr- 
scheinlich gemacht. Tumoren des S. Romanum sind weniger vieldeutig, 
indessen ist dies die Stelle wo manchmal hart nackige Koleindickung von 
erstaunlicher Härte sich zeigl. 

Therapie. JJie J3ehandlung kami nur eine chirurgische sein. Gelingt 
es, die Diagnose frühzeitig zu stellen, so ist oft glückliche Exstirpation 
des ganzen Karzinoms ausgeführt worden. Ist diese nicht mehr möglich, 
so ist dui'ch Anlegung eines Anus praeternaturalis das sonst unerträgliche 
Leiden der Patienten einigermaßen .zu mildern: bei vollständiger Unweg- 
samkeit des Darms eifüllt diese Operation eine Indicatio Vitalis und trägt 
dazu bei, das Leben der Unglücklichen wesentlich zu verlängern. — Wird 
auch der palliative Eingriff wegen allzu ungünstiger Chancen abgelehnt, so 
bleibt nur übrig, durch reichliche Gaben narkotischer Mittel dem Patienten 
das Dasein einigermaßen erträglich zu machen. Lri übrigen kommen 
natürlich alle bei Obstipation und Diarrhoe besprochenen Lidikationen 
eventuell in Betracht. 



c) Mastdarmkrebs. 

Das Karzinom des Rekturas ist die häufigste Lokalisation von Krebs- 
ei'krankung am Darm. Es ist auch deswegen von ganz besonderer Wichtig- 
keit, weil es sehr häufig verhältnismäßig frühzeitig diagnostizierbar ist und 
dann dem chirurgischen Eingriff die besten Chancen darbietet. Es ist 
bereits oben darauf hingewiesen worden, daß der Mastdarmkrebs in der 
größten Mehrzahl der Fälle zur Kategorie der Gallertkrebse gehört; als 
solcher ist er durch 2 Eigenschaften ausgezeichnet: einmal durch die fast 
stets flächenhafte Ausbreitung und zweitens durch die Tendenz zu früh- 
zeitige]' Ulzeration. Dadurch wird es auch erklärlich, daß der Krebs des 
Rektums in seinem ersten Entwicklungsstadium fast gar keine Erscheinungen 
macht; es besteht gewöhnlich nur eine mäßige Obstipation, die an sich 
nichts Chai'akteristisches bietet. Von um so größerer Bedeutung sind die 
uizerativen Symptome; es treten blutig gefärbte schleimige, auch eitrige 
Absonderungen aus dem Mastdarm auf, welche an proktitische oder hämor- 
rhoidal-entziindliche Prozesse erinnern. Nicht selten kommt es zu wirk- 
lichen Blutungen aus den Ulzerationen, und hierin liegt ein Moment, 
welches durch seine Aehnlichkeit mit PLämorrhoidalblutungen oft die so 
verhängnisvolle Verwechselung dieser hämorrhagischen Zustände mit ein- 
ander zeitigt, was um so eher möglich ist, als der wachsende Mastdarm- 
krebs an und für sich häufig die Entstehung von Hämorrhoiden be- 
günstigt. Der Möglichkeit einer Verwechselung Avird manchmal noch dadurch 
Vorschub geleistet, daß die durch das Karzinom an der Rektalschleimhaut 
hervorgebrachten Reizungszustände Tenesmus hervorrufen, wie er sich auch 
bei einfachen ffämorrhoiden findet. So kann der Mas'tdarmkrebs lange 
^eit vollkommen unter dem Bilde der Hämori'hoidalerkrankung verlaufen, 
und es bleibt eine der wichtigsten Regeln in der ärztlichen Praxis, bei 
allen sogenannten Hämorrhoidalcrscheinungen (vergl. S. 249) an die Mög- 

IG* 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



lichkeit eines Mastdurmkrcbses zu denken. — Zu den weiteren Zeiclicu 
desselben gehören die Sclimerzen, welche durch Druck der Geschwulst auf 
die Nerven hervorgerufen werden, und vor allen Dingen das Siechtum, 
welches langsam fortschreitend die Patienten in jammervoller Weise zum 
Tode führt," wenn nicht rechtzeitig eine operative Entfernung stattfindet. 
— Der Verlauf des Mastdannkrebses ist im Anfang meist lange latent. 
Nicht selten werden die Patienten lange Zeit für Ilämorrhoidarier oder 
Neurastheniker gehalten, um so mehr, als beide Krankheiten in der Tat 
häutig genug vorher vorhanden waren oder sich gleichzeitig entwickelten. 
C)ft werden die Patienten durch unangenehme Sensationen auf ihren Defü- 
kationsakt aufmerksam, oft spüren sie häufigen Stuhldrang und setzen bei 
Entleerungsversuchen dann nur geringfügige, schleimige Massen ab, ohne 
ckidurcli den Stuhldrang recht befriedigt zu haben. Oder es sind die Jic- 
schwerden der habituellen Obstipation, die den Patienten belästigen, ohne 
ihn wesentlich krank erscheinen zu lassen. Seltenerweise kommt es früh- 
zeitig zu den Erscheinungen des Obturationsileus. — Pläufig macht erst der 
vorschreiteude Kräftevcrfall auf den Ernst der Situation aufmerksam. AVii-d 
ein chirurgischer Eingriff nicht rechtzeitig vorgenommen, so gehen die 
Patienten dem sclmierzreichsten und qualvollsten Ende entgegen, indem 
enormer Meteorismus und hochgradige Verstopfung mit der häufigen Eni-' 
leerung stark übelriechender Ulzerations- und Fäulnisprodukte abwechseln. 
Vielfach sondert der Mastdarm unter Lähmung des Sphinkters dauernd 
stinkende Zersetzungsstoffe der ulzerierenden Geschwulst ab. Der jammer- 
volle Zustand wird in vielen Fällen noch durcli Komplikationen verstärkt, 
welche durch das Uebergreifen der Neubildung auf die Nachbarorgane, resp. 
durch den Durchbruch tiefgehender Ulzerationen gegeben sind. So kann 
karzinomatöse Peritonitis, periproktitische Eiterung, Durchbruch in die 
Blase mit sekundärer jauchender Cystitis die Krankheit endlich zum Ende 
bringen. 

Diagnose. Die Diagnose des Mastdarmkrebses wird durch die Unter- 
suchung des Rektums mit dem tastenden Finger gemacht. Man mache es 
sich zum unverbrüchlichen Gesetz, bei allen Beschwerden, welche sich auf 
den Mastdarm beziehen, seien sie nun hämorrhoidaler oder proktitischer 
Natur, bestehen sie in Schmerzen, Tenesmus, abnormen Sensationen oder 
in Blutungen, seien es . endlich auch nur auffällige Verstopfung oder an- 
haltende Diarrhoe, den Mastdarm mit dem Finger zu untersuchen. 
Man findet nicht selten auch bei Aerzten eine gewisse Abneigung gegen 
die Digital-Exploration des Rektums ; es muß aber mit aller Schärfe betont 
werden, daß diese üntersuchungsmethode eine der wichtigsten und not- 
wendigsten in der Medizin ist, und daß es des Arztes unwürdig ist, aus 
irgend" welchen Rücksichten dieselbe im Einzelfalle nicht anwenden zu 
wollen. Es ist übrigens nötig, sich durch häufige Mastdaruumtei-suchungen 
eine Orientierung über den normalen Befund zu verschaffen und sich 
namentlich üljer das charakteristische Gefühl der Prostata, der Kreuzbein- 
aushöhlung, der Schleimhautwulstungen, sowie der an der Grenze dos 
Normalen' stehenden Varikositäten der Schleimhaut zu informieren. Auch 
das Gefühl der in der Tiefe liegenden verhärteten Skybala, sowie nament- 
lich das der benachbarten, mit Kot gefüllten Darmschlingen kann man sieh 
nur durch wiederholt geübte Fingeruntersuchung einprägen. Nur auf diese 
Weise gelangt man zu der genügenden Sicherheit, um das Normale vom 



Dit: i;rankiieiten des daiims. 



24.) 



i'alhologischon untersclieidon m können; auf Grund dicsei- Siclierlieii. ist 
(,'s im gegebenen Fall leiclit, niil, aller Jkvstimmtlicit die cliaraklerisUst-ln- 
Harte der meist unregelmäßig begrenzten, oft knolligen Geschwulst zu 
(M'kennen. 

Die Üigital-Exploration des Mastdarms kann man zweckmäßig so vor- 
ncliiuen, daß" der Patient in gebücktei- Haltung steht, die Hände auf eine 
Stuhllehne oder auf das Bet,t gestützt, oder sich in Knie-Ellenbogenlage 
oder in Seitenlage befindet. Zur Untersuchung bedient man sich am besten 
eines aus feinem, leicht dehnbarem Gummi hergestellten Fingerüberzuges 
(Kondom), der sich bequem über den Zeigefinger hinüberstreichen läßt, und 
der dann mit Oel oder einem Fett schlüpfrig gemacht wird. 

So sicher die Diagnose des Mastdarrakarzinoms in vielen Fällen zu 

■ stellen ist, wenn dasselbe dem tastenden Finger erreichbar ist, so ist doch 
I hervorzuheben, daß das Karzinom in etwa 20 % aller Fälle höher als 
. 8__9 cm oberhalb des Anus liegt, so daß es absolut unmöglich sein 
i kann, dasselbe zu ertasten. Gerade die Karzinome, die sich dicht unter- 

■ halb der Flexur, im obersten Teil des Rectum entwickeln, sind der Diagnose 
durch Palpation unzugänglich. In solchen Fällen fülirt die Beobachtung 

^ der häufigen, schleimigen und blutigen Entleerungen, die mit Tenesmus und 
; Schmerzen verbunden sind, sowie die Kontrolle des Allgemeinbefindens oft 
• erst zur Diagnose, wenn es zur Operation zu spät ist. Es ist deshalb in 
. allen verdächtigen Fällen die direkte Besichtigung des durch Spekula zu- 
: gänglich gemachten Rektums notwendig. Die Rektoskopie ist eine einfache 
Methode, die ohne weiteres zu erlernen, bei einiger Uebung sicher zu hand- 
! haben ist; man braucht nur ein geeignetes Mastdarmspeculum, wie man es 
: bei den Instrumentenliändlern vorrätig findet, und eine gute Lichtquelle 
(retiektiertes oder elektrisches Licht). Wer nicht in der Lage ist, seihst zu 
rektoskopieren, der sollte verdächtige Fälle, bei denen die Palpation erfolglos 
bleibt, an Kliniken oder speziaiistisch geübte Aerzte zur Anwendung dieser 
' (Jntersuchungsmethode weisen. 

Therapie. Wenn die Diagnose des Mastdarmkrebses gestellt ist. muß 
der Patient der sofortigen Operation zugeführt werden. Je frühzeitiger dei- 
Krebs diagnostiziert wird, um so schonender ist nicht nur der chirurgisclK? 
Eingriff, sondern um so günstiger sind natürlich auch die Aussichten für 
\ ollständige Heilung. Je nach dem Sitz imd der Ausdehnung des Karzinoms 
müssen kleinere oder größere Teile des Rektimis entfernt werden; das 
Operationsgebiet kann sich der Chirurg durch Resektion des Steißbeins und 
von Teilen des Kreuzbeins so übersichtlich zugänglich machen, daß damit 
die Möglichkeit einer vollständigen Entfernung der Geschwulst und dauernde 
Heilung des Patienten gewährleistet wird. In den Fällen kleinerer Ge- 
•schwulstbildungen genügt fast stets eine partielle Resektion des Mast- 
darms, teils mit, teils ohne Entfernung des Afters. Der Mastdarmkrebs 
gilt so lange als operabel, als er von der Umgebung noch abgelöst werden 
kann, d. h. so lange als keine ausgedehnten \'erwachsungen mit den 
Nachbargebilden existieren. Auch hieraus erhellt die außei'ordentliche 
Bedeutung der frühzeitigen Diagnose. Ist eine radikale Entfernung des 
Karzinoms nicht mehr möglich, so werden, wenn stenotische Erscheinungen 
vorwiegen, durcli die Anlegung eines Anus praeternaturalis die ^Leiden der 
iiiighickliclien Patienten bedeutend gemildert werden. [Im übrigen muß 
einerseits durch häufige Spülungen mit desodorierenden und desinfizierenden 



•246 



Dil-; KlIANKlililTEN J3ES DARMS. 



Mitlein (R. No. 55) das Gescliwulstgcbict .so sauber wie niöj^licli gehalten 
werden; andererseits sind bei zunehmenden Schmerzen und Beschwerden 
steigende Morphiunidoscn anzuwenden. 

13. Gutartige (jeschwülste des Darms; Polypen. 

Seltenerweise können an jeder Stelle dei- Darmschleimhaut gutartige 
Neubildungen entstehen, besonders häufig linden sie sieh im Rectum; ihre 
anatomische Mannigfaltigkeit erklärt sich aus den verschiedenartigen L'r- 
sprungsstellen: aus der Schleimhaut, resp. deren Drüsen entwickelt sich die 
häufigste Art, die Adenome; aus dem bindegewebigen Substrat der Sub- 
mucosa, resp. dem Fettgewebe der Appendices epiploicae entstehen Fibrome 
oder Lipome; aus der Muscularis gehen Myome hervor. Nicht selten \'er- 
liinden sich einige dieser verschiedenen Formen zu Mischgewülstcn. — 
So verschieden nun auch die anatomische Struktur dieser Neubildungen 
ist, in ihrem makroskopischen Aussehen zeigen sie doch insofern eine ge- 
wisse i\ehnlichkeit, als sie meist mehr oder minder breit der Basis auf- 
sitzen und auch gestielt sind. Aus diesem Verhalten rechtfertigt es sicli, 
dafä man diese Geschwülste im allgemeinen mit der Bezeichnung: Polypen 
belegt, womit gleichzeitig die diesen Tumoren innewohnende — wenigstens 
anatomische — Gutartigkeit bezeichnet wird. 

Die klinischen Erscheinungen freilich halten sich nicht immer in den 
Grenzen vollkommener Gutartig-keit. Sie sind teils durch die wachsende 
Größe der Polypen, teils durch die Reizungszustände der benachbarten ge- 
sunden Schleimhaut, teils endlich durch die den meisten polypösen Wuche- 
rungen anhaftende Neigung zu Blutungen bedingt. Es machen sich also 
gewöhnlich Veränderungen der Defäkation bemerkbar, sei es, daß durch 
eine einigermaßen große Gescliwulst mehr oder minder liartnäckige Ob- 
stipation veranlaßt wird, sei es, daß infolge der Schleimhautreizung den 
Fäzes Schleim, teilweise mit geringem Blutgehalt, ja selbst Eiter beigemischt 
wird. Daneben raachen sich unbestimmtere Symptome fühlbar, die in 
ziehenden Schmerzen, Meteorismus, Kolikanfällen, wechselndem Gefühl einer 
gewissen Völle im Abdomen bestellen. Auf der Grenze zu den bösartigen 
Symptomen stehen unter Umständen wiederholte Blutungen, die Schwäclie- 
zustände erheblicher Art v^vranlassen, seltenerweise auch derart profus 
auftreten können, daß eine akute Anämie schwersten, ja lebensgefährlichen 
Grades entsteht. 

Das zunehmende Wachstum einer gutartigen Geschwulst kann selbst 
zu einer vollkommenen Verlegung des Darmlumens führen; häutig wird die 
Defäkation mehr und mehr erschwert und wirklicher Ileus kann das Leben 
immittelbar hedrohen. Es kann aber auch bei weniger großen Tumoren 
dadurch zu Ileus kommen, daß infolge der peristaltischen Bewegung aneli 
eine Vorwärtszerrung des Polypen stattfindet, die nicht auf den Polypen 
resp. dessen Stiel beschränkt bleibt, sondern sich auf den Darmabschniit, 
an den der Polyp festgeheftet ist, fortsetzt. Diese Zerrungen können auch 
bei kleineren Polypen die Folge haben, daß der dem Polypen fest an- 
haftende Darm seiiließlich dem Zuge folgt, und also eine lebensgefährliche 
Invagination entsteht. 

Gelegentlich ist auch bei sehr beschwerdereichen, durch Darmpolypen 
verursachten Zuständen dadurch eine Art Naturheilung eingetreten, daß der 



DIE KRANKHEITEN DES DARM8. 



247 



|'olV|) nach Verödung des Stiels (wahrscheinlich infnli^-e daiKüMHh'i' Zerningen) 
abriß und nach außen enllcerl wurde. In solchen Fällen hat man dann ein 
plötzliches Schwinden aller Symptome bcobaehtel:. 

Diagnose. Die Symptome sind so vicklentiger Art, daß man meist 
nicht über eine Wahrscheinlichkeitsdiagnosc hinwegkommt. Wenn scheinbar 
primäre Katarrhe, Geschwüre oder Neurosen der Behandlung hartnäckig 
trotzen, ist daran zu denken, daß möglicherweise Polypen eine ursächliche 
Holle spielen. Von besonderer Bedeutung ist diese Erinnerung bei Fällen 
anscheinend malignei- üarmgeschwuist, welche sich auffallend lange eines 
relativ guten Allgemeinbefindens erfreuen. Mastdarmpolypen w(n-den durch 
Digitalexploration oder Rektoskopie erkannt (S. 244 — 245). 

Therapie. Die Behandlung ist eine chirurgische. Die Polypen sind 
zu entfernen, so wie die Diagnose gestellt ist, da ihr weiteres Wachstum 
\'ermehrung der Beschwerden und Gefahren voraussehen läßt. Tiefsitzende 
l'olypen sind sehr leicht zu entfernen, bei hochsitzenden und multipeln sind 
(ift schwere und gefährliche Eingriffe notwendig. 

14. HäiiioiThoideii. 

Unter Hämorrhoiden verstehen wir die varikösen Erweiterungen dei- 
Venen, welche den untersten Mastdarmabschnitt und den Anus umgeben. 
Dabei wird gewöhnlich zwischen inneren und äußeren HämoiThoiden unter- 
schieden, wobei unter äußeren die den Anus umsäumenden, nach außen 
tretenden Venennetze verstanden werden, während innere Idämorrhoiden die 
l>weiterangen der Venen der Mastdarmschleimhaut bedeuten. 

Aetiologie. Die Erweiterung dei' Mastdarravenen wird bedingt durch 
\ermehrte BlutfüUnng und verlangsamte Blutströmung, welche durch die 
tiefe Lage in jedem Fall begünstigt wird. Zu stände kommt die über- 
mäßige Füllung der Blutgefäße teils durch allzu starken Zustrom (^aktive 
Hyperämie), teils durch erschwerten Abfluß (passive Hyperämie). Ver- 
mehrten Blutzustrom zu den Darmgefäßen bewirkt die Verdauung; allzu 
reichliches Essen, insbesondere Genuß stark salziger oder gewürzter Speisen 
oder reizender Getränke, trägt zur Entstehung arterieller Blutüberfüllung bei. 
Inbezug auf den Abfluß gehören die Hämorrhoidalvenen bekanntlich zwei 
verschiedenen Blutprovinzen an; die oberen münden in die Pfortader, die 
nntlderen und unteren in die Vena iliaca interna, also mit Uebergehung der 
Leber ins rechte Herz. Es kann also sowohl erhebliche Stauung im Pfort- 
adergebiet als auch im allgemeinen Kreislauf zur Stromverlangsamung in 
den Mastdarmvenen führen. Hämon'hoiden sind danach ein liäufiges Vor- 
kommnis bei allen Stauungen im Gebiet der Ptortader, sowohl bei aktiven 
<ider passiven Hyperämien der Leber, als auch bei den räum beengenden 
Krankheiten derselben, also bei Scldemmern, Säufern, bei Leuten mit. 
sitzender Lebensweise, sowie bei Lebcrcirrhoso : schließlich bei Herzkranken 
mit gestörter Kompensation. Daneben kommen die lokalen Ursachen in Be- 
tracht, welche den Abfluß des Blutes aus den Mastdarmvenen zu hemmen 
i:eeignet sind, namentlicJ) habituelle Obstipation, wobei die Ansammlung 
liaTt(T Kotmassen direkt die Mastdarmvenen"'koniprimieren kann; desgleichen 
Gcscliwulstbildung, namentlich das iMastdarmkarzinom, sowie der Di'iick des 
letroflektierten oder schwangeren Uterus. Ferner kann häufige Erschütterung 
der Mastdarmgegend zur übermäßigen Füllung der Arenen führen, so daß 



248 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



yewolmheitsmäßiges Reiten and Radfahren oft zur Jintwickiung von Hämor- 
rhoiden führt. ,. • , 

Die AVürdigung der angefülirten Gründe erklärt die überaus wen.' 
Verbreitung der Erweiterung der Mastdarmvenen. Indes bleibt doch noch 
ein individuelles Moment zu erwähnen. Oft sind trotz genügend vorhandener 
Ursachen nur geringe Hämorrhoiden vorhanden — manche Menschen leiden 
z. B. dauernd an hartnäckiger Obstipation und bekommen nur geringe Masi- 
darmvaricen — , in andern Fällen trifft man enorme Hämorrhoiden bei sehr 
gerinrfüeiger Aetiologie: man findet sie manchmal bei Kindern und jungen 
Leuten ^iiit guten Zirkulationsverhältnissen. Gleichzeitig vorhandene Er- 
krankung der Mastdarmschleimhaut läßt in solchen Fällen die Erklärung zu, 
daß Uebergreifen der Entzündung auf die Venenwand zu bindegewebiger Lm- 
wandlung und Atrophie der Muscularis, also zur Vermmderung der AVand- 
elastizität geführt hat. Bei vollkommener Normalität des Rektums handelt 
es sich in manchen Fällen um eine primäre Umbildung der Venenwand in 
kavernöse Hohlräume, d. h. um eine Geschwulstbildung, welche mcht durch 
Zirkulationsverhältnisse veranlaßt ist, vielmehr erst die Störung derselben 
herbeiführt Es scheint, als ob manchen Menschen eme Anlage zu solchen 
kavernösen Neubildungen der Mastdarmvenen angeboren ist, wie denn mehr 
selten die Hämorrhoiden- als eine Art Familienkrankheit imponiert, die mehr 
mir durch den gleich fehlerhaften Lebenswandel der Familienglieder zu 

erklären ist. . . , 

Pathogenese. Findet in einem Yenensystem, resp. einer einzelnen 
Vene eine erhebliche Zunahme des Blutdrucks statt, so ist die Folge em- 
weder eine Schlängelung der Vene mit konsekutiver Erweiterung des V enen- 
rohrs (Varizenbildung) oder die mehr zylindrische Erweiterung eines kleineren 
Abschnittes im Venenverlauf, oder endlich die Hervorstülpung eines Stuckes 
der Venenwand nach Art eines Sackes, des sog. Varixkuotens. in allen 
Fällen kann die Wandung der Vene allmählich atrophisch werden, so dab 
schließlich schon durch geringfügige Veranlassung die Wand bersten kann: 
oder es können infolge des konstanten Druckes entzündliclie \ eranderungen 
der Wand resp. ihrer Umgebung sich ausbilden, die zu emer Verdickung 
der Wand führen. Ist es zur Entstehung eines Varixkuotens gekommen, 
so kann es in diesem Knoten, in welchem die Zirkulation des Blutes nur 
eine minimale, resp. überhaupt erloschen ist, zur Germnung des Blutes 
kommen, das Gerinnsel kann sich nach Art eines Thrombus orgamsieren. 
indem es sich allmählich in ein fibröses Gewebe umwandelt welches 
maschenförraig den Knoten durchzieht und diesen m eme vielkammrige 
Höhle verwandelt. — AUe diese Veränderungen treffen wir gelegentlich bei 
den varikösen Zuständen der Mastdarmvenen, den Hämorrhoiden, an. 

Die Erweiterung der Hämorrhoidalvenen kann zunächst eine ver- 
schieden große sein, von der Bildung kaum merklicher, durch die Analham 
bläulich durchscheinender Schlängelungen bis zu weit vorgedrangten liasel- 
nußgroßen Knoten. Das Bersten der Gefäßwand kann zu den unter Um- 
ständen außerordentlich profusen Hämorrhoidalblutungen Veranlassung geben 
(ein Moment, das der ganzen Affektion den Namen gegeben hat: «/.<'« und 
ho)) In den Knoten kann es zur Thrombenbildung und zur Organisation 
des Tlirombus. schließlich durch Schrumpfung zu einer Art von Naturheilung 
der Hämorrhoidalknoten kommen; es bleiben dann nur welke Hautduplikaturen 
zurück Es können aber auch — und dies gilt namentlich von den sog. inneren 



DIE KRANKHEITEN DES DAHMS. 



249 



I lämorrhoidalknüton — die aus dem Anus herausliängcndcn bczvv. Iioi-aus- 
-edi'äiigton Knoten durch den knuujjl'artig kontrahierten Spliinktei- von der 
Zirkulation abgeschnitten werden; es kann dadurcli zu strotzender Füllung 
des Knotens, des Weiteren zu Ernährungsstörungen der Gefäßwand, schließ- 
lich zur Nekrose und Gangrän des Varix kommen. Häufiger noch en(- 
.siehen an den hämorrhoidalen Wülsten entzündliche Zustände, sei es, dalj 
durch Kratzen oder Reiben eine direkte Reizung stattgefunden hat, sei es, 
tiaß in der Mastdarmschleimhaut, durch die Stauung begünstigt, sich primäi-e 
Entzündungen etabliert haben, welche sich auf den Hämorrhiodaiknoten 
fortsetzen." So entstehen phlebitische Prozesse, welche eine sekundäre 
Gerinnung des hämorrhoidalen Thrombus und schließlich eitrige Infektion 
desselben herbeiführen; endlich kann es auf diese Weise zu Geschwürs- 
bildung kommen, welclie unter Umständen weit in die Tiefe greift, peri- 
proktitische, ja peritonitische Eiterung herbeiführt und selbst das Leben 
gefährdet. Im übrigen vereinigen sich die Erscheinungen der Hämorrhoiden 
selbst vielfältig mit Stauungs- und Entzündungsprozessen der untersten Mast- 
darmschleimhaut, deren Zeichen das Symptomenbild der Hämorrhoiden 
komplizieren. 

Symptomatologie und Verlauf. Die Hämorrhoiden sind, ein außer- 
ordentlich häufiges Leiden, welches durch seine zwar oft nur geringfügigen, 
aber doch stets von neuem quälenden Beschwerden vielen Menschen die 
Daseinsfreude vergällt. In den leichtesten Fällen macht sich die Erweiterung 
der Hämorrhoidalvenen nur als ein unbehagliches Gefühl am Anus geltend, 
das bei angehaltenem Stuhl stärker empfunden wird, bei guter Entleerung 
oft gänzlich verschwindet. Die Defäkation verursacht, besonders wenn die 
Kotmassen etwas hart sind, nicht unerhebliche Schmerzen, die in einzelnen 
Fällen ganz unerträglich werden und manchmal so heftig sind, daß die 
Patienten die Stuhlentleerung nach Möglichkeit vermeiden. Damit geraten 
sie denn freilich in einen Circukis vitiosus, da mit zunehmender Anfüllung 
des Rektums die Analvenen immer stärker gefüllt werden, und durch die 
immer größere Verhärtung der Fäkalien die Schmerzen bei der Entleerung 
die schlimmsten Grade annehmen. Uebrigens sind diese Schmerzen nicht 
stets durch die Hämorrhoiden allein, sondern oft genug durch gleichzeitige 
Analfissuren (vergl. S. 254) bedingt. Viele Hämorrhoidarier klagen auch 
über heftige Schmerzen im Kreuz; diese Schmerzen sind aber vielfach rein 
nervöser Natur, bei Frauen auch auf gleichzeitige Genitalerkr^ankungen zu 
beziehen. Häufig geklagt Averden Schmerzen am untersten Abschnitt d(;\s 
Steißbeins, Kokzygodynien, welche freilich oft genug selbständige Neui- 
algien auf dem Boden der Neurasthenie und Hysterie darstellen. Sonstige 
Schraerzhaftigkeiten im Gebiet des Unterleibs, namentlich kolikartige Zu- 
stände, welche das Publikum gewöhnlich als Hämorrhoidalkoliken bezeichnet, 
sind nicht ohne weiteres auf die Hämorrhoiden zu beziehen, sondern auf 
davon unabhängige Darmerkrankungen, die freilich oft durch dieselben Ur- 
sachen wie die Hämorrhoiden verursacht werden (vergl. S. 186). 

Das Publikum ist auch geneigt, gestützt auf alte Ueberlieferungen 
der Volksmedizin, alle möglichen Beschwerden mit den HämoiThoiden in 
Zusammenhang zu bringen. So werden Anfälle von Atemnot, Herzklopfen. 
Kopfsclimerzen, Schwindelerscheinungen u. s. w. durch „innere Hämor- 
rhoiden" erklärt, in ähnlicher Weise, wie sie auch auf Bandwunnki'ankheit 
bezogen werden. Der Zusammenhang dieser Leiden mit der Hänmr- 



•250 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



rhoidalkrankhcit Hegt gewöhnlich in der gemcinscliartiicliea Ursache, der 
habituellen übslipation, bezw. dem Meteorismus, der eine Hochdrängung des 
Zwerchfells verui'sacht. 

Die stärksten Schmerzen bei Häraorrhoidalerkrankung werden durch 
die nicht selten vorkommende Einklemmung von Hämorrhoidalknoten 
erzeugt. Dieselbe kommt dadurch zu stände, daß Jioclisitzende, von der 
eigentlichen Rektalschleim iiaut ausgehende Hämorrhoidalknoten, aber auch 
solche, die zwar dem Bereich des Afters angehören, alier für gewöhnlich 
nach innen gelagert sind, entweder durch starkes Pressen bei der Dc- 
fäkation oder auch durch die katarrhalische Schwellung der Rektal- 
schleimhaut aus dem Anus hinausgedrängt werden und nun durch 
krampfhafte Zusammenziehung des Sphinkter eine Abschnüi-ung erfahren, 
welche zu einer starken Blutstauung in dem abgeschnürten Knoten luhiM. 
Der Patient, dem solches widerfährt, wird plötzlich von einem so inten- 
siven Schmerz befallen, daß er oft einer Ohnmacht nahe und gewöhnlich 
unfähig ist, sich zu bewegen. Ist der Patient in dergleichen schon ei-- 
fahren, so gelingt es ihm iiianclimal, mit beöltem Finger oder einem an- 
gepreßten Bauscli von Watte oder Leinen den Knoten durch den Sphinkter 
wieder zurück zu pressen. Vielfach aber ist dies nicht möglich, imd der 
Patient macht dann, vom üeberraaß des Schmerzes bewältigt, zuweilen 
einen schwer kranken, ja kollabierten Eindruck. Oft nehmen die Patienten, 
um den Schmerz einigermaßen zu besänftigen, die eigentümlichsten Stellungen 
ein, die trotz des anscheinenden Ernstes der Situation nicht selten einen 
vmfreiwillig komischen Eindruck machen. Vergeht nun einige Zeit, ehe der 
P<itient sachverständige Hilfe bekommt, so findet man einen raeist üljer 
kirschgroßen, intensiv bläulich-schimmernden Knoten dem Anus vorgelagert, 
der manchmal eben noch reponiert werden kann. Oft aber ist bereits ein 
entzündliclier, zur Gangrän führende)- Prozeß im Gange, dann ist eine 
Reposition natürlich nicht mehr statthaft. Es tritt eine vollkommene 
Schwarzfärbung des ganzen Knotens ein. Sehr oft Jassen die Schmerzen 
beträchtlich nach, auch Allgemeinsymptome fehlen, die Patienten liaben 
nur ein unbehagliches Fremdkörpergefühl am Anus. Manchmal trocknet 
dann der Knoten vollkommen ein und bleibt schließlich als ein hartes Ge- 
bilde von etwa Erbsengröße dem Anus vorgelagert, ohne den Patienten 
weiter zu genieren. In andern Fällen wird die verfärbte Geschwulst feucht 
und stößt ein schmieriges, nuißfarbiges, oft übelriechendes Sekret ab. Der 
Zerfall schreitet bis zum Grunde des Knotens fort, und schließlich bleibt 
ein Hautgeschwür übrig, welches sich allmählich ilberliäutet und vernarbt. 
Vom Beginn der Abstoßung bis zur Heilung vergehen 2— 3 AVochen. Dieser 
Prozeß der gangränösen Abstoßung geht unter Umständen mit hohem Fieber 
und schweren A^llgemeinerscheinungen einher, ja in seltenen Fällen hat sich 
hieraus das Bild allgemeiner Sepsis entwickelt, an welcher die Patienten zu 
Grunde gingen: auch Lungenembolie, unter Umständen Pleuraexsudate smd 
im Verlauf "solcher Hämorrhoidaleiterungen beobachtet worden. 

Entzündungen an Flämorrhoidalknoten entwickeln sich oft ohne Ein- 
kleramun£i' und geben sich dann durch ein dauerndes Schmerzgefühl von 
mittlerer " Intensität zu erkennen. Bei der Betrachtung sieht man den 
Hämorrhoidalknoten und die ihn umgebende Schleimhaut stark gerötet, oft 
in schleimig-eitriger Sekretion begriffen. Die Entzündung kann jederzeit 
still stehen und zur Norm zurückkehren, kann aber aucli, wie bei der l^m- 



DIE KJIANKIIEITEN DES DARMS. 



251 



klemmung beschrieben, zur Arrodierung- der Wand und zur Uniwandluni;- 
des Knoiens in ein Gcsciiwür Ciiliren. Der Verlauf der Häuiorrhoidai- 
neseliwüre ist derselbe wochselvolle, wie er nach Einklennnung beobachtet 
wird; oft wirti durch die einsetzende chirurgische Behandlung die wintere 
l'^ntwickhing unterbroclien. 

Ein sehr häufiges j^reignis beim lläniürrhijidalleiden ist die iiiutung. 
Oft kommen geringfügige ßlutbeimischungen vor, von einzelnen Tropfen bis 
(>twa einen Teelöffel voll; sie stammen aus ideinen Knötchen, die nieist 
l>eim Hindurclitretcn liarter Kotballen geöffnet werden. In solchen Fällen 
ist das hellrote, Irische Blut dem Stuhlgang äußerlich anhaftend odej- wird 
sogar erst bei der Reinigung des Anus am Papier bemerkt. Hiervon unter- 
schieden sind die reichlichen Blutungen von Tassenkopfmenge und mehr, 
welche oft unabhängig von der Stuhlentleerung und in größeren Zwischen- 
räumen auftreten. Nicht selten fühlen sich die Häraorrlioida-rier durch 
solchen „Aderlaß" erquickt; die Schmerzen und das Spannungsgefühl, über die 
sie bis dahin zu klagen hatten, auch die lästige Empfindung der Plethora 
abdominalis lassen nach einer solchen Blutung nach, Stimmung und Allge- 
meinbefinden werden nicht selten besser, und so werden derartige Blutimgen 
oft genug herbeigesehnt und als etwas Wohltuendes empfunden. Ja im 
Volke gilt deshalb die Hämorrhoidalerkrankung für eine wohltätige Ein- 
richtung und die Vertreibung der Plämorrhoiden, ähnlich wie des Fuß- 
schweißes, als widernatürlich und direkt schadenbringend. Daher wurdeu 
auch die Hämorrhoiden im Mittelalter als „güldene Ader" bezeichnet, und 
die Blutabscheidung als eine Art Krise, nach Art der Schweiße, gepriesen. 
Der relativ günstigen AVirkung einmaliger Blutung stehen die ungemein 
schwächenden Folgen häufiger Blutverluste gegenüber, welche schwere, ja 
perniziöse Anämien verursachen können, selbst wenn die jedesmaligen 
Blutungen höchst geringfügig sind. Sehr selten, aber docli auch hin und wieder 
beobachtet sind einmalige Blutungen von so außerordentlicher Pcichlichkeit, 
daß durch die einmalige Hämorrhagie bedrohliche Schwäcliezustände entstehen. 

Die objektive Untersuchung zeigt bei der lnspektion des Anus 
in den meisten Fällen höhnen- bis kirschgroße, bläulich durchschimmernde 
Knoten, die oft kranzähnlich die Oeffnung umlagern und verdecken. Die 
Feststellung tler Ausdehnung der Varikositäten geschieht am besten mittels 
Rektoskopie; durch das Spekulum sieht man oft die Mastdaimschleimhaut 
bis zur Flexur hinauf von gescldängelten Venen bedeckt. Aber aucli 
digitale Exploration des Rektums ist genügend, da sich die Varicen bei der 
Palpation charakteristisch anfühlen. Das Aussehen der entzündlichen und 
geschwürigen Veränderungen ist oben beschrieben. 

Therapie. Die Behandlung der Hämorrhoiden verdient trotz ihrer 
geringen vitalen Dignität die volle Aufmerksamkeit der Aerzte; daß von 
den Laien das Wesen und die Bedeutung der Hämorrhoidalerkrankung nicht 
selten überschätzt wird, darf kein Grund für uns sein, die Ki'ankheit niclit 
mit aller Sorgfalt zu studieren und zu behandeln. — Die Behandlung gliedert 
sich in die allgemeine und die lokale. Man sorgt für Erzielung regelmäßigen 
weichen Stuhls und für Verbesserung der Zirkulationsverhältnisse im Unter- 
leib, während die lokale Behandlung die voi-luindcnen Knoten zu verkleinern 
oder zu beseitigen, sowie die durch dieselben unmittelbar hervorgerufenen 
Beschwerden zu lindern sucht. Die Vorschriften, die sich auf die allgemeine 
i^chandlung beziehen, dienen zugleich der Prophylaxe. 



252 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



Regelmäßiger Stuhlgang wii'd am besten durcli die Verordnung einer 
gemischten, an Vegetabilien reichen Kost erzielt. Alles, was über die Diäi 
bei habitueller Obstipation gesagt ist, verdient hier Anwendung (S. I82j. 
Doch hüte man sich vor schematischera Vorgeiien und befrage die Patienten, 
ob sie bereits Erfahrungen darüljer haben, wie sie einzelne Nahrungsmittel, 
wie z. B. rohes Obst, Pfefferkuchen, Honig, Buttermilch u. s. w. vertragen. 
Es ist nicht zu vergessen, daß die Häraorrhoidarier häufig genug katarrhalische 
und nervöse Magenzustände haben und besonders zu Aufblähungen des 
Darms neigen. In solchen Fällen kann der Obstgenuß Magenschmerzen. 
Sodbrennen, Brechreiz, namentlich aucliDarmkoliken undBlähungsbesciiwerdeu 
zm- Folge liaben. Man lasse jedenfalls mit geringen Mengen der bisher 
ungewohnten Speisen, besonders z. B. des Kleienbrots oder roher Früchte, 
beginnen und erst ganz allmählicli damit ansteigen. Leichte Beschwerden 
sind vielleicht durch besseres Kauen und sorgfältiges Durchspeicheln 
der Nahrung zu heben; oft wird nur gekochtes Obst, am besten in 
musartiger Zubereitung vertragen, üebrigens muß man bei den diätetischen 
Verordnungen auch Konstitution und Ernährungszustand der Patienten 
berücksichtigen; bei Fettleibigen wird man Mehlspeisen und Fette ein- 
schränken, während man sie Abgemagerten reichlich verordnet. Leicht 
blähende Speisen, wie IrlüLsenfrüchte, alle Kohlsorten, auch scharfe Gewürze 
und geräucherte Nahrungsmittel wird man Hämorrhoidariern stets verbieten. 

Die Flüssigkeitszufuhr soll- bei Hämorrhoidariern reichlich sein, weil 
ja nicht selten durch den Mangel an Getränken eine starke Eindickmig der 
Fäzes stattfindet. Dabei sind alkoholische Getränke möglichst einzuschränken, 
weil durch dieselben eine Hyperämie der Darmgefäße gesetzt wird. Ein 
absolutes Verbot der Alkohohka ist nur bei gleichzeitiger Arteriosklerose 
am Platze. Man bevorzugt leichten Moselwein, Apfelwein und rät besonders, 
vom reichlichen Biergenuß ab. Im übrigen bewähren sich die alkoholfreien 
Getränke, insbesondere Zitronensaft und Apfelsinensaft mit klarem Wasser 
oder alkalischen Mineralwässern gemischt; namentlich das Wassertrinken 
auf nüchternen Magen und vor dem Schlafengehen ist zu empfelilen. 

In vielen Fällen erzielen die Llämorrhoidarier die notwendige Regelung 
des Stuhlgangs nur durch die Diät. Zeitweise kann ihnen Massage und 
äußere Wasseranwendung nützlich sein. Klystiere vertragen sie meist 
schlecht, da schon die Einführung des Rohrs oft einen starken Reiz abgibt, 
andererseits das längere Halten von Flüssigkeiten im Mastdarm nicht mög- 
lich ist. In vielen Fällen sind aus den früher angeführten Gründen Abführ- 
mittel notwendig; unter diesen sind nur die Drastika als kontraindiziert zu 
betrachten, well sie einen hyperämischen Zustand im kleinen Becken ver- 
ursachen. Unter den leichteren Abführmitteln (S. 185) soUen die Patienten 
häufig abwechseln, um so die Gewöhnung an ein bestimmtes Mittel zu vei-- 
meiden. Meist entscheiden sie sich selbst für einige von diesen Mitteln, 
von welchen sie ausprobiert haben, daß sie ihnen ohne Schmerzen und 
ohne den Magen zu belästigen die gewünschte Regelmäßigkeit der Ent- 
leerung verschallen. 

Wenn die regelmäßige Entleerung des Rektums einen Hauptfaktor der 
hämorrhoidalen Stauung beseitigt, so befördern die Anregungsmittel der 
Peristaltik zugleich in positiver Weise die Blutzirkulation im Unterleib und 
damit auch die Entleerung der Mastdarmvenen. Zur allgemeinen Therapie 
der Hämorrhoiden gehört ' also auch körperliche Bewegimg imd jede Art 



DIE KRANKHEITEN DES DAUMS. 



253 



von Sport, ausgciioiiimen solclicn, weicher in sitzender Steliung bel,rieben 
wird, also Reiten und Uadi'aliren. 

Die Lolialbeliandlung siiciit Entzündung und Sekundärini'elftion zu 
verliiiten; die Analgegend ist nacli dem Stuhlgang mit besonderer Sorgfalt zu 
reinigen, am besten mit viel Wasser imd Watte (nicht mit Papier); danach 
sind die Knoten einzufetten. Die Verkleinerung wird begünstigt durch Ausübung 
i'iries dauernden, gleichmäßigen Druckes, wie er durch die sog. Hämorrhoidal- 
ITantelpessare gewährleistet wird. Es sind dies kleine Stäbchen aus Hart- 
iiummi mit endständigen olivenartigen Verdickungen (letztere von der Größe 
etwa einer Haselnuß), welche stark eingefettet in den After eingeschoben 
wertlen, so daß die aus der Analöffnung herausstehende Olive die äußeren 
Hämorrhoidalknoten komprimiert. Diese Plantelpessare können Tag und 
Nacht getragen werden; oft pressen sie durch ihren Druck das Blut dauernd 
aus den varikösen Erweiterungen heraus und leiten dadurch atrophische 
Prozesse ein. Wenn bei größeren Hämorrhoidalknoten die Pessare zunächst 
unangenehm oder schmerzhaft empfunden werden, so sucht man die Patienten 
dadurch an das Tragen derselben zu gewöhnen, daß man sie erst des 
Nachts (in Seitenlage) nur für kurze Zeit, dann auch am Tage, und erst 
später allmählich für immer längere Zeit tragen läßt. Zur Vorsicht tut 
num übrigens gut, das Pessar mit einem seidenen Faden anzuschlingen, 
damit es bei gelegentlichem Hineinrutschen leicht wieder herausgezogen 
werden kann-. — Schließlich kann man den Versuch machen, durch ent- 
zündliche Reizung der Gefäßwand eine intravaskulärc Gerinnung anzuregen, 
die zur Organisation und folgenden Schrumpfung des thrombosierten Knotens 
führt. Man bedient sich hierzu des Chrysarobins in Salbenform, und 
zwar gleichzeitig in A^erbindung mit Jodoform und Extr.-Bellad. (R. No. 56). 
Diese Salbe bräunt die Hautstellen und verursacht empfindliches Jucken, so 
daß sie nicht von allen Patienten gleich gut vertragen wird. Bei inneren 
Knoten empfiehlt sich das Mittel in Form von Suppositorien (R. No. 56 a). 
— Bei Entzündung von Hämorrhoiden ist unbedingte Ruhe bei geeigneter 
Lagerung, am besten wohl Seitenlage mit angezogenem Schenkel, zu empfehlen, 
sowie das Auflegen eines Eisbeutels; als solcher dient am besten ein Kondom 
aus Fischblase oder aus feinstem Gummi. Auch ist das xVnsetzen von 
1 — 2 Blutegeln in unmittelbarer Nähe der Knoten sehr zu empfehlen. 
Koramt es trotzdem zur geschwürigen Abstossung, dann begnügt man sich 
mit dem Aufstreuen desinfizierender Pulver: Jodoform, Dermatol, Xeroform, 
resp. Auftragen dieser Mittel in Salbenform. Während der Zeit heftiger 
iintzündung hält man den Stuhlgang durch Opiate zurück und erzielt nach 
dem Rückgang der Entzündung breiigen Stuhl durcli Rizinusöl. 

Sind innere Hämorrhoidalknoten nach außen prolabiert, so sucht man 
sie nach gründlicher Einölung oder Einfettung vorsichtig zu reponieren; zu- 
weilen ist es notwendig, die Knoten vorher mit wiederholtem Bestreichen 
von 10 — 20 '^/olgev Kokainlösung, resp. Einführung eines Suppositoriums 
mit Kokain und Belladonna oder Opium (R.No. 8, 18) unempfindlich zu machen; 
bei sehr starker Schmerzliaftigkeit der Knoten oder Empfindliclikeit des 
Patienten kann es notwendig werden, die Reposition in Narkose vorzunehmen. 
Bestehen bereits starke Einklemmungserscheinungen, so gelingt es oft 
noch, dieselben durch Blutegel zum Rückgang zu bringen; meist aber 
schließt sich an die ausgebildete Inkarzeration der Hämorrhoidalknoten 
Gangrän derselben an. 



2r^4: l^^E KRANKHEITEN DES DARMS. 

Eine Blutung aus äußeren Hämorrhoiden, namentlich wenn dieselln; 
nur geringfügig ist, bedarf gewöliniicii gar keiner Beiiandlung, da sie 
meist von selbst steht. Bei Wiederliolung oder allzugroßer Reichlicliken 
der Blutung macht man, ähnlich wie bei Uterusblutungen, Irrigationen imi 
(Mskaltem oder sehr heißem Wasser oder rektale Eingießung von V4 J^it<-''' 
lauwarmer 5 proz. Gelatinelösung; unmittelbar blutstillend und fernere 
Blutung verhütend wirkt oft lOVoige Chlorcalciuralösung {Ii. ^o. oi), 
wovon mittelsl wohlbeolter Ma.stdarmspritze je 20 ccm an mehreren aul- 
einanderColgenden Tagen rektal einzuspritzen sind. Bleibt auch dies Mittel 
erfolglos so gibt man Adrenalin in subkutaner Injektion (R. ^o. 44). Das 
äußerste Mittel ist die regelrechte Tamponade mit Jodoformgaze, die mittelst 
eines Spekulums eingefilln't wird, l'^s ist übrigens erstaunlich, wieviel 
Material znr festen Mastdarmtamponade erforderlich ist. Der iainpon 
kann gewöhnlich nach 2—3 Tagen entfernt werden. 

In den meisten Fällen gelingt es durch Hygiene und Diätetik, sowie 
die eben angegebene lokale Behandlung, das Hämorrhoidalleiden zu heilen 
oder in erträglichen Grenzen zu halten. Leider stellen sich manche Patienten 
mit so großen und vernachlässigten Hämorrhoiden dem Arzte vor, daß eine 
Behandlung, die vor Monaten noch Erfolg versprochen hätte, sich nicht 
mehr bewährt. In solchen Fällen kommen die Methoden der radikalen 
Entfernuno- in Frage. Von diesen ist die Injektion konzentrierter Karbol- 
lösung von jedem Arzte leicht ausführbar. Wie bei der operativen Ent- 
fernung der Hämorrhoidalknoten, gehört auch zu dieser Kur eine \ or- 
bereituna- des Patienten, resp. des lokalen Operationsgebiets durch Ab- 
führmittel und Wasserklystiere; während der Kur selbst soll der Darm 
mit Opium künstlich ruhig gestellt und durch knappe Diät (vorwiegend 
Suppen und Milch) eine Kotanhäufung im Darm möglichst vermieden 
werden Die Injektion selbst wird nach sorgfältiger Reinigung derart 
vorgenommen, daß in jeden Knoten 2-5 Tropfen der Karbollosun- 
(R No 58) mittelst einer feinen Pravaz-Nadel genau m das Zentrum des 
Knotens eingespritzt werden; damit eine Anätzung der äußeren Haut de> 
Knotens vermieden wird, muß die Nadel vorher sorgfältig abgetrocknet und 
auf den Knoten Jodoformsalbe aufgetragen werden. Auf diese Weise kann 
man in einer Sitzung melirere Knoten behandeln. Danach muß der Patient 
etwa 8 Tage zu Bett bleiben; dann muß ein Zeitraum von einige^ ^\oclien 
verstreichen, ehe man neue Knoten in Angriff nehmen kann. Durch die 
Karboleinspritzung wird eine aseptische Entzündung hervorgebracht, deren 
Folge eine Thrombosierung und Schrumpfung des lüiotens ist. 

Die Radikaloperation der Hämorrhoiden (Abtragung entweder mit 
einem zum Glühen erhitzten Instrument oder mit dem Messer) wird vom 
Chirurgen ausgefiihrt. Sie sollte erst vorgenommen werden, wenn wrkiich 
alle Mittel der inneren Therapie erschöpft sind, üebrigens müssen 1 atienten 
mit operativ geheilten Hämorrhoiden sich selbstverständlich allen prophylak- 
tischen Regeln unterwerfen, um nicht von neuem an dem alten Leiden zu 
erkranken. 

15. Fissura aiii. 

Unter Fissura ani versteht man Schrunden und Risse der Schleimhaut 
des untersten Mastdarmendes, welche gewöhnlich sehr seicht smd, unter Um- 



J)ll<; KRANKHEITEN ])I^S DAUMS. 



255 



siänden aber bis in dio Subraucosa, Ja auch Muscularis Jiincini'eicliori und 
eine Länge von ^/o — 2 cm und mehr baJ)en können. 

Die AnaKissuren entstehen am häufigsten auf mechanische Weise und 
/war meist durch starke Zerrung und Dehnung des Afters, wie sie ge- 
wöhnlicli in direkter Weise durcii mühsame Entleerung verhärteten Stuhls, 
seltener in indirekter Weise bei schweren Entbindungen zu Stande kommt. 
Sie werden deshalb meist bei hartnäckiger Obstipation und auch gleich- 
zeitig mit .Hämorrhoiden beobachtet, können aber aucli bei nur gelegent- 
licher Verstopfung entstehen, wenn es einmal m einer abnorm starken An- 
IVdlung und J^ndickung der Kotmassen im Mastdarm gekommen ist. Uebrigens 
sind auch verschluckte Fremdkörper, Knöclielchen und dergk, die den Anus 
passieren, imstande, eine direkte Verletzung der Analschleimhaut herbei- 
zufidiren. Die Analfissuren sitzen meist an der hinteren, dem Kreuzbein 
zugewandten Mastdarmwand; in vielen Fällen ist nur eine Wunde zu 
erkennen, aber es sind auch mehrere Fissuren gleichzeitig bei einem 
Individuum beobachtet. 

Die charakteristischen Symptome der Analfissur sind Schmerzen am 
.Vfter, am intensivsten bei dem Defäkationsakt, und Abgang von Blut mit 
dem Stuhlgang. Die Schmerzen entstehen dadurch, daß bei der Oeffnung 
des Anus die Fissur zum Klaffen gebracht wird, so daß die in dei' 
Fissur bloßgelegten Nerven durch den passierenden Kot direkt gereizt 
werden. Der Schmerz wird häufig dadurch noch vei'stärkt, daß durch die 
Reizung der Nerven ein reflektorischer Krampf des Sphinkter entsteht, der 
die Defäkation noch erschwert. Der Schmerz kann unter diesen Umständen 
so überwältigend Averden, daß er zu Ohnmachts- oder sogar allgemeinen 
Krampfanfällen führt. Aber auch nach der Defäkation lassen oft die 
Schmerzen nicht nach, denn meist ist auf der Wunde ein Kotrestchen 
zurückgeblieben, das die Nerven immer von neuem reizt und oft genug zu 
einem fast dauernden schmerzhaften Sphinkterenkrampf Veranlassung gibt. 
Zuweilen tritt wenigstens bei vollkommener Ruhe ein wesentlicher Nachlaß 
oder vollständiges Aufhören der Schmerzen ein; es kommt aber auch vor, 
(laß die Schmerzen schließlich fast dauernd sind und sogar die Nachtruhe 
rauben. Nicht selten wird so diese geringfügige KrankJieit zu einer Quelle 
unerträglicher Leiden, die auch auf das Allgemeinbefinden von ungünstigstem 
l'influß sind. 

Die Diagnose wird bei der Inspektion des Anus, insbesondere wenn 
man denselben klaffend eröffnet, bei guter Beleuchtung leicht gestellt. Es 
kommt eben nur darauf an, bei Schmerzen der untersten Darragegend in 
Jedem Fall den Anus genau zu besichtigen. 

Therapie. Bei kleinen Analfissuren kommt man meist zum Ziel, 
wenn man nach sorgfältiger Reinigung des Risses denselben mit dem 
Iföllensteinstift touchiert und danach eine Zeitlang eine Höllensteinsalbe 
iR. No. 59) auftragen läßt; durch A.bführmit,tel sorgt man inzwischen für Ent- 
leerung breiiger Massen. Für hartnäckigere Fälle, die bei dieser Behandlung 
nicht in 2 — 3 Tagen geheilt sind, hat man empfohlen, die Touchierun^' 
öfter zu wiederholen und den Stuhlgang 8 Tage lang durch Opium zurück- 
zuhalt,cn, damit in dieser Zeit vollkommene .Heilung eintreten kann. Zum 
l nglü(;k pflegt aber der ersten Stuhlentleerung, auch wenn sie durch 
Hizinusöl hervorgerufen ist, so viel harter Kot beigemischt zu sein, daß die 
1^ lücklich geheilte Wunde sofort wieder von neuem aufgerissen wird. Iis ist 



256 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



ratsam, von dieser Metliode, auch vom wiederholten Tonchiei-en äberliaupt alj- 
ziischen und folgendes Verfahren einzuschlagen, welches nach meiner Erfahruii- 
mit Sicherheit in jedem Falle von Anallissur in ca. 8 — 12 Tagen Heiluii- 
bringt. Nach sorgfältiger Reinigung der Fissur mit Sublimatlösung (V2 "/co 
wird entweder in Seitenlage oder Knieellenbogenlage des Patienten nm 
einem Pinsel oder mit Watte 10— 207oi8e Kokainlösung auf die Fissui- 
aufgepinselt; ganz zweckmäßig ist es auch, einen kleinen Bausch Watii' 
in Spindclform zu drehen, mit der Kokainlösung tüchtig zu tränken und 
in den klaffend gemachten Riß direkt einzulegen, wo er 3—5 Minuten 
liegen bleibt und die Stelle vollkommen anästhetisch macht. Danach wiid 
mit Hilfe eines Glasstäbchens reines Ichthyol auf den wiederum klaffend 
gehaltenen Riß aufgetragen und der Patient mit der AVeisung entlassen, am 
Abend ein leichtes Abführmittel (am besten Brustpulver) zu nehmen, damii 
er am nächsten Morgen eine leichte, breiige Stuhlentleerung hat, danadi 
die Analgegend mit warmem Wasser und Watte gut zu reinigen und sii li 
zu neuer Behandlung wieder vorzustellen. Meist geben die Patienten dann 
an, daß schon die erste Defäkation weniger schmerzhaft gewesen sei. Nim 
wird die geschilderte Prozedur in gleicher Weise wiederholt, und so foii 
etwa 4—6 Tage lang, je nach der Größe der Fissur. Nach der 5. odei- 
6.' xVuftragung des Ichthyols wird man meist so weit sein, daß man dir 
Kokainisierung ganz unterlassen kann; dann braucht auch das Ichthynl 
meist nur jeden "2. Tag aufgetragen zu werden, und man darf sicher sein, 
am 10. — 12. Tage die Fissur gut überhäutet und geheilt zu linden, üebrigens 
kann man auch Kokain mit Ichthyol in einer Mischung, der gleiohzeitii: 
Belladonna - hinzugefügt ist (vergl. E. No. 60), verwenden; dann wnrd der 
Wattebausch direkt mit dieser Lösung getränkt und in den Mastdarm ein- 
geführt, wo er bis zur Stuhlentleerung am andern Tage haften bleiben kann. 
— Die Ichthyolbeliandlnng der Analflssur macht die chirurgische Behandlungs- 
methode, die in gewaltsamer Dehnung oder Durchschneidung des Sphinkter 
bestand, vollkommen entbehrlich. 

16. Proktitis. 

Die Mastdarmschleimhaut ist entzündlichen Prozessen insofern sehr 
leicht ausgesetzt, als starke Hyperämien, welche das Haften und AVuchern 
entzündungerregender Keime begünstigen, aus den verscliiedensten Ursachen 
vorkommen. Derartige hyperämische Zustände sind entweder Teilerscheinungen 
der allgemeinen Plethora abdominalis, oder es handelt sich um lokale 
h]rkältung, namentlich beim Sitzen auf kaltem Boden, oder um die Folge 
häufiger drastischer Abführmittel. So gesellt sich Pi-oktitis nicht selten 
zur Hämorrhoidalerkrankung und ist mit dieser das häufige Begleitübe! 
bei habitueller Obstipation und sitzender Lebensweise. Andererseiis 
kann von Hämorrhoiden eine entzündliche Reizung ausgehen, die sieh 

. auf die übrige Mastdarmschleimhaut fortsetzt. In ähnlicher Weise entstclii 
durch den Reiz, der von Neubildungen, z. B. dem Rektumkarzinom, aus- 
geht, eine sekundäre Proktitis; endlich wirken in gleichem Sinne die im 
Ma-stdarm schmarotzenden Parasiten. Während es sich in solchen Fällen 
meist um chronische Prozesse handelt, wird akute Proktitis nicht selten 

. durch Fremdkörper hervorgerufen, welche in den Mastdarm eingeführt 
werden, bezw. der Nahrung entstammen (traumatische Proktitis). Die 



mV KHAXKIIEITEN" DES DAUMS. 



257 



1 ill^uJ^•lln^• \ox\ Fremdkörpern in den Mastdarm gescJiieht nicht selten 
,iis masturbatorischen Gründen, auch wohl aus Hysterie oder direkter Ver- 
nickthoit; unier solcJien Verhältnissen sind die merkwiii'digsten Gegenstände im 
Mastdarm gefunden worden; es künnneii aber aucii Reizungen und \'erle(;zungeii 
,l,«r MastdarmschleimJiant bei ungeschickter oder gewaltsamer Einführung des 
KIvstierrohrs vor. Von Fremdkörpern, welche mit den Nahrungsmitteln vei-- 
sclikickt worden sind, können Gräten, Knochensplitter und dergleichen, 
nachdem sie den ganzen Dai-m passiert haben, in den Scideimhautfalten 
(los Mastdarms stecken bleiben; auch Sonnenblumenkerne sind gelegentlich 
in großer Anzahl im Rectum gefunden worden. Neben dieser traumatischen 
Proktitis muß die durch clieniische Reize entstandene erwähnt werden, wie 
sie durch Einwirkung stark reizender Klysmata, z. JJ. von starken J^ssig- 
.uler Seifenlösungen, liei'vorgebracht wird. Einen spezifisch -infektiösen 
Trozeß stellt die seltene gonorrhoiscLe Proktitis dar; sie entsteht beim 
W(Ml)lichen Geschlecht aus primärer gonorrhoisclier Kolpitis, von der aus 
üonokokkeuhaltiger Eiter durch Ueberfließen die Analschleirahaut infiziert 
iiat, kann aber auch bei beiden Geschlechtern durch Päderastie hervor- 
i'hracht werden. 

Pathologische Anatomie. Die ana,tomischen Veränderungen, welche 
(Iii' Mastdarmschleimliaut bei akuter oder chronischer Entzündung aufweist, 
unterscheiden sich in nichts von den bei der übrigen Dickdarmschicimhaut 
beobachteten. Im ersten Stadium der akuten Entzündung ist die Schleim- 
haut stark geschwollen, sukkulent und gerötet; bald gesellt sich ein exsu- 
dativer Vorg'ang hinzu, welcher sich an der Schleimhautoberfläche durch Ab- 
-mderung eines zähschleimigen Sekrets zu erkennen gibt, das aber, wie es 
namentlich bei den gonorrhoischen Proktitiden der Fall ist, meist sehr bald 
iu Eiter übergeht. Gegenüber diesen mehr diffusen, über die ganze Rektal- 
M-hleimhaut ziemlich gieiclraiäßig ausgebreiteten A^eränderungen stehen 
andere, die einen mehr lokalisierten Charakter haben: die ])seudomembra- 
nösen Formen der Entzündung, welche durch stark reizende chemische 
Stoffe auf der Mastdarmschleimliaut hervorgebracht werden und zunächst 
nui- an den erhabenen Schleimlia,utfalten hervortreten, soweit sie mit der 
j'oizenden Substanz in Berührung gekommen sind. An diesen Stellen zeigt 
sich anfangs eine strichförraige graue A'erfärbung; die verfärbten Partien 
stoßen sich allmählich ab, und es kommt' so zur Bildung von Geschwüren, 
die schließlich bis zur Muscularis vordringen und bei ihrer Heilung die 
f'iitstehung einer bedeutenden Stenose bewirken können. 

Bei der chronischen Entzündung fehlt meist die frischrote Färbung 
ilor geschwollenen Schleimhaut, die durch Blutextravasate allmählich einen 
M-hiefrigen Farbenton annimmt. Auch kann es zu Proliferationsvorgängen 
kommen, die einen bindegewebigen Chaxakter annehmen und zur Atrophie 
\on meiir oder minder großen Abschnitten der Schleimhaut Veranlassung 
geben können. 

Symptomatologie. Die Ers(;lieinungen, welche durch akute ]*]ntzündung 
bedingt werden, bestehen in einem (eigentümlich schmerzhaften Brennen im 
Mastdai-m, vor allem aber in häuligem sehr schmerzhaften Sl;uhldrang, welcher 
meist nur die Entleerung eines durchsichtigen, glasigen Schleims herbeiführt, 
nicht anders als der Nasenschleim beim Schnupfen. DerTenesmus wird inmuM- 
wieder von neuem angeregt, da st;ets neue Massen Schleim aJjgesondert werden, 
die den Drang hervorrufen; aus diesem Grunde sind in dem akuten Stadium 

<"'. K 1 (■ III p 1! ro r. I.olirbiicli ilci- iimrroii Moiliziti. J. l!(l. 17 



258 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



die Patienten nur ganz kurze Zeit von diesen ]iöclist unaugeneimien Jic- 
sch werden frei. Der Yej'laul" der akuten Proktitis ist indessen ein gutartiger: 
der Tencsmus läßt allmählich nach: die schleimigen Entleerungen werden 
seltener, um schließlich ganz aufzuhören. 

YÄne chronische Mastdarmentzündung geringen Grades macht reclii 
häufig gar keine subjektiven Symptome; objektiv ist vor allem die IJebei- 
ziehimg des Stuhlgangs mit einer mehr oder weniger dicken Schleimschiclii 
zu bemerken. In manchen Fällen besteht dauernde Absonderung einci 
schleimigen trüben Flüssigkeit, auch ausgesprochener Tenesmus, der zur, 
Entleerung von wenig Kot mit viel schleimiger oder eitriger Flüssigkeit 
fuhrt. Im großen und ganzen sind die Beschwerden bedeutend geringei-, 
als beim akuten Mastdarmkatarrh, doch kommt es häufig zu akuten Exa- 
zerbationen. 

Therapie. Der stark schmerzhafte Tenesmus erfordert stets die An- 
wendung von Narkoticis, am besten in Form von Suppositorien (Opium. 
Belladonna, Kokain [R. No. 8, 18]). Im übrigen kann eine lokale Behandlung 
ganz unterbleiben, nur- bei sehr starken Reizerscheinungen werden Spülungen 
mit Avarmem Kamillentee angenehm empfunden, wenn auch die Einführum: 
des Rohres meist recht schmerzhaft ist. Auf jeden Fall muß allen kau- 
salen Indikationen Rechnung getragen werden: Fremdkörper, auch AVürmei-. 
müssen zunächst beseitigt, Obstipationszustäude müssen mit geeigneten, 
leichten Abführmitteln bekämpft werden. Sehr wichtig ist oft cUe Bt- 
handlung der Hämorrhoiden. Bei den chronischen Formen ninnnt man 
täglich Irrigationen des Mastdarms mit adstringier enden Lösungen: Tannin 
(1 o/o), Höllenstein (0,1—0,5 7o), Zinc. sulfur. (0,2—1 "/q), Zinc. chlor. (0,.^ 
bis 1%), vor. Daneben ist auf Regelung, des Stuhlgangs sorgfältig zu achten. 

17. Periproktitis und Mastdarraflsteln. 

Unter Periproktitis verstehen wir die eitrige Entzündung des den 
Mastdarm umgebenden lockeren ZellgcAvebes , welches sich ohne feste 
Grenzen oberhalb der Fascia perinea propria in das Zellgewebe des kleinen 
Beckens fortsetzt und den Mastdarm an die Kreuzbeinaushölilung befestigi. 
Auf dieses Bindegewebe können sich infektiöse Prozesse, welche Ulzerationen 
der Mastdarmschleimhaut bewirkt- haben, auf dem Wege der Lymphbahnen 
der Submucosa und Muscularis fortsetzen; so entstehen periproktitische 
Entzündungen nach proktitischen Geschwürsbildungen, sei es, daß diese die 
Folge vernachlässigter Hämorrhoiden sind, sei es, daß sie durch infizieru- 
Fremdkörperverletzungen sich entwickelt haben. Auch von der Haut d(^s 
Perineums aus kann Periproktitis entstehen, wie es z. B. bei Furunkel- 
bildung des Dammes vorkonnnt. Von besonderer Bedeutung ist die tuber- 
kulöse Form der Periproktitis, welche sich entweder von Tuberkulose der 
Geschlechtsorgane aus oder infolge Durchdringens der Tuberkelbazillen durch 
die Mastdannwand entwickeln kann. 

Symptomatologie. Die Zeichen der Periproktitis sind zuerst die 
einer ahgeschlossenen Eiterung, d. h. Fieber und lebhafte Allgemein- 
crscheinungen mit verschieden starken lokalen Beschwerden. Manchmal 
freilich treten die letzteren in den Vordergrund, namentlich bei starker 
Eiteransammlung, die tmter Umständen den Mastdarm komprimieren, itezw. 
durch Druck auf die Nerven intensive Schmerzen verursachen kann. Die 



DIK RliANKHEITI'lN DKS DARMS. 



259 



Ij'scheiniiDg-cti ändern sicli aiit; eintretendem Durchbruch, welolier entweder 
in das Masfcdarmlumen oder durch die rerinealfascie erfolgt. Selten tritt 
eine breite l^nthierung ein, weiche zur Iloiiung füiirt; gewölinlicii kommt 
es nur zu einer geringfügigen Kominunilcation, welche nun eine chronische 
Fistelbildung darstellt^ Man spricht von vollständiger Mastdarrafistel, 
\v(>nn von \kr Abszeßhöhle aus ein doppelter Durchbrucli, sowohl in das 
Darmlumen, als nach außen stattgefunden hat, so daß nun ein eiternder 
Gang vom Damm, resp. seiner Umgebung, durch das Beckcnzellgewebe in 
den Mastdarm führt; ist der Abszeßeiter entweder nur nach dem Mastdarm 
oder nur nacii außen durch die Haut durchgebrochen, so spricht man von 
einer u n vollkommenen Mastdarrafistel, und zwar im ersten Fall von un- 
vollkommener innerer, im zweiten von unvollkommener äußerer Fistel. 

Die ärztliche Betrachtung der Periproktitis ist eine verschiedene, je 
nachdem es sich um gesunde Menschen handelt oder um solche, welche 
mehr oder weniger lange am Mastdarm Jeiden, sei es nun, daß sie zu Ent- 
zündung neigende Hämorrhoiden oder häu%e Proktitis haben. Bei vor- 
handenem Mastdarraieiden umß man bei jeder Exazerbation der Krankheits- 
zeichen an die Beteiligung des umgebenden Beckenzellgewebes denken. 
Stärkere Schmerzen, namentlich aber Hinzutritt von Fieber, ev. Frösten 
und schließlich Bildung einer die Mastdarmschlei rahaut nach innen oder den 
Damm nacli außen hervorwölbenden fluktuierenden Geschwulst lassen die 
Diagnose der periproktitischen Eiterung stellen. Oft aucli entwickelt sielt 
die sekundäre Periproktitis ganz schleichend und ohne jedes markante 
Symptom, so daß man bei einer bestehenden Proktitis eines Tages über- 
rascht ist, daß trotz sorgfältiger Mastdarmspülung eitrige Sekretion vor- 
handen ist, und man dann bei der Untersuchung eine Oeffnung in der Mast-, 
darmschleirahaut konstatieren kann, in weiche die Sonde mehr oder weniger 
tief eindringt. — Ganz anders ist die Entwicklung bei vorher gesunden, 
bezw. anscheinend gesunden Menschen. Es geschieht garnicht selten, daß 
Patienten den Arzt" mit der Angabe konsultieren, sie seien sonst vöUig 
gesund, seit einiger Zeit habe sich aber in der Nähe des Afters ein Geschwür 
entwickelt, welches sich trotz angewandter Hausmittel nicht schließen wolle. 
Die Untersuchung ergibt in solchen Fällen oft eine unvollkommene äußere 
Mastdarmfistel, deren Entstehung und Entwicklung voUkoramen symptoiüenlos 
verlaufen ist. Oder abei' die Patienten geben an, seit einiger Zeit gering- 
fügiges Unbehagen bei der Stuhlentleerung, wohl auch ein drückendes oder 
nagendes Gefühl unabhängig davon wahrzunehmen; auch fällt ihnen bei der 
Betrachtung der Stuhlentieerung ein derselben beigemischtes mißfarbiges, 
meist eitriges Sekret auf. Dann findet der palpierende Finger unter Um- 
ständen eine sehr geringfügige, sezernierende Fistelöffnung in der Mastdarm- 
schleimhaut. Solche Individuen sind manchmal kräftig und rotwangig und 
können sich bei der körperlichen Untersuchung, besonders der Lungen, als 
vollkommen gesund erweisen. In anderen, häutigeren Fällen jedoch sind 
<lie betreffenden Individuen blaß und schmal, machen einen auf Tuberkulose 
verdächtigen Eindruck oder sind gar notorische Phthisiker mit reichlichem 
Husten und Auswurf. Die in jedem Falle notwendige Lungenuntersuchung 
ergibt manchmal auch l)ei geringen oder fehlenden äußeren Zeichen sichere 
Symptome von Tuberkulose; in andern Fällen werden indessen die Lungen 
vollkommen gesund gefunden. — In einer andern Kategorie von Fällen 
kommen die Palienten in ärzlliche Beobachtung mit den FH-schoinungen 

17* 



260 



DIH -KRANKIIEITRN DES DAUMS. 



liochgradiger Obstipation, welclic an llons erinnert, wobei darin manchmal 
([uälende \md spannende Gcfülile im Mastdarm geklagt werden, wälii-end 
atifrallender AVeisc diese Beschwerden selbst in ausgesprochenen Fällen 
lehlen kfinnen. Die in jedem Falle notwendige Palpation läßt dann leiclii 
einen fluktuierenden Tumor erkennen, der ins Innere des Mastdarms vor- 
springt. — In ganz vereinzelten Fällen endlich handelt es sich um Patienten, 
die den Eindruck ausgesprochener Se])sis machen. Es ist ein glücklicher 
Zufall, wenn dann d'ie Patienten soviel \'on lokalen Beschwerden klagen, 
daß man ohne weitere.s auf das den Mastdarm umgebende Gewebe hm- 
geleitet wird. Manchmal sind sie so benommen oder so indifferent, daß 
die Befragung gar keine Anhaltspunkte ergibt; dann bedarf es einer langen, 
mühseligen Untersuchung, ehe vom Mastdarm aus ein eitriger Herd ertastet 
wird. Es sind auch Fälle bekannt, wo es dem aufmerksamsten Arzt nicht 
möglich war, einen periproktitischen l^terhcrd zu linden, und wo erst bei 
der systematischen Obduktion eine periproktitische Eiterung aufgedeckt wurde. 

Der Verlauf der Periproktitis ist natürlich durchaus verschieden, je 
nacli der Entstehung, der Menge des gebildeten Eiters und nach der Arr 
der Fistelbildung. Die ausgebildeten Mastdarmfisteln haben einen außer- 
ordentlich chronischen Verlauf und können bei fehlender, bezw. unvoll- 
kommener Behandlung Jahre lang andauern und durch schleichendes Fori- 
schreiten des eitrigen' Prozesses eine große Konsumption der Kräfte herbei- 
fiihren. In jedem Falle hängt die Dauer von der Energie der Behandlung ab. 

Therapie. Obwohl sich bei der exakten Behandlung der ^Mastdarm- 
fisteln nur ein operatives Vorgehen rechtfertigt, soll auf dasselbe docli des 
Näheren eingegangen werden, weil es einfach genug ist, um in den meisten 
Fällen von dem praktischen Arzte allein in Angriff genommen zu werden. 
Der chirurgische Eingriff basiert auf der anerkannten prinzipiellen Forderung, 
enge eiternde Fistelgänge breit zu spalten, um deni Sekret genügenden 
Abfluß zu schaffen, und die Heilung der gesetzten Wunde durch Anregung 
der Granulationen zu bewirken. Um der Verhaltuug von Sekret auch bei 
unvollständigen Fistelgängen vorzubeugen, ist es dabei notwendig, zunächst 
jede unvollständige IMastdarmfistel in eine vollständige zu verwandeln und 
diese dann zu spalten, d. h. einen Schnitt zu führen, der die Mastdarm- 
wand und das anschließende Gewebe bis auf den Fistelgang trennt. 

Der operative Eingriff erfordert meist nicht die allgemeine Narkose, 
sondern kann sehr wohl mittelst lokaler Infdtrationsanästhesie nach der 
Metliode von Schleich vorgenommen werden. Der Patient wrd in Seiten- 
iage oder in soa". Steinschnittlage gebracht (d. h. Rückenlage, bei der dir 
Beine im Hüft-^und Kniegelenk stark flektiert sind, der Steiß etwas über 
den Tischrand gezogen wird). Auf jeden Fall muß man sicli das unlerc 
Mastdarraende dadurch zugänglich und übersichtlich machen, daß man 
ein mehrblättriges Spekulum einführt und so den After auseinander- 
halten läßt. Handelt es sich nun um eine vollständige Fistel, so wird eine 
Hohlsonde in den Fistelgang eingeschoben, bis dieselbe im Lumen des 
Mastdarms sichtbar wird; auf dieser Hohlsonde • wird das ganze Gewebe, 
das sich zwischen Pistclgang und Mastdarmlumen befindet, mit einem Schmit 
durchtrennt. — Hat man eine unvollständige äußere Fistel vor sich, so 
wird die Holilsonde durch die bis dahin unverletzte Schleimhaut des Mast- 
darms gewaltsam bis ins Lumen durchgestoßen, und nun in gleicher A\ eise 
(,|„.riert^ umgekehrt ist es bei unvollständiger innerer Fistel, wo mittelst 



DIE KRANK IIKITEN DES DARMS. 



der Sonde die iulaklc äußere praui; durchsloßoti und so eine vollständige 
l'istel hcrgestelK, wird. Nach Ausführung des trennenden Schnittes ist die 
tMitstandene Blutung sorgfältig zu stillen, wobei oft die Glühhit/c in Form 
dos .I'latinbrenners sehr gute Dienste leistet. IJebrigens ist auch die 
g;inzc Operation, statt des schneidenden Messers, in der gleichen Weise mit 
dorn Paquelin ausgefiUirt worden; die Resultate aucli bei diesem Verfalii'eii 
werden sehr gerühmt. — • Die Granulationsbildung in der Wunde wird durch 
wiederholtes Touchieren mit liöllcnsfeiii angeregt; die Defäkation wii'd 
zuerst mehrere Tage durch Opium unterdrückt, danach durch Wasser- 
eingießungen bewirkt. 

Handelt es sich um Fisteln auf tuberkulöser Basis, so empfiehlt es 
: sich, die schwammigen Massen des Fistelganges mit dem scharfen Lölfel 
; auszukratzen und hinterher energisch mit dem Paquelin zu behandeln. 

18. Strikturen des Mastdarms. 

Bei der Heilung ulzerativer Prozesse im Mastdarm kann es zur Bildung 
i ringförmiger Narben kommen, welche das Mastdarmlumen immer mehr ver- 
. engen, ja fast vollkommen verschließen können, mitlim der Stuhlentleerung 
I unüberwindliche Hindernisse entgegenst,ellen. Man hat diese Mastdarm- 
.• strikturen in früherer Zeit stets für syphilitischen Ursprungs gehalten, und^ 
- es ist auch heute kein Zweifel, daß sie vielfacii auf syphilitischer Basis 
i beruhen, da in der Tat nicht selten die tertiäre Lues chronisch-interstitielle 
Entzündungen des imteren MastdarmabsClmittes verursacht. Es ist aber 
'ebenso sicher, daß die Striktur auch aus anderen Ursachen entstehen kann; 

• so können einfache ülzerationen, insbesondere solche, die sich an eine 
Hämorrhoidalerkrankung anschließen, zu strikturierender Narbenbildung Ver- 

; anlassung geben, auch dysenterische Geschwüre heilen zuweilen, wenn auch 

• selten, mit einschnürenden Narben. Besonders zu erAvähnen sind ferner 
die gonorrhoischen und die ganz seltenen tuberkulösen Entzündungen des 
Mastdarms, aus denen manchmal Strikturen entstehen. 

Symptomatologie. Das Symptomenbild der Mastdarmstriktur besteht 
bei höher sitzenden Strikturen zuerst in unbestimmten Schmerzen in der 
i Kreuzbein- und Mastdarmgegend und unregelmäßigem Wechsel zwischen 
' Verstopfung und Diarrhoe. Bei ausgebildeter Stenose, vor allem der untersten 
I Rektalpartie, treten prägnantere Symptome auf, vor allem die Zeichen der 
zunehmenden Stuhlgangserschwerung, wobei die Patienten meist selbst das 
deutliche Gefühl haben, daß das Hindernis im untersten Teil des Darms 
. gelegen ist. Die unter großer Anstrengimg herausgepreßten Fäzes weisen 
meist eigentümliche Gestaltungen auf; sie sind oft dünn wie Bleistifte, olX 
handartig, oft werden sie auch als kleine runde, harte Kügelchen entleert, 
i Da bei Mastdarmstrikturen aucb entzündliche Veränderungen der angrenzenden 
; Schleimhaut nicht selten sind, so sind den Fäzes zuweilen mehr oder minder 
^ große Schlcimmengen beigemischt. 

Diagnose. Die Feststellimg ciiujr Mastdarmvei'cngerung geschieht durch 
' Digitaluntersuchung, wofern die Striktur nicht zu hoch sitzt, d. Ii. für den 
Finger überhaupt erreichbar ist. Man fühlt dann in dem sich entgegen- 
drängenden, ziemlich straffen Gewebe eine Oefl'nung, die je nach dem Grade 
der Stenose für den Finger mehr oder weniger durchgängig ist. Bei tief- 

• sitzenden, dicht über dem After gelegenen Strikturen genügt es bisweilen, 



262 üll'^ KRANKHEITEN DES DARMS. 

wenn man den Patienten bei möglichst erschlafftem Sphinkter stark pressen 
läßt: zieht man dann den After auseinander, so kann man oft die Stenose 
nnmittelbar in Augenschein nehmen. I lochsitzende, in der Nähe der Flexui- 
befindliche Strikturen machen die Untersuchung mit dem Spekulum notwendig, 
wodurch sich meist das recht charakteristische Bild der Verengerung prascntieri . 

Therapie. Die Behandlung der Mastdarmstriktnr besteht un Durcli- 
gängigmachen mittelst Bougies von zunehmender StiU'ke. Die zu diesem 
Zwecke besonders hergestellten Mastdarrabougies sind entweder aus elastischem 
oder aus festem Material. Darmsaiten, geflochtene Seidenfäden, Hartguinnu, 
Zinn Neusilber, Glas werden hierzu verwandt. Die Bougies sind nach sorg- 
fältiger Beölnng vorsichtig einzuführen, und zwar Je länger die Striktur isi, 
um so langsamer durch dieselbe hindurch. Die Einführung geschieht etwa 
alle 2 Tage, auch seltener; in situ bleibt das Bougie etwa V2 Stunde hegen. 
Mit der Bougiebehaudlung ist die Sorge für regelmäßige Entleerung emes 
breiigen Stuhls mit Hilfe geeigneter Abführmittel zu verbinden Es gelingt 
auf diese Weise, oft die stärksten Verengerungen allmählich zu dehnen,, doch 
sind die Patienten stets darauf aufmerksam zu machen, daß die Striktur 
meist immer wieder die Neigung zum Engerwerden zeigt, weshalb das g.- 
wonnene Resultat nach einiger Zeit kontrolliert und eventuell die Bougierun;r 
wiederholt vorgenommen werden muß. So langsam dies Verfahren aucli ist. 
es wird doch in den meisten Fällen ein guter und bei genügender 
Wiederholung des Verfahrens dauernder Erfolg erzielt. Haben die Patienten 
nicht genügend Geduld, oder erweisen sich die Strikturen zu widerstandig, 
so muß die chirurgische Behandlung eintreten, welche je nach der Aus- 
dehnung der Striktur auf dreifache Weise geschehen kann: durch Inzision, 
durch Exzision und durch Eesektion des strikturierenden Narbengewebes. 
Die bloße Inzision der Striktur führt nur dann zum Ziele, wenn die Striktur 
keine besondere Längenausdehnung zeigt, sondern nur einem ringförmigen 
. Strang ähnlich das Lumen des Darms verengert. Bei Sti-ikturen, welciie 
sich über einen etwas längeren Abschnitt des Mastdarms ausdehnen, rst die 
Abtragung eines größeren Stückes des Narbengewebes erforderlich. Bei den 
schlimmsten Graden der Mastdarmstriktur, bei denen man mit derartigen 
palliativen Eingriffen nichts ausrichtet, ist die totale Resektion der Striktur 
mit folgender Zusaramennähung der durchschnittenen Mastdannenden mdiziett. 

19. Neurosen des Darms. 

Nervöse Darmaffektionen sind außerordentlich häulig, teils als Ei^ 
scheinungen allgemeiner Neurasthenie und Hysterie, teils als selbständiger 
\usdruck einer isolierten Schwäche und Reizbarkeit des Darmnervensystems 
bei anscheinend intakter Gesundheit der übrigen Nerven. Sie beanspmclien 
das besondere Interesse des Arztes, weil sie den organischen Darmallektionen 
häufig genug in ihren Zeichen zum Verwechseln älmlich sehen, bei ge- 
eigneter; auf das Nervensystem gerichteter Behandlung jedoch mcht selten 
gänzlich zum Verschwinden gebracht werden können. AVenn sie also auch 
vielfach ein höchst dankbares Objekt ärztlicher Behandlung darstellen, so 
sind doch auch die Fälle nicht selten, die aller Behandlung spotten und 
sich höchst hartnäckig, wie schwere organische Darmerkraukiingen, erweisen. 
Man teilt die Neurosen des Darms, ähnlich wie die des Magens, z^veclv- 
ßic in solche der motorischen, sensonschen und sekretorischen Sphäre 



ma 



DIK KRANKlIf'lITEN DKS DARMS. 



2(53 



^•iii, wobei iicwöliiilioli nocli tlic Zeichen der gesteigerten von denen der 
lierabgesetzteii Keizbarkeit geschieden werden. Doch sei voiuiisgeschickt, daß 
die Scheidung vielfacii sch(Mnalisch erscheint, indem im liilde jeder Neurose 
die versciüedenen Cira-de der Rcizl)arkeit /u wechseln pllegen und auch die 
verschiedenen Reizqualitäten sicii mit einander kombinieren. 

a) Motorische Dariuncuroseii. 
Hyperkinesie; nervöse Diarrhoe. Diarrhoische Anlailc und Zustände 
gänzlich intakter DarnischJeimhaut kommen außerordentlich häufig vo)-. 
J']s gibt Menschen, bei denen jede Erregung zu einmaliger oder wiederholter 
tliarrhoischen Entleerung führt,' seien es nun^'AITekte der Angst, des Schreckens, 
der Sorge oder des Ekels; ja auch sublimere Empfindungen können diarrhoische 
Absonderung auslösen: es gibt sogar Leute, die bei sexualen Erregungen 
Mifort dünnen Stuhl bekommen. Nicht immer aber ist die ursächliche Fesi- 
s|(>llung stattgehabter Erregung ohne weiteres sicher zu eruieren. Es genügt 
hei manchen Menschen offenbar eine Summation der gewöhnlichen, mit dem 
Berufsleben verbundenen Reize, um von Zeit zu Zeit diari-hoische Explosionen 
herbeizuführen. Menschen, die zu solchen nervösen Diarrhoen neigen, sind 
manchmal ausgesprochene Neurastheniker, die auch sonst vielfältige Zeichen 
erhöhter Nerveureizbarkeit zeigen, z. B. an Herzklopfen, Migräne, namentlich 
aber an nervösen Magenbeschwerden leiden. Manchmal aber trifft man 
höchst robuste Individuen, die die Zumutung, als seien sie nervös, entrüstet 
von sich weisen und dennoch in typischer Weise nervösen Diarrhoen unter- 
worfen sind. 

Gegenüber diesen Fällen von kurzdauernden dünnen Entleerungen, die 
gewöhnlich bei aufhörendem Affekt schnell wieder zur Norm zurückkehren, 
steht nun eine Reihe von Patienten, welche Monate lang, unter Umständen, 
sogar ein ganzes Leben hindurch zu einem leichten Eintreten von Diarrhoe 
neigen, ohne daß im Einzelfall eine Ursache erkennbar wäre. Solche 
Patienten sagen wohl selbst von sicli, daß sie eine „schwache Verdauung", 
einen „schwachen Darm" hätten. Sie haben täglich 2 — 3 breiige, ja dünne 
Entleerungen, welche dann bei dem geringsten Affekt oder der leichtesten 
Veränderung der gewohnten Lebensweise in weit häutigere Diari'hoen aus- 
arten. Cliarakteristisch ist dabei, daß solche Menschen trotzdem bei gutem 
Ernähnmgszustand und Allgemeinbefinden bleiben. 

Zu den nervösen Diarrhoen sind auch diejenigen zu rechnen, welche 
durch alimentäre Reize hervorgerufen werden, insofern letztere nicht etwa 
durch ihre Besonderheit zu Katarrh Veranlassung geben. Hierher gehören 
die Idiosynkrasien gegen bestimmte Speisen, z. ß. das bei manchen Menschen 
vorkommend(5 Eintreten sofortiger Diarrhoe nacJi dem Genuß von Kaffee, 
Tee, Kakao, Zigarren, auch nacli kaltem W;\sser, kalter Milch, während 
natürlich Diarrhoen, die sich Yo Stunde und später nach Milchgenuß etwa 
einstellen, auf Reizung des Darms durch Milchsäure zurückzuführen sind. 

Es gibt nervöse Patienten, bei denen das leicJite Eintreten von Diarrhoen 
das einzige krankhafte Zeiclien der Darraneurose bildet; bei anderen ist 
der Wechsel mit anderen nervösen Darmerscheinungen charakteristisch, sei 
es daß häufige Obstipationen auftreten, sei es namentlich, daß sie an 
Darmschmerzen, Koliken und dergl. zu leiden haben. Inbezug auf das 
übrige Nervensystem kann aus dem großen Heere neurnsthenischer Er- 
scheinungen jede einzelne I'j'krankimg gelegentlich vorhanden sein. 



264 



DIE KRANKHEITEN DES DAUMS. 



Diagnose. Eine Diarrliöc vvinl als nervös erkannt einerseits durcii ! 
die erwiesene Abluingigkcit von Affekten, bei deren Fehlen normale Darm- 
entleerung sich einstellt, vor allen Dingen aber dnrch die Abwesenheit joder 
organischen Veränderung, a,uC welche mit größter Sorgfalt zu fahnden isi. 
Entscheidend ist in den meisten Fällen die Untersuchung des Stuhlgang> 
nacli Probedicät (S. 175). Blut und Eiter im Stuld lassen die Neurose ohne 
weiteres ausschließen; reichlicher Schleim nicht ganz so sicher, da eiii^' 
Schleimsekretion aus nervösen Ursachen nicht ausgeschlossen ist. Auch der 
Nachweis von Muskclstückclien und der positive Ausfall der GärungsprolM 
sprechen zwar im allgemeinen gegen reine Neurose, bilden aber nach dem 
fri:dier Gesagten keinen entscheidenden Beweis. Aehnlich wie beim Magen 
kann die Unterscheidung von Neurose und Katai-rb um so größere Scliwierig- 
keit machen, als Mischformen nicht ganz selten vorkommen. 

Therapie. Im großen und ganzen sind die bei der AUgemeinbehand- 
kmg der Neurasthenie zu besprechenden Grundsätze maßgebend. Für diese 
besonderen Fälle sind sie derart zu modifizieren, daß bei diarrhoischen 
Zuständen allgemeine Körperrnhe und gleichmäßige Wärme notwendig isi. 
In diätetischer Hinsicht sind die im Kapitel „Diarrhoe'' entwickelten Regeln 
zu berücksichtigen. Im allgemeinen tut man gut, Leute mit nervösen 
Diarrhoen nicht anders als solche mit Darmkatarrh zu behandeln, nur dalö 
man in der Diät nicht ganz so vorsichtig zu sein braucht und vor allen 
Dingen den größten Wert darauf zu legen hat, auszuprobieren, was die 
Patienten im Einzelfalle vertragen, denn gerade bei nervösen Diarrhoen 
ist es erstaunlich, wie mannigfaltig die Reaktion des Darms bei ver- 
schiedenen Menschen ist. Wir gehen deshalb am besten von Bettruhe und 
einem strengen Regime aus, unter dem die Diarrhoen gewöhnlich schnell 
zum Stillstand kommen, und legen nun von Tag zu Tag verschiedene 
Nahrungsmittel zu, indem wir die Diätvorschrift als Versuch betrachten ] 
und uns die jeweilige Modifikation vorbehalten. Mit größtem Vorteil Avird 
die diätetische Behandlung durch Wasser- Anwendung, insbesondere Prießnitz- 
Kompressen um den Leib, sowie kidde Bauchgüsse nach lauen Bädern unter- 
stützt; auch Faradisierung des Bauches kann von Nutzen sein. Im übrigen 
gibt es zahlreiche Fälle, die der Einleitung eines strengen Regimes nicht 
bedürfen, bei welchen vielmehr das Fortlassen irgend welcher, als schädlich 
erkannter Nahrungsmittel und die Anordnung einer vernünftigen, regel- 
mäßigen Lebensweise zum Ziele führen. Auch die Medikamente, welclie 
bei Besprechung der Diarrhoe und des Darrakatarrhs abgehandelt sind, 
dürfen liier angewandt werden. — So schnell manchmal nervöse Diarrhoen 
zu koupieren sind, so hartnäckig erweisen sich manche chronischen Zu- 
stände auch der besten Behandlung gegenüber. Oft genug erscheint es 
notwendig, einen Ortswechsel anzuraten, um durch fremde Umgebung eine 
Beruhigung des Nervensystems zu erzielen, oder aber die Patienten^ in 
ein Sanatorium zu schicken, in welchem sie in der Lage sind, einem Kur- 
plan ohne Störung durcJi berufliche oder andere Sorgen nachzuleben. 

Nervöse Akinesie ; nervöse Atonie des Darms. Bei der Besprechung 
der Obstipation ist genügend auseinandergesetzt, wie sehr die Stuhlentleerung 
nervösen Faktoren unterworfen ist, und wie oft ein Torpor der Darmnerven, 
sei er angeboren, ererbt oder erworben, zur habituellen Verstopfung fühi-t. 
AVir beobachten nicht selten, daß hartnäckige FäUe von Verstopfung dui-ch 
erfreuliche Eindrücke, Wechsel in der Lebensführung, .Ortsveränderung u. s. w. 



1)11'] KRANKHEITEN DES DARMS, 



2(55 



/ritwcilig gebessert und aiisc-licincnd gelieilt werden. 'Die 'Diagnose der 
nervösen Natur der Obstipation wird in letzter Linie durcii das Fehlen 
ahiionner Stulilbestandteile erwiesen; doeli ist zu bemerken, daß nervöse 
Atonie durcii Kotstauuny selunidäre Veränderungen verursaclien kann. Jn- 
l)c/ug auf die Beliandlung ist dem S. 181 ff. Gesagten nichts Irinzuzufügen. 

Nervöse Unruhe des Darms; borborygmi nervosi; motus peristaltici 
nervosi. Ncr\ öse Palienten klagen nicht selten über ein Gefühl unbehaglicher 
rx'wegungen der Därme, die . besonders nach der Nahrungsaufnahme auf-' 
treten, aber auch unabhängig von einer solcJien vorkommen. In einzelnen 
Fällen, namentlich bei Patienten mit mageren und schlaffen Bauchdecken, 
! kann man diese erhöhte Beweglichkeit der Därme sehen, resp. mit der 
; aufgelegten Hand fühlen; manchmal hört man auch, nicht nur in unraittel- 
! barer Nähe des Patienten, sondern sogar in einer Entfernung von mehreren 
Metern ein gurrendes und knuiTcndcs lautes (jeräusch. Da diese Geräusche 
. oft durch Erregungszustände hervorgerufen Averden, und sich daher zuweilen 
I dann bemerkbar machen, wenn der Patient sich in einer erregenden Situation, 
■L. B. in einer Gesellscliaft oder dergi., befindet, so können sie für den 
betr. Patienten eine höchst unangenehme und peinliche Aeußerung seiuer 
Nervosität bilden. Das Symptom ist oft sehr hartnäckig und trotzt lange 
1 der allgemeinen und lokalen Behandlung des Nervensystems. 

Nervöse Flatulenz. Hysterische Frauen können plötzlich von einer 
enormen Auftreibung des Bauches befallen werden, welche denselben trommel- 
. artig aufgebläht erscheinen läßt; da das Zwerchfell hierbei enorm in die 
Höhe getrieben wird, so entsteht ein so gewaltiger Druck auf das Herz, daß 
die Patientinnen einen kollapsähnlichen Oppressionszustand darbieten, in 
welchem sie nur oberflächlich atmen und einen kleinen, beschleunigten Puls 
zeigen. So beängstigend der Anfall aussielit, so geht er doch gewöhnlich 
in verhältnismäßig kurzer Zeit vorüber. Es ist wohl kein Zweifel, daß es 
sich um einen Lähmungszustand der sympathischen Darrakonstriktoren handelt, 
der nur durch die hysterische Allgemeinerkrankung erklärt werden kann. 

Die Diagnose ist bei Berücksichtigung des Allgemeinzustandes, dem 
Fehlen lokaler Empfindlichkeit und schließlich durch den Verlauf gesichert. 

Der Behandlung wesentlichster Teil ist der beruhigende Zuspruch des 
Arztes. Im übrigen empfiehlt sich Reibung des Abdomens, Auflegung heißer 
Korapressen und eventuell Verordnung leichter Stomachika (R. No. 22 — 27), 
auch Brom oder Baldrian (R. No. 20j. Meist wissen die Patientinnen selbsi. 
mit den Anfällen Bescheid, und nicht selten ist ein unerfahrener Arzt über 
dieselben mehr erschreckt, als die meist schon orientierte Umgebung der 
Kranken. Andeutungen und leichte Grade dieses akuten Meteorismus finden 
sich auch ohne ausgesprocliene Hysterie, oft abwechselnd mit anderen 
nervösen Darmerscheinungen. 

b) Sensibilitätsneurosen. 

Enteralgie, Darmneuralgie. Es handelt sich imi Darmschmerzen, 
welche in wechselnder Weise auftreten, gewöhnlich Tag für Tag mehrere 
Stunden gefühlt werden, mancliraal auch wochenlang ganz sclnveigen, während 
die Darm Verdauung häufig vollkommen normal ist. Charakteristiscli ist für 
diese Art Schmerzen auch, daß Allgemeinbefinden imd Ernäln-ungszustand 
im ganzen gut sind, und l)ei sorgfältigster Palpation des Darms nichts 
Krankhaftes gefühlt wird. Die Sclimerzcn sell)st werden als drückende, 



266 



DIE KRANKHPXTEN DES DARMS. 



siechende, nagenclc beschrieben; sie sind meist nicht streng lokalisiert. 
Der drückenden Hand gegenüber verhalten sie sich verschieden: manchmal 
bringt ein Druck Ennäßigung, in anderen Fällen verstäi-kt der Druck die 
■Schmerzen, nicht anders als es bei den Danngeschwüren der Fall ist. 
\i\ne Kontraktion des Darms ist nicht vorhanden, — kurz, es handelt sich 
um reine Hyperästhesien, die übrigens vom Verdauungsgoschäft anscheinend 
nicht abhängig sind, sondern oft genug im nüchternen Zustand sehr intensiv 
empfunden werden. 

Die Diagnose hängt von der Möglichkeit ab, Katarrli und Geschwüre 
auszuschließen, also von der Stuhluntersuchung. Die Differentialdiagnosc 
gegen Dünndarmgeschwüre kann sehr schwierig sein. Während ein guter 
Ernährungszustand bei lange dauernden Schmerzen für nervöse Erreguni^ 
spricht, ist es bei abgemagerten und anämischen Neurasthenikern untci' 
Umständen kamn möglich zu unterscheiden, ob sehr hartnäckige Dami- 
schmerzen auf Darmgeschwüren oder auf Nervosität beruhen. 

Die Behandlung trifft eine Auswahl unter den Methoden, welche gegen 
Neurasthenie angewendet Averden, unter Berücksichtigung der gegen Darm- 
geschwüre in Betracht kommenden Mittel. 

Die nervöse Kolik gehört im Grunde in gleicher Weise der Hypei-- 
kinesie wie der Hyperalgesie an. Sie besteht in der krankhaften Zusammen- 
ziehung der Darramuskulatur, ^velche auf einzelne Abschnitte der Ring- 
muskulatur des Darms beschränkt bleibt. Bezüglich des Symptomenbildcs 
und der Behandlung der Kolik vergi. S. 186. Hier ist eindringlich zu be- 
tonen, daß Koliken nur dann als nervös betfachtet Averden dürfen, wenn 
jede äußere Ursache ausgeschlossen und namentlich der Verdacht einer 
Stenose endgültig beseitigt \vorden ist. 

c) Sekretorische Darmneurose. 
Colica mucosa. Myxoneurosis intestinalis. Enteritis membranacea. 

Als eine Hypersekretion von Dickdarmschleim aus nervösen Ursachen ist 
eine ziemlich häufig vorkommende Affektion erkannt worden, welche man 
früher als entzündlich ansah, und welche in der schmerzhaften Entleerung 
anscheinender Fibrinabgüsse aus dem Darm bestand. Jetzt weiß man, daß 
diese bandartigen Gerinnsel aus geronnenem Schleim bestehen. 

Das Symptomenbild dieser Schleimkohk ist folgendes: Körperlich 
ganz gesunde, übrigens meist neurasthenisch oder psychisch geschwächte 
Menschen, häuüger Frauen als Männer, die gewöhnlich an hahitueller Oli- 
stipation leiden, werden ohne Vorboten von sehr heftiger Darmkolik be- 
fallen, welche gewöhnlich Va Stunde oder länger anhält und von einer 
Darmentleerung beendigt wird, die durchaus einem Konvolut von Band- 
wurmgliedern vergleichbar ist. Spült man diese weißlichen Klumpen rein und 
läßt sie in Wassel' flottieren, so sieht man, daß es sich um homogene, 
bandartige, auch röhrenförmige, grauweiße Gebilde handelt, deren niiki-o- 
skopische Untersuchung neben vereinzelten Leukozyten eine feinkörnige, 
glasige, gleichmäßige Struktur zeigt, die mit Fibrin die größte Aehnliclikeit 
hat. Die Anw^endung geeigneter Färbemittel zeigt aber, daß es sich um 
Schleim handelt. Es kann also nicht bezweifelt werden, daß hier nicht 
sowohl eine entzündliche Reizung, als vielmehr eine durch Nervenreiz ge- 
steigerte Absonderung des normalen Darmscideims bestellt, welcher bei der 
sauren Reaktion des Dickdarms zur schnellen Gerinnung kommt. Nach 



DIE KRANKIIKITKN DES DARMS. 



267 



i;eendi<'-ans' iIcs sehr schmerzhaften Ani'alles liaben die Patienten Wochen 
oder Monate lang Kuhe, werden aber meist später wieder durch gleicli ver- 
laiilende Anlalle heimgesucht. 

Die JBehantUung des Anfalls kann nur ni Anwendung schmerzstdlender 
Mittel, heilten Umschlägen, eventuell einer Morphiuminjektion bestehen. Die 
Neigung zu neuen Anl'ällcn wird neben der Allgemcinbehandlung am besten 
durch Behandlung der Obstipation bekänrpft, wo/u insbesondere eine mehr 
vegetarische und' ballastreiche Nahrung, sowie die systematische Anwendung 
\on Oclklystieren empfehlenswert ist. 

20. Enteroptose. 

Unter Enteroptose \'erstehen wir die mannigfachen Zustände von Ver- 
lagerung der ßauclieingeweide, welche durch Zerrung und Dehnung der 
mescjiterialen Anheftungsblätter zu stände kommen. Je nachdem das eine 
oder andere Unterleibsorgan, welches in eine peritoneale Umhüllung einge- 
be tot ist, von der Verlagerung betroffen Avird, unterscheidet man die ver- 
schiedenen Formen der Enteroptose als: Gastroptose, Koloptose, Nephroptose, 
Splenoptose, Ilepatoptose. 

Solche Verlagerungen kommen dadurch zu stände, daß die Muskulatur 
der vorderen und seitlichen Bauchdecken, die in ihrem nonnalen Tonus 
(Muen dauernden Druck auf die Baucheingeweid c und einen Gegendruck 
-egeu die Kontraktionen des Zwerchfells, sowie gegen die Sclwere der 
voluminösen Leber ausübt, durch besondere Umstände in Erschlaffung gerät, 
wodurch der intraabdominale Druck beträchtlich sinkt. Solche Umstände sind 
in erster Linie in den starken Ueberdehnungen der Bauchdecken zu suchen, 
wie sie durch zahlreiche Schwangerschaften oder durch starken Aszites 
hervorgebracht werden. Auch infolge schlechter Ernährung, namentlich 
durch starke Abmagerung bei vorher korpulenten Individuen, kann der 
Tonus der Bauchmuskulatur und damit der intraabdominelle Druck er- 
heblich vermindert werden. Meist kommen zu diesen prädisponierenden 
Momenten noch Einwirkungen mehr lokaler Art, die die Druckverhältnisse 
im Abdomen in besonderem Maße, sei es durch einmalige stärkere oder 
wiederholte schwächere Einwirkungen, zu ändern vermögen: Sturz oder Fall 
mit heftige]- Erschütterung des Leibes, direkter Stoß gegen den Unterleib 
odei- den Rücken, starke körperliche Anstrengungen, namentlich Heben 
schwerer Lasten, auch wohl bloßes starkes Schnüren des Leibes. Dabei 
bleibt li-eilich auffallend, daß dieselbe Ursaclie bei dem einen Lidividuum 
hochgradige Verlagerung hervorbringt, während sie an anderen spurlos voi- 
ül)ergeht, so daß wir bei manchen Frauen bedeutende Grade von Enteroptose 
sehen, die keine Entbindung durchgemacht haben, während andere nach 
vielen Entbindungen nichts davon bemerken lassen. Zur Erklärung kann 
wohl hier die entwicklungsgeschichtlich festgestellte Tatsache herangezogen 
werden, daß bei manchen Menschen die peritonealen Verbindungen kurz 
und straff angelegt sind, während bei anderen dehnbarere Mesenterialansätze 
von vornherein die Unterleibsorgane in loserer Fühlung mit der Bauchwand 
lassen. 

Die klinischen Zeichen der Enteroptose sind dadurch zu erklären, 
daß mit der Verlagerung eines Organs die dasselbe versorgendeji sensiblen 
Nerven eine Zerrung erfahren, walirscheinlich auch durch Knickung und 



268 



DIK KllANKliniTEN DES DARMS. 



Drehung' der /iirührenden Gefäße eine mangellial'le Jilulversorgung statl- 
findet. ■ So können niannigi'aclic schmcr/liafte Sensationen, teils dauernd, 
teils in Anfällen zur :h]mp(indung kommen, teils auch wirkliche Ernährungs- 
störungen entstehen. Indeß muß der Zustand der Enteroptose_ durchaus 
nicht immer subjektive Sensationen hervorrufen. Vielmehr scheint es, als 
ob zuj- Hervorrufung derselben eine besondei'C zentrale Empfindlichkeit ge- 
hört. Es ist wenigstens in den jneisten Fällen zu benierkcn, daß die- 
jenigen, welclie von Beschwerden der Enteroptose wesentlich gequält 
werden, auch im allgemeinen ein reizbares untl gescliwächtes Nei-vensystem 
besitzen, so daß in einzelnen Fällen außerordentlich schwer zu entscheiden 
ist, ob die lokalen Beschwerden nur eine Teilersclicinung der allgemeinen 
Neurasthenie oder Plysterie darstellen, oder ob es sich wirklich um die 
Reaktion auf die Verlagerung der Baucheingeweide handelt. Nur in wenigen 
Fällen gelingt der Nachweis, daß die allgemeine Nervosität erst die Folge 
der mannigfachen Schmerzen ist, welche der Patient von der Enteroptose 
zu erleiden hat. Dies Verhältnis kann erst dann angenommen werden, 
wenn durch eine Korrektur der Lageveränderung und die dadurch gewährte 
Schmerzfreiheit ein vollkommener Umschwung auch in der allgemeinen 
Reizbarkeit sich einstellt. 

An dieser Stelle soll nur von der Koloptose die Rede sein, während 
die durch Verlagerung von Magen, Niere, Milz oder Leber entstehenden 
Zeichen bei diesen Organen nachzulesen sind. 

Die Lageveränderungen des Dickdarms bestehen einerseits in mehr- 
facher Schlingenbildung des Kolon, namentlich an den Flexuren und am 
S. Romanum, welche entvvi'cklungsgeschichtlichen Anomalien ihre Entstehung 
verdankt, andererseits in Dislokationen des Goecura, welches seltenerweise 
der Leber anliegt oder auch in die Nähe der linken Darmbeinschaufel 
verlagert ist (wodurch bemerkenswerte und schwer zu deutende Abweichungen 
im Bilde der Perityphlitis entstehen können [vergl. S. 224, 232]); auch kommen 
Knickungen, Jüinbiegungen und Senkungen des Querkolons zur Beobachtung, 
so daß ein mehr oder minder großer Teil desselben ins kleine Becken- 
hinabsinkt und den Magen mit sich zieht. Alle diese Formen der Lage- 
veränderungen sind oft Obduktionsbefunde bei Menschen, welche niemals 
am Da,rm gelitten haben. Oefters aber gehen sie mit mannigfachen Störungen 
einher, Avelclie die oben beschriebenen S^miptome der Darmneurosen in 
mannigfacher Weise kombinieren. Es können hochgradige Obstipationen, 
Neigung zu häufigen Diarrhoen und vor allen Dingen verschiedenartige 
Schmerzen mit solchen Lageveränderungen des Darmes zusammen vor- 
kommen, ohne daß es im Einzelfalle immer gelingt, den Zusammenhang 
dieser Erscheinungen mit der Enteroptose zu demonstrieren. Man tut 
jedenfalls gut, bei allen nervösen Darmstörangen die Möglichkeit eines 
Zusammenhangs mit derselben ins Auge zu fassen. Zum Nachweis des 
Bestehens der Koloptose bläht man den Dickdarm mit Luft auf oder füllt 
ihn mit Wasser und sucht auf diese Weise den Verlauf desselben gegenül)er 
dem übrigen Darm abzugrenzen. 

Gelingt der Nachweis einer Koloptose, so besteht die Behandlung 
in möglichst guter Ernährung und der Beeinflussung des allgemeinen, sowie 
des lokalen Nervensystems; am besten vereinigt man diese Faktoren in 
einer sog. Mastkur, über welche bei den Nervenkrankheiten nachzulesen 
ist. Von größter Bedeutung ist in jedem Fall die Anlegung einer passenden 



ÜIK KRANK IIEITI^N DKS DAUMS. 



269 



r.iiiKlage, welche den rdilendcn Tonus der Bauchnuiskcln ersetzen imd damil; 
.Ion intraabdoniinalen Druck s(eii;em soll. Diese Leibbinde soll dauernd 
üd i-agen und nur im Bett al)gelogt werden. Leider ist es niclit immer leicht, 
die ärzllichcn Eiicksicliten mit denen der Bequemlichkeit nnd Aesthetik zu 
\ ('reinigen, da die Bandagen oft stark drücken und namentlich den Leib 
stark hervortreten lassen.^ Es empfiehlt sich jedcnlalls, die Leibbinden aus 
leichtem Gewebe nach Maß fei-tigen zu lassen und den Sitz gut aus- 
zuprobieren. Die Sorgfalt eines geschickten Bandagistcn kann hierbei 
wertvolle Dienste leisten. 

21. Die Eingeweidewürmer. 

(Darm- oder lintoparasiten; Entozoen.) 

Die tierischen Parasiten, welche durch die Nahrung in den mensch- 
lichen Darm gelangen, Averden zur Ursache vielfacher lokaler und all- 
-enjeiner Beschwerden, in einzelnen FcäUen schwerer Erncährungstörungen. 
hl allen Fällen anscheinend katarrhalischer, insbesondere aber nervöser Darm- 
iM'krankung, welche der gewöhnlichen Behandlung nicht schnell weichen, ist 
au die Anwesenheit von Eingeweidewürmern zu denken. Im Publikum wird 
die Bedeutung derselben sicherlich vielfach übertrieben und namentlich 
iminches nervöse Allgemeinleiden auf Würmer bezogen, welches in Wirklich- 
keit nichts damit zu tun hat. Aber auch bei kritischer Betrachtung bleiben 
-einig Beschwerden übrig, welche durch Vertreibung von Würmern schnell 
geheilt werden können. ' Die Bandwurmkrankheit verdient durchaus das 
Interesse und die Aufmerksamkeit der Aerzte. Für das Verständnis der 
Infektion sowie für die Diagnose ist die morphologische Kenntnis der einzelnen 
J'arasiten und ihrer Entwicklungsgeschiclite von Wichtigkeit. 

Die folgende Aufstellung bringt die systematische Klassifizierung aller 
lierischen Lebewesen, welche im menschlicii'en Darm als Schmarotzer ge- 
lunden werden. 

A. Vennes. I. Platyhelrainthes, Phittwäirmer. 
Klasse: Gestodes, Bandwürmer. 

a) Taeniadae. 1. Taenia solium; 2. Taenia saginata. 

b) Botrioceplialoidae. 3. Botriocephalus latus. 
II. Nemathelminthes, Rundwürmer. 

Klasse: Nematodes. 

a) Acrophalli. 4. Ankylostoma duodenale: 5. Trichocephalus 
dispar: fi. Trichosomum. 

b) Hypophalli. 7. Ascaris lumbricoides; 8. Oxyuris vernii- 
cularis ; 9. Anguillula intestinalis et stercoralis. 

i'>. l'rotozoa. I. Klasse: Rhizopo'da. 10. Amocba coli (dyscnteriae). 

11. Klasse: Flagellata. 11. Trichomonas intestinalis; 12. Cerco- 

monas intestinalis, 
ni. Klasse: Infusoria,. 13. Balantidium coli. 

a) Cestortes, Bandwiinner (zEffTOc = Band). 

Die verschiedenen Bandwurm-Arten haben in ihrer Entwicklung und der 
Art ihres Auftretens folgende charakteristische h]igentümlichkeiten gemeinsam : 

Ücr Bandwurm auf der ll()h(^ seiner l'yntwicklung stellt, einen ver- 
schieden langen, bandähnlichen Wurm dai-, der sich im Darm (meist im 



270 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



Dünndarm) des Menschen festlioftci und sich auf jene eigenartige Weise 
fortpflanzt, die man als Generationswechsel bezeiclinet hat, weil ge- 
schleclitliche und ungesc1)lechtliche Fortpflanzung mit einander abwechseln 
müssen, um den fertigen oder reifen Bandwurm hervorzubringen. 

Jeder reife Bandwurm besteht aus dem vorderen Ende, dem Skolex 
(fr;«£rUj?^* = Wurm) und dem eigentlichen Bandwurm-Körper; am Skolex 
wiederum sind 2 Abschnitte zn uni,erschciden: das verdickte Vorderteil, der 
Kopf, der mittelst besonderer 1 laftorgane sich an der Darmschleimhaut fest- 
hält, 'und ein ziemlicli dünner Teil, der Hals, der an Volumen allmählich 
7Amehraend in den eigentlichen Bandwurm übergeht. Derselbe besteht aus 
Gliedern oder Proglottiden, die in gleichmäßiger Weise neben seitlichen 
vmd queren Exkretionsgefäßen männliche und weibliche Geschlechtsorgane 
enthalten. Die Glieder haben sich auf ungeschlechtlichem Wege, durch 
Knospune-. vom Skolex aus entwickelt, so zwar, daß die vom Kopf am 
weitesten ' entfernten Glieder gleichzeitig die ältesten sind, während diclii 
am Kopf immer neue Glieder hervorsprossen. 

Jedes Bandwurmglied oder Progiottide enthält llodenbläschen und \ as 
deferens, sowie Ovarien, Uterus und" Vagina vereint. An einer bestimmten 
Stelle (s. u.) des Gliedes ist eine wallartige Erhöhung bemerkbar, dit; 
sog. Geschlechtspapille. Hier mündet in einem Atrium das Vas deferens, 
und hier ist gleichzeitig der Eingang zur Vagina, die sich in einem ziemlicli 
geraden Gange nach innen zum Uterus wendet. Sind die aus den Ovarien 
?n die Vagina ausgestoßenen Eier durch den mäunlichen Samen befruchtet, 
so wandern sie "nach dem Uterus; auf dieser AVanderung erhalten sie 
Dotterhülle und Schalenmasse, so daß sie als beschalte fertige Eier 
im Uterus liegen, um ihrer weiteren Entwicklung zum Embryo entgegen- 
zureifen. Bei der enormen Anzahl fertiger Eier, die allmählich in den 
Uterus eindringen, erweist sich dieser als unzureichend: dann entstehen Aus- 
buchtungen des Uterus, Seitenäste, bei den verschiedenen Baudwurmarten in 
verschiedener Anzahl. Tnnerimlb des Uterus entwickelt sich jedes fertige 
Ei, das also aus der befruchteten Keimzelle, den Dotterzellen und dei- 
Schale besteht, zum Embryo, der von ovaler oder kugliger Form und durch 
3 Paare von Häkchen ausgezeiclmet ist, die durch Muskeln beweglich 
suid. Um den eigentlichen Embryo bildet sich eine ziemlich feste Em- 
bryonalschale, die verkalken kann. — Es ist für alle Bandwurmarten charak- 
teristisch, daß hiermit die Entwicklung des Embryo einen vorläufig(>n 
Abschluß' erfährt; sie kann erst dann weiter fortschreiten, wenn der sog. Wirts- 
wechsel stattgefunden hat, d. Ii. wenn der Embryo in den Darm eines anderen 
Tieres, des Zwischenwirt-es, gelangt. Hier mrd die Embryonalschale zu- 
nächst durch den Verdauungsprozeß aufgelöst, so daß der EmbrN^o aus- 
schlüpfen kann; der Embryo bohrt sich dann in die Darm wand ein und 
gelangt nun meist in die Blutbahn (Vena port.), wird mit dem Blute m 
die Leber transportiert und kami hier liegen bleiben oder nach Passage 
der Leberkapillaren in die Muskeln oder irgend ein inneres Organ versclileppv 
werden. Dort geht er allmählich in das sog. Finnen- oder Zystizerken- 
Stadium über: der Embryo bildet sich in eine Blase um, an deren Lmen- 
wand ein Zapfen hervorsproßt, der zum späteren Skolex des Bandwurms 
wird. Dieser Skolex erscheint 'inncriialb der Blase in eingestülpter Form, 
so daß also die Saugnäpfo el;c. an der Innenfläche des Zapfens zur 
Ausbildung kommen (erst nach Umstülpung des Zapfens nach außen er- 



DIE KnANFxHl'llTEN DES DAJiMS. 



271 



scilcint der Skolox in der späteren fertigen Form). D'w Blase umgibt 
sicli mit Bindegewebe, und damit ist die fertige Finne gebildet, die sicli 
zum i^andwnrm entwickelt, sobald sie von dem sog. findwirt (dem 
Menschen) aulgenonimen wird. 

Die einzelnen Bandwurmarten unterscheiden sich von einander durch 
folgende Merkmale: 

1. Taenia solium (vom arabischen sosi = Kette), der bewalFneta 
Bandwurm, ist 2—3 m und mehr lang; der Kopf ist stecknadelkopfgroß 
und kuglig, besitzt 4 Saugnäpfe und in der Mitte vorn eine Hervorragung, 
(las Eostellum, das mit einem doppelten Kranz von Häkchen umgeben ist 
(daher „bewaffnet"). Die reifen Glieder sind 10—12 mm lang und 5 bis 
6 mm breit; die Genitalpapille befindet sich an einer Seitenkante, etwa in 
der Mitte, und zwar abwechsekid rechts und links; der Uterus hat 7 bis 
10 Seitenäste. Der das Finnenstadium, Cysticercus cellulosae, beherbergende 
Zwischenwirt ist vorzugsweise das Scliwein, aber auch Hund, Katze, Bär, 
Affe; die Finne ist 6 — 20 mm lang, 5—10 mm breit. — üebrigens ist 
auch Cystic. ceilulos. beim Menschen beobachtet worden, und zwar vor- 
zugsweise durch Selbstinfektion. Dieselbe kann teils durch ünsauberkcit 
zu stände kommen, teils auch durch Erbrechen von I3andwiu'mgiiedern, das 
zuweilen während der Bandwurmkur eintritt. 

2. Taenia saginata (sagina — Mast, Mästung) s. mediooanellata s. 
iucrmis, der unbewaffnete oder gemästete Bandwurm, ist 7 — 8 m lang, 
kann aber auch bedeutend länger werden; der Kopf ist etwas größer als 
der von T. solium, mehr quadratisch, hat 4 Saugnäpfe, aber weder ßostellum 
noch Hakenkränze. Die reifen Glieder sind 15 — 20 mm lang und 4 — 7 mm 
breit und kürbiskornähnlich ; die Genitalpapille liegt an einer Seitenkante, 
unterhalb der Mitte, an den einzelnen Proglottiden rechts und links ab- 
wechselnd; der Uterus hat 20 und mehr Seitenäste. Die Finne, Cysticercus 
bovis, lebt nur im Einde und ist kleiner als die von Taenia solium (7 bis 
10 mm lang, 5 mm breit). 

3. Botriocephalus latus (/i^o^goc = Grube), der breite Grubenkopf, 
ist 2 — 9 m lang, der Kopf mandel- oder keulenförmig, hat zwei tiefeinge- 
sclmittenc Sauggruben. Die reifen Glieder sind nur etwa 2 mm hoch und 
5 — 7 mm breit; die Geschlechtspapille si,tzt auf der Mitte der Fläche. Die 
Kinne dieses Bandwurms, Plerocercoid, ist bis 30 mm lang und lebt in 
Süßwasserfischen (Heclit, Quappe, Barsch, Maräne); der Bandwurm selbst 
kommt außer beim Mensclien auch beim Haushund und Katze vor. 

Symptome der Bandwurmkrankheit. Das Vorhandensein eines 
sicli bewegenden meterlangen Fremdkörpers wird direkt und reflektorisch 
zu Roizerscheinungen der Darmnerven führen müssen, wie sie als Leib- 
schmerzen, Neigung zu Aufstoßen, Erbrechen und Diarrhoen häufig von 
Bandwurmträgern geklagt werden. Auf rein mechanische Weise kann der 
Bandwurm Störungen in der Defäkation dann hervorrufen, wenn er, wie 
es zuweilen vorkommt, zu einem Knäuel zusammengerollt im Dann liegt 
und so das Dannlumen verengt; dann wird liartnäckige Obstipation die 
Folge sein, die sich bis zu ileusartigen Erscheinungen steigern kann. 
Andererseits, wenn der Bandwurm seiner Länge nach aufgerollt im Dünn- 
darm liegt und so das ganze Bereich des Jcjunum und Ueum, bis zum 
Coecum und selbst darüber hinaus, einnimmt, kömuMi sowolil die selb- 
ständigen Bewegungen des Bandwurms für den Patienten unangenehm 



272 



DIE KlUNKIIElTJvN DES DAUMS. 



fühlbar werden, als auch diircli den Reiz aui' die gesamte Darmschleiraliaut 
katarrhalische Erscheinungen entstehen, (h'o sich als Diarrhoe bemerkbar 
machen. Häufig ist bei' Bandwurinkrankon besondere Lei)haftigkeil dei- 
Beschwerden nach dem Genuß gewisser Speisen, insbesondere rohem Fleisch. 
Hering, Zwiebeln, Salat zu beobacJiten; es scheint, als ob diese Nahrung-smittd 
den Bandwurm reizten und zu stärkei'er Bewegung veranlaßten. Auf reflelc- 
lorische Reizung sind Kopfschmerzen, Scliwindel, Kitzel in der :Nase und 
ähnliche nervöse Erscheinungen zu beziehen. — Sicherlich kann unter Um- 
ständen Abmagerung durch'das Vorhandensein der Bandwürmer verursacht 
werden, indem diese einen Anteil von dem Darminhnlt des Wirts zu ihrem 
AVachstum verbrauchen; wenigstens bei Kindern und knapp genährten 
Menschen mag dies in Frage kommen. — Selten sind schwere Symptome 
bei Bandwurmkranken. Nur von Botriocephalus ist es bekannt, daß er 
zuweilen durch Giftabsonderung schwere Anämie verursacht. Durch künst- 
liche Extraktion von Botriocephalusgiicdern hat man Griftlösungen hergestelli. 
welche bei Versuchstieren schwere Blutveränderungen hervorriefen. 

Diagnose. Die reifen Bandwurmgiieder, deren Zusammenhang mii 
der Mutterkolonie sich allmählich lockert, werden von Zeit zu Zeit, 
sei es einzeln oder zu mehreren zusammenhängend, abgestoßen und 
entweder mit dem Kot entleert oder verlassen den Darm unabhängig 
von einer Defäkation. Ihr Nachweis oder auch das Auffinden von 
Bandwurmeiern sichert allein die Diagnose. Namentlich l)ei Botrio- 
cephalus ist es häufig der Fall, daß die reifen Eier schon innerhalb des 
menschlichen Darmes, infolge des Zerfallens der reifen Glieder, den Band- 
wurmuterus verlassen und mit den Fäzes ausgeschieden werden; es resultiert 
hieraus die wichtige Fordenmg, beim Fehlen von Bandwurmgliedern den 
Kot mikroskopisch auf die Anwesenheit von ßandwurmeiern zu unter- 
suchen. — Im übrigen berechtigen die oben angeführten Symptome niemals, 
das Vorhandensein eines Bandwurms als sicher anzunehmen und daraufhin 
die nötige Kur einzuleiten. Auch der Angabe der Patienten gegenüber, 
daß sie selbst Bandwurmgiieder in den Dejektionen beobachtet hätten, sei 
man inamerhin mißtrauisch, da zuweilen Speisereste (unverdautes Sehneu- 
gewebe) oder krankhafte Beimengungen (zäher, weißlicher Darmschleim) 
für Bandwurmgiieder angesehen worden sind. Man lasse sicli die für 
Bandwurmgiieder angesprochenen Partikel in Wasser suspendiert zeigen, um 
die Riclitigkeit der Angabe zu kontrollieren- und eventuell die Bestimmung 
der Bandwurm art vornehmen zu können. Die Berührung des Bandwurms 
mit den Händen ist wegen der Gefahr der Infektion mit ßandwurmeiern zu 
vermeiden. — Ergeben die Erscheinungen genügenden Verdacht auf Band- 
wurm, ohne daß Glieder oder Eier im Stuhlgang nachzuweisen sind, so 
sucht man den Abgang von Bandwurmgiiedcrn künstlich hervorzurufen. 
Man läßt dann den Patienten solche Speisen genießen, vor denen er sonst 
erfahrungsgemäß AViderwillen hat (wie Hering, Zwiebeln u. s. w.), und als- 
dann ein Abführmittel gebrauchen, oder man gibt ein Bandwurmmittel ni 
geringer- Dosis (2 g Extract. filicis) und beobachtet, ob sich danach Band- 
AVtirmgiieder im Stuhl zeigen. 

Bandwurmkur. Sind (iiieder oder Eier von Bandwürmern in den 
Fäzes nachgewiesen, so ist möglichst bald die „Abtreibung" des AVurms 
vorzunehmen. Nur bei sehr geschwächten Individuen Avird man die immeiiun 
anstrengende Kur bis zu einem Zeitpunkt größerer Kräftigung aufschieben; 



DIE KliANKIIEITEN iDES DARMS. 



273 



III den durch die Würmer veranhißten Zuständen von Anämie ist natürJieli 
sofortiiie Abireibung notwendig. Die Al)treibnn£;- g(\schieht durch die Band- 
vvurnnnittel, welche den Bandwurm abtöten oder wenigstens soweit betäuben, 
diili er die Fähigkeit einbüßt, sich an der Darmschleimhaut festzuhalten; 
üleich darauf läßt man ein Abführmittel nehmen, um den Wurm aus dem 
Darm herauszubet'ördern. 

Dnter den LJandwurmnutteln ist (bis wirksamste das Extractum filicis 
iiwiris. Bei der Dosierung des Mittels isl Vorsicht nötig, da nach zu großen 
(laben gefährliche Vergiftungserscheinungen ;iuftreten, bestehend in Kopf- 
schmerz", Schwindel, Herzbeschwerden, Amaurose, Krämpfen; ja selbst töd- 
licher Ausgang ist in einzelnen Fällen beobachtet. Die bei Erwachsenen 
zulässige Dosis ist 8,0—10,0 g des Extrakts; bei Kindern rechnet man ca. 0,5 g 
auf ein Lebensjahr, also je nach dem Alter 1,0—5,0 g. Längeres Lagern setzt 
die Wirksamkeit von Filix mas wesentlich herab, daher sollten stets möglichst 
frische Präparate zur Verwendung kommen. A^Gj-jG Ü cIgS sc 1 iIgcIiIjGTI OtG 
schmacks und der oft entstehenden Bi-echneigung wird Extr. lilic. mar. ge- 
wöhnlich in Gelatinekapseln verabreicht (0,5—1,0 g pro Kapsel). Wenn 
Kapseln nicht geschluckt werden können, empfiehlt sich die Darreichung 
einer von Dietrich in Plelfenberg dargestellten Emulsion von Filix- init Malz- 
extrakt, das sog. Tritolum filicis, welches in 3 Stärken erhältlich ist 
(No.. I = 8 g, No. II = 6 g, No. III = 4 g Extr. filic). Das sog. Bandwurm- 
Tritol wird mit gesüßtem Kaffee verrührt von Kindern gut genommen. Nur 
wenn die Abneigung gegen Extr. filicis unüberwindlich ist, kommen die 
andern Bandwurmmittel in Frage, die freilich in der Wirkung viel weniger 
zuverlässig sind, Flores Koso, Cortex Granati, Kamala (R. No. 61). 

Zum Schema der sog. Bandwurmkur gehört eine Vorbereitungskur 
und die eigentliche Abtreibung. Die Vorbereitung besteht darin, daß der 
Darrakanal des Patienten durch Abführmittel möglichst gereinigt wird, damit 
(las Mittel schnell und in konzentrierter Form auf den Bandwurm einwirken 
kann. Zu diesem Zwecke wird am Tage (ev. nachmittags) vor der Kur, 
am besten mittelst Eizinusöls, reichliche Entleerung herbeigeführt, selbst wenn 
sonst die Defäkation eine regelmäßige ist. Am Abend desselben Tages 
soll der Patient entweder nur eine leichte Suppe (Milchsuppe) genießen, 
um dem Darm nur wenig Inhalt zuzuführen, ev. auch Häringssalat mit 
/wiebeln, dei- erfahrungsgemäß eine „Beunruhigung" des Bandwurms ver- 
ursacht. Bei geschwächten Individuen sieht man am besten von jeder 
Vorbercitungskur ab und gibt das Abführmittel frühmorgens eine Stunde 
vor dem Bandwurmmittel. Während der Abtreibung selbst soll in jedem 
Falle auch von kräftigen Menschen Bettruhe innegehalten werden. Man 
läßt zunächst am Morgen nur eine Tasse stark gesüßten Kaffees trinken, 
bald darauf das Bandwunnmittel einnehmen. Es ist zweckmäßig, Pfeffei-- 
inünzplätzchen oder Zitronensaft oder Kognak bereit zu haben, womit man 
entstehende Brechneigung meist unterdrücken kann. Der Verlauf der Kui- 
ist gewöhnlich der, daß etwa Yo — 1 Stunde nach dem Einnehmen eine 
oder mehrere Entleerungen erfolgen, die den Bandwurm, meist zu einem 
Knäuel zusammengeballt, herausbeförderoi. Die Entleerungen geschehen 
zweckmäßig in einen wassergefüllten Eimer oder Nachtgeschirr, da eine 
sorgfältige Durchmusterung notwendig ist. Zu diesem Zwecke gießt man 
<iie ganze Bandwurmmasse heraus, am besten auf eine dunkle Unterlage, 
tmd sucht den Knäuel mit langen Stäbchen vorsichtig zu entwirren. An dem 

'•. K 1 e in [1 e !•(> r . Lclirljucli iler inneren Modizüi. I. Bd. 



274 



DIE KRANKHEITEN DES DARMS. 



sicli allmählicli verjüngenden Ende muß dei- ehanikteristiscije Kopf, welcher 
als knopfförmige Auftfeibung kenntlich ist, nachzuweisen sein. Sollte der 
Kopf nicht gefunden werden, so wäre es immerhin möglich, daß derselbe' 
mit späteren Entleerungen den Darm verläßt und sich so der Wahrnehmun- 
überhaupt entzieht. Jedenfalls wird man sich erst zu einer VViederholuiii.; 
der Kur entschließen, wenn sich neue Bandwurmglieder in den Fäzes zeigen, 
was durchsclinittlicli 6 — 10 Wochen nach inißlungoner Kur der Fall ist: 
erst dann ist oA-entuell die Kur zu wiederholen. 

b) Nematodes, Padenwürmer {vy]iJ.a — Faden). 

Die Nematoden stellen den bekannten Regenwürmern ähnliche Formen 
dar, haben einen meist runden Querschnitt und sind von verschiedener Länge, 
von wenigen Millimetern bis etwa — Y2 ™ Männliches und weib- 

liches Geschlecht sind nicht nur fast stets getrennt, sondern auch schon 
durch die äußere Gestalt von einander verschieden: die Weibchen sind stets 
umfangreicher, länger und dicker als die schmächtigeren männlichen Tiere. 
Die Genitalöffnung liegt bei den Weibchen fast in der Mitte des Körpers: 
hier ist der Eingang in die kurze Vagina, von welcher aus 2 Uterusschläuche, 
meist nach der unteren Körperhälfte, aber auch je einer nach oben und 
unten gehen, an die sich die Ovarien, ebenfalls in Form von Schläuchen, 
ansetzen. Beim Männchen liegt der Hoden auch etwa in der Körpermitte: 
von ihm aus geht das Vas deferens, das sich in den Duct. ejaculator. fort- 
setzt; letzterer mündet an der Körperoberfläche zugleich mit dem Darm, 
und zwar dicht oberhalb des unteren Körperendes. In der Nähe dieser 
Mündung liegen 2 Drüsen, die je ein spießförmiges, festeres ('aus Chitin- 
masse bestehendes) Gebilde enthalten, die beiden Spicula, die durch Muskeln 
beweglich sind und herausgestreckt werden können, also wahrscheinlich als 
Haftvorrichtungen während des Begattungsaktes dienen. Die Eier umgeben 
sich nach der Befruchtung mit einer Schale und werden ins Freie, in Erde 
oder Wasser, abgelegt, wo sie sich zum Embryo weiter entwickeln. 
Kommen sie dann wieder in den Darm eines ihnen passenden Wirtes, so 
wachsen sie dort zu reifen Tieren aus. 

1. Anguillula intestinalis et stercoralis, etwa 2,2 mm lang, stellt nach 
Leuckart nicht 2 verschiedene Spezies, sondern nur 2 einander folgende 
Generationen derselben Spezies dar. Erstere ist ein zwittriger Darmparasit, 
dessen Embryonen resp. Jungen als Anguillula stercoralis ins Freie kommen 
und sich dort geschlechtlich vermehren; die Jungen dieser letzteren sind 
wieder Darmparasiten. Die Eier haben eine Länge von etwa 0,05 mm. 

Diese Art Darmschmarotzer wurde zuerst von französischen Forschern 
in den Fäzes von Soldaten entdeckt, die mit einer heftigen, in einigen 
Fällen zum Tode führenden Diarrhoe aus Cochinchina nach Toulon zurück- 
gekehrt waren. Damals glaubte man, daß diese Parasiten die Ursache der 
nunmehr als „Cochinchina-Diarrlioe" bezeichneten Krankheit seien. Die auf 
diesen Punkt gerichteten Untersuchungen ergaben jedoch, daß diese Tiere 
bei fast allen Europäern in Cochinchina vorkommen ; erst wenn eine Darni- 
affektion sich entwickelt hat, vermehren sich die Parasiten zuweilen in ganz 
ungeheurer Weise und können dann wohl auch ihrerseits krankhafte Symptome 
verursachen. 

2. Trichocephalus dispar, der Peitschen wurm. Es sind Würmer mit 
einem langen, fadenförmigen Vorderteil und einem dickeren Hinterende; die 



Dlli KRANKHEITEN DES DARMS. 



275 



Männchen sind etwa 4ü — 45 nun, die Weibchen 45 — 50 mm lang, wovon 
2/- auf das Hinterende fällt. Der Peitschenwurni ist — in nicht sehr 
/'ahlreiclien Fällen — im Coecuni, aber auch im Proc. vermil'ormis und 
;in anderen Stellen des menschlichen Colon gefunden worden. Der Wurm 
Iioftet sich in der Weise fest, daß das dünne Vorderen de sich in die Schleim- 
haut einbohrt. Besondere Krankheitserscheinungen sind nicht beobachtet 
\v(trden, auch sind meist nui' wenige Exemplare bei einem Menschen vorlianden. 
Das Tier ist in allen Zonea, am häufigsten in der wärmeren, verbreitet. 

3. Ankylostoma duodenale (Dochmius duodenalis), der Pallisadenwurra. 
Kr beansprucht eine unvergleichlich höhere Bedeutung als die bisher auf- 
. oe/ählten Nematoden, weil er in vielen Fällen die Ursache eines mit hoch- 
[o-radiger Anämie einhergehenden Kräfte Verfalls wird (Ankylostoraiasis). 
I Derartige Krankheitserscheinungen waren, teils vereinzelt, teils fast epidemisch 
, auftretend, an den verschiedensten Orten und unter den mannigfachsten Ver- 
I iiältnissen gefunden worden, und ehe man das Wesen der Krankheit und ihre 
' Natur erkannt hatte, benannte man sie entweder nach ihrem Hauptsymptom, 
oder gab ihr den Ort ilires Entstehens oder eine bestimmte Arbeitergruppe, bei 
der .sie öfter auftrat, als Beinamen. So sind als Synonyma für die durch 
Ankylostoma duodenale verursachte Krankheit bekannt: ägyptische Chlorose; 
Tunnelkrankheit (weü unter den Arbeitern des Gotthardtunnels beobachtet): 
Minen-, Gruben- oder Bergwerkskranldieit; Ziegelarbeiterkrankheit; endlich 
in neuerer Zeit meist nur VVurmkrankheit. — In Deutschland wurde die 
Ankylostomiasis zuerst unter den Ziegelarbeitern zwischen Aachen und 
Köhl beobachtet, wohin sie von Italienern verschleppt war. Im letzten 
Jahrzehnt hat sie unter den Bergleuten des rheinisch-westfälischen Industrie- 
bezirks eine zum Teil erschreckende Zahl von Opfern gefordert, sodaß die 
■ öffentliche Aufmerksamkeit den Ve